» Hạ thân nhiệt đột ngột Hạ thân nhiệt đột ngột – Y học online

Hồi sức cấp cứu dựa trên bằng chứng

Hạ thân nhiệt đột ngột



Carrie Harvey and Ivan Nathaniel Co

Những từ viết tắt

°C                Degrees Celsius

ACLS            A          dvanced Cardiac Life Support

AHA             American Heart Association

CAVR           Continuous        arteriovenous rewarming

CPB              Cardiopulmonary bypass

CPR              Cardiopulmonary resuscitation CVVHD                Continuous        venovenous

hemodiafiltration

CVVR           Continuous        venovenous rewarming

CXR             Chest x-ray

ECG             Electrocardiogram

EMS             Emergency Medicine Services

IV                 Intravenous

PRBC            Packed red blood cells

VA-ECMO     Venoarterial      extracorporeal

membrane oxygenation

VF                Ventricular fibrillation

VT                Ventricular tachycardia

VV-ECMO     Venovenous      extracorporeal

membrane oxygenation

 C. Harvey (*)
 Department of Anesthesiology, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI, USA e-mail:hcarrie@med.umich.edu
 I.N. Co
 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Michigan,
 Ann Arbor, MI, USA
 © Springer International Publishing Switzerland 2017
 R.C. Hyzy (ed.), Evidence-Based Critical Care, DOI 10.1007/978-3-319-43341-7_9 

Case lâm sàng

Một người đàn ông 64 tuổi có tiền sử tăng huyết áp và ung thư tiền liệt tuyến được tìm thấy bởi vợ ông ta trong tình trạng không đáp ứng  xung quanh khu vực 0800 trong đường lái xe vào nhà của họ vào giữa tháng 2 tại Toledo, OH. Vợ ông đã đi ngủ trước đó và không nhận ra rằng ông ta đã mất tích cho đến 9h sau. Ông được tìm thấy bên cạnh một tảng băng tuyết gần hộp thư. Nhiệt độ môi trường xung quanh khoảng −2° Fahrenheit. Ông ta không đáp ứng với kích thích đau. Dịch vụ y tế cấp cứu (EMS) được gọi đến và bệnh nhân được vận chuyển đến Trung tâm Chấn thương cấp 1 (Level I Trauma center) gần nhất với đầy đủ phương tiện chức năng phẫu thuật tim mạch. Dấu hiệu sinh tồn khi vận chuyển không đo được nhiệt độ bằng nhiệt kế, nhịp tim 45 lần/phút, huyết áp 60/lần, thở ngáp cá. Trên đường đi, ông được truyền 2L dịch tinh thể ấm và được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Dấu hiệu sinh tồn khi đến phòng cấp cứu: nhịp tim 20 lần/phút và huyết áp 50/30. Nhiệt độ vùng nách không đo được. Đặt sonde Foley.  Khám sơ bộ thấy  thông khí 2 bên rõ, đồng tử 2 bên giãn 5 mm và cố định, Glasgow 3 điểm. Tháo bỏ quần áo của ông ta và không phát hiện chấn thương.

Fig. 9. 1 Điện tâm đồ trong hạ thân nhiệt. Điện tâm đồ cho thấy 3 biểu hiện trong hạ thân nhiệt, bao gồm nhịp tim chậm, hình dạng nhiễu do run, và sóng J (Image courtesy of lifeinthefastlane.com)

Cố định cột sống được duy trì với nẹp cổ cứng được thực hiện bởi EMS. Điện tim (ECG) đo được như sau:

Khí máu động mạch ban đầu FiO2 1.0: pH 6.73, paCO2 50 mmHg,  paO2 259 mmHg, HCO3- 4.8 mmol/L, kiềm dư −29.7, SaO2 98 %, K+ 5.2 mmol/L, Hb 13.6 mmol/L. Xét nghiệm sàng lọc độc chất âm tính. Tích cực làm ấm với không khí ẩm, truyền tĩnh mạch dung dịch ấm, và dịch ấm rửa dạ dày, bàng quang. Sau 30 phút, mạch khó bắt  kèm rung thất xuất hiện. Hồi sức tim phổi (CPR) đã được bắt đầu và sốc điện khử rung ở mức 200 J. Rung thất bền bỉ và lặp lại ở nhiệt độ 25 °C.

Câu hỏi Bước tốt nhất tiếp theo để làm ấm bệnh nhân là gì?

Trả lời Bước đầu làm ấm thông qua hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR)

Khi mạch và các dấu hiệu sinh tồn suy giảm trong hạ thân nhiệt, nên điều trị làm ấm ngoài cơ thể bằng oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể (ECMO) hoặc tim phổi nhân tạo (CPB). ECMO có thể được bắt đầu bằng 2 cách: tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV) hoặc động mạch-tĩnh mạch (VA). Bệnh viện này có phẫu thuật tim mạch và hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật là cần thiết để xác định phương thức nào là tốt nhất cho bệnh nhân

Vì đang trong quá trình CPR, nên quyết định được đưa ra để bắt đầu ECMO động mạch-tĩnh mạch bằng cách bơm máu tĩnh mạch và động mạch cạnh giường. Máy sưởi trên ECMO được thiết lập 37 °C và bắt đầu sưởi ấm ngay khi đưa ống thông vào cơ thể. CPR tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được sưởi ấm đến 30 °C, tại thời điểm mà điểm khử rung  thành công chuyển thành nhịp xoang bình thường. Sau 4h ECMO, nhiệt độ và huyết áp trở về mức ổn định. Kết quả làm lại khí máu động mạch FiO2 0.5: pH 7.38, paCO2 39 mmHg, paO2 92 mmHg, HCO3- 22.6 mmol/L, kiềm dư −2.2, SaO2 99 %, K+ 3.7 mmol/L, và Hb 10.5 mmol/L. Bệnh nhân  được sử dụng kháng sinh phổ rộng và tiếp tục truyền dịch ấm. Sau 24h, bệnh nhân đã tỉnh và không có dấu hiệu của suy hô hấp cấp. Ngưng ECMO và bệnh nhân được rút nội khí quản an toàn vào ngày hôm sau. Kết quả khám thần kinh bình thường. Ông có tổn thương thận cấp tính cần lọc máu 3 ngày, nhưng hiện tại thận đã hoàn toàn bình phục. Ông được xuất viện sau đó 1 tuần mà không có rối loạn chức năng hay thần kinh.

Nguyên tắc điều trị

Chẩn đoán

Hạ thân nhiệt được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể thấp hơn 35 °C (95 °F) và được phân loại theo mức độ nghiêm trọng: nhẹ, trung bình, hoặc nặng (Bảng 9.1) [1]. Nhiệt độ tiêu chuẩn không thấp hơn 34 °C, vì thế, nên đo chính xác nhiệt độ trung tâm của cơ thể bằng cách thăm dò thực quản, bàng quang, trực tràng  [2]. Nếu không đo được nhiệt độ trung tâm,  Swiss staging system (Bảng 9.2) có thể được sử dụng để hướng dẫn theo dõi dựa trên các triệu chứng lâm sàng  [3]. Các yếu tố nguy cơ bổ sung cho việc hạ thân nhiệt đột ngột bao gồm độ tuổi, lạm dụng cồn và suy dinh dưỡng [2].

Khi tiếp xúc với lạnh, cơ thể điều hòa nhiệt độ bằng cách tăng sản xuất nhiệt thông qua việc tăng lượng  epinephrine, dẫn đến  nhịp tim nhanh, tăng thông khí phút, co mạch và run [4]. Nếu tiếp tục nhiễm lạnh không xử trí, các cơ chế bù đắp sẽ quá tải và suy yếu, kết quả làm giảm chuyển hóa, ngừng run và cuối cùng tử vong [3]. Những ảnh hưởng của hạ thân nhiệt trên hệ thống cơ quan được tóm tắt trong Bảng 9.3 và những phát hiện lâm sàng điển hình.

Cuối cùng, bất kỳ tình trạng bệnh cơ bản nào cũng có thể góp phần làm hạ thân nhiệt trầm trọng hơn. Các bệnh này gồm chấn thương, nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh lý nội tiết (ví dụ: hôn mê phù da niêm), những rối loạn chuyển hóa và đột quỵ [1].

Bảng 9. 1 Phân loại hạ thân nhiệt

Nhẹ 35–32 °C
Trung bình 28 – <32 °C
Nặng 24 – <28 °C

Bảng 9. 2 Swiss staging system (Các giai đoạn) của hạ thân nhiệt

Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng
I Còn ý thức, run
II Thay đổi y thức, không run
III Mất ý thức, không run
IV Mất dấu hiệu sinh tồna

Data from Brown et al. [3]

Nhiệt độ cơ thể ước tính ở giai đoạn I, II, và III tương ứng với hạ thân nhiệt nhẹ, trung bình và nặng

Mất các dấu hiệu sinh tồn  xảy ra khi nhiệt độ cơ bản dưới 24 ° C

Theo dõi bệnh nhân

Do những thay đổi về huyết động có thể xảy ra khi hạ thân nhiệt và sưởi ấm trở lại, tất cả bệnh nhân cần dược theo dõi chặt chẽ với phép đo từ xa, đo độ bão hòa oxy máu liên tục, thường xuyên kiểm tra huyết áp, và đo nhiệt độ trung tâm [3]. Độ bão hòa oxy máu thường rất khó để đo vì tình trạng co mạch ngoại biên và cách duy nhất để đánh giá hàm lượng oxy là khí máu động mạch. Cũng có một giới hạn số liệu thống kê cho rằng độ bão hòa oxy máu vùng trán có thể chính xác hơn những thiết bị đo ở ngón tay trong hạ thân nhiệt [5]. Các tác giả khuyến cáo ưu tiên khử rung nếu có loạn nhịp thất. Giá trị tiên lượng của việc theo dõi EtCO2 trong ngừng tim thứ phát do hạ thân nhiệt đột ngột chưa được nghiên cứu.

Cận lâm sàng

Khi chẩn đoán xác định hạ thân nhiệt bằng đo nhiệt độ trung tâm, nên làm thêm các cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm thường quy, Xét nghiệm sàng lọc độc chất, ECG, và chụp Xquang ngực (CXR). Các xét nghiệm điển hình được liệt kê trong Bảng 9.4. Dẫn truyền chậm thể hiện qua thay đổi ECG, hay gặp nhất là sóng Osborne (J) (Fig. 9.2), gặp trong khoảng 80% bệnh nhân hạ thân nhiệt [7]. Đề nghị chụp Xquang ngực vì nguy cơ viêm phổi với  đa số các bệnh nhân này. Chụp CT sọ trong tất cả bệnh nhân hạ thân nhiệt chưa có chỉ định rõ ràng nhưng nên xem xét nếu có thay đổi tri giác, tinh thần mặc dù nhiệt độ hiện tại >32 °C hoặc có dấu hiệu chấn thương sọ não [1]. Cần tiếp tục theo dõi nếu có nghi ngờ chấn thương, nhiễm trùng hoặc các bệnh lý, tình trạng sức khỏe.

Bảng 9. 3 Lâm sàng trong hạ thân nhiệt

Hệ thống cơ quan Nhẹ Trung bình Nặng
Thần kinh Đờ đẫn Lú lẫn Mất điều hòa Dãn đồng tử mạch nghịch lý run rẩy Mất phản xạ Hôn mê
Tuần hoàn Nhịp nhanh Nhịp chậm Rung nhĩ Hạ huyết áp Rối loạn nhịp thất Vô tâm thu
Hô hấp Thở nhanh Thở chậm Phù phổi
Tiết niệu Tiểu nhiều Tiểu nhiều Tiểu ít
Chuyển hóa Tăng đường huyết Không run Kiềm hô hấp Đường huyết thay đổi Run Rối loạn chuyển hóa và toan hô hấp Hạ đường huyết Không run Rối loạn chuyển hóa và toan hô hấp

Data from Mulcahy and Watts [1]

Sưởi ấm

Có 4 phương pháp chung để sưởi ấm: thụ động, chủ động bên ngoài, chủ động bên trong và  sưởi ấm ngoài cơ thể [8]. Phương pháp tốt nhất phụ thuộc vào mức độ hạ thân nhiệt và nguồn sưởi nhiệt có sẵn. Tỉ lệ trung bình của mỗi phương pháp sưởi ấm được liệt kê trong Bảng 9.5.

Phương pháp sưởi ấm thụ động có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân hạ thân nhiệt và nên bắt đầu trước khi nhập viện, bằng cách tháo bỏ quần áo ẩm ướt, đắp chăn, mền hoặc kim loại cách nhiệt [9]. Phương pháp này chỉ hiệu quả nếu có run, nếu không phải tiến hành sưởi ấm chủ động

Phương pháp sưởi ấm chủ động bên ngoài không ảnh hưởng lưu thông tuần hoàn và tác động tới nhiệt độ trung tâm. Ví dụ: chăn, mền ấm, soi đèn bức xạ, thiết bị sưởi ấm (ví dụ Bair HuggerTM), và ngâm nước ấm [10].

Phương pháp sưởi ấm chủ động bên trong bao gồm không khí ẩm (42 °C), truyền tĩnh mạch (IV) dung dịch ấm (42 °C), rửa các khoang cơ thể (dạ dày, lồng ngực, phúc mạc, bàng quang), những thiết bị nội mạch, và thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng) [1, 11]. Nếu không có sẵn dung dịch làm ấm thì sử dụng dung dịch không chứa dextrose  làm ấm bằng lò vi sóng thông thường sau đó lắc lên để đảm bảo nóng toàn bộ trước khi truyền [12].

Bảng 9. 4 Những thay đổi về xét nghiệm trong hạ thân nhiệt

Xét nghiệm Kết quả Comments
Hematocrit Cao Do sự cô đặc máu từ tiểu lạnh
Kali Cao Kali > 12 mmol/L được xem là tử vong [3, 6]
Creatinine Cao  
Creatine kinase Cao Nên được kiểm tra thường xuyên vì thời gian giảm không xác định
PT/PTT Cao Giảm hoạt động enzym tham gia quá trình đông máu do hạ thân nhiệt, bình thường trở lại khi tăng thân nhiệt 
Khí máu động mạch Thay đổi Kết quả không chuẩn [1]
Lactate Cao  

Sưởi ấm ngoài cơ thể là phương pháp hiệu quả nhất, với tốc độ sưởi ấm lên đến 6 °C/h, nhưng nó cũng là phương pháp xâm lấn và sử dụng nguồn năng lượng nhiều nhất [13, 14]. Lọc máu thường có sẵn, nhưng yêu cầu huyết áp ổn định, đủ để chịu đựng được cuộc phẫu thuật. CAVR hoặc CVVR có thể được thực hiện xuyên qua da và  máy trao đổi nhiệt ngược dòng.

(ví dụ Belmont® Rapid Infuser) [15, 16]. Cả 2 phương pháp sử dụng huyết áp của bệnh nhân để đưa máu qua thiết bị. CVVR bằng phương thức thấm tách máu TM-TM liên tục (CVVHD) cũng đã được chứng minh hiệu quả trong một bài báo cáo lâm sàng [17]. ECMO tĩnh mạch-động mạch và CPB yêu cầu nguồn năng lượng và chuyên môn cao nhất, nhưng bắc cầu tuần hoàn tự nhiên và vì thế có thể sử dụng cho bệnh nhân ngừng tim. Đối với những bệnh nhân huyết động ổn định, sưởi ấm chủ động với thiết bị sưởi ấm, làm ấm không khí, và truyền tĩnh mạch dung dịch ấm là đủ để đạt được nhiệt độ bình thường  [18].

Fig. 9. 2 Sóng Osborne. Sóng Osborne, hoặc sóng J, thường gặp trong hạ thân nhiệt, mặc dù nó không phải là bệnh lý. Nó được đặc trưng bởi sự lệch (+) tại điểm J ( (-) tại aVR và V1 và thường nhìn rõ tại các chuyển đạo trước tim. Chiều cao của sóng J thường tương

Bảng 9. 5 Các phương pháp sưởi ấm

Phương pháp Tỉ lệ (°C/h)
Tháo bỏ quần áo ẩm ướt, cách nhiệt 0.5
Môi trường ấm, dung dịch uống ấm, vận động chủ động 2
Thiết bị sưởi ấm, truyền tĩnh mạch dung dịch ấm 0.1–3.4
Thẩm phân phúc mạc 1–3
Lọc máu 2–4
Rửa khoang lồng ngực 3
VV ECMO 4
VA ECMO 6
Tim phổi nhân tạo 9

Nếu những phương pháp ban đầu này thực hiện không đủ, bệnh nhân có thể phải dùng phương pháp sưởi ấm xâm lấn. Rửa khoang lồng ngực và ECMO có nguy cơ đáng kể và nên dành cho những bệnh nhân có bệnh tim không ổn định [11]. Ý kiến của chuyên gia khuyến cáo sử dụng ECMO nếu nguồn năng lượng yêu cầu có sẵn  [3, 11].

Hạ thân nhiệt mà không có mạch

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2010 đưa ra các khuyến cáo về những sự thay đổi Cấp cứu hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) trong hạ thân nhiệt, mặc dù những điều này chỉ dựa trên  ý kiến của chuyên gia và các báo cáo ca lâm sàng (mức độ bằng chứng C):

(a)          Nếu bệnh nhân không có mạch, ACLS nên được thực hiện ngay lập tức, trừ khi có các trường hợp: không cần hồi sức, bệnh nhân bị đông cứng, có đá (ice) trong đường thở, nhiệt độ trung tâm cơ thể <10 °C, bệnh nhân bị chìm dưới nước hơn 1h, hoặc có chấn thương gây tử vong rõ ràng [1, 3, 19].

(b)          Nếu rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất (VT) thì nên cố gắng khử rung [20]. Số lần cố gắng khử rung nên được tiếp tục nếu VF hoặc VT bền bỉ chưa được xác định. AHA khuyến cáo có thể khử rung thêm (khuyến cáo nhóm IIb), trong khi hầu hết các thuật toán điều trị khuyến cáo chỉ 1 lần sốc điện cho đến khi bệnh nhân được làm ấm đến 30 °C [1, 3].

(c)          Có một mối liên quan lý thuyết về sự tích tụ chất độc hại của các loại thuốc ACLS  do giảm  chuyển hóa thuốc trong hạ thân nhiệt nặng. Theo các hướng dẫn của AHA cho thấy sự an toàn của việc sử dụng thuốc hoặc giữ  thuốc hiện chưa rõ ràng, nhưng điều đó hợp lý để xem xét sử dụng thuốc vận mach  theo các tiêu chuẩn của ACLS (khuyến cáo nhóm IIb). Tương tự, quan điểm các chuyên gia khuyến cáo sử dụng 3 liều Epinephrine rồi đánh giá lại một lần khi bệnh nhân được sưởi ấm đến  30 °C [3, 18].

Những bệnh nhân có sự lưu thông tuần hoàn tự phát trở lại sau khi ngưng tim, suy đa cơ quan nên được tiên lượng trước và điều trị tương tự như những bệnh nhân bệnh nặng.

Chăm sóc hỗ trợ khác

Phần lớn các bệnh nhân sẽ giảm lưu lượng máu thứ phát do lạnh và do đó yêu cầu phải bù dịch tích cực. Trong một nghiên cứu trên 38 bệnh nhân hạ thân nhiệt nặng, họ được truyền dung dịch ấm, thể tích trung bình là 4.8 L [20]. Tăng đường huyết (hạ thân nhiệt nhẹ) và hạ đường huyết (hạ thân nhiệt nặng) cũng rất phổ biến, vì vậy, nên đo nồng độ Glucose huyết thanh và điều trị phù hợp. Ngộ độc rượu nên nhanh chóng truyền Thiamin (vitamin B1) và cảnh giác với những người nguy cơ có hội chứng cai rượu. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng, như trẻ sơ sinh, người cao tuổi, và người vô gia cư, vì những người bị nhiễm trùng sẽ đáp ứng kém với sưởi ấm [21]. Không có bằng chứng  dùng steroid theo kinh nghiệm, trừ khi lâm sàng nghi ngờ nhiều khả năng suy thượng thận là nguyên nhân gây hạ thân nhiệt [1].

Tiến triển

Những bệnh nhân có biểu hiện của hạ thân nhiệt mức độ nhẹ, đáp ứng với phương pháp sưởi ấm, có tiền căn rõ về tiếp xúc với lạnh, và không có bằng chứng về những bệnh nền hoặc chấn thương thì có thể xuất viện. Tất cả những bệnh nhân khác còn lại cần nhập viện, thường là Hồi sức cấp cứu (ICU), để tiếp tục theo dõi và chăm sóc

Ở những bệnh nhân ngừng tim, tỉ lệ sống mà không có di chứng thần kinh cao hơn ở những bệnh nhân điều trị với ECMO (47–63 %) so với những người không điều trị (<37 %) [3, 22, 23]. Vì thế, những bệnh nhân có bất thường về tim mạch hoặc ngừng tim nên được đưa đến  cơ sở gần nhất có khả năng can thiệp khi có thể không có hướng dẫn liên quan đến việc chuyển tuyến bệnh viện và quyết định này được thực hiện trên từng ca lâm sàng cụ thể với chỉ định của bác sĩ phẫu thuật tim mạch.

Như đã đề cập ở trên, có một số trường hợp nhất định không nên bắt đầu CPR. Một số chuyên gia cũng khuyến cáo thời điểm ngừng hồi sức. Tất cả chuyên gia đồng ý bệnh nhân nên được hồi sức tích cực bao gồm CPR cho đến khi nhiệt độ trung tâm cơ thể tối thiểu  30 °C. Một bài báo cáo gần đây cho thấy nếu vô tâm thu thứ phát do hạ thân nhiệt mặc dù sưởi ấm đến 32 °C, việc ngừng CPR nên được xem xét khi ngừng tim không thể hồi phục [3]. Tương tự, việc tăng Kali đáng kể được xem là dấu hiệu của tình trạng thiếu oxy trước khi hạ thân nhiệt và do đó kết quả thường âm tính. Hầu hết các chuyên gia đồng ý hồi sức thất bại nếu Kali >12 mmol/L [3, 6]. Nồng độ Kali cao nhất ở bệnh nhân còn sống sót là  7.9 mmol/L ở  người lớn [23] và 11.8 mmol/L ở trẻ nhỏ [24].

Bệnh nhân Nhi

Nhìn chung, xử trí tình trạng hạ thân nhiệt trong nhi khoa giống ở người lớn. Cấp cứu nâng cao ở trẻ em  (PALS) nên được sử dụng thay thế cho       ACLS. Sinh lý bệnh và các nguyên tắc của phương pháp sưởi ấm là tương tự nhau, với việc hồi sức thành công  thông qua ECMO và CPR ở trẻ em. Hạ thân nhiệt thứ phát do chết đuối phổ biến hơn ở những trẻ nhỏ và tiên lượng nặng hơn do ngạt thở kết hợp. Giai đoạn ngạt kéo dài nhất với sự hồi phục hoàn toàn hệ thần kinh là 66 phút và sử dụng ECMO để sưởi ấm. Hướng dẫn ngừng hồi sức tương tự ở người lớn.

Bằng chứng

Ngừng CPR

Như đã đề cập ở trên, hướng dẫn của AHA năm 2010 khuyến cáo ACLS nếu không bắt mạch được. Tuy nhiên, thật khó bắt được mạch ở bệnh nhân lạnh, cứng đơ.

Các chuyên gia hiện nay tán thành CPR nên ngừng nếu có các dấu hiệu như tự thở, vận động tự ý, hoặc hoạt động tim phù hợp thấy trên siêu âm [1, 3]. Với sự suy giảm nhiều về nhu cầu chuyển hóa, giả thuyết cho rằng bất kỳ rối loạn nhịp nào đều cần (ví dụ: nhịp tim chậm hoặc bằng chứng siêu âm tim phù hợp của hoạt động tim) cung cấp đủ lượng dịch cho cơ thể trong hạ thân nhiệt. Ngoài ra, có ý kiến cho rằng vận động đột ngột ở những bệnh nhân hạ thân nhiệt có thể kích thích cơ tim và gây loạn nhịp, ví dụ như trong CPR [26]. Giả thuyết này chưa được nghiên cứu trực tiếp trên người. Vì vậy, ở những bệnh nhân hạ thân nhiệt còn mạch, vận động  và/hoặc tự thở, hoặc có bằng chứng siêu âm về hoạt động tim phù hợp thì nên ngừng ACLS . Nếu không, cần tiếp tục tiến hành ACLS theo hướng dẫn của AHA..

Mức độ sưởi ấm trong ngưng tim

Với hiệu quả bảo vệ thần kinh do hạ thân nhiệt gây ra sau khi ngưng tim, khuyến cáo rằng bệnh nhân hạ thân nhiệt đột ngột và ngưng tim cần điều trị  hạ thân nhiệt khoảng 24h.

Thời gian hỗ trợ ngoài cơ thể

Vẫn còn chưa rõ về phương pháp sưởi ấm ngoài cơ thể với VA hoặc VV ECMO ở những bệnh nhân không ngưng tim. Một vài tác giả khuyến cáo ECMO ở những bệnh nhân rối loạn huyết động không đáp ứng với điều trị ban đầu [3]. Ngược lại, một nghiên cứu khác trên 38 bệnh nhân hạ thân nhiệt nặng mà không ngưng tim cho kết quả 92% bệnh nhân sưởi ấm thành công trở về nhiệt độ bình thường thông qua thiết bị sưởi ấm, thở oxy ấm, và truyền tĩnh mạch dịch ấm trong vòng 10h, gồm 14/17 bệnh nhân rối loạn huyết động [20].

Lựa chọn phương pháp hỗ trợ ngoài cơ thể

Không có những nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh nhiều phương pháp điều trị sưởi ấm. Các chuyên gia khuyến cáo bệnh nhân hạ thân nhiệt có rối loạn huyết động nên được hỗ trợ ngoài cơ thể. VA ECMO là phương thức của ECMO được ưu tiên vì nó hỗ trợ tim mạch trong việc sưởi ấm [27]. Lựa chọn phương thức sưởi ấm phụ thuộc vào nguồn năng lượng sẵn có tại cơ sở y tế.

Tạo nhịp qua da

Kiến thức về hạ thân nhiệt được giảng dạy để tránh bất thường của nhịp tim gây rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, một báo cáo ca lâm sàng của 2 bệnh nhân sưởi ấm thành công bằng CAVR tạo nhịp qua da [28]. Trong 2 trường hợp đó, yêu cầu nhịp tim để duy trì huyết áp thực hiện CAVR. Không có rối loạn nhịp và cả 2 bệnh nhân không có bất thường về thần kinh. Tuy nhiên, giả thuyết về nhịp tim chậm và hạ huyết áp có thể không có hại do giảm chuyển hóa. cân nhắc tạo nhịp qua da là hợp lý nhưng không nên trì hoãn việc bắt đầu sưởi ấm.

Sưởi ấm qua nội mạch

Sưởi ấm thành công ở bệnh nhân sử dụng thiết bị nội mạch đã được báo cáo [29, 30]. Thiết bị này giống những thiết bị sử dụng điều trị hạ thân nhiệt sau ngưng tim, yêu cầu đường vào tĩnh mạch trung tâm xuyên qua da. Phương pháp này có tỉ lệ sưởi ấm 3 °C/h, tương tự như rửa khoang lồng ngực và do đó có thể là phương pháp thay thế hiệu quả, ít xâm lấn trong các cơ sở y tế mà không có sưởi ấm ngoài cơ thể. Tương tự phương pháp chủ động bên trong, tiếp cận được mạch máu yêu cầu bệnh nhân phải có mạch.

Hạ nhiệt độ trung tâm sau sưởi ấm

Một hiện tượng được giảng dạy phổ biến về sưởi ấm chủ động bên ngoài là hạ nhiệt độ trung tâm sau sưởi ấm, được định nghĩa là làm mát nhiệt độ trung tâm liên tục mặc dù sưởi ấm. Học thuyết hiện hành cho thấy giãn mạch ngoại biên từ phương pháp sưởi ấm bên ngoài có thể dẫn đến sốc phân bố và sự trở lại của máu toan ngoại biên về trung tâm. Điều này phần lớn đã bị bác bỏ bởi những nghiên cứu tiếp sau đó cho rằng sốc xảy ra thứ phát do hồi sức dịch không đủ trong trường hợp hạ thân nhiệt. Những nghiên cứu về phương pháp sưởi ấm chủ động bên ngoài kết hợp với đo nhiệt độ trung tâm chính xác bằng thăm dò thực quản và truyền tĩnh mạch dung dịch ấm không báo cáo khi hạ nhiệt độ trung tâm sau sưởi ấm.  [10, 20].

References

1.     Mulcahy A, Watts M. Accidental hypothermia: an evidence-based approach. Emergency Medicine Practice, EBMedicine.net. 2009;11(1).

2.     Auerbach PS. Wilderness medicine. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2012.

3.     Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012;367(20):1930–8.

4.     Sessler DI. Thermoregulatory defense mechanisms. Crit Care Med. 2009;37(7 Suppl):S203–10.

5.     MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, Cameron D, Wright DR, White WD, et al. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia. 2005;60(1):65–71.

6.     Monika BM, Martin D, Balthasar E, Stefan L, Roland D, Lars E, et al. The Bernese Hypothermia Algorithm: a consensus paper on in-hospital decision-making and treatment of patients in hypothermic cardiac arrest at an alpine level 1 trauma centre. Injury. 2011;42(5): 539–43.

7.     Mustafa S, Shaikh N, Gowda RM, Khan IA. Electrocardiographic features of hypothermia. Cardiology. 2005;103(3):118–9.

8.     Van der Ploeg G-J, Goslings JC, Walpoth BH, Bierens JJLM. Accidental hypothermia: rewarming treatments, complications and outcomes from one university medi- cal centre. Resuscitation. 2010;81(11):1550–5.

9.     Lundgren P, Henriksson O, Naredi P, Björnstig U. The effect of active warming in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation – a clini- cal randomized trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:59.

10.   Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, Mair P. Forced air surface rewarming in patients with severe acciden- tal hypothermia. Resuscitation. 1999;41(2):105–11

11.   Plaisier BR. Thoracic lavage in accidental hypother- mia with cardiac arrest – report of a case and review of the literature. Resuscitation. 2005;66(1):99–104.

12.   Lindhoff GA, MacG Palmer JH. An assessment of the thermal safety of microwave warming of crystalloid fluids. Anaesthesia. 2000;55(3):251–4.

13.   Husby P, Andersen KS, Owen-Falkenberg A, Steien E, Solheim J. Accidental hypothermia with cardiac arrest: complete recovery after prolonged resuscita- tion and rewarming by extracorporeal circulation. Intensive Care Med. 1990;16(1):69–72.

14.   Tiruvoipati R, Balasubramanian SK, Khoshbin E, Hadjinikolaou L, Sosnowski AW, Firmin RK. Successful use of venovenous extracorporeal mem- brane oxygenation in accidental hypothermic cardiac arrest. ASAIO. 2005;51(4):474–6.

15.   Bräuer A, Wrigge H, Kersten J, Rathgeber J, Weyland W, Burchardi H. Severe accidental hypothermia: rewarming strategy using a veno-venous bypass system and a convective air warmer. Intensive Care Med. 1999;25(5):520–3.

16. Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, Soderberg RW, Jurkovich GJ. Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal of hypothermia in critically ill patients. J Trauma. 1992;32(3):316–25; discussion 325–7.

17.   Komatsu S, Shimomatsuya T, Kobuchi T, Nakajima M, Amaya H, Konishi S, et al. Severe accidental hypothermia successfully treated by rewarming strat- egy using continuous venovenous hemodiafiltration system. J Trauma. 2007;62(3):775–6.

18.   Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJLM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormal- ities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010;81(10):1400–33.

19.   Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829–61.

20.   Röggla M, Frossard M, Wagner A, Holzer M, Bur A, Röggla G. Severe accidental hypothermia with or without hemodynamic instability: rewarming without the use of extracorporeal circulation. Wien Klin Wochenschr. 2002;114(8–9):315–20.

21.   Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL,  Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypother- mia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med. 2006;13(9):913–21.

22.   Farstad M, Andersen KS, Koller ME, Grong K, Segadal L, Husby P. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. A retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(1):58–64.

23.   Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, Radanov BP, Schroth G, Schaeffler L, et al. Outcome of

survivors of accidental deep hypothermia and circula- tory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 1997;337(21):1500–5.

24.   Dobson JA, Burgess JJ. Resuscitation of severe hypo- thermia  by  extracorporeal  rewarming  in  a  child.  J Trauma. 1996;40(3):483–5.

25.   Bolte RG, Black PG, Bowers RS, Thorne JK, Corneli HM. The use of extracorporeal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA. 1988;260(3):377–9.

26.   Aslam AF, Aslam AK, Vasavada BC, Khan IA. Hypothermia: evaluation, electrocardiographic mani- festations, and management. Am J Med. 2006;119(4): 297–301.

27.   Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H, Müller L, Höfer D, Kilo J, et al. Prolonged extracorporeal mem-

brane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with car- diocirculatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):594–600.

28.   Ho JD, Heegaard WG, Brunette DD. Successful trans- cutaneous pacing in 2 severely hypothermic patients. Ann Emerg Med. 2007;49(5):678–81.

29.   Laniewicz M, Lyn-Kew K, Silbergleit R. Rapid endo- vascular warming for profound hypothermia. Ann Emerg Med. 2008;51(2):160–3.

30.     Taylor EE, Carroll JP, Lovitt MA, Petrey LB, Gray PE, Mastropieri CJ, et al. Active intravascular rewarming for hypothermia associated with traumatic injury: early experience with a new technique. Proc Bayl Univ Med Cent. 2008;21:120–6.



Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net