YHOVN 1 năm trước

Vai trò của ecg trong liệu pháp tái tưới máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Liệu pháp tái tưới máu không được sử dụng đúng mức và thường bị trì hoãn phần lớn do khó khăn trong giải thích ECG.

■ Nghi ngờ AMI và ghi ECG đối với triệu chứng không điển hình.

■ Học cách đọc các ECG khó.

ĐẠI CƯƠNG

ECG là tiêu chuẩn đưa ra quyết định tái tưới máu và phải được giải thích trong ngữ cảnh diễn biến bệnh trên bệnh nhân và qua khám thực thể. Hiệu quả của liệu pháp tái tưới máu là lớn nhất nếu thực hiện dưới 1h kể sau khi khởi phát triệu chứng và hiệu quả giảm xuống nhanh sau đó. Nhiều bệnh nhân nên được thực hiện tái tưới máu nhưng lại không có chỉ định, và nhiều bệnh nhân khác thực hiện liệu pháp tái tưới máu nhưng lại bị hoãn lại không thích đáng. Những thiếu sót này thường do bác sỹ không chắc chắn và mắc lỗi trong việc giải thích ECG. Hơn nữa, Thuật toán trên máy tính rất không nhạy với STEMI. Do vậy, ACC cho rằng, do tiêu chuẩn đoạn ST không nhạy và không đặc hiệu đối với quyết định tái tưới máu, nên trình độ và kinh nghiệm của người đọc ECG rất quan trọng.

Lỗi mà các bác sỹ hay mắc phải là bỏ qua các trường hợp có nhồi máu cơ tim nhưng không được cung cấp các liệu pháp điều trị nhiều hơn là bệnh nhận không có nhồi máu cơ tim nhưng lại được điều trị liệu pháp tái tưới máu.

Chăm Sóc Ưu Tiên Trong NMCT Cấp (AMI)

1. Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABCs).

2. Lập đường truyền tĩnh mạch, cung cấp oxy, mắc monitor, các dấu hiệu sinh tồn

3. Điều chỉnh huyết động, nhịp chậm hoặc nhanh, các rối loạn nhịp quan trọng khác

4. Sử dụng aspirin và nitroglycerine (NTG) dưới lưỡi ± giảm đau bằng morphine

5. Ghi ECG 12 chuyển đạo

6. Đánh giá ECG và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân đối với chỉ định và chống chỉ định đối với liệu pháp tái tưới máu. Giải thích ECG khó trong ngữ cảnh lâm sàng là rất quan trọng.

7. Đánh giá tỷ lệ lợi ích/rủi do

8. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc gọi bác sỹ tim mạch can thiệp

Đánh Giá Tỉ Lệ Lợi Ích/ Nguy Cơ Đối Với Quyết Định Tái Tưới Máu

Xem chi tiết ở Chương 35.

Các Triệu Chứng

Xác định các triệu chứng điển hình hoặc không điển hình, và thời gian bắt đầu triệu chứng.

Tiền sử

Xác định các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, hoặc chảy máu hoặc cả hai. Đánh giá các chống chỉ định (tuyệt đối, chính, đáng kể, phụ hoặc không có hậu quả) trước khi điều trị bằng tiêu huyết khối (xem Bảng 34-4)

Khám Thực Thể

Đánh giá xem huyết động có ổn định. Các dấu hiệu sinh tồn?. Có bằng chứng của giảm tưới máu?. Có tiếng thổi mới hoặc bằng chứng của suy tim sung huyết (CHF) như là khó thở khi nằm, rales, phù ngoại vi?

Xác Định Type ECG:

Xem Chương 2

■ ECG Type 1a – 1d: ECG đáp ứng “tiêu chuẩn” điều trị tái tưới máu. ST chênh lên (hoặc sóng T cao cấp tính, hoặc ST chênh xuống trong AMI thành sau ở V1 – V4) biểu hiện nhưng có thể có hoặc không do AMI. Liệu pháp tái tưới máu kể cả tiêu huyết khối được chỉ định đối với ECG Type 1a và 1b. Type 1c và 1d phụ thuộc vào các đánh giá thêm.

■ ECG type 2: Chẩn đoán UA/NSTEMI. 3

■ ECG type 3: Bất thường trên ECG nhưng không chẩn đoán bất kì loại ACS nào.

■ ECG type 4: ECG bình thường

CÁC LÝ DO THƯỜNG GẶP DẪN ĐẾN TRÌ HOÃN HOẶC BỎ QUA LIỆU PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

Bệnh nhân có thể chậm hoặc không được tái tưới máu trong các trường hợp sau. Xem ở bảng 3-1 về các trường hợp không được sử dụng liệu pháp tái tưới máu; Chủ yếu là do các đặc điểm trên ECG.

Bỏ Qua Chẩn Đoán AMI Rõ Ràng

Các Triệu Chứng Không Điển Hình

Đối với một ECG rõ ràng, có thể không được chẩn đoán do các triệu chứng biểu hiện không điển hình. Những trường này chỉ được chuẩn đoán ra sau khi ghi chuỗi ECG hoặc có biểu hiện của huyết động không ổn định, các rối loạn nhịp, suy tim xung huyết, tăng các marker sinh học, hoặc chết.

Các triệu chứng không điển hình bao gồm khó thở, đau bụng và lưng, cánh tay, bàn tay , vai và đau hàm. Ngoài ra còn có các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, lo lắng, chóng mặt, hoặc yếu mệt, đặc biệt là ở người già; hoặc người đái tháo đường không kiểm soát được đường huyết. NMCT cấp chẩn đoán bằng CK-MB, thì 42% bệnh nhân > 75 tuổi và 63% đến 75% bệnh nhân > 85 tuổi không phàn nàn về đau ngực; 25 – 37 % những trường hợp có STEMI ngoài 65 tuổi không có Đau ngực. Xem Bảng 3-2 để biết các đặc điểm của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không đau ngực.

■ Luôn luôn ghi lại ngay ECG ở các bệnh nhân có các triệu chứng không, điển hình đặc biệt là ở người già. Nếu ECG ghi được có chẩn đoán rõ ràng, thì được chẩn đoán là AMI cho đến khi chứng minh một tình trạng khác.

Thỉnh thoảng có những hình ảnh giả nhồi máu biểu hiện dạng ECG Type 1a và không thể phân biệt được với STEMI, do vậy chúng tôi gọi là ECG Type 1a so với type 1c. (xem các ví dụ 20- 5, 20-6, 21-4, 22-2, 22-4, 24-5, 24-6, 24-8, và 24-9.). Nói chung, những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình không nên ngăn cản bạn chẩn đoán AMI nếu ECG dạng Type 1a. Do thỉnh thoảng có những ECG dương tính giả (cả Type la và 1b), nên có thể chấp nhận khoảng 10% bệnh nhân sử dụng tiêu huyết khối mà khi xét lại thì không có STEMI. Chúng tôi coi đây là liệu pháp tiêu huyết khối “không mong muốn”. Phần trăm này nên được làm thấp hơn bằng cách có thể lựa chọn Chụp mạch ± PCI.

Thi thoảng trạng thái sinh lý không ổn định là nguyên nhân dẫn tới dương tính giả (ECG Type 1a mà không có tắc mạch vành). Bao gồm suy hô hấp (xem Cases 26-6 và 26-7), rối loạn chuyển hóa nặng (xem Case 22-9), và tăng huyết áp nặng hoặc phì đại thất trái (xem Cases 22-2 và 22-11). Trong những tình huống này, cần phải ghi lại ECG sau khi ổn định.

Không nhận ra ECG rõ ràng

AMI cũng có thể không được chẩn đoán bởi vì ST chênh lên bị bỏ qua hoặc các dấu hiệu không được đánh giá đúng, như trong các ECG Type 1b, 1c hoặc 1d. xem Case 3-1.

Trì Hoãn Chẩn Đoán AMI Khó Phát Hiện

Trì hoãn chẩn đoán AMI khó phát hiện có thể do (a) ghi ECG chậm, đặc biệt là ở các bệnh nhân có triệu chứng không điển hình; (b) Không chắc chắn trong việc đọc ECG khi ghi ECG không bị trì hoãn (các ECG type 1b hoặc 1c); hoặc (c) không thực hiện ghi chuỗi ECG, điều mà giúp chẩn đoán rõ ràng hơn. Bảng 3-3 chỉ ra những hậu quả của điều trị muộn.

■ Học cách nhận biết những ECG khó phát hiện AMI, thu thập ngay các ECG gần đây nhất của bệnh nhất, ghi chuỗi ECG mỗi 15 phút hoặc sử dụng mornitor để theo dõi đoạn ST liên tục khi nghi ngờ AMI cao. Xem Cases 3-2 và 3-3. Và các Cases 5-2 , 5-4, Chương 9, 10, và 17 đến 25. Trì Hoãn Trong Điều Trị Trì hoãn có thể do kéo dài thời gian dành cho việc chẩn đoán hoặc ưu tiên việc điều trị thấp hơn (Case 11-3) hoặc do quan tâm đến các chống chỉ định tương đối không quan trọng (xem Case 16-5).

■ Aspirin và NTG dưới lưỡi là hai thuốc nên được ưu tiên hơn tiêu huyết khối. NTG có thể làm STEMI không phát triển trước tiêu huyết khối. (xem các Case 5-4, 12- 3, 31-1, 31-2, và 31-3).

■ Heparin, NTG tĩnh mạch, chẹn Beta và các thuốc khác có thể ưu tiên thấp hơn và có thể sử dụng sau khi sử dụng tiêu huyết khối.

■ NTG tĩnh mạch không được chỉ định thường quy trên bệnh nhân đang sử dụng tiêu huyết khối và có thể có hại. Tuy nhiên, NTG tĩnh mạch thường được sử dụng trong nong trong có thể được chấp nhận. Sử dụng NTG tĩnh mạch không bao giờ làm trì hoãn liệu pháp tái tưới máu nếu không cần thiết phải kiểm soát THA và Suy tim sung huyết.

■ Nếu có kế hoạch chụp mạch ± PCI, thì dùng heparin có hoặc không có ức chế GP IIb – IIIa trước thi thực hiện.

Bỏ Qua Điều Trị

Điều trị có thể bị bỏ qua một các không phù hợp do các hết biểu hiện các triệu chứng, mặc dù ST vẫn chênh lên. ST chênh lên đã trở về đẳng điện là dự đoán tốt nhất của tái tưới máu (xem Chương 27). Nếu các triệu chứng đang cải thiện dần, cần thiết phải phải lại ECG khác.

■ Khi có tăng ST chênh lên, không đổi, hoặc nhỏ hơn 25 % ST chênh lên trở về đẳng điện, thì vẫn tiếp tục liệu pháp tái tưới máu.

■ Khi có 25 – 50% trở về đẳng điện, hoặc sóng T đảo phần cuối, thì ghi chuỗi ECG và tìm > 50 % ST trở về đẳng điện.

■ Khi có 50 – 100% ST đã về đẳng điện, là phù hợp để tạm ngừng tái tưới máu cho đến khi thực hiện đánh giác khác.

Case 3-1

Các triêu chứng không điển hình dẫn tới trì hoãn chẩn đoán và điều trị đối với ECG rõ AMI thành trước

Tiền sử

Bệnh nhân nam 73 tuổi biểu hiện lúc 00:45, phàn nàn về đau bụng, buồn nôn, nôn, và bụng chướng (các triệu chứng không điển hình) mà không có đau ngực và khó thở.

ECG 3-1 (Type 1a)

Ghi lúc 02:07, chỉ ra có AMI thành trước rõ ràng

Diễn biến lâm sàng

Do các triệu chứng biểu hiện không điển hình, bác sĩ lâm sàng đã nghi ngờ chẩn đoán AMI trên ECG. Tiêu huyết khối đã bị trì hoãn thêm 90 phút, và tổng thời gian trĩ hoãn điều trị là 3 giờ.

Kết Luận

Không nghi ngờ chẩn đoán AMI với ECG Type 1a, ngay cả khi các triệu chứng không điển hình

Case 3-2

Một bệnh nhân với biểu hiện của trào ngược, đỡ đau sau ki sử dụng thuôc kháng acid sau đó bị ngừng tim

Tiền sử

Bệnh nhân nam 62 tuổi phàn nàn rằng đau nóng rát từ vùng thượng vị tới cổ họng, trước đây ông chưa bao giờ bị như vậy. Ngoài tình trạng trên ông đều khỏe mạnh. Khám thực thể bình thường.

ECG 3-2A (Type 3)

■ Không có đoạn ST chênh lên .

■ Sóng T: aVL, lớn hơn toàn bộ QRS (sóng T cao cấp tính), và ở V4 – V6, sóng T cũng lớn, là bất thường nhưng không có ý nghĩa trong chẩn đoán. Nó cũng dễ dàng bị bỏ qua trong cuộc hội chẩn của 9/10 chuyên gia tim mạch sau đó. Tuy nhiên bạn có thể thấy bất thường nếu như bạn tìm kiếm chúng.

Diễn biến lâm sàng

Bác sỹ cấp cứu đã đọc sai ECG là bình thường. Bệnh nhân giảm đau ngay và hoàn toàn sau khi sử dụng thuốc kháng acid và xylocain. Ông ta đã đươc cho ra viện và ngừng tim sau đó do rung thất

ECG 3-2B (Type 1a)

Ghi lại sau khi hồi sinh, thấy rõ AMI thành trước bên.

Diễn biến lâm sàng

Nong mạch tái thông tắc đoạn gần LAD. Bệnh nhân đã hồi phục tốt.

Kết Luận

Tìm kiến các dấu hiện trên ECG nghi ngờ đến AMI. Các triệu chứng mới sau xương ức, cho dù nó không điển hình, thì có thể là do ACS. Không sử dụng đáp ứng dương tính đối với kháng acid hoặc NTG như là một công cụ để chẩn đoán.

Case 3-3

STEMI thành sau dưới bị bỏ qua bởi vì các thay đổi của NMCT trước đó và ST chênh khó phát hiện

Tiền sử

Bệnh nhân nữ 48 tuổi xuất hiện đau ngực khoảng 1 tuần sau điều trị thành công tiêu huyết khối do AMI thành dưới. Cô đã không dùng thuốc đều đặn và vẫn tiếp tục hút thuốc.

ECG 3-3A (Type 1b)

Ghi lúc 20:19.

■ Sóng Q và T đảo: II, III, aVL, gợi ý đến NMCT có sóng Q trước đó.

■ ST chênh lên: < 1 mm; II, III, và aVF, mới xuất hiện khoảng 1 tuần nay, và chẩn đoán AMI thành dưới (ECG trước đó không được chỉ ra ở đây).

■ ST chênh xuống: V2—V3, chẩn đoán AMI thành sau.

■ Hầu hết các ECG gần đây chi ra không có ST chênh lên. Do đó, ECG này được cân nhắc không chẩn đoán AMI là không đúng.

ECG 3-3B (Type 1a)

Ghi lúc 21:59

■ ST chênh lên: II, III, aVF; và ST chênh xuống soi gương: ở aVL, do đó ECG này chẩn đoán AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống ở: V1—V3 không phải là thiếu máu thành trước. Khi có biểu hiện của AMI thành dưới thì phần lớn luôn luôn là chẩn đoán AMI thành sau.

■ Chú ý, sóng T (dương) “giả bình thường”: II, III, aVF , chẩn đoán tái tắc nghẽn.

Diễn biến lâm sàng

Mặc dù bác sỹ lâm sàng đã điều trị tiêu huyết khối phù hợp, nhưng việc điều trị đã bị trì hoãn không thích đáng 91 phút..

Kết Luận

Trì hoãn do không nhận ra AMI trên ECG đầu tiên có thể được giải quyết bằng cách ghi chuỗi ECG. Ghi lại ECG mỗi 15 phút trong vòng 60 phút hoặc hơn, hoặc theo dõi đoạn ST liên tục trên bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao của AMI, ngay cả nếu ECG đầu tiên là bình thường. Ghi lại ECG trên bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng phù hợp với AMI mà ECG đầu tiên của họ bình thường