» TRIỆU CHỨNG HỆ TIÊU HÓA TRIỆU CHỨNG HỆ TIÊU HÓA – Y học online

Giáo trình triệu chứng nội khoa

TRIỆU CHỨNG HỆ TIÊU HÓA



Hệ tiêu hoá bắt đầu từ miệng tới hậu môn, gồm ống tiêu hoá và các tuyến tiêu hoá. Những bệnh về tiêu hoá chiếm một tỷ lệ khá quan trọng trong trong các bệnh nội, ngoại, sản khoa. Bệnh của bộ máy tiêu hoá có liên quan mật thiết đến toàn thân và ngược lại những bệnh của toàn thân cũng có những biểu hiện trên tiêu hoá. Do đó khi khám bộ máy tiêu hoá phải chú ý tới toàn thân và các bộ phận khác, phải kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng.

I. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Đau bụng

Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá.

a) Nội dung cần khai thác

Trước một bệnh nhân đau bụng cần khai thác: vị trí, hoàn cảnh xuất hiện, cường độ, tính chất, hướng lan xuyên, tư thế giảm đau, thời gian, triệu chứng kèm theo, trong đau, sau đau….

+ Vị trí đầu tiên của đau: thường tương ứng với các tạng nằm bên dưới chỗ đau.

– Đau vùng thượng vị: bệnh lý dạ dày, tá tràng, tụy tạng;

– Đau vùng hạ sườn phải: bệnh lý gan mật;

– Đau vùng hố chậu phải: bệnh lý ruột thừa, manh tràng…

+ Hoàn cảnh xuất hiện đau: xuất hiện đột ngột hay từ từ, tự nhiên hay sau khi ăn uống.

– Thủng dạ dày – tá tràng: đau xuất hiện đột ngột.

– Đau quặn gan, thận: đau sau lao động, vận động.

– Viêm tụy cấp: thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn.

+ Hướng lan:

– Đau quặn gan thường lan lên ngực và vai phải.

– Viêm ruột thừa cấp đau khu trú về hố chậu phải.

– Đau của sỏi tiết niệu thường lan xuống bẹn…

+ Cường độ đau:

– Đau dữ đội như dao đâm gặp trong thủng dạ dày.

– Đau quặn từng cơn, ngoài cơn hết đau gặp trong tắc ruột.

+ Tính chất đau:

– Đau âm ỉ, liên tục tăng dần, khu trú vùng hố chậu phải gặp trong viêm ruột thừa.

– Đau quặn: là cảm giác đặc biệt khi đau từng cơn ở vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho tới cơn sau. Ví dụ: cơn đau do tắc ruột, cơn đau quặn gan.

– Cảm giác rát bỏng: thường là cảm giác nóng bỏng, cồn cào ở thượng vị, cảm giác này gây lên do tình trạng quá cảm của niêm mạc dạ dày.

+ Tư thế giảm đau:

– Giun chui ống mật: chổng mông đỡ đau.

– Thủng tạng rỗng: nằm co người đỡ đau.

+ Thời gian:

– Tắc ruột: đau thành cơn, mỗi cơn đau kéo dài 15 – 20 phút, ngoài cơn hết đau.

– Quặn thận: đau quặn kéo dài 30 phút đến hàng giờ.

+ Các triệu chứng đi kèm với đau: nôn, rối loạn đại tiện, vàng da, đái máu, đái đục,…

b) Bệnh sinh.

– Tăng áp lực tạng rỗng cấp tính: sỏi đường mật, sỏi tiết niệu, tắc ruột,…

– Tăng co bóp gây tăng áp lực cấp tính: tăng nhu động dạ dày, ruột; tăng co bóp túi mật,…

– Kích thích màng bụng: HCl trong thủng dạ dày, Amilase trong viêm tụy, máu trong chấn thương bụng, …..

– Những kích thích bệnh lý đối với các nội tạng: những kích thích này tác động lên các sợi dây thần kinh giao cảm ơ nội tạng và gây nên đau: apxegan, viêm tuỵ tạng..

c) Phân biệt 3 loại diễn biến của đau bụng.

+ Đau bụng có tính chât cấp cứu ngoại khoa: Gồm những bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phương pháp phẫu thuật kịp thời và nhanh chóng. Thí dụ: thủng dạ dày, viêm ruột thừa, tắc ruột.

+ Đau bụng cấp nội khoa: cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu hiện những bệnh cần xử trí kịp thời bằng phương pháp nội khoa, không dùng đến phẫu thuật. Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, cơn đau của loét dạ dày hành tá tràng.

+ Đau bụng mạn tính: Diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, về phương diện điều trị cũng đòi hỏi thời gian lâu dài.

d) Nguyên nhân

+ Những nguyên nhân gây đau bụng cấp:

– Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa: thủng tạng rỗng, viêm tụy chảy máu, viêm ruột thừa cấp, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài dạ con vỡ, tắc ruột…

– Đau bụng cấp nội khoa: viêm loét dạ dày – tá tràng, rối loạn vận động túi mật, thống kinh, viêm ruột cấp…

+ Những nguyên nhân gây đau bụng mạn tính: lao ruột, viêm đại tràng mạn tính, viêm sinh dục mạn tính, các khối u ống tiêu hóa…

2. Nôn

– Nôn là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày bị tống qua đường miệng ra ngoài, nôn thường kèm theo các triệu chứng biểu hiện buồn nôn, lợm giọng.

– Nôn hay gặp ở các bệnh về tiêu hoá, nhất là dạ dày và cũng có thể là sẽ gặp ở những bệnh thuộc các bộ phận khác hoặc toàn thân như ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén.

– Tuỳ theo chất nôn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn, nôn vọt, nôn khan…

3. Ợ

            Ợ là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày và thực quản do dạ dày, tâm vị và thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo sự co thắt của cơ hoành và các cơ thành bụng. Ta phân biệt ợ hơi và ợ nước tuỳ theo chất được ợ ra.

+ Ợ hơi: thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều không khí trong quá trình ăn uống, có thể thức ăn và thức uống sinh nhiều hơi, có thể do rối loạn chức năng của dạ dày và thực quản, nhưng cũng có khi do bệnh của các thành phần khác trong bộ máy tiêu hoá gây nên.

+ Ợ nước: tuỳ theo chất nước ta phân biệt:

– Ợ nước trong, do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên do tâm vị co thắt.

– Ợ nước chua do dịch vị từ dạ dày trào lên có khi gây cảm giác nóng bỏng.

– Ợ nước đắng, thường do nước mật từ tá tràng qua dạ dày trào lên.

– Ợ thức ăn từ dạ dày lên.

4. Tiêu chảy

a) Khái niệm: Ỉa chảy là hiện tượng ỉa nhiều lần trong ngày (>3 lần), phân nhiều nước hơn bình thường (≥ 85% nước).

b) Những rối loạn tiêu hoá gây ỉa chảy.

+ Tăng tiết dịch:

– Khi sự tiết dịch tăng nhiều, vượt quá khả năng hấp thu có thể gây nên ỉa chảy.

– Các yếu tố kích thích như nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường gây nên tăng tiết dịch và đó là phản xạ tự vệ nhằm loại trừ kích thích ra ngoài.

+Tăng nhu động:

– Ỉa chảy có thể là hậu quả của việc tăng nhu động, co bóp: bởi vì tăng co bóp làm cho thức ăn qua ruột nhanh chóng không kịp tiêu hoá và hấp thụ.

– Các kích thích nhiểm khuẩn, nhiễm độc và rối loạn tâm thần thần kinh làm tăng co bóp.

+ Tiêu hoá kém: Khi tác dụng của các dịch tiêu hoá, các men, vi khuẩn giảm đi, thức ăn được hấp thụ sẽ kém đi và hậu quả dẫn đến ỉa chảy.

+ Hấp thu kém: ỉa chảy có thể là hậu quả của thức ăn được hập thụ ít hoặc không được hấp thụ.

c) Nội dung cần khai thác

+ Hoàn cảnh xuất hiện của ỉa chảy: rất quan trọng khi nguyên nhân là nhiễm khuẩn, nhiễm độc, dùng thuốc hoặc sau phẫu thuật về tiêu hoá…

+ Sự bắt đầu của ỉa chảy: đột ngột hay từ từ.

+ Số lần đại tiện: ỉa chảy cấp có khi tới hàng trăm lần trong ngày. Ỉa chảy mạn tính thường ít lần hơn.

+ Về tính chất của phân: cần kết hợp chặt chẽ giữa hỏi và xem trực tiếp phân.

+ Các rối loạn khác về tiêu hoá và toàn thân:

– Buồn nôn, nôn.

– Đau bụng, đau quặn, đau hậu môn, mót rặn.

– Ăn kém, sợ mỡ.

– Sốt.

– Các biểu hiện về nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy nhược.

d) Nguyên nhân

+ Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính.

– Nhiễm khuẩn: tả, ly, thương hàn, phó thương hàn,…

– Nhiễm độc: Thuỷ ngân, Asen, nấm độc,…

– Các nguyên nhân khác: Do dị ứng, do thuốc,..

+ Các nguyên nhân gây ỉa chảy mạn tính: viêm, ung thư, lao đại tràng…

5. Táo bón

a) Khái niệm: Táo bón là tình trạng trên 2 ngày mới đại tiện một lần, phân ít nước hơn bình thường (≤ 70% nước). Mỗi lần đại tiện rất khó, lượng phân mỏi lần ra ít hơn bình thường, phân khô cứng.

b) Cơ chế gây táo bón: khi phân lưu lại lâu ở đại tràng do các nguyên nhân khác nhau, đại tràng hấp thu hết nước hoặc khi cơ thể mất nước làm cho phân rắn lại gây táo bón.

c) Biểu hiện lâm sàng

+ Đi đại tiện khó khăn, nhiều ngày mới đi một lần, mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều, phải vận dụng nhiều cơ thành bụng và cơ hoành để tống phân ra ngoài. phân rắn thành cục, mật độ cứng có thể dính theo máu tươi do cọ xát vào niêm mạc hậu môn làm rách những mạch máu nhỏ, có khi dính theo những chất nhầy niêm dịch của đại tràng, trực tràng.

+ Nếu táo bón kéo dài có thể gây nên những biến loạn toàn thân như nhức đầu, đánh trống ngực, thay đổi tính nết (hay cáu gắt.).

+ Khám người bệnh ta có thể thấy nhiều cục phân cứng lổn nhổn ở vùng đại tràng xuống và đại tràng sichma, thăm trực tràng có khi sờ thấy phân rất cứng.

d) Nguyên nhân

– Tắc nghẽn cơ học ở đại – trực tràng: u đại trực tràng, hoặc u tạng lân cận chèn ép vào đại trực tràng, hẹp trực tràng sau mổ.

– Giảm hoặc mất nhu động ruột già (liệt ruột): yếu hoặc liệt cơ đại – trực tràng, hậu môn ở người già, người béo; viêm não – màng não; tổn thương tủy sống; nhiễm độc chì; do dùng thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần…

– Rối loạn hoặc mất phản xạ buồn đi ngoài: khi niêm mạc trực tràng bị tổn thương sẽ kém nhạy cảm nên không gây được phản xạ buồn đi ngoài, gặp trong viêm mạn tính, lao trực tràng… Nhịn đi ngoài lâu ngày cũng gây mất phản xạ buồn đi ngoài.

– Mất nước, mất máu: sau phẫu thuật, chấn thương, tiêu chảy, sốt…

– Do chế độ sinh hoạt và ăn uống: ít vận động, ăn thiếu rau…

7. Chảy máu đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa)

a) Khái niệm: Chảy máu đượng tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào ống tiêu hoá. Máu được tống ra ngoài bằng cách nôn hay ỉa ra máu.

b) Triệu chứng

* Nôn ra máu:

+ Máu từ thực quản, dạ dày và phần trên tá tràng được ra ngoài qua đường mồm.

+ Trước khi nôn, người bệnh thấy nôn nao, khó chịu, lợm giọng, buồn nôn và nôn. Có khi nôn ra rất nhiều và nhanh chóng không dấu hiệu báo trước.

+ Tính chất của máu:

– Máu có thể còn tươi như trong vỡ tĩnh mạch thực quản vì máu chảy ra được nôn ngay.

– Máu đen lẫn máu cục và thức ăn vì máu chảy ra còn đọng ở dạ dày một thời gian mới nôn ra.

– Nước màu nâu,hồng: khi máu chảy ít đọng lại lâu trong dạ dày, bị hoà loãng và thay đổi bởi dịch dạ dày và thức ăn.

+ Chẩn đoán phân biệt: ho ra máu, chảy máu cam, ăn uống thức ăn có màu đỏ.

* Đại tiện ra máu

+ Là máu từ ống tiêu hoá tống ra ngoài qua đường hậu môn, máu chảy ra có thể từ thực quản trở xuống đến trực tràng và tuỳ theo từng vị trí khác nhau, tính chất của phân sẽ rất khác nhau.

+ Trước khi đại tiện ra máu người bệnh có thể thấy nôn nao, khó chịu, đau bụng, sôi bụng, mót đại tiện, cũng có khi không thấy gì đặc biệt.

+ Tính chất của máu:

– Máu đỏ tươi: có thể thành tia dính vào phân, chảy thành tia, chảy nhỏ giọt sau khi đại tiện, hoặc đại tiện hoàn toàn là máu không có phân. Máu đỏ tươi thường là do chảy từ phần thấp của bộ máy tiêu hoá.

– Máu đen: do máu chảy từ phần trên của ống tiêu hoá, có thời gian lưu lại lâu trong ống tiêu hoá và vi khuẩn phân huỷ trở nên đen. Phân như nhựa đường, có mùi khẳm vì quá trình lên men thối ở ruột.

+ Chẩn đoán phân biệt: Uống thuốc có bitmut, chất sắt, than thảo mộc…

* Toàn thân: tùy thuộc vào lượng máu mất, nếu mất máu nhiều biểu hiện sốc mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt…

c. Nguyên nhân

– Xuất huyết tiêu hóa cao: Chảy máu dạ dày, tá tràng, thực quản, đường mật

– Xuất huyết tiêu hóa thấp: ung thư, viêm, polyp đại trực tràng.

Trên đây là các triệu chứng cơ năng hay gặp trong bệnh lý hệ tiêu hóa. Ngoài ra có thể gặp rối loạn về nuốt như: nuốt đau, nuốt khó, nghẹn đặc, sặc lỏng. Không muốn ăn, đầy bụng, khó tiêu, kiết lỵ.

II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

A. TOÀN THÂN

1. Thể trạng

+ Thể trạng gầy yếu gặp trong bệnh lý mạn tính, như: viêm loét dạ dày mạn tính, lao ruột, viêm tụy mạn, hẹp môn vị, ung thư…

+ Một số bệnh lý hệ tiêu hóa thường gặp ở người có thể trạng béo: viêm tụy cấp…

2. Da – niêm mạc

+ Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt biểu hiện của thiếu máu.

+ Da vàng, niêm mạc mắt vàng: thường gặp các bệnh lý gan, mật.

+ Da xạm khô ở bệnh nhân xơ gan.

+ Môi khô, lưỡi bẩn do nhiễm trùng, nhiễm độc…

3. Phù

+ Một số bệnh lý tiêu hóa có biểu hiện phù như xơ gan, thiểu dưỡng…

+ Cơ chế gây phù chủ yếu là do nồng độ Albumin trong máu hạ thấp nên không duy trì được áp lực keo của máu, làm thoát nước ra gian bào.

4.  Dấu hiệu sinh tồn

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt trong các trường hợp có sốc như: xuất huyết tiêu hóa nặng, chấn thương bụng…

+ Sốt trong các trường hợp nhiễm khuẩn, như: viêm đường mật, áp xe gan, viêm ruột thừa cấp, viêm tuỵ cấp…

5. Các dấu hiệu khác

+ Lông, tóc, móng khô, dòn, dễ gãy rụng gặp trong các trường hợp dinh dưỡng kém, bệnh mạn tính…

+ Hạch to: đặc biệt là hạch thượng đòn to hay gặp trong ung thư dạ dày…

+ Dấu hiệu sao mạch và bàn tay son gặp trong viêm gan mạn, xơ gan…

B. KHÁM BỤNG

1. Nhắc lại giải phẫu bụng

a) Giới hạn ổ bụng

+ Ổ bụng được giới hạn bởi phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là cột sống và cơ lưng, phía trước và 2 bên là cân, cơ thành bụng.

+ Thành bụng trước bên được giới hạn ở trên là mũi xương ức, hai bờ sườn trái và phải, dưới là hai cung đùi và bờ trên xương mu, hai bên là cân cơ thành bụng.

 + Thành bụng sau được giới hạn bởi: phía trong là bờ ngoài của khối cơ lưng, phía trên là bờ dưới xương sườn XII, phía dưới là mào chậu.

b) Phân khu thành bụng trước bên

+ Kẻ hai đường ngang, đường trên qua điểm thấp nhất của hai bờ sườn, đường dưới qua hai gai chậu trước trên và hai đường thẳng đứng qua điểm chính giữa cung đùi phải và trái.

+ Các đường trên chia thành bụng trước bên làm 3 tầng và 9 vùng:

– Tầng trên: ở giữa là vùng thượng vị, hai bên là vùng hạ sườn phải và vùng hạ sườn trái.

– Tầng giữa: ở giữa là vùng rốn, hai bên là vùng mạng sườn phải và vùng mạng sườn trái.

– Tầng dưới: giữa là vùng hạ vị; hai bên là vùng hố chậu phải và vùng hố chậu trái.

c. Hình chiếu các tạng trên thành bụng trước bên

+ Vùng thượng vị

–  Thùy trái của gan;

– Mặt trước dạ dày, tâm vị và môn vị;

– Mạc nối lớn;

– Tá tràng, tụy;

– Đám rối dương, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

+ Vùng hạ sườn phải

– Thùy phải của gan.

– Túi mật.

– Góc đại tràng phải.

– Tuyến thượng thận và cực trên thận phải.

+ Vùng hạ sườn trái

– Lách.

– Dạ dày.

– Góc đại tràng trái.

– Đuôi tụy.

– Tuyến thượng thận trái và cực trên thận trái.

+ Vùng rốn

– Mạc nối lớn.

– Đại tràng ngang.

– Tiểu tràng, mạc treo tiểu tràng.

– Hai niệu quản phải và trái dọc 2 bên cột sống.

– Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

+ Vùng mạng sườn phải

–  Đại tràng lên và tiểu tràng.

– Thận phải.

+ Vùng mạng sườn trái

– Đại tràng xuống và tiểu tràng.

– Thận trái.

+ Vùng hạ vị

– Mạc nối lớn.

– Tiểu tràng;

– Trực tràng;

–  Bàng quang, doạn cuối niệu quản;

– Phụ nữ có thêm: tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tròn, hai vòi trứng, động mạch và tĩnh mạch tử cung.

+ Vùng hố chậu phải

– Manh tràng, tiểu tràng.

– Ruột thừa.

– Phụ nữ có buồng trứng phải.

+ Vùng hố chậu trái

– Đại tràng xích ma.

– Tiểu tràng.

– Phụ nữ có buồng trứng trái.

2. Khám bụng

a) Nguyên tắc khám bụng:

+ Nguyên tắc khám bụng:

– Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.

– Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay.

– Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.

 + Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.

– Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, quần kéo xuống bờ trên khớp mu.

– Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh.

b) Nhìn

*  Mục đích: Đánh giá hình thái của ổ bụng, cử động của thành bụng theo nhịp thở, phát hiện những bất thường trên thành bụng.

* Nhận định

+ Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm.

+ Bệnh lý:

– Những thay đổi về hình thái:

. Bụng lõm hình lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng.

. Bụng căng phình: do có hơi, có khối u, có nước (cổ trướng).

– Những thay đổi về cử động của thành bụng:

  • Thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong thủng tạng rỗng.
  • Sẹo mổ gợi ý chẩn đoán.
  • Nhu động ruột kiểu rắn bò: tắc ruột cơ học.
  • Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong xơ gan.

c) Sờ

* Mục đích

+ Tìm dấu hiệu bụng ngoại khoa: phản ứng cơ thành bụng, co cứng cơ thành bụng…

+ Thăm khám tìm khối u.

+ Khám các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng, các dấu hiệu, các nghiệm pháp.

* Nhận định

+ Bình thường: bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy các tạng (trừ một phần của thuỳ trái gan), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau, các dấu hiệu và các nghiệm pháp âm tính.

+ Bệnh lý

– Những điểm đau cần chú ý:

  • Điểm túi mật: đau trong viêm túi mật
  • Điểm cạnh ức phải: Đau trong giun chui ống mật
  • Điểm thượng vị: Đau trong viêm loét dạ dày
  • Điểm môn vị tá tràng: Đau trong viêm loét hành tá tràng
  • Điểm Mac – Burney, điểm Lanz, điểm Clado đau trong viêm ruột thừa
  • Điểm sườn lưng: đau trong viêm tụy cấp

– Các dấu hiệu, nghiệm pháp :

  • Co cứng thành bụng:

– Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng to nổi rõ.

– Sờ : bụng co cứng liên tục như sờ vào một tấm gỗ gọi là bụng cứng như gỗ, ấn xuống bệnh nhân rất đau gạt tay thầy thuốc ra.

– Nguyên nhân, cơ chế:  do yếu tố kích thích mạnh như HCl trong thủng dạ dày, Amilase trong viêm tụy cấp hoại tử. Các hóa chất này tràn vào trong ổ bụng kích thích màng bụng gây phản ứng co cứng.

  • Phản ứng thành bụng: 

– Nhìn bụng vẫn tham gia thở.

– Sờ: mới sờ bụng vẫn mềm, nhưng khi ấn sâu ta có cảm giác có sức cơ chống lại tay ta, đồng thời bệnh nhân đau.

– Nguyên nhân: yếu tố kích thích phúc mạc như chảy máu trong, dịch viêm các tạng, các tạng bị viêm.

  • Cảm ứng phúc mạc:

– Cách khám: Thầy thuốc ấn tay xuống bụng người bệnh, bệnh nhân đau, khi thầy thuốc thả tay ra đột ngột bệnh nhân đau tăng.

– Cơ chế: phúc mạc bị viêm, căng giãn đột ngột gây đau tăng.

– Ý nghĩa: Cảm ứng phúc mạc gặp trong viêm phúc mạc.

– Chú ý: Phản ứng cơ thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc là ba dấu hiệu bụng ngoại khoa, phải mổ cấp cứu.

  • Dấu hiệu Blumberg và Schotkin – Blumberg (cảm ứng phúc mạc):

– Thì 1: thầy thuốc ấn tay sâu dần đến khi người bệnh bắt đầu đau thì dừng lại.

– Thì 2: thả tay đột ngột bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu (+), gặp trong viêm phúc mạc.

– Khi khám dấu hiệu này ở hố chậu phải thì được gọi là dấu hiệu Schotkin – Blumberg, nếu dương tính gặp trong viêm phúc mạc ruột thừa.

  • Dấu hiệu Bouveret: áp sát gan bàn tay lên vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày qua thành bụng, dấu hiệu này gặp trong hẹp môn vị.
  • Dấu hiệu lắc úc ách lúc đói: hai bàn tay ôm vào cánh chậu, nâng lên và lắc mạnh, đều sang hai bên; trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng úc ách như lắc một chai nước, dấu hiệu này phải làm lúc đói, thường làm vào lúc sáng sớm, khi bệnh nhân chưa ăn uống gì. Dấu hiệu này gặp trong hẹp môn vị.
  • Dấu hiệu Murphy: thầy thuốc áp bàn tay ở vùng hạ sườn phải, các ngón tay để ở điểm túi mật; khi bệnh nhân thở ra thì ấn sâu các ngón tay xuống, đưa lên trên về phía cơ hoành và giữ nguyên tại chỗ, sau đó bảo bệnh nhân hít vào, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật xuống chạm vào ngón tay thầy thuốc, nếu túi mật bị viêm sẽ đau, khi đó bệnh nhân sẽ đột ngột dừng thở.
  • Dấu hiệu Ludlow: ấn ngón tay vào kẽ liên sườn VIII, IX đường nách giữa, nếu bệnh nhân đau tăng là dấu hiệu Ludlow (+), gặp trong áp xe gan.
  • Dấu hiệu rung gan: bàn tay trái của thầy thuốc áp nhẹ vào vùng gan, các ngón tay để vào kẽ liên sườn; tay phải đấm nhẹ lên mu tay trái; nếu bệnh nhân đau tăng dữ dội là dấu hiệu (+), gặp trong áp xe gan.
  • Dấu hiệu rắn bò: quan sát hoặc áp tay lên thành bụng thấy các quai ruột trườn dưới da bụng là dấu hiệu (+), gặp trong tắc ruột cơ học. Trường hợp bệnh nhân đến muộn, nhu động ruột đó yếu, dùng tay gõ trực tiếp lên thành bụng vùng quanh rốn để kích thích nhu động ruột trở lại, khi đó quan sát và sờ sẽ rõ hơn.
  • Phát hiện 1 khối u ổ bụng, cần xác định: Vị trí, bờ, mật độ, mặt, di động hay không, ấn đau hay không, ở nông hay sâu.

d) Gõ

* Mục đích của gõ

+ Xác định diện đục tương đối của tạng đặc (gan, lách).

+ Phát hiện vùng đục,vang bất thường.

* Nhận định

+ Bình thường: gõ trong, đục ở vùng gan, lách; vang ở vùng túi hơi dạ dày.

+ Bệnh lý:

– Gõ vang toàn bộ ổ bụng: khi bụng chướng hơi.

– Gõ vang vùng gan: do thủng dạ dày, thủng ruột.

– Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có dịch (cổ trướng).

– Gõ đục một phần: khối u hoặc có dịch khu trú…

e) Nghe

* Mục đích

+ Đánh giá nhu động ruột.

+ Nghe tiếng óc ách khi làm dấu hiệu lắc óc ách lúc đói.

* Nhận định

+ Bình thường: nhu động ruột tương đối đều và rõ.

+ Bất thường:

– Nhu động ruột tăng trong tắc ruột cơ học giai đoạn sớm.

– Nhu động ruột giảm hoặc mất gặp trong liệt ruột.

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Chẩn đoán hình ảnh

+ Xquang:

– Chụp không chuẩn bị: có hình liềm hơi gặp trong thủng tạng rỗng; có hình mức nước mức khí gặp trong tắc ruột.

– Chụp bơm thuốc cản quang để thăm dò hình thái ống tiêu hóa.

+ Nội soi: cho biết hình thái ống tiêu hóa với độ chính xác cao.

+ Siêu âm: cho biết nhiều hình ảnh bất thường của các tạng trong ổ bụng.

+ CT scanner: cho biết hình thái tổn thương của các tạng trong ổ bụng.

2. Thăm dò chức năng và vi sinh vật

+ Hút dịch vị, dịch tụy, dịch mật làm xét nghiệm.

+ Xét nghiệm sinh hóa máu:

– Đánh giá chức năng gan: Biliurbin, men gan (SGOT, SGPT)…

– Đánh giá chức năng tuỵ: Amylase, Trypsin…

+ Xét nghiệm phân:

– Tìm các chất trong phân như Albumin, hồng cầu…

– Tìm vi sinh vật gây bệnh: vi khuẩn, trứng giun sán…

V. MỘT SỐ HỘI CHỨNG BỆNH LÍ TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP

1. Hội chứng vàng da

a) Khái niệm

Vàng da (hoàng đản) là trạng thái bệnh lý biểu hiện da, niêm mạc có màu vàng do tăng bilirubin trong máu tăng (bình thường Bilirubin máu < 17,1 mmol/l).

b) Triệu chứng

* Lâm sàng

+ Da vàng: da vàng ít hoặc nhiều, vàng sẩm hay vàng nhạt, vàng rực; khám những vùng da kín đáo như mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngực, bụng…

+ Niêm mạc vàng: niêm mạc mắt, gốc lưỡi

+ Nước tiểu vàng như nghệ hoặc như nước vối.

+ Tùy theo nguyên nhân và mức độ vàng da, có thể thấy các triệu chứng:

– Ngứa, càng gãi càng ngứa tạo ra nhiều vết xước da, dùng thuốc chống ngứa không đỡ.

– Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, đau hạ sườn phải.

– Phân bạc màu hoặc nhạt màu, phân lỏng, sống phân.

– Trên da có những u vàng, mảng vàng (ở da, mi mắt, dỏi tai, tay…) là những mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt.

– Mạch quay dưới 50 nhịp/phút.

– Túi mật có thể to và đau (tắc mật).

* Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu: bilirubin toàn phần tăng trên 17,1 mmol/l

+ Xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật.

+ Xét nghiệm phân: stercobilin giảm hoặc mất.

+ Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: Xquang, siêu âm, chụp cắt líp vi tính, soi ổ bụng, HbsAg…

* Phân biệt: cần phân biệt với các vàng da không phải do ứ mật

+ Vàng da do uống nhiều quinacrin: củng mạc mắt không vàng.

+ Vàng da do nhiễm sắc tố vàng: chủ yếu vàng ở gan bàn tay và gan bàn chân, da ít vàng hơn.

c) Nguyên nhân

+ Vàng da trước gan (do tan máu): nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tan huyết, xoắn khuẩn…), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit, nọc độc rắn…), truyền nhầm nhóm máu…

+ Vàng da tại gan (do tổn thương tế bào gan): nhiễm khuẩn (viêm gan virut, nhiễm khuẩn huyết, xoắn khuẩn, giang mai…), do nhiễm độc (phospho…)

+ Vàng da sau gan (do tắc mật): sỏi ống mật chủ, u đầu tụy…

2. Hội chứng cổ trướng

a) Khái niệm

Bình thường, giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo, chỉ có một ít dịch cho 2 lá trượt lên nhau. Khi giữa lá thành và lá tạng của màng bụng xuất hiện dịch nhiều hơn bình thường thì gọi là cổ trướng.

Có 2 loại cổ trướng:

– Cổ trướng toàn thể: dịch lưu thông trong toàn ổ bụng, còn gọi là cổ trướng tự do.

– Cổ trướng khu trú: dịch chỉ khu trú ở một vùng nào đó trong ổ bụng.

b) Triệu chứng (cổ trướng toàn thể- tự do)

+  Nhìn

– Da bụng căng, rốn lồi. Bụng căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi.

– Có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo.

+ Sờ:

– Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.

– Dấu hiệu sóng vỗ (+)

– Dấu hiệu cục đá nổi (+)

+ Gõ

– Gõ thấy đục vùng thấp, giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên.

+ Chọc dò ổ bụng có dịch

+ Phân biệt

+ Bụng to vì béo sệ: da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục vùng thấp.

+ Chướng hơi: gõ vang toàn bộ ổ bụng, không có dấu hiệu sóng vỗ.

+ U nang nước to: nang choáng gần hết hoặc hết cả ổ bụng, thường gặp nhất là u nang buồng trứng.

+ Có thai: bệnh nhân bị mất kinh, kèm theo có các triệu chứng của nghén…

c) Nguyên nhân

+ Cổ trướng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính).

– Xơ gan: là nguyên nhân hay gặp nhất, cổ trướng toàn thân và nhiều nước.

– Bệnh tim: suy tim phải, viêm màng ngoài tim

– Bệnh thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp

– Suy dinh dưỡng

+ Cổ trướng dịch tiết. (Phản ứng Rivalta dương tính).

– Lao màng bụng.

– Ung thư trong ổ bụng

– Viêm màng bụng do vi khuẩn

3. Gan to

Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10-11cm. Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có thể là:

– Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn gan to cả hai chiều.

– Có thể gan chỉ to một chiều như: Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp; Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn

a) Lâm sàng

+ Những đặc điểm của gan to

– Bờ gan: dưới bờ sườn phải bao nhiêu cm, bờ sắc hay tù

– Hình thể và mặt gan: to đều hay không đều, mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

– Mật độ và đau: gan cứng chắc hay mềm, ấn đau hay không?

– Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính hay không?.

+ Các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân:

– Vàng da

– Lách to

– Tuần hoàn bàng hệ

– Phù,…

b) Cận lâm sàng

– Siêu âm

– Xét nghiệm chức năng gan,…

+ Phân biệt

+ Gan sa: do dây chằng gan suy yếu, bờ dưới gan xuống thấp đồng thời bờ trên cũng xuống tương ứng nôn chiều cao của gan không thay đổi, đẩy gan lên được.

+ Khối u dạ dày: rất dễ nhầm với gan to ở thùy trái, u dạ dày ít hoặc không di chuyển theo nhịp thở, thường có đau bụng và nôn.

+ Túi mật giãn to: khối u tròn,  mềm, ấn điểm túi mật rất đau.

+ Thận phải to do khối u, do ứ nước, ứ mủ.

+ U đại tràng phải: u không di động theo nhịp thở; thường có dấu hiệu bán tắc ruột.

c) Nguyên nhân

– Gan tim: gan to do suy tim phải, suy tim toàn bộ.

– Gan to trong các bệnh nhiễm khuẩn: thương hàn, nhiễm khuẩn huyết.

– Gan to trong các bệnh nhiễm virus: viêm gan, Dengue.

– Gan to trong các bệnh nhiễm ký sinh trùng: áp xe gan do amip, sốt rét.

– Gan to trong các bệnh lý mật: tắc mật do sỏi, u đầu tụy.

– Gan to trong các bệnh lý ác tính: bệnh bạch cầu cấp, mạn; ung thư gan.

4. Lách to

a) Định nghĩa

+ Bình thường hình chiếu của lách trên thành ngực là hình bầu dục. Giới hạn trên – dưới từ dư­ới x­ương s­ườn VIII đến bờ dư­ới x­ương s­ườn XI. Cực sau của lách cách đường gai sống 3 – 4 cm, cực trước gần sát đường lách sau.

+ Lách to là tình trạng kích thước của lách to hơn so với kích thước bình thường.

b) Triệu chứng

+ Cơ năng

– Có cảm giác tức nặng vùng hạ sườn trái.

– Có thể đau hoặc không tùy theo nguyên nhân gây lách to.

– Kèm theo thường có các triệu chứng cơ năng của bệnh gây lách to.

+ Thực thể

– Nhìn: khi lách to nhiều có thể nhìn thấy vùng hạ sườn trái vồng lên.

– Sờ:

. Có thể thấy được bờ răng cưa (bờ trước của lách) dưới bờ sườn trái.

. Đặc điểm lách to: là một khối u liên tục với bờ sườn, có đầu trũn di động theo nhịp thở, bờ trước của khối u có 2 – 3 khứa, là dấu hiệu bờ răng cưa của lách.

. Lách có thể to sang phải gọi là lách ngang, cần khám kỹ để phân biệt với thựy trái gan; lách có thể to xuống hố chậu trái gọi là lách dọc.

> Khi sờ cần xác định các tính chất của lách to giống như khi khám khối u.

+ Gõ: có thể thấy diện đục của lách to ra.

+ Phân độ lách to:

– Lách to độ 1: quá bờ sườn 2cm.

– Lách to độ 2: quá bờ sườn 4cm.

– Lách to độ 3: đến rốn.

– Lách to độ 4: quá rốn.

+ Cận lâm sàng

– Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính thấy kích thước lách tăng

– Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu;

– Xét nghiệm tủy xương…

c) Nguyên nhân

– Bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét,  Nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, leptospira,…

– Bệnh máu: Bệnh bạch cầu cấp, mạn,…

– Bệnh hệ thống tĩnh mạch cửa: Xơ gan, hội chứng Banti

KHÁM HỆ TIÊU HÓA

I. CHUẨN BỊ

1. Phòng khám

– Đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.

– Có giường cho người bệnh nằm; bàn, ghế cho thầy thuốc làm việc.

2. Dụng cụ

– Ống nghe:              

– Huyết áp kế:                      

– Nhiệt kế:   

– Đồng hồ có kim giây:       

– Bút phớt:                            

3. Thầy thuốc

– Tác phong chững chạc, mặc áo công tác, đội mũ, đeo khẩu trang.

– Có thái độ đúng mực, tạo sự tin tưởng cho người bệnh ngay lần tiếp xúc đầu tiên.

4. Người bệnh

– Nằm trên gi­ường, đầu kê gối mỏng, mặt quay sang bên đối diện, hai chân hơi co, bộc lộ vùng bụng, hít sâu thở đều.

– Được động viên, giải thích trước khi khám; phối hợp với thầy thuốc trong quá trình khám.

II. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

a) Mục đích: Phát hiện các triệu chứng bệnh lý hệ tiêu hóa biểu hiện ra toàn thân.

b) Cách khám, nhận định

+ Đánh giá thể trạng:

– Quan sát thể trạng bệnh nhân hoặc đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể (BMI). Bình thường chỉ số khối cơ thể 18 – 23.

– Người gầy yếu, suy kiệt thường gặp trong các bệnh mạn tính, ác tính: lao màng bụng, hẹp môn vị, ung thư. Viêm tụy cấp thường gặp ở người có thể trạng béo.

+ Khám da, niêm mạc:

– Quan sát niêm mạc mắt, môi, lưỡi; quan sát da ở những vị trí ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: mặt, ngực, bụng, mặt trong cánh tay, cẳng tay, gan bàn tay, đùi, cẳng chân; quan sát các nếp nhăn tự nhiên, các mốc, các hố tự nhiên, kết hợp khám dấu hiệu ấn lõm.

– Bình thường da vàng ánh hồng, niêm mạc hồng.

– Bệnh lý: da niêm mạc nhợt nhạt gặp trong thiếu máu; da niêm mạc vàng gặp trong bệnh lý gan mật; Môi khô, lưỡi bẩn gặp trong nhiễm khuẩn; Nếu phù biểu hiện da căng, mất các nếp nhăn, các hố, các mốc tự nhiên,dấu hiệu ấn lõm dương tính.

+ Khám hạch:

– Dùng các đầu ngón tay sờ nắn các nhóm hạch nông như hạch nách, thượng đòn, hạch cổ, bẹn…

– Khi phát hiện thấy hạch sưng to phải mô tả: vị trí, số lượng, tính chất

– Ung thư dạ dày, thực quản thường có hạch di căn lên hố thượng đòn trái.

+ Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn:

– Đếm mạch, nhịp thở; đo huyết áp và nhiệt độ cho bệnh nhân.

– Bình thường: dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường.

– Bệnh lý: mạch nhanh, huyết áp tụt khi có mất máu cấp; sốt gặp trong nhiễm khuẩn.

2. Khám bụng

a) Phân chia thành bụng trước bên

* Mục đích: phân khu thành bụng để thuận tiện cho thao tác khám và mô tả cơ quan bệnh lý.

* Cách phân chia:

+ Kẻ hai đường ngang: đường thứ nhất qua 2 điểm thấp nhất của 2 xương sườn X, đường thứ hai qua hai gai chậu trước trên.

+ Kẻ hai đường dọc qua điểm giữa cung đùi vuông góc với 2 đường ngang.

+ Bốn đường này chia thành bụng trư­ớc bên thành 3 tầng và 9 vùng:

– Tầng trên: vùng thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.

– Tầng giữa: vùng quanh rốn, mạn sườn phải, mạn sườn trái.

– Tầng dưới: hạ vị, hố chậu phải, hố chậu trái.

b) Khám bụng

* Nhìn:

+ Mục đích: Đánh giá hình thái của ổ bụng, cử động của thành bụng theo nhịp thở, phát hiện những bất thường trên thành bụng.

+Cách nhìn: nhìn trực diện và nhìn tiếp tuyến với thành bụng.

+ Nhận định

– Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm.

– Bệnh lý:

. Bụng lõm hình lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng.

. Bụng căng phình: do có hơi, có khối u, có nước (cổ trướng).

. Thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong thủng tạng rỗng.

. Sẹo mổ gợi ý chẩn đoán.

. Nhu động ruột kiểu rắn bò: tắc ruột cơ học.

. Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong xơ gan.

* Sờ nắn:

+ Mục đích

– Tìm dấu hiệu bụng ngoại khoa: phản ứng cơ thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

– Thăm khám tìm khối u.

– Khám các tạng, các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng, các dấu hiệu, các nghiệm pháp.

+ Nguyên tắc, cách sờ:

– Hướng dẫn người bệnh thở kiểu bụng.

– Áp gan bàn tay lên thành bụng.

– Theo nhịp thở người bệnh sờ từ nông tới sâu, từ vùng không đau tới vùng đau.

– Sờ theo 1 trình tự nhất định (sờ theo 3 đường trắng từ vùng hố chậu, hạ vị sờ lên đến mũi ức, bờ sườn hoặc sờ ngược theo chiều kim đồng hồ).

+ Nhận định :

– Bình thường: bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy các tạng (trừ một phần của thuỳ trái gan), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau, các dấu hiệu và các nghiệm pháp âm tính.

– Bất thường: có thể phát hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa; sờ thấy u cục; sờ thấy các tạng; ấn các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng bệnh nhân đau; các dấu hiệu nghiệm pháp có thể dương tính.

+ Xác định và khámmột số điểm đau xuất chiếu trên thành bụng:

– Điểm th­ượng vị: là điểm giữa của đường nối từ mũi ức tới rốn. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm, loét dạ dày.

– Điểm môn vị tá tràng: từ điểm thượng vị đo sang bên phải 4 cm. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong loét tá tràng.

– Điểm cạnh ức phải: từ mũi ức đo dọc xuống bờ sườn phải 2 cm. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong giun chui ống mật, hoặc sỏi ống mật chủ.

– Điểm túi mật: là giao điểm của bờ sườn phải với đường phân giác của góc tạo bởi đường từ mũi ức đến rốn và đường ngang qua rốn. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm túi mật.

– Tam giác tá tuỵ: trên đường phân giác của góc tạo bởi đường từ mũi ức đến rốn và đường ngang rốn đo lên 4 cm, trên đường nối rốn với mũi ức đo lên 4 cm. Nối các điểm này với nhau là tam giác tá tụy. Ấn vùng tam giác tá tụy người bệnh đau gặp trong viêm tụy cấp.

– Điểm sườn lưng trái (Mayo- Robson): giao điểm xương sườn XII với bờ ngoài khối cơ lưng trái. Khám điểm này bệnh nhân đau gặp trong viêm tụy cấp.

 – Điểm Marc Burney: là điểm giữa của đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

– Điểm Lanz: kẻ 1 đoạn thẳng nối 2 gai chậu trước trên chia làm 3 phần bằng nhau. Điểm lanz là giao điểm 1/3 ngoài bên phải với 1/3 giữa. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

– Điểm Clado: giao điểm đường nối hai gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

            Cách khám: thầy thuốc đặt cả lòng bàn tay lên thành bụng người bệnh, ngón giữa đặt vào điểm cần khám, các ngón tay còn lại làm nền, ấn sâu ngón giữa xuống, vừa khám vừa kết hợp quan sát sắc mặt và hỏi bệnh nhân có đau không.

+ Khám một số dấu hiệu, nghiệm pháp:

– Co cứng thành bụng: Sờ nắn có cảm giác thành bụng căng, cứng, không thể ấn lõm thành bụng xuống được, càng ấn mạnh thành bụng co cứng càng rõ. Co cứng cơ thành bụng thường gặp trong thủng tạng rỗng, viêm phúc mạc.

– Phản ứng thành bụng:  Khi mới sờ thì bụng mềm, từ từ ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời bệnh nhân kêu đau, gạt tay thầy thuốc không cho khám. Co cứng cơ thành bụng chứng tỏ có sự viêm phúc mạc hoặc một tạng tương ứng bên dưới bị tổn thương.

– Dấu hiệu Blumberg và Schotkin – Blumberg (cảm ứng phúc mạc):

  • Thì 1: thầy thuốc ấn tay sâu dần đến khi người bệnh bắt đầu đau thì dừng lại.
  • Thì 2: thả tay đột ngột bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu (+), gặp trong viêm phúc mạc.
  • Khi khám dấu hiệu này ở hố chậu phải thì được gọi là dấu hiệu Schotkin – Blumberg, nếu dương tính gặp trong viêm phúc mạc ruột thừa.
  • Phản ứng cơ thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc là ba dấu hiệu bụng ngoại khoa, phải mổ cấp cứu.

– Dấu hiệu Melden: thầy thuốc dùng các đầu ngón tay gõ lên vùng thượng vị từ nhẹ đến mạnh, quan sát kết hợp hỏi bệnh nhân có đau không, nếu người bệnh đau là dấu hiệu dương tính gặp trong viêm, loét dạ dày.

– Dấu hiệu Bouveret: áp cả lòng bàn tay lên vùng thượng vị, nếu có các đợt sóng nhu động của dạ dày dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc là dấu hiệu (+) gặp trong hẹp môn vị. Thầy thuốc có thể dùng các đầu ngón tay kích thích lên vùng thượng vị sau đó áp cả lòng bàn tay vào và cảm nhận.

– Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: thầy thuốc áp tai sát vùng thượng vị bệnh nhân, hai tay nâng 2 cánh chậu, lắc mạnh và đều sang hai bên. Nếu nghe thấy tiếng óc ách như lắc chai nước, là dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+), gặp trong hẹp môn vị.

– Dấu hiệu rắn bò: nhìn thấy các quai ruột nổi rõ và chuyển động ở trên thành bụng, dấu hiệu rắn bò (+) gặp trong tắc ruột cơ học. Thầy thuốc có thể dùng các đầu ngón tay kích thích lên thành bụng rồi quan sát.

* Gõ:

+ Mục đích của gõ

– Xác định diện đục tương đối của tạng đặc (gan, lách).

– Phát hiện vùng đục,vang bất thường.

+ Cách gõ:

– Có thể gõ theo hình nan hoa hoặc gõ theo hình ô bàn cờ.

– Khi gõ, căn cứ vào sự thay đổi âm sắc để nhận định.

+ Nhận định

– Bình thường: gõ trong, đục ở vùng gan, lách; vang ở vùng túi hơi dạ dày.

– Bệnh lý:

  • Gõ vang toàn bộ ổ bụng: khi bụng chướng hơi.
  • Gõ vang vùng gan: do thủng dạ dày, thủng ruột.
  • Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có dịch (cổ trướng).
  • Gõ đục một phần: khối u hoặc có dịch khu trú…

* Nghe:

+ Mục đích

– Đánh giá nhu động ruột.

– Nghe tiếng óc ách khi làm dấu hiệu lắc óc ách lúc đói.

+ Cách nghe: Nghe trực tiếp hoặc gián tiếp qua ống nghe.

+ Nhận định

– Bình thường: nhu động ruột tương đối đều và rõ.

– Bất thường:

  • Nhu động ruột tăng trong tắc ruột cơ học giai đoạn sớm.
  • Nhu động ruột giảm hoặc mất gặp trong liệt ruột.
  • Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói dương tính gặp trong hẹp môn vị.

3. Khám gan:

a) Nhìn: quan sát vùng hạ sườn phải xem có u vồng không, có sưng nóng không, nhìn so sánh với hạ sườn trái.

b) Sờ nắn:

+ Sờ theo 3 đường

– Đường nách trước bên phải.

– Đường trắng bên phải.

– Đường trắng giữa.

+ Bình thường thuỳ phải gan không vượt quá bờ sườn và không sờ thấy; thuỳ trái gan không vượt quá 1/3 trên đường nối từ mũi ức đến rốn.

+ Khi gan to sờ thấy gan, các đặc điểm cần mô tả:

– Bờ gan: dưới bờ sườn phải bao nhiêu cm, bờ sắc hay tù

– Hình thể và mặt gan: to đều hay không đều, mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

– Mật độ và đau: gan cứng chắc hay mềm, ấn đau hay không?

c) Gõ:

+ Phía dưới gõ xác định bờ dưới của gan theo 3 đường:

– Đường nách trước bên phải.

– Đường trắng bên phải.

– Đường trắng giữa.

+ Phía trên gõ theo 3 đường

– Đường nách trước bên phải.

– Đường giữa đòn phải.

– Đường cạnh ức phải.

+ Gan to khi diện đục của gan thay đổi, kích thước gan vượt quá giới hạn bình thường.

d) Khám một số điểm đau, dấu hiệu,nghiệm pháp:

+ Xác định và khám điểm túi mật: giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to với bờ sườn phải. Khám điểm này bệnh nhân đau gặp trong viêm túi mật.

+ Dấu hiệu Murphy: thầy thuốc áp bàn tay ở vùng hạ sườn phải, các ngón tay để ở điểm túi mật; khi bệnh nhân thở ra thì ấn sâu các ngón tay xuống, đưa lên trên về phía cơ hoành và giữ nguyên tại chỗ, sau đó bảo bệnh nhân hít vào, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật xuống chạm vào ngón tay thầy thuốc, nếu túi mật bị viêm sẽ đau, khi đó bệnh nhân sẽ đột ngột dừng thở.

+ Dấu hiệu Ludlow: ấn ngón tay vào kẽ liên sườn VIII, IX đường nách giữa, nếu bệnh nhân đau tăng là dấu hiệu Ludlow (+), gặp trong áp xe gan.

+ Dấu hiệu rung gan: bàn tay trái của thầy thuốc áp nhẹ vào vùng gan, các ngón tay để vào kẽ liên sườn; tay phải đấm nhẹ lên mu tay trái; nếu bệnh nhân đau tăng dữ dội là dấu hiệu (+), gặp trong áp xe gan.

4. Khám cổ trướng

a) Nhìn 

+ Cách nhìn: nhìn vuông góc với thành bụng, nhìn chếch một góc 450 so với thành bụng.

+ Cổ trướng nhìn thấy:

– Da bụng căng, rốn lồi. Khi nằm bụng căng bè ra hai bên. Khi đứng bụng sệ ra phía trước và xuống dưới.

– Có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo.

b) Sờ nắn

+ Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.

+ Khám dấu hiệu sóng vỗ:

– Người phụ khám hoặc bệnh nhân một bàn tay đặt ở giữa bụng.

– Thầy thuốc  đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh. Một tay thầy thuốc vỗ nhẹ vào mạn sườn bên đối diện của người bệnh.

– Nếu trong ổ bụng có dịch, sẽ có cảm giác như những đợt sóng dội vào tay.

c) Gõ:  gõ là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất.

+ Gõ theo hình nan hoa hoặc ô bàn cờ. Thay đổi tư thế của bệnh nhân để phân biệt cổ trướng tự do hay khu trú.

+ Nếu ổ bụng có dịch: gõ thấy đục vùng thấp, giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên.

4. Khám lách

a) Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy vùng hạ sườn phải căng vồng.

b) Sờ:

+ Cách sờ: theo hai đường.

–  Từ hố chậu phải qua rốn đến hạ sườn trái.

–  Từ hố chậu trái hướng lên hạ sườn trái.

+ Nhận định:

– Bình thường không sờ thấy lách.

– Nếu lách to:

  • Có thể thấy được bờ răng cưa (bờ trước của lách) dưới bờ sườn trái.
  • Đặc điểm lách to: là một khối u liên tục với bờ sườn, có đầu trũn di động theo nhịp thở, bờ trước của khối u có 2 – 3 khứa, là dấu hiệu bờ răng cưa của lách.

c) Gõ

* Cách gõ: theo 2 đường như sờ

* Nhận định:

+ Bình thường diện đục lách nằm trong giới hạn bình thường.

+ Nếu lách to diện đục của lách thay đổi. Phân chia độ lách như sau.

– Cách 1:

  • Lách to độ 1: quá bờ sườn 2cm.
  • Lách to độ 2: quá bờ sườn 4cm.
  • Lách to độ 3: đến rốn.
  • Lách to độ 4: quá rốn.

– Cách 2:  Kẻ 1 đường từ mũi ức đến rốn; Kẻ 1 đường ngang rốn vuông góc về phía bên trái; Kẻ 1 phân giác của góc này tới bờ sườn trái chia đường này thành 2 phần bằng nhau ,1/2 trên chia làm  2 phần bằng nhau nữa.

  • Lách to độ 1 trong khoảng 1/4 trên
  • Lách to độ 2 trong khoảng 1/2 trên
  • Lách to độ 3 trong khoảng 1/2 dưới
  • Lách to độ 4 quá rốn

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn