Bài 163 Viêm Thận Bể Thận: Khi Nó Trở Nên Phức Tạp

MOLLY HARTRICH,  MD, MPH AND SOPHIE TERP, MD,MPH

Viêm thận bể thận là một tình trạng nhiễm trùng đường tiểu trên (UTI) bao gồm thận, niệu quản, và thường là kết quả của một nhiễm trùng ngược dòng từ đường tiểu dưới. Hiếm gặp hơn, nó có thể là kết quả của một tình trạng nhiễm trùng xuôi dòng, lan truyền theo đường máu ở những bệnh nhân nhiễm trùng máu, Triệu chứng lâm sàng của viêm thận bể thận bao gồm ​sốt, đau lưng, buồn nôn, nôn mửa, rét run, lú lẫn (đặc biệt ở người già), cũng như là tiểu buốt, rắt.  Tất cả bệnh nhân nghi ngờ có viêm thận bể thận nên được cấy nước tiểu, kháng sinh đồ và điều trị ban đầu theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả cấy. Escherichia coli ​là thủ phạm chịu trách nhiệm đến ​75% đến 95% trường hợp UTI. Bối cảnh kháng kháng sinh thay đổi đáng kể giữa các vùng miền, và việc lựa chọn kháng sinh nên dựa theo tình trạng dị ứng của bệnh nhân, tương tác thuốc, và tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương. Nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời, viêm thận bể thận có thể đưa tới các biến chứng bệnh tật đánh kể – điều này là do diễn tiến tự nhiên của nó đưa đến sepsis trong nhiều trường hợp. Người bác sĩ có thể tối ưu hóa quy trình chăm sóc bệnh nhân viêm thận bể thận tại khoa cấp cứu bằng cách tránh những lỗi sau. 

Một lỗi thường gặp tại khoa cấp cứu trong xử trí viêm thận bể thận là việc sử dụng những loại kháng sinh thấm vào mô thận kém.  Mặc dù thường xuyên được sử dụng để điều trị viêm bàng quang (cystitis), nitrofurantoin không nên được sử dụng để điều trị viêm thận bể thận vì nồng độ thấm vào thận của thuốc không đạt đủ ngưỡng. Khi các triệu chứng của viêm bàng quang đi kèm với cảm giác sốt chủ quan (subjective fever), đau mơ hồ vùng hông, ấn đau nhẹ góc sườn sống, hoặc các triệu chứng kéo dài (> 5 đến 7 ngày), chẩn đoán sớm viêm thận bể thận nên được cân nhắc. Trong những tình huống mà viêm bàng quang không thể phân biệt rõ với một trường hợp viêm thận bể thận giai đoạn đầu, nitrofurantoin và các thuốc khác mà có tính thấm mô thận kém như fosfomycin nên tránh sử dụng. 

Lỗi thường gặp thứ hai tại khoa cấp cứu đó là thất bại trong việc không phân biệt được giữa viêm thận bể thận phức tạp (complicated) và không phức tạp (uncomplicated).

Việc nhập khoa cấp cứu hay không phụ thuộc vào việc nhiễm trùng đó là phức tạp hay không phức tạp. Viêm thận bể thận không phức tạp xảy ra ở những người nữ trẻ, khỏe mạnh, hệ miễn dịch tốt, không mang thai và không có những bất thường về cấu trúc hay chức năng đường tiết niệu. Hầu hết bệnh nhân với viêm thận bể thận không phức tạp có thể đáp ứng tốt với thuốc uống và dường như không diễn tiến đến sepsis thì có thể điều trị ngoại trú với kháng sinh uống và theo dõi bằng kết quả cấy nước tiểu. Liệu trình điều trị kháng sinh ngoại trú thường dùng cho viêm thận bể thận không biến chứng gồm ​ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày, levofloxacin 750 mg x 1 lần/ngày trong 5 ngày, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg x 2 lần/ngày trong 14 ngày​. Trong những năm gần đây, các guideline cập nhật đang có xu hướng rút ngắn liệu trình điều trị khi kê đơn. 

Bất kỳ trường hợp viêm thận bể thận nào xảy ra ở nam hoặc ở nữ mà đang mang thai, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch (như AIDS), có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng hệ niệu sinh dục (ví dụ, sỏi thận), hoặc có bất kỳ bệnh lý nền nào làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thì đều được xếp vào nhóm viêm thận bể thận phức tạp. Ở những trường hợp này, nguy cơ thất bại điều trị tăng đáng kể. Trong khi quyết định nhập viện hay không đều phụ thuộc cuối cùng vào quyết định lâm sàng của cán bộ cấp cứu, việc theo dõi sát tại khoa cấp cứu và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch cho bệnh nhân nhập viện nên được cân nhắc ở những trường hợp nhiễm trùng phức tạp. Bệnh nhân được nhập viện nên được điều trị ban đầu với kháng sinh tĩnh mạch như nhóm fluoroquinolone; nhóm aminoglycoside, kèm hoặc không nhóm ampicillin; nhóm cephalosporin phổ rộng hoặc penicillin phổ rộng, kèm hoặc không nhóm aminoglycoside; hoặc nhóm carbapenem​. Bệnh nhân có thai nên được điều trị tích cực, vì viêm thận bể thận có thể dẫn đến sinh non (preterm labour) và thường rất dễ tiến triển thành sepsis ở nhóm đối tượng này. Dùng kháng sinh tĩnh mạch ở nội trú nên được cân nhắc ở tất cả những trường hợp có thai có viêm thận bể thận mặc dù liệu pháp ngoại trú ngày càng được chấp nhận ở những bệnh nhân có tình trạng thể tích dịch tốt và có điều kiện theo dõi chặt chẽ. Nhóm ​Cephalosporin được sử dụng thường xuyên nhất cho nhóm mang thai​. ​Aztreonam có thể được sử dụng ​thay thế ​cho nhóm đối tượng này nếu họ có tình trạng dị ứng với nhóm cephalosporin hoặc penicillin. ​Nhóm Tetracycline, fluoroquinolone, aminoglycoside, trimethoprim, và sulfonamides ​nên tránh ở nhóm có thai. 

Lỗi thường gặp thứ ba tại khoa cấp cứu trọng quản lý viêm thận bể thận là thất bại trong việc phủ bằng kháng sinh phổ đủ rộng ở những nhóm bệnh nhân có tình trạng đa kháng đã biết hoặc có nguy cơ cao. 

Với tỷ lệ ngày càng tăng tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu do các tác nhân đa kháng thuốc như chủng tiết ra ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) và nhiễm CRE (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ​), nếu có thể thì kết quả của lần cấy nước tiểu trước đó cùng kháng sinh đồ nên được sử dụng để lựa chọn kháng sinh. Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng chủng tiết ESBL, carbapenems là nhóm được lựa chọn. Bắt đầu liệu trình điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân có tiền sử nhiễm CRE trước đó có thể sẽ cần phải hội chẩn với nhà dược học hoặc các chuyên gia về bệnh nhiễm trùng. Nếu kết quả cấy lần trước không có, kháng sinh phổ rộng nên được cân nhắc ở những nhóm có nguy cơ nhiễm chủng đa kháng bao gồm ​những bệnh nhân thường xuyên nhập viện, cấy ghép tạng, đang ở tại các trung tâm dưỡng lão.

Lỗi thường gặp cuối cùng đó là thất bại trong việc xác định các biến chứng của viêm thận bể thận cần can thiệp. 

Đối với những bệnh nhân tiến triển đến sepsis đường niệu hoặc thậm chí shock, xét nghiệm hình ảnh khẩn cấp nên được tiến hành để loại trừ các trường hợp ​sỏi niệu quản kẹt hoặc các trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu như ​viêm thận bể thận sinh hơi (​emphysematous pyelonephritis). Siêu âm tại giường có thể được tiến hành để đánh giá thận ứ nước (hydronephrosis) trước khi CT để đánh giá sỏi niệu quản kẹt (obstructing ureterolithiasis). Cán bộ cấp cứu nên cân nhắc tiến hành xét nghiệm hình ảnh với các lát cắt ngang để đánh giá áp xe thận hoặc viêm thận bể thận sinh hơi ở những trường hợp nặng và không đáp đứng với liệu pháp kháng sinh và bù dịch, đặc biệt ở những trường hợp đái tháo đường. Nếu bất kỳ điều nào trên đây xuất hiện, cần nhập viện ngay và hội chẩn khẩn với khoa thận. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Tránh sử dụng kháng sinh có tính thấm vào mô thận kém khi mà chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu trên chưa được loại trừ.
• 2. Xác định chính xác và điều trị chuẩn các trường hợp viêm thận bể thận phức tạp.
• 3. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kết quả lần cấy trước (nếu có) và nên phủ bằng các kháng sinh phổ rộng ở những trường hợp có nguy cơ cao nhiễm các chủng các kháng thuốc.
• 4. Cân nhắc và đánh giá các biến chứng của viêm thận bể thận cần can thiệp khẩn.