» TRIỆU CHỨNG HỆ TUẦN HOÀN TRIỆU CHỨNG HỆ TUẦN HOÀN – Y học online

Giáo trình triệu chứng nội khoa

TRIỆU CHỨNG HỆ TUẦN HOÀN



Hệ tuần hoàn bao gồm tim và các mạch máu. Nó có nhiệm vụ quan trọng là vận chuyển máu đi khắp cơ thể để nuôi các bộ phận. Vì vậy nếu hệ tuần hoàn bị tổn thương thì dẫn tới các hậu quả nặng nề thậm chí ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh. Việc chẩn đoán đúng để điều trị và phòng bệnh có tầm quan trọng đặc biệt

I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Khó thở.

Khó thở trong tim mạch là một triệu chứng phổ biến, khó thở chia làm 3 loại:

– Khó thở khi gắng sức

– Khó thở thường xuyên

– Khó thở xuất hiện từng cơn.

a. Khó thở khi gắng sức.

– Khó thở khi lên dốc, lên cầu thang, khi đi nhanh hoặc làm việc nặng.

– Khi nghỉ ngơi thì không khó thở nữa.

– Nhưng dần dần sẽ dẫn tới khó thở thường xuyên

b. Khó thở thường xuyên.

Xảy ra sau một thời gian bị khó thở khi gắng sức. Ở giai đoạn này, người bệnh không làm được việc nặng, nằm cũng khó thở.

c. Khó thở xuất hiện từng cơn.

+ Phù phổi cấp: loại khó thở này thường xuất hiện ở một người có bệnh tim gây phù phổi mạn tính, suy tim trái đột ngột trong khi tim phải còn khỏe. Phù phổi cấp cũng có thể xảy ra do một số nguyên nhân khác như truyền dịch quá nhiều, nhiễm độc…

– Hoàn cảnh xuất hiện: cơn phù phổi cấp thường xảy ra đột ngột về ban đêm hoặc xảy ra khi có một điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh như gắng sức, nhiễm khuẩn, bị lạnh

– Triệu chứng: người bệnh ngứa cổ họng, ho khan từng cơn rồi sau đó chừng 15 phút thấy:

Tức ngực, khó hở dữ dội, người bệnh phải ngồi để thở, da,niêm mạc xanh tím.

Khạc ra rất nhiều đờm, bọt hồng.

Thần kinh bị kích động, hốt hoảng.

Tim đập nhanh, mạch yếu.

Hai phổi có nhiều ran, lúc đầu ran nổ ở đáy phổi, các ran cứ tăng nhiều như nước triều dâng, do dịch từ mao mạch phổi tràn vào phế nang và phế quản gây nên.

+ Cơn hen tim: cũng là một loại khó thở cấp gặp ở người bị bệnh tim. Hoàn cảnh xuất hiện cũng giống như trong phù phổi cấp.

– Người bệnh thở hổn hển, có cảm giác như thiếu khí phải ngồi dậy để thở.

– Mặt, môi xanh tím.

– Tim đập rất nhanh.

– Khám phổi thấy nhiều rên khô (rên rít và rên ngáy) giống như trong cơn hen phế quản.

– Từ trạng thái này người bệnh có thể khỏi do điều trị, nhưng cũng có thể nặng hơn và dẫn tới cơn phù phổi cấp.

d. Bệnh sinh của khó thở.

+ Bệnh sinh của các cơn khó thở cấp và cơn hen tim: chủ yếu là do vai trò của hiện tượng xung huyết phổi.

+ Trong cơn phù phổi cấp: xuất hiện ở người bệnh suy tim trái, trường hợp này có xung huyết phổi và cao áp mao mạch phổi, máu ứ trệ lâu, gây tổn hại thành mao mạch, huyết tương thấm qua. Vì một nguyên thuận lợi, đột nhiên giảm lưu lượng tim trái mà tim phải còn khoẻ thì phù phổi cấp xuất hiện vì tim phải tống một lượng máu khá nhiều mà tim trái vì yếu nên không tiêu lượng máu ấy đi kịp.

+ Trong suy tim phải: do ứ máu ở ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần Oxi và tăng áp lực CO2 trong tĩnh mạch, thiếu oxy ở xoang cảnh và trung tâm thở, sẽ gây khó thở. Cũng do ứ máu, dẫn tới tràn dịch màng phổi, màng bụng làm cản trở hoạt động của phổi, của cơ hoành và gây khó thở.

2. Ho ra máu

Trong các bệnh tim, ho ra máu thường xảy ra trong ba trường hợp:

– Hẹp van hai lá, trường hợp này thường gặp nhất.

– Tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi.

– Trường hợp suy tim trái (phù phổi cấp).

a) Cơ chế:

+ Hẹp van hai lá: do sự cản trở của dòng máu từ nhĩ trái về thất trái, máu ứ lại ở phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, có thể làm vỡ các mao mạch và người bệnh bị ho ra máu.

+ Tắc động mạch phổi: các mạch tắc gây hư hại nội mạc của mạch, đồng thời có những hiện tượng phản ứng xung quanh gây giãn mạch, thoát huyết quản và dễ bị viêm nhiễm làm hư hại các mô nên người bệnh khạc ra máu lẫn những mảnh mô bị huỷ hoại.

+ Phù phổi cấp: do xung huyết phổi và tăng tính thấm mao mạch phổi, xảy ra khi lưu lượng tuần hoàn phía tim phải vẫn bình thường, hoặc tăng hơn do yếu tố bên ngoài (ví dụ truyền nhiều dịch) nên huyết tương tràn ngập phế nang, người bệnh khạc ra rất nhiều bọt hồng.

b) Đặc tính của ho ra máu trong bệnh tim.

– Phù phổi cấp: người bệnh ho ra bọt hồng.

– Nhồi máu phổi, hẹp van hai lá: máu thường ít, lẫn với đờm

3. Xanh tím.

Màu sắc da và niêm mạc người bệnh bị tím có thể ở mức độ:

– Tím ít: chỉ tím môi, móng tay, móng chân, có khi chỉ xuất hiện khi người bệnh làm việc nặng kèm với khó thở hoặc khi em bé khóc.

– Tím nhiều: dễ phát hiện thầy thuốc, người nhà người bệnh và bản thân người bệnh cũng thấy. Thường là tím ở môi, lưỡi, đầu ngón tay, ngón chân.

– Xanh tím xuất hiện khi lượng Hemoglobin khử trong máu mao mạch có trên 5g trong 100ml máu.

– Nguyên nhân:

  • Các bệnh tim bẩm sinh.
  • Suy tim do tuần hoàn bị cản trở.
  • Các trường hợp tím khu trú do các bệnh của mạch máu.

4. Phù

a) Cơ chế:

– Ứ máu ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch tăng cao.

– Áp lực keo của máu giảm xuống.

– Rối loạn thẩm tính của mao mạch.

– Giảm bài tiết muối dẫn đến ứ lại trong cơ thể gây giữ nước.

b) Tính chất phù trong bệnh tim:

– Phù lúc đầu khu trú ở chi dưới, về sau xuất hiện ở bụng, ngực và toàn thân.

– Da và niêm mạc có thể hơi tím.

– Kèm theo các triệu chứng của suy tim: khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…

5. Đau vùng trước tim

a) Đau từng cơn. Điển hình nhất là cơn đau tim:

– Cơn đau tim hay xuất hiện ở người có tuổi (ngoài 40 tuổi).

– Hoàn cảnh xuất hiện: lúc gắng sức, gặp lạnh, xúc cảm, đôi khi xuất hiện đau sau khi ăn.

– Vị trí đau và hướng lan: đau sau xương ức lan lên vai trái, xuống phía trong cánh tay và cẳng tay rồi lan sang hai ngón tay thứ tư và thứ năm.

– Cường độ đau: đau dữ dội, có cảm giác như có một vật rất nặng đè ép lên lồng ngực, bóp nghẹt trái tim lại, đồng thời người bệnh hốt hoảng, lo lắng có cảm tưởng là sắp chết.

– Thời gian đau: thường rất ngắn, từ vài giây đến vài phút. Nếu cơn đau xuất hiện và kéo dài quá nửa giờ là phải nghĩ đến khả năng tắc động mạch vành.

– Giá trị chẩn đoán: cơn đau tim xuất hiện là một triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ người bệnh bị thiểu năng động mạch vành.

– Nguyên nhân gây thiểu năng động mạch vành có thể là:

  • Xơ hoá động mạch vành do vữa xơ động mạch vành.
  • Viêm động mạch do giang mai.
  • Hẹp lỗ động mạch chủ.
  • Bệnh thấp tim

b) Nhồi máu cơ tim:

– Trước khi bị nhồi máu cơ tim, người bệnh cũng có một giai đoạn bị cơn đau tim rồi đến một lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, người bệnh rất lo lắng, khó thở, có cảm giác sắp chết

– Dùng thuốc giảm đau mạnh như mocphin, ngửi thuốc giãn động mạch vành như trinitrin cũng không đỡ. Sau 2 đến 36 giờ có biến chuyển: người bệnh sốt, nghe tim thấy có tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, đồng thời huyết áp tối đa tụt xuống.

– Trong cơn đau người bệnh có nguy cơ tử vong cao.

c) Một số bệnh ngoài tim

+ Đau dây thần kinh liên sườn:

– Đau dây thần kinh liên sườn từ trước ra sau.

– Nếu ta ấn ngón tay theo khoảng liên sườn, ta sẽ phát hiện các điểm đau là chỗ có nhánh dây thần kinh liên sườn xuyên ra.

+ Đau do viêm màng phổi trái, viêm phổi trái. Khám người bệnh sẽ thấy các triệu chứng tràn dịch hoặc hội chứng đông đặc phổi trái.

6. Ngất

+ Ngất là tình trạng mất ý thức, tự tỉnh lại trong vòng một phút.

+ Biểu hiện: mất ý thức, mạch nhanh hoặc chậm yếu, huyết áp tụt, vã mồ hôi lạnh, da xanh tái.

+ Nguyên nhân:

– Bệnh tim mạch: Block nhĩ thất, bệnh động mạch vành và cơ tim, hẹp van động mạch chủ, hạ huyết áp.

– Bệnh ngoài tim mạch: Điện giật, đuối nước, ngộ độc, hạ đường huyết.

7. Hồi hộp đánh trống ngực

+ Hồi hộp đánh trống ngực là cảm giác tim đập nhanh và mạnh trong lồng ngực.

+ Nguyên nhân:

– Hồi hộp đánh trống ngực gặp trong bệnh tim mạch như suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim…

– Hồi hộp đánh trống ngực cũng có thể gặp ở các bệnh lý khác, như trạng thái xúc cảm mạnh (stress), bệnh Basedow, thiếu máu, khi dùng nhiều cafe, thuốc lá…

II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1. Triệu chứng toàn thân

+ Thể trạng

– Nhỏ bé so với độ tuổi: bệnh tim bẩm sinh, thấp tim.

– Béo: thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa…

+ Da – niêm mạc

– Da niêm mạc tím: thường gặp trong bệnh tim bẩm sinh, suy tim phải…

– Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt: thường gặp trong bệnh tim có thiếu máu…

– Phù: suy tim phải, suy tim toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng Pick…

+ Ngón tay, ngón chân dùi trống: gặp trong bệnh tim, phổi mạn tính.

2. Khám tim

a) Nhìn

+ Mục đích: đánh giá hình thái lồng ngực, xác định vị trí mỏm tim.

+ Nhận định:

– Bình thường lồng ngực cân đối, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Bệnh lý: gù, vẹo, biến dạng cột sống, lồng ngực dẫn đến bệnh tim phổi mãn tính.

– Mỏm tim đập thấp xuống dưới, ra ngoài trong suy tim trái, thấp xuống dưới và vào trong gặp trong suy tim phải.

b) Sờ

+ Mục đích: Xác định vị trí mỏm tim đập, phát hiện rung miu.

+ Nhận định:

– Bình thường: mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không có rung miu.

– Bệnh lý:

  • Mỏm tim đập xuống dưới ra ngoài gặp trong suy tim trái, xuống dưới vào trong suy tim phải.
  • Rung miu: dòng máu xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…), do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, gồm có rung miu tâm thu và rung miu tâm trương.

c) Gõ tim

Thao tác gõ tim hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng.

d) Nghe tim

Nghe tim là phương pháp khám lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch

+ Mục đích nghe tim: Đánh giá tần số tim và tiếng tim

+ Các tư thế nghe tim:

– Tư­ thế bệnh nhân nằm ngửa là tư thế khám thông thường nhất.

– T­ư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái: để nghe tiếng T1 ở mỏm tim rõ hơn.

– Tư­ thế bệnh nhân ngồi hơi cúi về trước: để nghe tiếng T2 ở van động mạch chủ và van động mạch phổi rõ hơn.

+ Các vị trí nghe tim:

Hình 2. Vị trí nghe van tim.

H. ổ nghe van hai lá; B. ổ nghe van ba lá; C. ổ nghe van động mạch chủ;

E. ổ Eck – Botkin; P. ổ nghe van động mạch phổi.

– Ổ van 2 lá: khoang liên sư­ờn V đ­ường giữa đòn bên trái.

– Ổ van 3 lá: sụn sư­ờn VI bên phải.

– Ổ van động mạch chủ: khoang liên sư­ờn II cạnh bờ phải xương ức.

– Ổ van động mạch phổi: khoang liên sư­ờn II cạnh bờ trái xương ức.

– Ổ Eck – Botkin: khoang liên sư­ờn III cạnh bờ trái xương ức.

+ Chú ý khi nghe tim:

– Phải áp sát loa nghe lên da, đúng vị trí ổ van cần nghe, tránh nghiêng hay cử động loa nghe (để tránh các tạp âm và nghe rõ hơn).

– Khi nghe tim phải kết hợp bắt mạch để phân biệt thì tâm thu (tiếng T1, cùng thời điểm mạch nẩy) và thì tâm trương (tiếng T2, ở thời điểm mạch chìm).

– Khi nghi ngờ có tiếng bệnh lý, cần nghe kỹ, có thể làm nghiệm pháp gắng sức, thay đổi tư thế bệnh nhân rồi nghe lại.

+ Nhận định:

– Bình thường: ta nghe được 2 tiếng tim.

  • Tiếng tim thứ nhất (T1): nghe trầm, dài, mạnh, đục, nghe như tiếng “pùm”, đồng thời với lúc mạch nẩy, do đóng van hai lá và ba lá.
  • Tiếng thứ hai (T2): nghe cao, ngắn, rắn, thanh, nghe như tiếng “tặc”, đồng thời với lúc mạch chìm, do đóng các van tổ chim.

– Bệnh lý: thay đổi nhịp tim, tần số tim, tiếng tim.

3. Phân tích các tiếng tim

+ Nhịp tim:

– Bình thường: nhịp tim đều.

– Bệnh lý: Block nhĩ thất, ngoại tâm thu.

+ Tần số:

– Bình thường: 60 – 80 lần/phút.

– Bệnh lý: nhịp chậm gặp ở người ngộ độc Digitalis, suy nút xoang; nhịp nhanh gặp ở suy tim, thiếu máu, cường giáp…

+ Thay đổi tiếng tim:

– T1 mờ: hở van 2 lá, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim.

– T1 đanh ở mỏm tim: hẹp van 2 lá.

– T2 đanh và tách đôi ở van động mạch chủ khi tăng áp lực động mạch phổi.

+ Tiếng thổi

– Cơ chế: tiếng thổi phát ra khi dòng máu đi từ chỗ rộng qua 1 chỗ hẹp đến chỗ rộng tạo ra dòng xoáy.

– Phân độ tiếng thôi: Freeman vµ Levine (1933) chia tiếng thổi ra 6 mức độ:

  • Độ 1: tiếng thổi nhỏ, phải chú ý nghe mới phát hiện được.
  • Độ 2: nghe được nhưng cường độ nhẹ (có kinh nghiệm mới nghe được).
  • Độ 3: tiếng thổi mạnh, nghe được dễ dàng nhưng sờ chưa có rung miu.
  • Độ 4: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu.
  • Độ 5: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu, khi nghiêng loa ống nghe vẫn còn nghe được tiếng thổi.
  • Độ 6: tiếng thổi rất mạnh, sờ có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách lồng ngực khoảng 1 – 2 mm vẫn còn nghe được tiếng thổi.

– Các tiếng thổi: tiếng thổi tâm thu (khi mạch nảy), tiếng thổi tâm trương (khi mạch chìm), tiếng thổi cơ năng và tiếng thổi thực thể.

  • Tiếng thổi cơ năng: van tim không bị tổn thương, thường do giãn các buồng tim, giảm độ nhớt của máu, hoặc thay đổi lưu lượng máu. Ví dụ tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá cơ năng gặp trong suy tim trái.
  • Tiếng thổi thực thể: do tổn thương van tim.
  • Tiếng thổi tâm thu: nghe được trong thì tâm thu (trùng với thì mạch nảy), nghe sau tiếng T1, nghe như tiếng phụt hơi nước (pùm – phù – tặc), gặp trong hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ
  • Tiếng thổi tâm trương: nghe được trong thì tâm trương (trùng với thì mạch chìm), sau tiếng T2, nghe như tiếng rung, vê dùi trống trên mặt trống căng (pùm – tặc – rù…), gặp trong hẹp van 2 lá, hở van động mạch chủ
  • Tiếng thổi liên tục: nghe được ở cả thì tâm thu và tâm trương. Gặp trong trường hợp còn ống động mạch, thông liên thất

+ Phân biệt tiếng thổi cơ năng và thực thể

TT

Đặc điểm

Tiếng thổi cơ năng

Tiếng thổi thực thể

1

Nguyên nhân

Do rối loạn huyết động

Do tổn thương van tim

2

Vị trí nghe

Thường nghe được ở van hai lá, van động mạch phổi

Tổn thương van nào nghe rõ ở van đó

3

Hướng lan

Không lan

Lan theo hướng dòng máu

4

Cường độ

Nhẹ < độ 3

Mạnh tới độ 6

5

Âm sắc

Êm dịu

Thô ráp

6

Thay đổi tư thế nghe

Tiếng thổi giảm hoặc mất

Tiếng thổi không thay đổi

7

Thời gian tiếng thổi

ít khi chiếm hết thì tâm thu

Chiếm cả thì tâm thu hoặc tâm trương

8

Rung miu

Không có

Có (khi tiếng thổi ³ độ 4)

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. X quang tim mạch

+ Hình ảnh X quang tim phổi bình thường ở tư thế thẳng:

– Bên phải có 2 cung: cung trên là tĩnh mạch chủ trên, cung dưới là nhĩ phải.

– Bên trái: có 3 cung: cung trên là quai động mạch chủ, cung giữa là thân động mạch phổi, cung dưới là tâm thất trái.

+ Cách tính chỉ số tim ngực.


Hình 3: X.quang tim phổi.

Với a và b là khoảng cách chỗ rộng nhất của trung thất (của tim), c khoảng cách chỗ rộng nhất của phổi (lồng ngực).

– Tim bình thường: a + b = 1/2c.

– Tim to bệnh lý: a + b > 1/2c.

2. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ ghi lại hoạt động điện của tim. Phân tích các sóng điện tâm đồ sẽ giúp thầy thuốc chẩn đoán nhiều bệnh tim, đặc biệt là các rối loạn về nhịp tim, các biểu hiện phì đại tâm nhĩ, tâm thất, nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành.

3. Siêu âm tim mạch

Phân tích các hình ảnh trên siêu âm, thầy thuốc có thể biết được kích thước của tim, xác định tràn dịch màng ngoài tim, đánh giá được hoạt động tống máu của tim mạch, hoạt động của các buồng tim, các vòng van tim, đặc biệt là van hai lá.

IV. MỘT SỐ HỘI CHỨNG BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

1. Các hội chứng van tim

a) Hẹp lỗ van hai lá

* Khái niệm.

Hẹp van hai lá là tình trạng van hai lá mở không hết vào thì tâm trương. Khi van mở tối đa mà diện tích lỗ van < 4cm2 (ở người lớn) được gọi là hẹp lỗ van hai lá.

*  Triệu chứng.

+ Cơ năng:

– Bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng nhỏ bé, gầy.

– Khó thở khi gắng sức và có thể có cơn khó thở kịch phát.

– Ho nhiều về đêm hoặc ho ra máu.

– Đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, đặc biệt là khi gắng sức.

– Nói khàn do nhĩ trái to chèn vào thần kinh quặt ngược.

+ Thực thể:

– T1 đanh ở mỏm tim, khi van vôi hoá, kém di động thì giảm đanh.

– T2 đanh, tách đôi ở khoang liên sườn III cạnh ức trái do tăng áp lực động mạch phổi.

– Clăc mở van 2 lá: là triệu chứng quan trọng khi có hẹp khít, nếu có hở van hai lá kết hợp thì triệu chứng này không còn nữa.

– Rùng tâm trương ở mỏm tim, nghe rõ khi nằm nghiêng trái (đặc điểm nghe như tiếng vê dùi trống). Rùng tâm trương là triệu chứng rất hay gặp trong hẹp van hai lá.

– Tiếng thổi tiền tâm thu ở mỏm tim.

– Triệu chứng của loạn nhịp hoàn toàn, tắc mạch, suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

+ Cận lâm sàng:

– Xquang: biến đổi các cung tim, ứ huyết phổi, phát hiện vôi hóa van. 

– Điện tim: giãn nhĩ trái; giãn thất phải; rung nhĩ

– Siêu âm: phát hiện đ­ược mức độ hẹp của van hai lá.

* Tiến triển: tăng áp lực tiểu tuần hoàn dẫn đến suy tim phải.

* Nguyên nhân

+ Do thấp tim( chiếm 90%).

+ Một số do bẩm sinh: van 2 lá hình dù, vòng thắt trên van 2 lá.

+ Một số bệnh hệ thống gây xơ hóa lá gan dẫn đến hẹp: lupus, viêm khớp dạng thấp…

b) Hở lỗ van hai lá

* Khái niệm: hở van 2 lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm thu (TTT) làm cho 1 lượng máu phụt ngược trở lại từ thất  trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu.

* Triệu chứng

+ Cơ năng:

– Có thể gặp mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực.

–  Khó thở khi gắng sức.

– Ho về đêm.

– Có thể hen tim và phù phổi cấp nhưng ít gặp hơn so với hẹp van hai lá.

+ Thực thể

– Mỏm tim đập mạnh và sang trái.

– Tĩnh mạch cổ nổi căng.

– Nghe tim: T1 mờ, tiếng thổi t©m thu lan ra nách hoặc sau lưng,

– T2 đanh và tách đôi, do tăng áp lực động mạch phổi.

– Có thể có tiếng rùng tâm trương nhẹ do hẹp van hai lá cơ năng. 

+ Cận lâm sàng

– Xquang: biến đổi các cung tim, ứ huyết phổi.

– Điện tim: tăng gánh thất trái.

– Siêu âm: chẩn đoán xác định hở van hai lá.

* Tiến triển: tăng gánh thất trái gây suy tim trái.

* Nguyên nhân:          

+ Hở van 2 lỏ do thấp.

+ Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở van hai lá.

+ Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: sa van hai lá, viêm màng trong tim.

+ Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ.

+ Chấn thương van tim.

c) Hẹp lỗ van động mạch chủ

* Khái niệm: hẹp lỗ van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ không mở hết trong thời kỳ tâm thu, khi diện tích mở dưới 2 cm2 thì gọi là hẹp van động mạch chủ.

* Triệu chứng

+ Cơ năng :

– Đau vùng trước tim.

– Ngất khi gắng sức, thường xuất hiện sau cơn đau thắt ngực.

– Về lâu dài sẽ có các triệu chứng suy tim: khó thở, phù.

+ Thực thể

– Có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II cạnh bờ phải xương ức và liên sườn III cạnh bờ trái xương ức cường độ mạnh chiếm hết thì tâm thu, lan lên xương đòn 2 bên.

– Có thể có rung miu ở hõm ức.

– T2 mờ, T1 bình thường.

–  Mạch yếu, huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.

+ Cận lâm sàng

– X.quang: hình ảnh tâm thất trái to.

– Điện tim: tăng gánh thất trái.

– Siêu âm:phát hiện đ­ược mức độ hẹp của lỗ van động mạch chủ.

* Tiến triển: tăng gánh thất trái gây suy tim trái.

* Nguyên nhân: thấp tim, thoái hóa van, vữa xơ động mạch, do bẩm sinh.

d) Hở lỗ van động mạch chủ

* Khái niệm: hở van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ đống không kín trong thì tâm trương, làm cho máu từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương.

* Triệu chứng

+ Cơ năng: khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực, ngất, hồi hộp đánh trống ngực.

+ Thực thể

– Dấu hiệu tại tim:

. Mỏm tim xuống thấp và sang trái so với bình th­ường.

. Có tiếng thổi tâm tr­ương tại ổ van động mạch chủ và ổ Eck-Botkin lan xuống mỏm tim, rõ hơn khi bệnh nhân ngồi cúi ra tr­ước và thở ra hết sức.

. T2 mờ, T1 bình thường.

– Dấu hiệu ngoại vi:

. Động mạch cổ nảy mạnh làm đầu gật gù theo nhịp tim (dấu hiệu Musset).

. Động mạch nảy mạnh nh­ưng xẹp nhanh (mạch Corrigan).

. Có dấu hiệu lập loè móng tay: ở thì tâm thu thấy móng tay màu hồng, ở thì tâm tr­ương thấy trắng nhợt.

. Huyết áp có xu h­ướng doãng (huyết áp tâm thu tăng, tâm tr­ương giảm).

+ Cận lâm sàng

– X quang: quai ĐMC vồng cao, tim trái to.

– Điện tim: có thể có tăng gánh thất trái.

– Siêu âm: đánh giá đư­ợc mức độ hở van động mạch chủ.

* Tiến triển: tăng gánh thất trái gây suy tim trái.

* Nguyên nhân:

+ Thấp tim: thường là nguyên nhân hay gặp.

+ Bẩm sinh: van động mạch chủ có 2 lá, thoái hóa van động mạch chủ.

+ Viêm nội tâm mạc.

+ Chấn thương ngực: gây hở van.

2. Hội chứng suy tim

a) Suy tim trái

* Nguyên nhân

– Tăng huyết áp động mạch

– Hở van 2 lá

– Hở, hẹp van động mạch chủ

– Thiếu máu cơ tim

* Triệu chứng

+ Cơ năng

– Khó thở: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở phải ngồi dậy để thở. Có thể có cơn hen tim, phù phổi cấp.

– Ho: thư­ờng xảy ra vào ban đêm hoặc khi gắng sức. Thư­ờng là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu.

– Đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực.

– Cảm giác yếu, chóng mặt, đi tiểu ít, ăn ngủ kém, giảm trí nhớ  do giảm t­ới máu các cơ quan.

+ Thực thể

– Mỏm tim đập hơi lệch sang trái.

– Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, có thể có tiếng thổi tâm thu tại mỏm tim (do thất trái giãn gây hở van hai lá cơ năng). 

– Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối hiểu bình thư­ờng.

– Nghe phổi có ran ẩm ở hai bên đáy phổi. Nếu phù phổi cấp nghe có tiếng ran ẩm từ hai đấy phổi dâng lên khắp hai phế trường như “thủy triều dâng”

+ Cận lâm sàng

– X quang tim phổi: nhĩ trái to, thất trái to, phổi mờ do ứ huyết.

– Điện tim: dày thất trái, dày nhĩ trái.

– Siêu âm tim: buồng tim trái giãn to, giảm chức năng tim trái.

* Tiến triển: suy tim phải.

b) Suy tim phải

* Nguyên nhân

– Hẹp lỗ van 2 lá

– Hẹp và hở van 3 lá

– Hẹp van động mạch phổi

– Thông liên nhĩ, liên thất

– Nhồi máu cơ tim thất phải.

* Triệu chứng

+ Cơ năng

– Đau tức vùng hạ sư­ờn phải, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.

– Khó thở ngày một nặng dần, tuy nhiên không có các cơn khó thở kịch phát.

+ Thực thể

– Tím da và niêm mạc. Tím nhiều hoặc ít tuỳ vào theo mức độ suy tim.

– Tĩnh mạch cổ nổi to do ứ máu, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

– Gan to do ứ máu, mật độ mềm, bờ gan tù, ấn vào thấy đau tức. Khi suy tim nặng lên gan to ra nhanh, đ­ược điều trị thì gan nhỏ lại (gọi là “gan đàn xếp”).

– Phù, th­ường phù ở hai chi d­ới, suy tim nặng có thể phù toàn thân.

– Mỏm tim đập xuống thấp, vào trong; có thể thấy đập ở th­ượng vị, sát mũi ức (dấu hiệu Hartzer).

– Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ; có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vùng mũi ức (do hở van 3 lá cơ năng).

– Đo huyết áp tối đa bình thư­ờng, huyết áp tối thiểu thư­ờng tăng lên.

+ Cận lâm sàng

– X quang tim phổi: biến đổi các cung tim.

– Điện tâm đồ: tim nhịp nhanh, tăng gánh thất phải.

– Siêu âm tim: giãn thất phải.

* Tiến triển: suy tim toàn bộ.

c. Suy tim toàn bộ

Bao gồm nguyên nhân, triệu chứng của suy tim trái và suy tim phải

KHÁM HỆ TUẦN HOÀN

I . CHUẨN BỊ                                             

1. Phòng khám

   Phòng khám phải đủ rộng, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông, đủ ánh sáng, có giường cho bệnh nhân nằm, bàn ghế cho thầy thuốc làm việc.

2. Dụng cụ

Ống nghe.

Đồng hồ có kim giây.

3. Thầy thuốc

Tư thế, tác phong, thái độ đúng mực tạo được niềm tin cho bệnh nhân.

Mặc quần áo công tác, đội mũ, đeo mạng đúng quy định.

4. Bệnh nhân

Nằm ngửa trên giư­ờng, đầu kê gối mỏng, hai chân hơi co.

Được động viên, giải thích trư­ớc khi tiến hành thăm khám.

II. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

a) Mục đích: phát hiện các triệu chứng bệnh lý tim mạch biểu hiện ở toàn thân.

b) Cách khám, kết quả

+ Đánh giá thể trạng bệnh nhân:

– Dựa vào chỉ số BMI: bình thường chỉ số BMI từ 18 – 23. Nếu dưới 18 là gầy, trên 23 là béo.

– Người béo có thể gặp vữa xơ mạch máu, mắc các bệnh van tim,tim bẩm sinh thể trạng thường nhỏ bé.

+ Khám phát hiện khó thở:

– Quan sát tư thế, dáng điệu của bệnh nhân, hố trên đòn, các khoang gian sườn, niêm mạc môi, đầu ngón tay, ngón chân.

– Nếu khó thở: bệnh nhân thường ngồi để thở; rút lõm hố trên đòn, các khoang gian sườn; da niêm mạc tím tái.

+ Khám phù:

– Quan sát các nếp nhăn tự nhiên, các hố, các mốc tự nhiên; làm dấu hiệu ấn lõm.

– Nếu phù: da căng bóng; mất các nếp nhăn, các mốc, các hố tự nhiên; dấu hiệu ấn lõm dương tính. Phù trong bệnh lý tim mạch thường phù tím, mềm, ấn lõm, phù chi dưới trước.

+ Khám dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ:

– Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân hơi co, mặt quay sang bên đối diện. Thầy thuốc đặt tay dưới vùng hạ sườn phải ấn xuống giữ nguyên khoảng 10 giây, quan sát tĩnh mạch cổ.

– Nếu tĩnh mạch cổ nổi rõ, khi thả tay ra đột ngột, tĩnh mạch cổ trở về bình thường. Dấu hiệu dương tính. Gặp trong suy tim phải.

+ Đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp.

2. Khám tim

a) Nhìn

+ Mục đích: đánh giá hình thái lồng ngực, xác định vị trí mỏm tim.

+ Cách nhìn: nhìn thẳng và nhìn nghiêng 450 so với lồng ngực.

+ Nhận định:

– Bình thường lồng ngực cân đối, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Bệnh lý: gù, vẹo, biến dạng cột sống, lồng ngực dẫn đến bệnh tim phổi mãn tính.

– Mỏm tim đập thấp xuống dưới, ra ngoài trong suy tim trái; thấp xuống dưới và vào trong gặp trong suy tim phải.

b) Sờ

+ Mục đích: Xác định vị trí mỏm tim đập, phát hiện rung miu.

+ Cách sờ:

– Sờ xác định mỏm tim: áp lồng bàn tay lên vùng mỏm tim, cảm nhận.

– Sờ xác định rung miu: tay không thuận bắt mạch, tay thuận đặt vào vị trí van tim, cảm nhận. Có 3 cách sờ: sờ bằng lòng bàn tay, ô mô út, gan ngón giữa.

+ Nhận định:

– Bình thường: mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không có rung miu.

– Bệnh lý:

. Mỏm tim đập xuống dưới ra ngoài gặp trong suy tim trái; xuống dưới vào trong suy tim phải.

. Rung miu: dòng máu xoáy mạnh qua một chỗ, do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, gồm có rung miu tâm thu và rung miu tâm trương.

c. Gõ: Thao tác gõ tim hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng.

d. Nghe

+ Mục đích nghe tim: Đánh giá tần số tim và tiếng tim

+ Cách sử dụng ống nghe:

– Trước khi nghe cần kiểm tra ống nghe bằng cách gõ nhẹ vào màng loa nghe và nghe thử.

– Đeo tai nghe: tai nghe phải hướng ra trước khi đeo (theo chiều ống tai).

+ Các vị trí nghe tim (5 vị trí nghe tim):

– Ổ van 2 lá: Khoang liên sư­ờn V đ­ường giữa đòn bên trái.

– Ổ van 3 lá: Sụn sư­ờn VI bên phải.

– Ổ van động mạch chủ: Khoang liên sư­ờn II cạnh bờ ức phải

– Ổ van động mạch phổi: Khoang liên sư­ờn II cạnh bờ ức trái

– Ổ Eck – Botkin (quai động mạch chủ): Khoang liên sư­ờn III cạnh bờ ức trái

+ Các tư thế nghe tim:

– Tư­ thế bệnh nhân nằm ngửa là tư thế khám thông thường nhất.

– T­ư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái: Để nghe tiếng T1 ở mỏm tim rõ hơn.

– Tư­ thế bệnh nhân ngồi hơi cúi về trước: Để nghe tiếng T2 ở van động mạch chủ và van động mạch phổi rõ hơn.

+ Phương pháp nghe tim:

– Nghe theo thứ tự ngược chiều kim đồng hồ: ổ van 2 lá, ổ Eck – Botkin, ổ van động mạch phổi, ổ van động mạch chủ, ổ van 3 lá.

– Nghe theo hình sao: ổ van 2 lá, van động mạch chủ, ổ Eck – Botkin, ổ van 3 lá, ổ van động mạch phổi.

+ Chú ý khi nghe tim:

– Phải áp sát loa nghe lên da, đúng vị trí ổ van cần nghe, tránh nghiêng hay cử động loa nghe (để tránh các tạp âm và nghe rõ hơn).

– Khi nghe phải kết hợp bắt mạch để phân biệt thời kỳ tâm thu (tiếng T1, cùng thời điểm mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (tiếng T2, ở thời điểm mạch chìm).

– Khi nghi ngờ có tiếng bệnh lý, cần nghe kĩ, có thể làm nghiệm pháp gắng sức, thay đổi tư thế bệnh nhân rồi nghe lại.

+ Nhận định:

– Bình thường: ta nghe được 2 tiếng tim.

Tiếng tim thứ nhất (T1): nghe trầm, dài, mạnh, đục, nghe như tiếng “pùm”, đồng thời với lúc mạch nẩy, do đóng van hai lá và ba lá.

Tiếng thứ hai (T2): nghe cao, ngắn, rắn, thanh, nghe như tiếng “tặc”, đồng thời với lúc mạch chìm, do đóng các van tổ chim.

– Bệnh lý: thay đổi nhịp tim, thay đổi tần số tim, thay đổi tiếng tim hay xuất hiện các tiếng bệnh lý.

3. Khám mạch máu

Chủ yếu là đếm mạch và đo huyết áp động mạch (đã học trong điều dưỡng cơ bản).


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn