Chương 9 Hình ảnh hệ tim mạch | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chương 9 Hình ảnh hệ tim mạch | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Core Radiology

Chương 9 Hình ảnh hệ tim mạch



Giải phẫu động mạch chủ

Cung ĐMC và các biến thể

Các nhánh bình thường của ĐMC

Mô hình bình thường của cung ĐMC được thấy ở 66% các trường hợpvới đặc điểm là có 3 động mạch xuất phát từ cung ĐMC: thân động mạch cánh tay đầu,ĐM cảnh chung trái, và ĐM dưới đòn trái.

Thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái có nguyên ủy chung

Mô hình này được thấy ở 13% các bệnh nhân (phổ biến hơn ở người da đen) và thường được nhắc đến một cách không chính xác là “cung động mạch chủ bò”.Thuật ngữ “cung động mạch chủ bò” là một thuật ngữ không chính xác và không được ưa chuộng để diễn tả bất thường này,do cung ĐM chủ thực sự ở bò có một mạch máu lớn duy nhất xuất phát từ cung ĐMC.

ĐM dưới đòn phải lạc chỗ

ĐM dưới đòn phải lạc chỗ được thấy ở 1% các bệnh nhân. ĐM dưới đòn phải xuất phát
trực tiếp từcung ĐMC bên ngoài ĐM dưới đòn trái và vòng ra sau thực quản trên đường
đi của nó tới tay phải.

Rất hiếm khi động mạch dưới đòn phải lạc chỗ gây ra các triệu chứng, nhưng bất thường
này có thể gây ra khó nuốt thông qua chèn ép thực quản, được gọi là khó nuốtlusoria.

Chụp thực quản bằng Bariumcho thấy có một vết khía phía sau thực quản. Mặc dù thường được phát hiện tình cờ, điều quan trọng là đề cập đến sự có mặt của một động mạch dưới đòn phải lạc chỗ khi đọc một phim CT cổ. Nếu có kế hoạch phẫu thuật tuyến giáp, khi đó dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ không ở vị trí bình thường của nó. Túi thừa Kommerel là một chỗ phồng nhỏ tại nguyên ủy của ĐM dưới đòn phải lạc chỗ.

Động mạch đốt sống trái xuất phát từ động mạch chủ

ĐMC cho ra 4 nhánh, ĐM đốt sống xuất phát trực tiếp từ ĐMC được thấy ở 6% dân số.ĐM đốt sống trái là nhánh thứ bacủa ĐMC, gần ĐM dưới đòn trái.

Hội chứng ĐMC cấp

Tổng quan về hội chứng ĐMC cấp

Hội chứng ĐMC cấp miêu tả một dải lâm sàng của 3 bệnh có liên quan được đặc trưng bởi tổn hại ít nhất một thành phần của thành ĐMC,và biểu hiện bởi đau ngực cấp tính.

Thiếu hụt nguyên phát ở áo trong động mạch được thấy trong loét xuyên thành xơ vữa (PAU). Thiếu hụt ở lớp giữa chỉ diễn tả tụ máu trong vách (IMH).

Thiếu hụt ở lớp áo trong mở rộng tới lớp giữa là dấu hiệu của phình tách ĐMC.

Thiếu hụt ở cả ba lớp (cắt ngang ĐMC) gần như luôn gây ra bởi chấn thương và được cân nhắc là một thực thể riêng biệt.

Điều trị hội chứng ĐMC cấp phụ thuộc chủ yếu vào vị trí (ĐMC lên so với ĐMC xuống) và thường tương tự nhau bất kể nguyên nhân gây ra.

ĐMC lên: Điều trị phổ biến nhất là phẫu thuật.

ĐMC xuống: Điều trị phổ biến nhất là dùng thuốc (kiểm soát huyết áp).

Hình ảnh đầy đủ của ĐMC thường được cần đến trong bất kì bệnh ĐMC cấp nào.

Bóc tách ĐMC

Đặc trưng then chốt của bóc tách là sự phá vỡ lớp áo trong, cho phép dòng máu áp lực cao xâm nhập và làm mở rộng lớp áo giữa.

Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của bóc tách ĐMC là tăng huyết áp, nhưng có những yếu tố nguy cơ khác gồm các rối loạn mô liên kết (đặc biệt là hội chứng Marfan), sử dụng cocain, bệnh ĐMC liên quan đến hai lá van ĐMC, và tổn thương do giảm tốc đột ngột.

Bóc tách động mạch chủ được phân loại theo phân loại Stanford, phân chia bóc tách thành types A (động mạch chủ lên) và B (không phải ĐMC lên). Type A thường được điều trị bằng phẫu thuật, và type B thường điều trị nội khoa. Bóc tách ĐMC thứ phát sau xơ vữa động mạch thường gặp nhiều hơn ở type B (ĐMC xuống).

Tụ máu trong vách là một biến thể của bóc tách thành động mạch chủ nơi mà có sự tập trung máu bên trong áo giữa, không có dải nội mạc để kết nối tụ máu trong vách với lòng động mạch chủ. Tụ máu trong váchđược cho là do vỡ mạch của mạch, là các mạch máu nhỏ cấp máu cho thành động mạch chủ.

Tương tự như bóc tách, IMH có thể thứ phát sau chấn thương hoặc tăng huyết áp. • Trên lâm sàng, IMH có thể biểu hiện hệt như bóc tách ĐMC với cơn đau xé lưng cấp tính. Khuyến cáo điều trị IMH tương tự như điều trị bóc tách đối với sự tham gia của ĐMC lên và ĐMC xuống.

Hình ảnh then chốt của IMH là một hình lưỡi liềm mờ ngoại vi(45–50 HU) bên trong ĐMC, thấy rõ nhất trên CT không cản quang. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, CT đánh giá bóc tách ĐMC thường gồm có một CT không tăng cường trước khi làm CTA để đánh giá cụ thể IMH. Một chiến lược thay thể ở những bệnh nhân nguy cơ thấp là chỉ thực hiện CT không tăng cường nếu có nghi ngờ IMH trên CTA để làm giảm tiếp xúc phóng xạ.

Loét xuyên thành mảng xơ vữa (PAU)

Loét xuyên thành xơ vữa (PAU) là một khiếm khuyết cục bộ lớp áo trong xuất hiện tại vị trí mảng xơ vữa. PAU có thể dẫn đến hình thành khối phình dạng túi.

Đối ngược với bóc tách và IMH, PAU có xu hướng gây ra bởi xơ vữa hơn là tăng huyết áp. Một trong những lý thuyết về bóc tách thứ phát sau xơ vữa là nó bắt đầu như một loét xuyên.

Trên hình ảnh, PAU xuất hiện với hình ảnh loét vượt ra ngoài đường viền dự kiến của thành ĐMC.Khác biệt chủ yếu là một mảng xơ vữa loét đơn giản, sẽ không vượt ra ngoài đường viền dự kiến của thành ĐMC.

Mảng xơ vữa đại diện cho bệnh xơ vữa mạn tính và không phải hội chứng ĐMC cấp.

Đa vết loét có thể được thấy khắp ĐMC ngực-bụng, và giống như tất cả các bệnh ĐMC cấp tính, hình ảnh toàn bộ ĐMC được khuyến cáo nếu thấy có PAU.

Tổn thương chấn thương động mạch chủ

Chấn thương ĐMC

Tại nơi tổn thương chấn thương ĐMCthứ phát sau tổn thương giảm tốc, có ba mức độ cố định tương đối của ĐMC, là gốc, eo và lỗ. Giả phình được giữ tại chỗ bởi mô liên kết xung quanh. Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân sống sót sau chấn thương đụng dập ĐMC, tổn thương xuất hiện ở eo ĐMC trong 95% các trường hợp. Thường có các tổn thương kết hợp của nguyên ủy thân cánh tay đầu, ĐM cảnh trái hoặc ĐM dưới đòn trái.

CT động mạch chủlà tiêu chuẩn vàng để đánh giá khi nghi ngờ tổn thương chấn thương ĐMC.

Chấn thương chảy máu trung thất thường là từ tĩnh mạch; tuy nhiên, tổn thương ĐMC là mối lo ngại chủ yếu. Dấu hiệu trực tiếp trên CT của tổn thương chấn thương ĐMC gồmdải bóc tách, khối giả phình, và tụ máu trong vách. Tụ máu trung thất tách biệt với ĐMC còn nguyên vẹn bởi một mặt phẳng mỡ có thể coi như là tĩnh mạch, và điều trị thay đổi. Ngược lại, tụ máu có liên kết với thành ĐMC gợi ý tổn thương ĐMC và đòi hỏi phẫu thuật điều trị.

Phình ĐMC và những rối loạn hỗn hợp

Phình ĐMC ngực

Phình ĐMC ngựcđược định nghĩa là đường kính ĐMC lên>4 cm hoặc đường kính ĐMC xuống >3 cm. Kích thước ĐMC cũng có thể được chuẩn hóa với diện tích bề mặt cơ thể và so sánh với các giá trị tham khảo.

Tái dựng lại hình ảnh từ trục-ngắn xiên hai lần với mặt phẳng vuông góc với lòng ĐMC (tức là trục-ngắn thực sự) luôn nên được sử dụng để đo đường kính ĐMC.

Hầu hết phình ĐMC ngực được gây ra bởi xơ vữa ĐM, ĐMC xuống thường bị ảnh hưởng hơn. Gần 1/3 các bệnh nhân phình ĐMC ngực do xơ vữa sẽ có kèm theo phình ĐMC bụng.

Các nguyên nhân gây phình ĐMC ngực không phải xơ vữa ĐM gồm các rối loạn mô liên kết (chẳng hạn các hội chứngMarfan và Ehlers–Danlos), van hai lá ĐMC (BAV) liên quan đến bệnh ĐMC, viêm mạch máu (bao gồm viêm mạch máuTakayasu, viêm mạch máu tế bào khổng lồ, viêm cột sống dính khớp, và viêm đa sụn tái phát), hoại tử nang trung gian, viêm ĐMC nhiễm trùng.

Giãn vòng van gốc ĐMC thể hiện giãn xoangValsalva và ĐMC lên với sự xóa bỏ chỗ nối xoang-ống, dẫn đến ĐMC có hình hoa tuy lip. Tình trạng này có liên quan với hội chứng Marfan và Ehlers–Danlos.

Phẫu thuật điều trị được khuyến cáo cho khối phình ĐMC lên với đường kính>5.5 cm và phình ĐMC xuống >6 cm. Tuy nhiên, các bệnh nhân với rối loạn mô liên kết và bệnh ĐMC cóBAV (mối nối tiêu chuẩn cho thay van tim) có ngưỡng phẫu thuật thấp hơn là 4.5 cm. Ngoài tiêu chí về kích thước, tốc độ phát triển hàng năm>1 cm/năm (hoặc>5 mm/6 tháng) là một chỉ định của phẫu thuật sửa chữa.

Một dấu hiệu của dọa vỡ là dấu hiệu động mạch chủ màn rèm(draped aorta), thể hiện sự rủ xuống của ĐMC áp vào cột sống trên hình ảnh trục.

Biến chứng của điều trị TAA gồm vỡ, phình tách, nhiễm khuẩn, hở bên trong(endoleak),và liệt hai chân (gây ra bởi tắc ĐM Adamkiewicz).

Phình ĐMC bụng

Phình ĐMC bụng (AAA) tương đối phổ biến ở nam giới cao tuổi(thấy ở lên đến 5.9% nam giới trong độ tuổi 80) và ít phổ biến ở nữ giới. Vỡ phình ĐMC bụng là nguyên nhân thứ 13 gây tử vong ở nam giới cao tuổi. Những yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của phình ĐMCbụng gồm tuổi, giới nam, hút thuốc lá, tiền sử gia đình.

Phình ĐMC bụng được định nghĩa là ĐMC có đường kính ≥3 cm. Tương tự như đo lường phình ĐMC ngực, hình ảnh xiên-hai lần định dạng lại nên được sử dụng để có được đường kính cắt ngang thực sự. Đo lường thể tích cũng có thể được sử dụng để theo dõi khe hở bên trong (endoleak).

Quá trình tự nhiên của phình ĐMC bụng là sự mở rộng liên tục và cuối cùng là vỡ.

Sàng lọc bằng siêu âm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao được chấp thuận bởi chương trình chăm sóc y tế cho những bệnh nhân trên 65 tuổi ở Mỹ. Nếu phát hiện được khối phình trên sàng lọc, việc theo dõi tiếp được khuyến cáo.

Khối phình<4 cm: theo dõi trong 6 tháng; nếu không thay đổitheo dõi hàng năm.

Khối phình 4–4.5cm:theo dõi trong 6 tháng;nếu không thay đổitheo dõi mỗi 6 tháng.

Khối phình 5–5.5 cm: cân nhắc phẫu thuật. Khối phình >5.5 cm: khuyến cáo phẫu thuật.

• Ngoài kích thước>5.5 cm, sửa chữa được khuyến cáo khi có tốc độ phát triển nhanh(>5 mm/năm) hoặc có triệu chứng.

• Tỷ lệ tử vong của sửa chữa AAA trì hoãn là>3%, trong khi ở sửa chữa khẩn cấp là 19%. Vỡ phình ĐMC có tỷ lệ tử vong ít nhất 50%.
• Sửa chữa phình ĐMC bụng có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở cổ điển hoặc kỹ thuật nội mạch. Sửa chữa nội mạch được ưu tiên cho các bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật và có làm giảm bệnh và thời gian nằm viện. Kết quả lâu dài là tương đương nhau giữa hai phương pháp, nhưng sửa chữa nội mạch thường đòi hỏi can thiệp lặp lại.
• Các biến chứng của sửa chữa nội mạch phình ĐMC bụng gồm vỡ, bóc tách, nhiễm khuẩn, khe hở trong (endoleak), và rò ĐMC-ruột.

Phình ĐMC bụng–Biến chứng rò bên trong (Endoleaks)

Endoleak là dòng chảy liên tục bên trong đoạn phình mạch bị loại bỏ sau khi điều trị nội mạch bằng stentgraft.

Type I: Mảnh ghép không đủ kín

Type IA là hở ở đầu gần và IB là hở ở đầu xa. Type IA endoleak: Không đủ kín ở đầu gần cho phép dòng máu chảy vào phần túi phình bị loại.

Đoạn không đủ kín ở đầu gần nổi bật hơn bình thường (mũi tên vàng).

Type II: Dòng chảy liên tục từ tuần hoàn bàng hệ đến phần bị loại bỏ của khối phình


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net