» TRIỆU CHỨNG HỆ THẦN KINH TRIỆU CHỨNG HỆ THẦN KINH – Y học online

Giáo trình triệu chứng nội khoa

TRIỆU CHỨNG HỆ THẦN KINH



Hệ thần kinh bao gồm thần kinh trung ương và thần kinh ngoại vi. Nó có nhiệm vụ chỉ huy, điều khiển mọi hoạt động của các cơ quan trong cơ thể. Vì vậy nếu hệ thần kinh bị tổn thương thì dẫn tới rối loạn chức phận các cơ quan. Việc chẩn đoán đúng để điều trị và phòng bệnh có tầm quan trọng đặc biệt

I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Rối loạn ý thức

a) Kết cấu của ý thức

Ý thức bao gồm: sự thức tỉnh, sự đáp ứng và sự nhận thức.

+ Thức tỉnh: là tình trạng mở mắt tự nhiên hoặc ngủ nhưng khi được đánh thức thì mở mắt.

+ Đáp ứng: là các hoạt động có định hướng của cơ thể trả lời các kích thích từ bên ngoài.

Ví dụ: khi bị cấu véo đau người ta sẽ tay gạt ra khi được hỏi thì trả lời…

+ Nhận thức (do vỏ não đảm nhiệm): là khả năng hiểu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết được các kích thích tri giác (biết mình là ai, ở đâu, khi nào …).

b) Các trạng thái ý thức

+ Tỉnh táo: Là trạng thái ý thức bình thường. Các chức năng thức tỉnh và nhận thức còn nguyên vẹn, hoạt động chức năng của các giác quan hoàn toàn bình thường.

+ Rối loạn ý thức:

– Ngủ gà: bệnh nhân luôn trong tình trạng buồn ngủ, ngái ngủ, giảm khả năng thức tỉnh và thời gian thức tỉnh.

– Lú lẫn: là tình trạng mất khả năng định hướng, như không còn biết mình là ai, ở đâu, thời điểm nào…

– U ám: là tình trạng suy giảm ý thức nặng nề. Khả năng đáp ứng với các kích thích bên ngoài giảm đi rõ rệt. Bệnh nhân chỉ còn cử động tự phát nhưng tình trạng hô hấp – tuần hoàn còn bình thường.

Các trạng thái ngủ gà, lú lẫn và u ám gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê.

– Hôn mê (coma): là tình trạng mất hoàn toàn các chức năng thức tỉnh, đáp ứng và nhận thức; kèm theo có các rối loạn tim mạch, hô hấp và thực vật kèm theo.

c) Nguyên nhân

– Tất cả các tổn thương não lan toả hay khu trú, đại thể hay vi thể đều có thể gây rối loạn ý thức.

– Rối loạn ý thức hay gặp trong đột quỵ não, chấn thương sọ não, viêm não, u não, đường huyết tăng quá cao

d) Cách đánh giá rối loạn ý thức

* Đánh giá qua khám tri giác hiểu biết – tự động – bản năng

+ Khám tri giác hiểu biết: là khám khả năng định hướng của người bệnh về bản thân, về không gian, thời gian và khả năng hiểu để thực hiện y lệnh của thầy thuốc.

+ Khám tri giác tự động: là khám những đáp ứng do các trung tâm dưới vỏ não kiểm soát. Ví dụ: kích thích bằng véo đau, người bình thường sẽ có phản xạ chống đỡ; người có tổn thương các trung tâm dưới vỏ không đáp ứng hoặc chỉ quờ quạng.

+ Khám tri giác bản năng: là khám những đáp ứng do các trung tâm thần kinh thực vật ở cuống – cầu – hành não chi phối. Ví dụ: thử phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt… khi rối loạn hoặc mất chứng tỏ đã tổn thương sâu sắc ở não.

* Đánh giá qua thang điểm Glasgow (bài chấn thương sọ não).

2. Rối loạn vận động

a) Rối loạn dáng đi

Rối loạn dáng đi có nhiều kiểu như: dáng đi vạt cỏ, dáng đi chân rũ, dáng đi con ngỗng, dáng đi kéo gỗ, dáng đi Parkison, dáng đi Tabes…Xem xét dáng đi có thể chẩn đoán sơ bộ về tổn thương của bệnh nhân.

Ví dụ: dáng đi vạt cỏ (còn được gọi là dáng đi lết vòng gặp trong liệt cứng nửa người), thường thấy ở bệnh nhân liệt nửa người do đột quỵ não.

b) Liệt

* Khái niệm: Liệt là khi bệnh nhân không làm được động tác theo ý muốn hoặc vẫn làm được động tác nhưng yếu ớt và không lâu.

* Các kiểu liệt

+ Liệt kiểu trung ương:

– Vị trí tổn thương: tổn thương neuron vận động trung ương (neuron chặng 1), cụ thể là đường dẫn truyền bó tháp và bó gối. Liệt trung ương gặp trong các bệnh lí có tổn thương não và/ tuỷ sống như: đột quỵ não, chấn thương sọ não, viêm não, u não…

– Đặc điểm:

  • Giai đoạn đầu: liệt mềm.
  • Giai đoạn muộn: sức cơ giảm hoặc mất kèm theo tăng trương lực cơ (còn gọi là liệt cứng); tăng phản xạ gân xương; có phản xạ bệnh lý bó tháp; có rối loạn cơ vòng (bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện dầm dề), teo cơ muộn.

+ Liệt kiểu ngoại vi:

– Vị trí tổn thương: từ nhân vận động của các dây thần kinh sọ não hoặc từ tế bào sừng trước tủy sống (neuron chặng 2) trở ra đến dây, rễ thần kinh. Liệt ngoại vi gặp trong bệnh lí tổn thương dây rễ thần kinh như viêm đa dây thần kinh, thoát vị đĩa đệm nặng…

– Đặc điểm: sức cơ giảm, trương lực cơ giảm nên (còn gọi là liệt mềm) teo cơ sớm. Phản xạ gân xương giảm hoặc mất, không có phản xạ bệnh lý bó tháp. Ít khi có rối loạn cơ vòng (trừ khi tổn thương chóp tuỷ sống).

Tuỷ sống có chức năng duy trì trương lực cơ và là trung khu của các phản xạ gân xương. Bình thường tuỷ sống chịu sự ức chế của vỏ não.

 Trong liệt trung ương sự ức chế của não mất, tuỷ sống thoát ức chế dẫn đến trương lực cơ và phản xạ gân xương tăng.

Các sợi thần kinh dinh dưỡng ít nhiều còn liên hệ với các trung khu thực vật ở tuỷ sống nên teo cơ muộn. Đường dẫn truyền tháp bị tổn thương nên phản xạ bệnh lí bó tháp có thể dương tính.

Ngược lại trong liệt ngoại vi, cung phản xạ bị cắt đứt nên tuỷ sống không còn duy trì trương lực cơ dẫn đến giảm hoặc mất sức cơ cũng như trương lực cơ.  Mất liên hệ với thần kinh dinh dưỡng nên mất đi kích thích cần cho sự chuyển hóa bình thường của tổ chức cơ nên teo cơ sớm.

* Phân mức độ liệt

+ Độ 1: bệnh nhân tự đi lại, tự phục vụ nhưng chi bị bệnh yếu hơn bên lành.

+ Độ 2: bệnh nhân có thể nâng chi lên khỏi mặt giường, nhưng không giữ được lâu.

+ Độ 3: bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạp.

+ Độ 4: nhìn, sờ thấy co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không gây co duỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).

+ Độ 5: không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động.

* Khám phát hiện liệt

+ Mục đích: định khu tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.

+ Nội dung khám:

– Khám sức cơ:

  • Khám vận động tự chủ: ra lệnh cho bệnh nhân thực hiện các động tác thông thường. Nếu liệt nặng không thực hiện được động tác.
  • Các nghiệm pháp khám sức cơ: Barre chi trên, chi d­ưới; Mingazzini…bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.
  • Khám vận động thụ động: thầy thuốc cản lại các động tác vận động chủ động của bệnh nhân để đánh giá sức cơ người bệnh.
  • – Khám trương lực cơ xem trương lực cơ tăng hay giảm: thầy thuốc sờ nắn cơ từng đoạn chi, cẩm cổ tay, cổ chân lắc mạnh để đánh giá độ ve vẩy bàn tay, bàn chân. 
  • Bình thường: cơ có độ rắn chắc nhất định
  • Trương lực cơ tăng: sờ thấy cơ căng chắc hơn bình thường, biên độ ve vẩy chi bị hạn chế. Gặp trong liệt cứng, trong bệnh Parkinson…
  • Trương lực cơ giảm: cơ teo nhẽo, biên độ ve vẩy tăng. Gặp trong liệt mềm hoặc là tổn thương tiểu não.

3. Rối loạn phản xạ

a) Khái niệm

+ Phản xạ là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với một kích thích bên trong hoặc bên ngoài cơ thể thông qua hệ thần kinh trung ương.

+ Hệ thần kinh trung ương hoạt động dựa trên nguyên tắc cung phản xạ.

+ Cung phản xạ gồm 5 khâu cơ bản: cơ quan cảm thụ, đường dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, đường dẫn truyền ly tâm và cơ quan đáp ứng. Khi rối loạn phản xạ, tức là có tổn thương một hay nhiều các khâu của cung phản xạ.

b) Các loại phản xạ

* Phản xạ gân xương

+ Mục đích: định khu tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.

+ Các cặp phản xạ gân xương:

– Phản xạ gân cơ nhị đầu: trung khu phản xạ nằm ở đốt tuỷ cổ 5 (C5).

– Phản xạ trâm quay: trung khu phản xạ nằm ở đốt tuỷ cổ 6 (C6).

– Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay: trung khu phản xạ nằm ở C7. 

– Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: trung khu phản xạ nằm ở đốt thắt lưng 4 (L4).

– Phản xạ gân gót (gân Asin): trung khu phản xạ nằm ở đốt cùng1 ( S1).

+ Nhận định:

– Bình thường: phản xạ gân xương đáp ứng đều cả hai bên.

Trong thực tế có khoảng 5 – 10% người bình thường không có đáp ứng phản xạ gân xương (kể cả phản xạ da bụng), vì vậy việc đánh giá phản xạ cơ bản phải dựa vào việc so sánh đáp ứng phản xạ giữa hai bên cơ thể.

– Giảm hoặc mất phản xạ: đáp ứng co cơ nhẹ, nhìn kỹ mới thấy hoặc không đáp ứng co cơ. Gặp trong liệt kiểu ngoại vi, liệt trung ương giai đoạn sốc não – tuỷ.

– Tăng phản xạ: co cơ ngay khi gõ rất nhẹ, biên độ co cơ lớn hơn bình thường. Có thể có tính chất lan toả (có đáp ứng khi gõ ở nhiều vị trí khác nhau), đa động (kích thích một lần đáp ứng co cơ 3 – 4 lần liên tiếp). Tăng phản xạ gặp trong liệt kiểu trung ương, nhiễm độc Strychnin, uốn ván…

* Phản xạ da

+ Mục đích: đinh khu tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.

+ Các cặp phản xạ:

– Phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ ở D7 – D8, kích thích dưới bờ sườn.

– Phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ ở D9 – D10; kích thích ngang rốn.

– Phản xạ da bụng dưới, trung khu phản xạ ở D11 – D12; kích thích sát trên nếp bẹn.

– Phản xạ da bìu.

+ Nhận định:

– Bình thường: co da bụng, da bìu đều ở cả hai bên.

– Giảm hoặc mất phản xạ: Da bụng, da bìu một bên co yếu hơn hoặc mất gặp trong tổn thương não; nếu ở cả hai bên gặp trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống.

* Phản xạ bệnh lí bó tháp

+ Mục đích: Định khu tổn thương, phân biêt liệt trung ương và liệt ngoại vi. 

+ Các phản xạ bệnh lý bó tháp:

– Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Chaddock.

– Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann

+ Nhận định:

– Người trưởng thành phản xạ bệnh lý bó tháp âm tính.

– Khi phản xạ bệnh lý bó tháp (+) là có tổn thương thực thể đường dẫn truyền vận động trung ương (bó tháp), gặp khi có tổn thương ở não và/tuỷ sống.

* Phản xạ bản năng

+ Các phản xạ bản năng gồm: phản xạ đồng tử ánh sáng, phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc… do các trung tâm thần kinh thực vật nằm ở cầu não – hành não chi phối.

+ Ý nghĩa: Khi có rối loạn hoặc mất các phản xạ này người bệnh ở tình trạng nguy kịch.

4. Rối loạn cảm giác

a) Khái niệm: Cảm giác một mặt là chủ quan nhưng đồng thời cũng phản ánh mối quan hệ khách quan của cơ thể và môi trường.

Nơron cảm giác ngoại biên tiếp thu những biến đổi của ngoại cảnh và báo hiệu lên cấp trung ương dưới hình thức cảm giác.

b) Phân loại cảm giác

+ Cảm giác nông: cảm giác xúc giác, cảm giác đau và cảm giác nhiệt…

+ Cảm giác sâu: gồm cảm giác tư thế vị trí, cảm giác áp lực, cảm giác vẽ da, cảm giác nhận thức vật…

+ Đặc điểm chi phối cảm giác:

– Chi phối cảm giác thân mình theo khoanh đoạn tủy. Ví dụ: D9 – 10 chi phối cảm giác ngang rốn.

– Chi phối cảm giác tay, chân theo dải dây thần kinh chi phối. Ví dụ: S1 chi phối mặt ngoài cẳng chân.

c) Các hình thức rối loạn cảm giác

+ Mất cảm giác: Có thể mất một hay nhiều loại cảm giác. Trong trường hợp mất tất cả các loại cảm giác, người ta gọi là mất cảm giác hoàn toàn hay mất cảm giác toàn bộ.

+ Giảm cảm giác: là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích (nói cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên).

+ Tăng cảm giác: là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích (ngưỡng kích thích hạ thấp).

+ Phân ly cảm giác: Là tình trạng trên cùng một phần của cơ thể, một vài loại cảm giác bị rối loạn trong khi các cảm giác khác vẫn còn nguyên vẹn.

+ Loạn cảm đau 

– Không nhận biết được các kích thích có cường độ nhẹ như sờ, ấm, mát … nhưng rất nhạy cảm với kích thích đau.

– Thường đau dữ dội, nung nấu, vị trí không rõ ràng. Khi kích thích đã chấm dứt nhưng đau vẫn tồn tại tiếp tục một lúc sau.

– Loại đau này hay gặp trong tổn thương các dây thần kinh ngoại vi như dây giữa, dây quay, dây hông to, dây V hoặc đau do tổn thương đồi thị.

+ Dị cảm

– Là nhận thức về một cảm giác nào đó, trong khi không có tác nhân kích thích trong thực tế.

– Thường gặp các loại dị cảm kiểu kim châm, kiến bò, cảm giác tê buồn, cảm giác lạnh toát hay nóng bừng.

d) Đặc điểm rối loạn cảm giác theo vị trí tổn thương

+ Tổn thương rễ – dây thần kinh ngoại vi

– Rối loạn tất cả các loại cảm giác ở vùng da do dây thần kinh chi phối (ở chi rối loạn theo dải dây thần kinh chi phối; thân mình rối loạn theo khoanh đoạn tủy).

– Thường kèm theo loạn cảm đau và dị cảm.

+ Tổn thương cắt ngang tủy

– Mất tất cả các loại cảm giác dưới chỗ tổn thương. Kèm theo liệt trung ương các chi dưới chỗ tổn thương; co rối loạn cơ vòng nặng nề.

– Hay gặp trong u nội tủy, viêm tủy ngang, lao cột sống, chấn thương, vết thương cột sống tổn thương tủy.

+ Tổn thương hồi cảm giác (hồi đỉnh lên)

Thường chỉ rối loạn cảm giác kèm dị cảm nửa người bên đối diện do tổn thương thường chỉ khu trú ở vài nơi của hồi đỉnh (trung khu cảm giác ở vỏ não).

– Gặp trong bệnh lí tổn thương não: đột quỵ não, chấn thương sọ não, u não…

5. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não

a) Dây thần kinh sọ não số III (dây thần kinh vận nhãn chung)

+ Giải phẫu và chức năng: Thoát ra từ mặt trước trung não, chui qua khe bướm vào ổ mắt. Dây thần kinh sọ não số III có chức năng vận động, cảm giác, thực vật. Vận động cơ nâng mi trên, cơ chéo bé, cơ thẳng trên, thẳng dưới và thẳng trong.

+ Cách khám: khi liệt dây III, có thể thấy.

– Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên.

– Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.

– Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài).

– Đồng tử giãn rộng, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng.

+ Nguyên nhân: viêm màng não, nhồi máu não, chảy máu não, tắc tĩnh mạch xoang.

b) Dây thần kinh sọ não số IV (dây cảm động).

+ Giải phẫu và chức năng: Thoát ra từ mặt sau trung não, chui qua khe bướm vào ổ mắt. Vận động cơ chéo lớn (đưa mắt nhìn xuống dưới và ra ngoài).

+ Cách khám: Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được.

+ Nguyên nhân: viêm màng não, nhồi máu não, chảy máu não, tắc tĩnh mạch xoang.

c) Dây thần kinh sọ não số V (dây sinh ba)

+ Giải phẫu và chức năng: dây thần kinh sọ não số V thoát ra từ mặt trước cầu não, tách làm 3 nhánh: nhánh mắt, nhánh hàm trên, nhánh  hàm dưới. Là dây thần kinh có chức năng vận động, cảm giác.

+ Cách khám:

– Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng rồi sờ cơ nhai, và cơ thái dương, bình thường các cơ đó hai bên đều rắn như nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên ấy nhão hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang bên liệt.

– Khám cảm giác dây V: khám cảm giác da trán và nửa trước đầu.

– Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt.

+ Nguyên nhân: tổn thương nền sọ do chấn thương, tổn thương hành não, zona, viêm dây thần kinh.

d) Dây thần kinh sọ não số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài)

+ Giải phẫu và chức năng: Dây vận nhãn ngoài nằm giữa giới hạn cầu và hành não cùng bên. Dây VI chi phối dây thẳng ngoài (đưa mắt ra ngoài).

+ Cách khám: Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi nhìn ra ngoài. Mắt lác trong.

+ Nguyên nhân: Dây VI có thể bị liệt 1 hoặc 2 bên trong tăng áp lực sọ não. Những nguyên nhân gây liệt dây III, dây IV cũng có thể gây liệt dây VI.

e) Dây thần kinh sọ não số VII (dây vận động các cơ bám da vùng mặt)

+ Giải phẫu và chức năng:

– Thoát ra từ rãnh hành – cầu, chui vào lỗ ống tai trong, qua cống Fallope trong xương đá, rồi ra ngoài qua lỗ trâm chũm. 

– Vận động cơ bám da ở vùng mặt, cổ và cảm giác 2/3 trước lưỡi, chi phối tiết dịch tuyến lệ và tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi.

+ Về chức năng: dây thần kinh sọ não số VII vừa là dây vận động, cảm giác, thực vật.

– Vận động: chỉ huy vận động các cơ bám da vùng mặt.

– Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi.

+ Cách khám:

– Quan sát khi bệnh nhân nghỉ ngơi: nhân trung, nếp nhăn mũi má, đuôi khóa mắt…

– Khi hoạt động các cơ ở mặt thì sự không cân đối lại càng            rõ ràng hơn: Yêu cầu bệnh nhân nhe răng, phồng má, huýt sáo, thổi lửa để quan sát.

– Tìm dấu hiệu Charles – Bell: yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt; bình thường mắt nhắm kín; nếu mắt nhắm không kín, nhãn cầu bên liệt chạy từ từ lên trên và ra ngoài là Charles – Bell (+). Có dấu hiệu này là liệt dây VII ngoại vi.

– Khám vị giác 2/3 trước lưỡi: Bệnh nhân thè lưỡi (không nói).Thầy thuốc dùng chất thử có vị mặn hoặc ngọt đưa vào 2/3 trước lưỡi và yêu cầu bệnh nhân xác định bằng cách chỉ vào giấy có ghi sẵn chữ mặn hoặc ngọt.

+ Kết quả: Nếu tổn thương dây VII sẽ thấy.

– Nếp nhăn của mặt bên liệt mờ hoặc mất, nhân trung bị lệch sang bên lành, khe mi mắt giãn rộng.

– Nếu tổn thương dây VII ngoại vi dấu hiệu Charles – Bell sẽ dương tính.

– Bên tổn thương sẽ bị giảm hoặc mất cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi.+ Nguyên nhân: chấn thương sọ não, đột quỵ não, viêm não, zona…

6. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh quay, trụ, giữa

a) Tổn thương dây thần kinh quay:

+ Chức năng: tách ra từ thân nhì sau đám rối thần kinh cánh tay. Dây thần kinh quay có chức năng vận động, cảm giác, phản xạ.

– Vận động: Ở cánh tay vận động cơ khu sau; ở cẳng tay vận động khu ngoài và khu sau.

– Cảm giác: cảm giác nữa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, phần mu của đốt một ngón trỏ, nữa ngoài của đột một ngón giữa.

+ Triệu chứng tổn thương:

– Nhìn thấy: cẳng tay gấp và quay sấp; đốt I của các ngón 2, 3, 4, 5 gấp (dấu hiệu rũ cổ cò).

– Bệnh nhân không làm được thao tác dạng các ngón, duỗi đốt I các ngón 2, 3, 4, 5; duỗi bàn tay, ngửa cẳng tay.

– Sờ nắn các cơ khu trước ngoài và sau cẳng tay thấy trương lực cơ giảm.

– Mất phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay, mất phản xạ trâm quay.

– Mất cảm giác vùng dây quay chi phối.

b) Tổn thương dây thần kinh giữa

+ Chức năng: là dây có chức năng vận động, cảm giác.

– Vận động: Cơ khu cẳng tay trước trong cẳng tay trừ cơ trụ trước và 2 bó trong cơ gấp chung sâu do dây trụ chi phối; cơ ô mô cái trừ cơ khép ngón cái do dây trụ chi phối; cơ giun 1,2.

– Cảm giác: 3 ngón rưỡi phía ngoài gan tay, trừ một phần ô mô cái do dây quay chi phối; Đốt 2,3 của ngón 2, ngón 3 và nửa ngoài ngón 4 vùng mu tay

+ Cách khám:

– Nhìn thấy bàn tay duỗi quá mức (bàn tay khỉ), teo các cơ ô mô cái.

– Bệnh nhân không làm được các động tác đối chiếu ngón cái với các ngón 2, 3, 4, 5; gấp bàn tay, sấp cẳng tay.

– Sờ nắn: trương lực cơ vùng ô mô cái sẽ giảm hoặc mất.

– Mất phản xạ gân cơ nhị đầu.

– Mất cảm giác vùng dây giữa chi phối.

c) Tổn thương dây thần kinh trụ

+ Chức năng: là dây vận động, cảm giác

– Vận động: Cơ trụ trước và 2 bó trong cơ gấp chung sâu; Cơ khép ngón cái; cơ ô mô út.

– Cảm giác: 1 ngón rưỡi phía trong gan bàn ngón tay; cảm giác mu tay trừ vùng dây giữa, dây quay đã chi phối.

+ Dấu hiệu tổn thương:

– Ngón tay 4, 5 có đốt I duỗi quá mức, đốt II, III gấp (dấu hiệu vuốt trụ); teo ô mô út.

– Bệnh nhân không làm được các động tác duỗi đốt II, III ngón 4 và ngón 5; khép các ngón 1, 2, 3, 4, 5.

– Sờ nắn: trương lực cơ ở vùng ô mô út sẽ giảm hoặc mất.

– Mất cảm giác vùng dây trụ chi phối.

II. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. X. Quang

* Chụp Xquang sọ não: Chụp Xquang thường cho phép phát hiện các tổn thương xương sọ.

* Chụp CT scanner sọ não hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

+ Nguyên lí: tỷ trọng hoặc sự cộng hưởng từ của từng loại tổ chức khác nhau của sọ não (kể cả các tổ chức khác) sẽ cho hình ảnh khác nhau. Hình ảnh tổ chức não sẽ được máy vi tính dựng lên thành từng lớp.

+ Ý nghĩa: cho phép nhận định có tổn thương ở sọ não hay không.

* Chụp mạch não: Tiêm thuốc cản quang vào mạch não rồi chụp Xquang; có thể kết hợp chụp CT scanner hoặc MRI để nhận định về tình trạng mạch não.

2. Xét nghiệm thăm dò chức năng

* Lưu huyết não: Đo lưu lượng máu lên não để giúp đánh giá có tình trạng thiểu năng mạch não hay không.

* Điện não đồ: Ghi lại sóng điện não để đánh giá hoạt động của các bán cầu đại não, giúp chẩn đoán trong nhiều bệnh như động kinh, suy nhược thần kinh…

* Xét nghiệm dịch não tuỷ: Rất nhiều bệnh lí não tuỷ sống sẽ dẫn đến thay đổi về áp lực, màu sắc, tính chất dịch não tuỷ. Xét nghiệm dịch não tuỷ giúp chẩn đoán nhiều bệnh đặc biệt là các trường hợp viêm não do các nguyên nhân khác nhau.

* Đo điện cơ: Trong tổn thương dây rễ thần kinh, tốc độ dẫn truyền sẽ giảm đi. Đo điện cơ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm thần kinh ngoại biên.

III. MỘT SỐ HỘI CHỨNG BỆNH LÍ THẦN KINH THƯỜNG GẶP

1. Đau đầu

Đau đầu là một triệu chứng chủ quan, có biểu hiện rất phức tạp. Gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau. Vì vậy cần hỏi kỹ các yếu tố về đau đầu có ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoán bệnh. Các yếu tố cần khai thác về đau đầu là:

+ Cách khởi phát.

+ Vị trí đau.

+ Thời lượng của cơn đau.

+ Thời gian xuất hiện.

+ Tính chất và cường độ.

+ Yếu tố liên quan.

+ Tiền sử gia đình

2. Hội chứng rối loạn tiền đình – tiểu não

a) Triệu chứng

* Hội chứng tiền đình (rối loạn chức năng thăng bằng).

+ Nguồn gốc và chức năng, người ta chia tiểu não ra:

– Tiểu não nguyên thuỷ (Archicérébellum): gồm nhân của thùy nhộng và hai nhung não bên, đóng vai trò định hướng trong không gian.

– Tiểu não cổ (Paléocérebellum): gồm lưỡi gà, tháp nhộng, hai cầu não bên, đóng vai trò trong việc giữ thăng bằng.

– Tân tiễu não (Néocérebellum): gồm phần lớn bán cầu tiểu não, đóng vai trò quan trọng tr ong điều hoà hoạt động.

Do đó, khi tổn thương tiểu não sẽ thấy các triệu chứng về rối loạn thăng bằng và điều hoà hoạt động.

 + Triệu chứng

– Chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác mọi vật quay quanh mình hoặc ngược lại , triệu chứng này tăng lên khi thay đổi tư thế của đầu.

– Buồn nôn và nôn. Các triệu chứng tăng khi có ánh sáng, tiếng động mạnh.

– Rung giật nhãn cầu (dấu hiệu Nystagmus): khi liếc mắt tối đa về một phía nhãn cầu giật 2 – 3 lần liên tục theo chiều ngược lại.

– Các nghiệm pháp về thăng bằng: Romberg đơn giản, Romberg phức tạp, đi hình sao dương tính.

* Hội chứng tiểu não (rối loạn chức năng phối hợp vận động).

+ Giải phẫu và chức năng: Tiền đình nằm ở tai gồm có soan nang, cầu nang làm nhiệm vụ giữ thăng bằng cùng với tiểu não. Khi tiền đình tổn thương sẽ gây rối loạn thăng bằng.

+ Triệu chứng.

– Dáng đi loạng choạng, lảo đảo, ngã khi đứng, phải đứng dạng chân.

– Run khi cử động chủ ý, hết khi nghỉ ngơi.

– Giảm hoặc mất trương lực cơ.

– Rối loạn lời nói: nói chậm, ngập ngừng, dằn từng tiếng.

– Rối loạn chữ viết (chậm, to nhỏ không đều).

+ Các nghiệm pháp khám phối hợp vận động như: ngón tay trỏ – mũi, gót chân – đầu gối, sấp – ngửa bàn tay dương tính

b) Nguyên nhân

– Tổn thương tiền đình ốc tai do viêm tai xương chũm; do nhiễm độc Quinine Streptomycine…

– Thiểu năng tuần hoàn não.

– Tổn thương nhân tiền đình ở tiểu não hoặc phía trên nhân xơ não rải rác, teo não, u tiểu não…

3. Hội  chứng liệt nửa người

a) Triệu chứng:

+ Liệt 1/2 người bên đối diện bán cầu đại não bị tổn thương:

– Giảm hoặc mất vận động tự chủ; nghiệm pháp Barre (+), Mingazini (+).

– Trương lực cơ bên liệt lúc đầu giảm, về sau lại tăng.

– Phản xạ gân xương, phản xạ da bụng giảm hoặc mất. Phản xạ bệnh lý bó tháp có thể dương tính (+).

– Giảm hoặc mất cảm giác bên liệt.

+ Liệt mặt trung ương.

+ Đã hoặc đang có rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau.

+ Đã hoặc đang có rối loạn tuần hoàn, rối loạn hô hấp, rối loạn cơ vòng ở các mức độ khác nhau.

b) Nguyên nhân: chấn thương sọ não, đột quỵ não, u não…

4. Hội chứng thắt lưng hông

a) Hội chứng cột sống

* Triệu chứng:

+ Nhìn có thể thấy cột sống bị cong vẹo.

+ Sờ có thể thấy tăng trương lực khối cơ cạnh sống thường ở một bên.

+ Ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống vùng thắt lưng – cùng (điểm chính sống) bệnh nhân đau.

+ Hạn chế các động tác vận động cột sống nhất là động tác cúi, ngửa.

+ Chỉ số Schober giảm (bình thường 14/10 – 15/10cm).

* Nguyên nhân: Thoát vị đĩa đệm, thoái hoá đốt sống thắt lưng, viêm cột sống dính khớp…

b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng

* Triệu chứng:

+ Có điểm đau cạnh sống

+ Dấu hiệu chuông bấm dương tính 

+ Dấu hiệu Lassegue dương tính

+ Ấn các điểm Walleix đau:

– Walleix 1: Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển.

– Điểm giữa nếp lằn mông.

– Điểm giữa mặt sau đùi.

– Điểm giữa nếp kheo chân.

– Điểm giữa mặt sau cẳng chân

+ Rối loạn cảm giác, vận động, dinh dưỡng chân bên tổn thương.

* Nguyên nhân: Viêm dây thần kinh, thoát vị đĩa đệm, u tuỷ…

5. Hội chứng liệt hai chi dưới

a) Biểu hiện: 

+ Liệt hoàn toàn hoặc bại cả hai chi dưới, các nghiệm pháp Barre chi dưới, Mingazzini dương tính.

+ Giảm hoặc mất cảm giác ngang mức khoanh tuỷ bị tổn thương trở xuống.

+ Phản xạ da bụng, da bìu, gân xương thường giảm.

+ Rối loạn cơ vòng bí hoặc đại tiểu tiện không tự chủ

b) Nguyên nhân: Tất cả các tổn thương cắt ngang tuỷ sống như: chấn thương cột sống – tuỷ sống, u tuỷ sống, thoát vị đĩa đệm nặng, viêm tuỷ ngang…

6. Hội chứng màng não

a) Tam chứng cơ năng:

+ Đau đầu: đau đầu dữ dội, lan toả, liên tục, thỉnh thoảng có từng cơn kịch liệt hơn. Nhức đầu tăng khi có tiếng động, có ánh sáng chói mắt hay khi cử động thay đổi tư thế. Vì vậy làm người bệnh phải nằm yên và quay mặt vào bóng tối.

+ Nôn vọt: nôn dễ dàng, nôn nhiều khi thay đổi tư thế.

+ Táo bón: Táo bón kéo dài, không kèm theo chướng bụng

b) Tam chứng thực thể:

+ Dấu hiệu cứng gáy dương tính.

– Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt một tay ngay trước hõm xương ức, tay kia để ở phía gáy nâng đầu bệnh nhân lên.

– Nhận định: bình thường gáy mềm, không đau, cằm chạm vào tay thầy thuốc. Nếu gáy cứng, bệnh nhân đau khi khám, cằm không chạm vào tay thầy thuốc là dấu hiệu cứng gáy (+), gặp trong tổn thương màng não.

+ Dấu hiệu Kernig dương tính.

– Cách khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, một chân duỗi thẳng còn chân kia gấp cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường. Thầy thuốc duỗi từ từ khớp gối bệnh nhân.

– Nhận định: bình thường đùi duỗi thẳng. Nếu góc cẳng chân và đùi < 1350 là dấu hiệu dương tính gặp trong tổn thương màng não.

+ Dấu hiệu vạch màng não dương tính.

Dùng kim đầu tù vạch nhẹ trên da bụng, bình thường xuất hiện các vạch màu đỏ nhạt nhanh mất. Trong hội chứng màng não, các vạch đỏ thẫm, loang rộng, tồn tại lâu.

c) Cận lâm sàng

* Dịch não tủy: phân tích đầy đủ 3 yếu tố màu sắc, áp lực, sinh hóa tế bào giúp chẩn đoán nguyên nhân.

* Chụp cắt lớpvi tình, MRI: giúp chẩn đoán.

KHÁM HỆ THẦN KINH

I. CHUẨN BỊ

1. Phòng khám

– Đủ ánh sáng, kín đáo, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.

– Có giường cho bệnh nhân nằm, bàn ghế cho thầy thuốc làm việc.

2. Thầy thuốc

– Mặc áo công tác, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay trước khi khám.

– Thái độ ân cần, đúng mực.

3. Dụng cụ: Búa phản xạ, kim đầu tù, ống nghiệm 2 cái, tăm bông, đèn pin, thước dây.

4. Bệnh nhân

– Được động viên, giải thích trư­ớc khi khám.

– Nếu là người khác giới phải có người thứ 3 trong phòng khám.

II. KHÁM BỆNH                  

1. Khám vận động

a) Mục đích: phát hiện liệt, phân biệt liệt trung ương hay liệt ngoại vi.

b) Cách khám

* Khám sức cơ

+ Khám vận động tự chủ: hướng dẫn bệnh nhân làm một số động tác thông thường ở các phần chi thể, làm cả hai bên để so sánh.

– Chi trên: nắm xòe bàn tay, đối chiếu các ngón tay, gấp duỗi cẳng, cổ tay….

– Chi dưới: gấp duỗi ngón chân, bàn chân, nhấc chân lên khỏi mặt giường…

– Nếu liệt nặng không thực hiện được động tác.

+ Khám mộtsố nghiệm pháp

– Nghiệm pháp Barrê chi trên: Cho bệnh nhân nằm, cánh tay duỗi thẳng ra trước, tạo với thân người 45O, các ngón tay duỗi. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi tay yếu hơn rơi xuống trước.

– Nghiệm pháp Barrê chi dưới: Cho bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để 45O so với mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân yếu rơi xuống trước.

– Nghiệm pháp Mingazini: Cho bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân yếu hơn rơi xuống trước.

+ Khám cơ lực của từng đoạn chi: Thầy thuốc cản lại động tác vận động chủ động của bệnh nhân rồi đánh giá. Bằng cách này thầy thuốc phát hiện những trường hợp liệt kín đáo.

* Khám trương lực cơ

+ Thầy thuốc sờ nắn, so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác để nhận định.

+ Làm nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ và quan sát biên độ ve vẩy của ngọn chi.

c) Nhận định:

+ Bình thường: bệnh nhân vận động chủ động đúng theo yêu cầu, các nghiệm pháp âm tính; cơ rắn chắc, độ ve vẩy ngọn chi đều nhau hai bên.

+ Bệnh lý

– Liệt ngoại vi: sức cơ giảm, trương lực cơ giảm.

– Liệt trung ương: sức cơ giảm, trương lực cơ tăng, (giai đoạn đầu trương lực cơ có thể giảm).

2. Khám phản xạ

a) Mục đích: định khu tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.

b) Khám phản xạ gân x­ương

* Phản xạ trâm quay (phản xạ gân cơ ngửa dài)

– Cách khám: Thầy thuốc cầm ngón tay giữa của bệnh nhân sao cho cẳng tay được thả lỏng, hơi sấp và hợp với cánh tay góc 120 độ, dùng búa gõ vào mỏm trâm quay để nhận định.

– Đáp ứng: co cơ ngửa dài làm gấp và quay ngửa cẳng tay, cung phản xạ C6

* Phản xạ gân cơ nhị đầu

– Cách khám: Bệnh nhân nằm thư giãn, ngay ngắn; cẳng tay ngửa và hợp với cánh tay góc 120 độ. Thầy thuốc đố ngón cái tay không thuận lên gân cơ nhị đầu, tay thuận gõ búa phản xạ lên ngón tay này để nhận xét.

– Đáp ứng: co cơ nhị đầu làm gấp cẳng tay, cung phản xạ C5

* Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay

– Cách khám: để cẳng tay vuông góc với cánh tay dùng búa gõ vào điểm bám gân cơ tam đầu phía trên mỏm khuỷu.

– Đáp ứng: co cơ tam đầu duỗi cẳng tay, cung phản xạ C7

* Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi

– Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 120 độ, thầy thuốc dùng tay không thuận luồn bàn tay xuống dưới khoeo chân bệnh nhân nâng hai chân bệnh nhân lên, tay thuận dựng búa gõ vào vào gân cơ tứ đầu đùi.

– Đáp ứng: co cơ tứ đầu đùi làm duỗi cẳng chân, cung phản xạ L4.

* Phản xạ gân Asin (gân gót)

– Cách khám : Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đùi ra ngoài, khớp hông và khớp gối hơi co. Thầy thuốc, tay không thuận  đặt vào gan bàn chân kéo nhẹ để bàn chân bệnh nhân vuông góc với cẳng chân, tay thuận dựng búa gõ vào gân Asin.

– Đáp ứng:  cơ tam đầu cẳng chân co làm gấp bàn chân về phía gan chân, cung phản xạ S1.

* Nhận định:

– Bình thường: phản xạ gân xương đáp ứng đều cả hai bên.

– Bệnh lý: có thể gặp tăng, giảm, mất phản xạ.

c) Khám phản xạ da bụng

* Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi co. Thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch nhanh trên da bụng bệnh nhân từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới

– Phản xạ da bụng trên: kích thích dưới bờ sườn hai bên( D8,9 )

– Phản xạ da bụng giữa: kích thích ngang rốn( D10 )

– Phản xạ da bụng dưới: kích thích trên cung đùi( D11,12 )

* Nhận định

+ Bình thường: da bụng vùng quanh rốn co rúm lại.

+ Bệnh lý: Giảm hoặc mất phản xạ một bên gặp trong tổn thương não; nếu ở cả hai bên gặp trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống.

d) Khám phản xạ Babinski

+ Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch bờ ngoài gan chân từ gót lên phía ngón cái nhanh dần, khi đến dưới ngón cái thì nhấn mạnh kim.

+ Đáp ứng: Bình thường ngón cái và các ngón khác gấp lại. Babinski (+) khi ngón cái từ từ duỗi, các ngón cong lại dạng ra như xoè nan quạt gặp trong tổn thương bó tháp.

3. Khám cảm giác

a) Khám cảm giác nông

* Cảm giác xúc giác:

-Bước 1: cho bệnh nhân nhắm mắt, quệt thử tăm bông trên da, dặn bệnh nhânđếm theo thứ tự, mỗi khi cảm thấy tăm bông chạm da.

– Bước 2: thầy thuốc quệt nhẹ tăm bông lên từng vùng da bệnh nhân, đối xứng hai bên; nghe bệnh nhân đếm khi quệt tăm để nhận định.

* Cảm giác đau:

-Bước 1: Dựng kim đầu tù châm lên da bệnh nhân, dặn bệnh nhân nếu thấy đau thì kêu “đau”.

– Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt, rồi châm kim đều đặn lên từng vùng da của bệnh nhân một cách đối xứng; quan sát nét mặt bệnh nhân để kiểm chứng.

* Cảm giác nhiệt (nóng, lạnh):

-Bước 1: Dùng hai ống nghiệm, một đựng nước nóng, một đựng nước lạnh, áp thử vào da và yêu cầu bệnh nhân xác định nóng hay lạnh.

– Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt; áp đều đặn ống nghiệm nóng, lạnh vào các vùng da và yêu cầu bệnh nhân xác định nóng hay lạnh sau mỗi lần thực hiện.

* Nhận định

– Bình thường: đáp ứng cảm giác đều hai bên cơ thể.

– Bệnh lý: tăng, giảm, mất cảm giác, loạn cảm…

b) Khám cảm giác sâu

* Cảm giác vị trí t­ư thế:

Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc cầm ngón tay hoặc ngón chân bệnh nhân ở một tư thế nhất định, yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí tư thế của ngón đó.

* Cảm giác nhận biết đồ vật:

Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc đưa cho bệnh nhân một đồ vật thông dụng, và bảo bệnh nhân đoán đồ vật đó.

* Cảm giác vẽ da:

Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc dùng kim đầu tù vẽ lên da bệnh nhân những hình vẽ quen thuộc như hình vuông, tròn… và bảo bệnh nhân đoán hình vẽ.

* Nhận định:

– Bình thường: cảm nhận đúng đồ vật, vẽ da, tư thế vị trí.

– Bệnh lý: rối loạn cảm giác sâu thường do tổn thương thần kinh trung ương.

4. Khám  một số dây thần kinh sọ não.

a) Dây III (dây thần kinh vận nhãn chung):

+ Cách khám:

– Quan sát mi trên, nhãn cầu, đồng tử.

– Khám vận động: cho bệnh nhân nhìn theo vật đích theo hướng từ ngoài vào trong.

– Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.

+ Nhận định: nếu tổn thương dây thần kinh số III thấy sụp mi, lác ngoài, mắt không nhìn vào trong được, đồng tử giãn, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng.

b) Dây IV

+ Cách khám: yêu cầu bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trên xuống dưới.

+ Nhận định: nếu tổn thương dây IV bệnh nhân không nhìn xuống dưới được.

c) Dây VI

+ Cách khám: quán sát mắt bệnh nhân; cho bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trong ra ngoài.

+ Nếu liệt dây VI sẽ thấy mắt bệnh nhân có lác trong; mắt không đưa ra ngoài được.

 e) Dây VII

+ Cách khám:

– Quan sát các nếp nhăn trán, cánh mũi, khóe miệng, nhân trung.

– Yêu cầu bệnh nhân làm các động tác nhắm mắt, nhíu mày, nhăn trán, phồng má, thổi lữa, huýt sáo và quan sát.

– Khám vị giác 2/3 trước lưỡi.

+ Nhận định:

– Nếu tổn thương dây VII trung ương liệt 1/4 dưới của mặt, dấu hiệu Charles – Bell (-).

– Nếu tổn thương dây VII ngoại vi liệt 1/2 mặt, dấu hiệu Charles – Bell (+).

5. Khám hội chứng màng não.

a) Hỏi bệnh: hỏi để tìm 3 triệu chứng đau đầu, nôn vọt, táo bón.

b) Khám thực thể

+ Dấu hiệu cứng gáy:

– Cách khám: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt một tay ngay trước hõm xương ức, tay kia để ở phía gáy nâng đầu bệnh nhân lên.

– Nhận định: bình thường gáy mềm, không đau, cằm chạm vào tay thầy thuốc. Nếu gáy cứng, bệnh nhân đau khi khám, cằm không chạm vào tay thầy thuốc là dấu hiệu cứng gáy (+), gặp trong tổn thương màng não.

+ Dấu hiệu Kernig:

– Cách khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, một chân duỗi thẳng còn chân kia gấp cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường. Thầy thuốc duỗi từ từ khớp gối bệnh nhân.

– Nhận định: bình thường đùi duỗi thẳng. Nếu góc cẳng chân và đùi < 1350 là dấu hiệu dương tính gặp trong tổn thương màng não.

+ Dấu hiệu vạch màng não: dùng kim đầu tù vạch nhẹ trên da bụng, bình thường xuất hiện các vạch màu đỏ nhạt nhanh mất. Trong hội chứng màng não, các vạch đỏ thẫm, loang rộng, tồn tại lâu.

6. Hội chứng thắt lưng – hông

a) Hội chứng cột sống

+ Cách khám:

– Quan sát cột sống thắt lưng: nhìn thẳng, nhìn nghiêng.

– Khám vận động cột sống thắt lưng: cho bệnh nhân làm các động tác cúi, ngữa, nghiêng, xoay.

– Sờ nắn khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng.

– Ấn điểm chíng sống: ấn gai sau các đốt sống từ S1 đến L1.

– Đo chỉ số Schober: Bệnh nhân đứng thẳng hai chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 45o. Thầy thuốc xác định gai sau S1 đánh dấu, đo lên trên 10cm và đánh dấu lại. Sau đó yêu cầu người bệnh cúi tối đa (không được gấp gối) và đo lại khoảng cách hai điểm đã đánh dấu. Bình thường khoảng cách này tăng thêm được từ 4 – 5cm.

+ Nhận định: hội chứng cột sống biểu hiện bằng các triệu chứng.

– Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng.

– Hạn chế các động tác vận động vùng cột sống thắt lưng.

– Co cứng khối cơ cạnh sống.

– Ấn điểm chính sống bệnh nhân đau.

– Chỉ số Schober ≤ 13/10.

b) Hội chứng rễ

 + Cách khám

– Ấn điểm cạnh sống cột, khám dấu hiệu chuông bấm.

– Ấn hệ thống điểm Valleix.

– Dấu hiệu Lasegue:

 Thì 1: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân, thầy thuốc nắm cổ chân và giữ gối cho thẳng từ từ nâng chân bệnh nhân lên. Nếu bệnh nhân đau dừng lại xác định góc.

 Thì 2: gấp cẳng chân vào đùi.

Nếu thì 1 ở góc < 700 bệnh nhân đau, thì 2 gấp cẳng chân lại bệnh nhân hết đau, dấu hiệu dương tính.

– Khám vận động, cảm giác, phản xạ,dinh dưỡng vùng dây thần kinh hông to chi phối.

+ Nhận định: hội chứng rễ biểu hiện bằng các triệu chứng.

– Ấn điểm cạnh sống bệnh nhân đau, dấu hiệu chuông bấm (+).

– Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân đau.

– Dấu hiệu lasegue (+).

– Có thể gặp giảm vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng vùng dây thần kinh chi phối.

7. Khám dây thần kinh trụ, giữa, quay

a) Khám tổn thương dây thần kinh quay:

+ Cách khám

– Nhìn bàn tay, cẳng tay.

– Yêu cầu bệnh nhân duỗi bàn tay, dạng ngón cái, duỗi đốt I các ngón 2, 3, 4, 5; ngửa cẳng tay.

– Khám cảm giác vùng dây quay chi phối.

– Sờ nắn các cơ khu trước ngoài và sau cẳng tay.

– Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay, phản xạ trâm quay.

+ Nhận định: nếu tổn thương.

– Bàn tay rủ cổ cò, cẳng tay gấp và quay sấp.

– Không làm được động tác ngữa cẳng tay, duỗi bàn tay, duỗi đốt I các ngón 2,3,4,5.

– Mất cảm giác ô mô cái; ngón 1, đốt 1 ngón 2, nữa ngoài đốt 1 ngón 3 phía mu tay.

b) Khám tổn thương dây thần kinh giữa

+ Cách khám

– Quan sát bàn tay.

– Yêu cầu bệnh nhân sấp cẳng tay, đối chiếu ngón 1 với các ngón.

– Khám cảm giác vùng giây giữa chi phối.

– Khám phản xạ gân cơ nhị đầu.

– Sờ nắn ô mô cái.

+ Nhận định: nếu tổn thương.

– Bàn tay khỉ, teo ô mô cái.

– Không làm được động tác sấp cẳng tay, đối chiếu ngón 1 với các ngón.

– Mất cảm giác 3,5 gan bàn ngón tay; vùng mu tay trừ phần dây trụ và dây quay chi phối.

– Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu.

c) Khám tổn thương dây thần kinh trụ

+ Cách khám

– Nhìn bàn tay.

– Yêu cầu bệnh nhân duỗi đốt 2,3 ngón IV, V; khép các ngón.

– Khám cảm giác vùng dây trụ chi phối.

– Sờ nắn ô mô út.

+ Nhận định:nếu tổn thương.

– Bàn tay vuốt trụ, teo ô mô út.

– Không làm được động tác khép các ngón; không duỗi được đốt 2,3 ngón IV, V.

– Mất cảm giác ngón V, nữa trong ngón 4 gan bàn ngón tay; ngón V, nữa trong đốt 2,3 ngón IV và đốt 1 ngón IV, nữa trong đốt 1 ngón III mu bàn ngón tay.

d) Khám dây trụ, giữa, quay bằng ngón cái

+ Khám thần kinh giữa: động tác đối chiếu ngón 1.

+ Khám thần kinh trụ: động tác khép ngón 1.

+ Khám thần kinh quay: dạng ngón 1.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn