Xử trí chèn ép tim | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Xử trí chèn ép tim | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Hồi sức cấp cứu dựa trên bằng chứng

Xử trí chèn ép tim



David D. Berg, Gregory W. Barsness, and Benjamin A. Olenchock

Case lâm sàng

Bệnh nhân nam 64 tuổi tiền sử adenocarcinoma phổi giai đoạn IIIa đang hóa và xạ trị vào cấp cứu vì đau ngực trái và khó thở. ông được chẩn đoán tắc mạch phổi 2 tuần trước và dùng warfarin thời điểm này. ông vẫn ổn cho tới đêm trước ngày vào viện, đột nhiên khó thở dữ dội khi đang nằm trên giường. lúc vào mạch 106, HA 92/70mmHg thở 28 l/p. Dấu hiệu mạch nghịch lý (mạch không bắt được khi hít vào trong khi tim vẫn đập), chênh 18mmHg khi đo bằng máy đo huyết áp khi hít vào. ECG nhịp xoang nhanh, điện thế QRS giảm (Fig. 14.1).

Electronic supplementary material The online version of this chapter (doi:10.1007/978-3-319-43341-7_14) contains supplementary material, which is available to authorized users.

D.D. Berg • B.A. Olenchock (*)

Department of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital and

Harvard Medical School,

Boston, MA, USA

e-mail: bolenchock@partners.org

G.W. Barsness

Department of Cardiovascular Diseases, Division of Ischemic Heart Disease and Critical Care Cardiology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

© Springer International Publishing Switzerland 2017

R.C. Hyzy (ed.), Evidence-Based Critical Care, DOI 10.1007/978-3-319-43341-7_14

XQ ngực có đám mờ vị trí thùy giữa và dưới phổi phải do xạ trị trước đây. Siêu âm tim có tràn dịch lớn màng ngoài tim và xẹp sớm RV thì tâm trương và máu qua van 2 lá và 3 lá sớm thì tâm trương (Fig. 14.2 and Video 14.1).

Question Điều trị thích hợp với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim?

Answer Với 1 vài ngoại lệ, bệnh nhân có lâm sàng và siêu âm tim hỗ trợ có tràn dịch màng ngoài tim nên chọc kim hút dịch màng ngoài tim qua da. Dịch đẳng trương có thể tăng cung lượng tim và huyết áp trung bình ở 1 nửa số bệnh nhân bị chèn ép tim [1], Nhưng hậu quả thường thoáng qua, can thiệp này không nên làm trì hoãn chọc dịch màng ngoài tim

Trường hợp này, bệnh nhân bolus 500ml NS trong 10 phút có cải thiện thoáng qua huyết áp tâm thu. Bệnh nhân được thông tim và truyền 2 đơn vị FFP để đạt INR 4.2. Khoang màng ngoài tim được đánh giá và chọc kim dưới siêu âm tim và màn huỳnh quang.  Áp suất màng ngoài tim đo khoảng 24 mmHg. Dẫn lưu màng ngoài tim ra 850ml dịch và áp suất màng ngoài tim giảm về 0 mmHg. Triệu chứng của bệnh nhân cải thiện, huyết áp lên 132/78 mmHg. bệnh nhân được nhận vào khoa tim mạch để theo dõi tiếp,

Fig. 14. 1 ECG lúc vào

Fig. 14. 2 Doppler dòng chảy qua nhĩ trái ở 4 buồng thấy thay đổi  >25 % dòng chảy thì tâm trương theo nhịp thở

48h sau dẫn lưu màng ngoài tim không ra dịch. siêu âm lại qua thành ngực, thấy còn ít dịch màng ngoài tim, không có chèn ép tim, bệnh nhân được rút dẫn lưu. Phân tích dịch màng ngoài tim thấy có hồng cầu (2 million/μl) , nuôi cấy âm tính và tế bào học. hình ảnh lâm sàng phù hợp tràn máu màng ngoài tim do dùng chống đông.

Nguyên tắc xử trí

Rối loạn huyết động

Chèn ép tim xảy ra khi dịch ở trong khoang màng ngoài tim làm giảm khả năng đổ đầy của tim [2]. chèn ép tim hạn chế chức năng đổ đầy của tim dẫn tới trụy tuần hoàn [3]. yếu tố đầu tiên quyết định huyết động của tràn dịch màng ngoài tim là áp suất màng ngoài tim, liên quan tới thể tích dịch và mối liên quan giữa thể tích dịch và áp suất màng ngoài tim. loại thứ 2 là tràn dịch mạn, tiến triển dần thành lượng dịch lớn mà không gây chèn ép tim [4]. tăng áp suất màng ngoài tim, áp suất nhĩ trái và phải, áp lực tâm thất tăng duy trì thể tích cuối kì tâm trương. 1 số điểm thường áp lực khoảng 15-20mmHg, làm giảm áp lực thành tâm thất và thể tích cuối tâm trương [5]. Tim cố duy trì cung lượng tim bằng cách tăng co bóp và tần số tim, nhưng cơ chế bù nhanh chóng không hiệu quả do trụy tuần hoàn

Kết quả lâm sàng

Phát hiện và báo cáo trường hợp chèn  ép  tim  đầu tiên năm 1935 bởi phẫu thuật viên lồng ngực  Claude Beck, người mô tả tam chứng: tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng cọ màng tim ở hàng loạt bệnh nhân phẫu thuật có chèn ép tim do chảy máu màng ngoài tim [6]. dù vậy, không phải tất cả bệnh nhân chèn ép tim đều có tam chứng này 1 số thể chèn ép tim kết hợp với tăng huyết áp hệ thống cũng đã được mô tả [7], tiếng cọ màng tim cũng có thể gặp trong viêm màng ngoài tim [8]. Dấu hiệu của chèn ép tim là mạch nghịch lý (pulsus paradoxus), định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu hơn 10mmHg thì hít vào [2]. Điều này xảy ra khi thể tích toàn bộ trong tim tương đối ổn định do tăng áp lực trong màng ngoài tim. Khi máu tĩnh mạch trở về bên phải tim tăng trong thì hít vào, vách liên thất sẽ di chuyển sang trái làm giảm thể tích nhát bóp thất trái. Dấu hiệu mạch nghịch khi đo bằng huyết áp, phân tích sóng bão hòa oxy dựa vào mạch đập, hoặc phân tích sóng động mạch khi có đường truyền động mạch[9]. Bệnh nhân không nên hít thở sâu khi đo huyết áp vì có thể làm thay đổi độ chính xác. Điều quan trọng phải nhớ 1 số nguyên nhân khác có thể gây mạch nghịch lý như viêm màng ngoài tim co thắt, tắc mạch phổi, sốc giảm thể tích và bệnh phổi tắc nghẽn nặng

Test chẩn đoán không xâm lấn

ECG nên làm ở tất cả bệnh nhân nghi có chèn ép tim. Hình ảnh xuất hiện có giảm điện thể QRS và luân phiên điện học. Điện thế QRS thấp không đặc hiệu vì cũng gặp trong bệnh tim thâm nhiễm, bệnh phổi và béo phì. thay đổi luân phiên điện học, định nghĩa thay đổi theo từng nhịp điện thế của QRS liên quan tới di chuyển trước-sau của tim, không nhạy nhưng tương đối đặc hiệu với  xchèn ép tim. Sự kết hợp thay đổi sóng P và QRS  làm tăng độ đặc hiệu [10]. Siêu âm tim qua thành ngực giúp đánh giá kích thước vị trí và mức độ giảm huyết động do tràn dịch màng ngoài tim [11, 12]. 1 vài hình ảnh siêu âm tim hỗ trợ chẩn đoán chèn ép tim [12, 13]:

1.           Nhĩ phải xẹp hơn 1/3 thì tâm thu

2.           Thất phải xẹp thì tâm trương (rõ nhất khi đặt đầu dò dưới mũi ức hoặc dọc cạnh xương ức)

3.           Thay đổi thể tích RV và LV theo nhịp thở và di chuyển vách liên thất (rõ nhất ở đỉnh 4 buồng)

4.           Thay đổi quá mức theo nhịp thở (>25%) dòng chảy qua van 2 và 3 lá đầu thì tâm trương

5.           Tăng tốc độ dòng chảy trong động mạch phổi và giảm ở đông mạch chủ khi hít vào

6.           Giảm tốc độ dòng chảy qua mô van 2 lá đầu thì tâm trương

7. Giãn nặng tĩnh mạch chủ dưới

Điều quan trọng phải nhớ chèn ép tim là chẩn đoán lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng phù hợp chèn ép tim cấp, phải siêu âm tim đánh giá dịch màng ngoài tim, không nên trì hoãn điều trị để chờ siêu âm Doppler

Test xâm lấn

Theo dõi huyết động xâm lấn bằng catheter động mạch phổi có thể cung cấp bằng chứng chèn ép tim. Kết quả siêu âm cho thấy áp lực tâm trương 4 buồng tim, có dạng chữ “Y” tù sóng tâm nhĩ phải  (Fig. 14.3), thay đổi theo nhịp thở áp lực đổ đầy thất phải và trái [10]. theo dõi xâm lấn

Fig. 14. 3 Right atrial tracing demonstrating blunted y-descent in a patient with cardiac tamponade

thường không cần thiết để chẩn đoán chèn ép tim, và nên dành cho các trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng (e.g., chèn ép tim có THA). Nó cũng giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch  [14].

Chọc dịch màng ngoài tim

Đa số trường hợp, điều trị chèn ép tim bằng cách dẫn lưu cấp cứu chọc dẫn lưu qua da. bù dịch đẳng trương có thể dẫn tới tăng cung lượng tim thoáng qua và cải thiện huyết áp tâm thu ở hơn nửa số bệnh nhân. bù dịch có thể tăng áp lực tâm trương thất trái, nên thường không bù quá 500ml [1, 15]. các thuốc co cơ dương ít hiệu quả do có kích hoạt hệ adrenergic nội sinh gần như cực hạn [2]. Nên tránh đặt ống do thở máy áp lực dương sẽ làm giảm áp lực di động thành tâm thất và áp lực đổ đầy tâm trương [10]. Trước khi tiến hành chọc dịch màng ngoài tim, nên có bằng chứng rõ ràng của chèn ép tim (bao gồm mạch nghịch lý >10 mmHg), và tràn dịch lượng lớn để có thể tiếp cận an toàn qua da. bất cứ khi nào có thể, nên chọc bởi người có kinh nghiệm, trong phòng can thiệp tim mạch. khi có trụy tuần hoàn, có thể cho chọc tại giường cấp cứu. siêu âm tim trực tiếp qua thành ngực để hướng dẫn chọc (thường dưới mũi ức), và giảm tai biến do chọc thủng cơ tim [16, 17]. khi làm thủ thuật ở phòng can thiệp tim mạch, cần có đèn huỳnh quang và theo dõi huyết động xâm lấn. khi đánh giá được khoang ngoài màng tim [18]. áp lực màng ngoài tim nên đo trước khi hút dịch, và dịch màng ngoài tim nên đo tỷ trọng, đếm tế bào, protein toàn phần, nhuộm gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn (cả lao), nấm và tế bào học. khi dẫn lưu dịch màng ngoài tim ra dưới 50ml / ngày, có thể rút được dẫn lưu[10]. trường hợp hiếm, rối loạn huyết động và chức năng thất xảy ra sau dẫn lưu dịch màng ngoài tim. hội chứng sau chọc dịch màng ngoài tim (PDS) vẫn chưa được hiểu rõ  [19].

Phẫu thuật dẫn lưu

 Mở màng ngoài tim xử trí chèn ép tim do chảy  máu màng ngoài tim do vỡ cơ tim hoặc lóc tách động mạch chủ… những trường hợp này, phẫu thuật rạch đường nhỏ dưới mũi ức. tràn dịch màng ngoài tim ác tính có thể xử trí bằng chọc hút dịch  màng ngoài tim với tỉ lệ tái phát thấp [20]. khi tràn  dịch mạn tính ảnh hưởng huyết động, nên xử trí bằng chọc dịch màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim [18]. trong mổ nên sinh thiết màng ngoài tim [21].

Bằng chứng

Tràn dịch- viêm màng ngoài tim co thắt

Tràn dịch- viêm màng ngoài tim co thắt (ECP) là hội chứng lâm sàng có co thắt lá tạng màng ngoài tim khi có tràn dịch màng ngoài tim nó có những đặc điểm như chèn ép tim kèm tăng áp nhĩ phải (vd giảm 50% hoặc áp lực  mới dưới 10 mmHg sau rút dẫn lưu [22]. ước tính ECP làm phức tạp khoảng 5-10% số ca chèn ép tim [22]. Đa số với ECP phải cắt màng ngoài tim.

Theo dõi huyết động xâm lấn không cần trong chẩn đoán chèn ép tim, thường theo dõi huyết động không xâm lấn khi chọc dịch màng ngoài tim trong phòng can thiệp [14]. Ngoài ra, bệnh nhân ECP liên quan tới miễn dịch khi so sánh với bệnh nhân không có co thắt màng ngoài tim [23]. Cần hơn nữa những xét nghiệm sinh hóa hoặc marker màng ngoài tim để chẩn đoán ECP.

References

1.     Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sambola A, Permanyer- Miralda G. Hemodynamic effects of volume expan- sion in patients with cardiac tamponade. Circulation. 2008;117(12):1545–9.

2.     Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113(12):1622–32.

3.     Reddy PS, Curtiss EI, Uretsky BF. Spectrum of hemo- dynamic changes in cardiac tamponade. Am J Cardiol. 1990;66(20):1487–91.

4.     Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effu- sion. Eur Heart J. 2013;34(16):1186–97.

5.     Shabetai R. Pericardial and cardiac pressure. Circulation. 1988;77(1):1–5.

6.     Beck C. Two cardiac compression triads. JAMA. 1935;104:714–6.

7.     Brown J, MacKinnon D, King A, Vanderbush

E.     Elevated arterial blood pressure in cardiac tampon-ade. N Engl J Med. 1992;327(7):463–6.

8.     Spodick DH. Pericardial rub. Prospective, multiple observer investigation of pericardial friction in 100 patients. Am J Cardiol. 1975;35(3):357–62.

9.     Sulzbach LM. Measurement of pulsus paradoxus. Focus Crit Care/Am Assoc Crit Care Nurses. 1989; 16(2):142–5.

10.   Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684–90.

11. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the  clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003;108(9):1146–62.

   12. Authors/Task Force M, Adler Y, Charron P, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921–64.

 13.  Wann S, Passen E. Echocardiography in pericardial disease. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(1):7–13.

 14.  Syed FF, Ntsekhe M, Mayosi BM, Oh JK. Effusive- constrictive pericarditis. Heart Fail Rev. 2013;18(3): 277–87.

 15.  Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sambola A, Alguersuari J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Low-pressure cardiac tamponade: clinical and hemodynamic pro-file. Circulation. 2006;114(9):945–52.

 16.  Silvestry FE, Kerber RE, Brook MM, et al. Echocardiography-guided interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):213–31; quiz 316–7.

 17.  Vayre F, Lardoux H, Pezzano M, Bourdarias JP, Dubourg O. Subxiphoid pericardiocentesis guided by contrast two-dimensional echocardiography in car-diac tamponade: experience of 110 consecutive patients. Eur J Echocardiogr. 2000;1(1):66–71.

 18.  Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77(5):429–36.

 19.  Pradhan R, Okabe T, Yoshida K, Angouras DC, DeCaro MV, Marhefka GD. Patient characteristics and predictors of mortality associated with pericardial decompression syndrome: a comprehensive analysis of published cases. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015;4(2):113–20.

 20.  El Haddad D, Iliescu C, Yusuf SW, et al. Outcomes of cancer patients undergoing percutaneous pericardio-centesis for pericardial effusion. J Am Coll Cardiol. 2015;66(10):1119–28.

 21.  Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, Tatic V, Ostojic M, Kanjuh V. Diagnostic value of pericardial biopsy: improvement with extensive sampling enabled by pericardioscopy. Circulation. 2003;107(7): 978–83.

 22.  Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer- Miralda G, Soler-Soler J. Effusive-constrictive peri-carditis. N Engl J Med. 2004;350(5):469–75.

 23.  Ntsekhe M, Matthews K, Syed FF, et al. Prevalence, hemodynamics, and cytokine profile of effusive-constrictive pericarditis in patients with tuberculous pericardial effusion. PLoS One. 2013;8(10), e77532.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net