D dimer trong bóc tách động mạch chủ – mức độ bằng chứng

Test D-Dimer có vai trò gì trong chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ở khoa cấp cứu?

Sau đây là các câu trả lời và các nghiên cứu sắp xếp theo các năm xuất bản

Weber T, Högler S, Auer J. D-dimer in acute aortic dissection. Chest. 123(5):1375-8. 2003. PMID: 12740250

Mặc dù đây là một nghiên cứu thuần tập, họ chỉ nghiên cứu ở 10 bệnh nhân với những bệnh nhân họ nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ. Tuy nhiên, sau đó trong nghiên cứu họ nói rằng tất cả những bệnh nhân này đã được xác nhận có bóc tách động mạch chủ (100%). Họ nói rằng D-dimer dương tính ở tất cả 10 bệnh nhân. Họ đã nghiên cứu thêm 35 bệnh nhân không bóc tách động mạch chủ thấy D-dimer dương tình 31%. Không có nhiều giá trị từ số lượng bệnh nhân ít ỏi này.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109704011015

Nghiên cứu này đánh giá 16 bệnh nhân chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, 16 bệnh nhân MI, 16 bệnh nhân PE, 16 bệnh nhân đau ngực không do tim, và 32 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ mạn không triệu chứng. Dù họ báo cáo độ nhạy 100% và đặc hiệu 67%, tôi không nghĩ họ thực sự tính toán ra được điều gì có ý nghĩa từ dữ liệu này

Tôi đoán đây là một bài báo về chủ đề này, nhưng bạn không cần để ý nó. Đây là một nghiên cứu hồi cứu 156 bệnh nhân chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp, nhưng trong số 156 người này, chỉ có 7 bệnh nhân làm D-dimer. Và họ báo cáo răng D-dimer dương tính 100%  và khẳng định này không có giá trị gì nhiều

Đây là một nhóm gồm 78 bệnh nhân vào cấp cứu vì “nghi ngờ hoặc không loại trừ được” bóc tách động mạch chủ cấp và được làm D-dimer. “Nghi ngờ” và “không loại trừ” là những điều rất khác nhau trong đầu tôi. Họ rút ra kết luận độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 54% (không có khoảng tin cậy), họ đánh giá mù về kết quả D-dimer và CT. Rõ ràng n quá nhỏ để kết luận nhạy 100%

Hazui H, Fukumoto H, Negoro N. Simple and useful tests for discriminating between acute aortic dissection of the ascending aorta and acute myocardial infarction in the emergency setting. Circulation journal. 69(6):677-82. 2005. PMID: 15914945 [free full text]

https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/69/6/69_6_677/_article

Đây là một nghiên cứu hồi cứu 29 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type A và 49 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ở 1 trung tâm. Họ không nói họ chọn bệnh nhân làm D-dimer như nào, nhưng có vẻ họ làm nó với tất cả bệnh nhân. Họ nhìn vào khu vực dưới đường cong với nhiều điểm đánh dấu khác nhau, do đó số lượng các trường hợp có thể rất lớn và bất kỳ kết quả nào cũng có thể phù hợp với bộ dữ liệu này. Sử dụng ngưỡng D-dimer 800ng / ml với độ nhạy 93,1%. Họ kết hợp D-dimer với tỉ số M trên XQ ngực là 1 cách tiếp cận thú vị cho các nghiên cứu trong tương lai, nhưng chắc chắn không thể dựa vào bộ dữ liệu này

Ohlmann P, Faure A, Morel O. Diagnostic and prognostic value of circulating D-Dimers in patients with acute aortic dissection. Critical care medicine. 34(5):1358-64. 2006. PMID: 16557157

Đây là nghiên cứu hồi cứu về 94 bệnh nhân vào viện với chẩn đoán xác định bóc tách động mạch chủ.. 93 (99%) bệnh nhân có D-dimer dương tính bằng cách sử dụng ngưỡng 400mg / mL. tỷ lệ âm tính (0,03) có khoảng tin cậy 95% vì vậy nó không quá tuyệt vời.

Hazui H, Nishimoto M, Hoshiga M. Young adult patients with short dissection length and thrombosed false lumen without ulcer-like projections are liable to have false-negative results of D-dimer testing for acute aortic dissection based on a study of 113 cases. Circulation journal. 70(12):1598-601. 2006. PMID: 17127806 [free full text]

https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/69/6/69_6_677/_article

Một bài báo thứ hai của cùng nhóm tác giả. Tôi khá chắc chắn điều này bao gồm các bệnh nhân trong nghiên cứu ở trên và có làm thêm sau vài năm để bổ sung dữ liệu. Đây là nghiên cứu hồi cứu của 113 bệnh nhân chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tại 1 trung tâm y tế của Nhật, nơi D dimer được làm thường quy và làm cho cả 113 bệnh nhân. Độ nhạy 92%.  Họ so sánh bệnh nhân có và không có giả huyết khối lòng mạch, và thấy độ nhạy 86,4% với giả huyết khối lòng mạch và 98,1% không có.

D-dimer không nên dùng để đánh giá bóc tách động mạch chủ. Mặc dù con số có vẻ hứa hẹn trong một số nghiên cứu, các vấn đề về phương pháp luận có nghĩa là cả độ nhạy và độ đặc hiệu có thể được đánh giá quá cao. Ngay cả khi không có các vấn đề về phương pháp luận, độ đặc hiệu thấp và độ nhạy không hoàn hảo có nghĩa là không rõ ràng nếu sử dụng D-dimer có lợi cho bệnh nhân hay không. Nghiên cứu lâm sàng và đối chứng ngẫu nhiên RCT sẽ là cách duy nhất để phân loại chính xác các nguy cơ và lợi ích thực sự.

Tôi nghĩ dữ liệu chúng tôi có rất có khả năng mang tính chủ quan. Tuy nhiên, chúng ta hãy xem xét các dữ liệu này giả định rằng nó chính xác. Sử dụng phân tích của Asha năm 2015, D-dimer có LR- là 0,05, thấp hơn ngưỡng 0,1 mà chúng ta muốn thấy trong các thử nghiệm chúng tôi đang sử dụng để loại trừ bệnh. Nhưng số đó thực sự có ý nghĩa gì? Trong các nghiên cứu này, tỷ lệ bóc tách động mạch chủ rất cao – thường từ 25 đến 50%. Nếu chúng ta giả định trước tiến hành là 25%, tỷ số khả dĩ âm là 0,05 sẽ dẫn đến xác suất 2% sau khi kiểm tra. Như vậy có đủ tốt không? Chúng ta có sẵn sàng để bỏ sót 2% của bóc tách động mạch chủ? Thậm chí tỉ số khả dĩ dương là 2.1 có nghĩa là với mỗi 1000 bệnh nhân chúng ta gặp, sẽ có 348 dương tính giả bằng D-dimer.