Chương 3 – Tiếp cận để phân tích | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chương 3 – Tiếp cận để phân tích | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Case hồi sức

Chương 3 – Tiếp cận để phân tích



Cách tiếp cận theo hướng vấn để phân tích khác với nghiên cứu kinh điển “có hệ thống” của một bệnh. Bệnh nhân hiếm khi xuất hiện với chẩn đoán rõ ràng; do đó, sinh viên phải có kỹ năng trong việc áp dụng những gì được học vào tình huống lâm sàng. Sinh viên nên học cách phân tích với mục tiêu trả lời các câu hỏi cụ thể. Có một số câu hỏi cơ bản giúp thuận tiện cho tư duy lâm sàng. Những câu hỏi này là:

  1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
  2. Bước tiếp theo của bạn là gì?
  3. Cơ chế có khả năng nhất gây ra tình trạng này là gì?
  4. Các yếu tố nguy cơ cho tình trạng này?
  5. Các biến chứng liên quan đến quá trình bệnh này?
  6. Điều trị tốt nhất?
  7. Bạn sẽ xác định chẩn đoán như thế nào?

ĐIỂM CẦN NHỚ

► Đọc với mục đích trả lời 7 câu hỏi lâm sàng cơ bản giúp cải thiện ghi nhớ thông tin và tạo điều kiện cho việc áp dụng “kiến thức trong sách” vào “kiến thức lâm sàng”.

CHẨN ĐOÁN CÓ THỂ NHẤT LÀ GÌ?

Phương pháp thiết lập chẩn đoán đã được thảo luận trong phần trước. Một cách để thâm nhập vào vấn đề này là phát triển “phương pháp tiếp cận” chuẩn cho các vấn đề hay gặp. Cần tìm nguyên nhân hay gặp nhất của các triệu chứng, ví dụ “nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và rượu”

Các tình huống lâm sàng sẽ có dạng như:

Một người đàn ông 28 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng, buồn nôn và nôn, tăng amylase. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Không có thông tin khác thì sinh viên sẽ nghĩ rằng bệnh nhân này bị viêm tụy. sinh viên sẽ nghĩ bệnh nhân này chắc nghiện rượu hoặc có sỏi mật. “siêu âm không có sỏi túi mật”

ĐIỂM CẦN NHỚ

► Hai nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và nghiện rượu

Bây giờ, sinh viên sẽ sử dụng cụm từ “bệnh nhân không có sỏi mật bị viêm tụy, có khả năng nhất là nghiện rượu.” Ngoài 2 nguyên nhân này, còn có nhiều nguyên nhân khác của viêm tụy.

BƯỚC TIẾP THEO – BẠN NÊN LÀM GÌ ?

Câu hỏi này rất khó vì bước tiếp theo có thể là thông tin chẩn đoán thêm, hoặc giai đoạn, hoặc điều trị. Nó có thể khó hơn “chẩn đoán có khả năng nhất”, bởi vì có thể không có đủ thông tin để chẩn đoán và bước tiếp theo có thể là cần tìm kiếm nhiều thông tin có giá trị chẩn đoán hơn. Một khả năng khác là có đủ thông tin để chẩn đoán và bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh. Cuối cùng, Cách điều trị tốt nhất. Sơ đồ gồm:

Thực hiện chẩn đoán    –> giai đoạn bệnh   –>  điều trị dựa trên giai đoạn –>    theo dõi đáp ứng

Thông thường, sinh viên được “dạy” để nhớ lại cùng một thông tin mà một người nào đó đã viết về một bệnh cụ thể, nhưng không có kỹ năng trong việc đưa ra bước tiếp theo. Kỹ năng này có được tốt nhất là bên giường bệnh, trong môi trường có sự hỗ trợ, quyền tự do tiên lượng và có được phản hồi mang tính xây dựng. Một kịch bản mẫu có thể mô tả quá trình suy nghĩ của sinh viên như sau.

1. Đưa ra chẩn đoán: “Dựa trên thông tin tôi có, tôi tin rằng ông Smith có cơn đau thắt ngực ổn định vì ông bị đau ngực sau xương ức khi ông đi qua 3 khu nhà, nhưng đỡ đau trong vài phút bằng cách nghỉ ngơi kèm nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.”

2. Giai đoạn bệnh: “Tôi không tin rằng đây là trường hợp nặng do bệnh nhân đau dưới 5 phút, không đau ngực khi nghỉ hay kèm suy tim sung huyết”

3. Điều trị dựa trên giai đoạn: “Vì vậy, bước tiếp theo của tôi là điều trị với aspirin, β-blockers và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu cần, cũng như thay đổi lối sống.”

4. Theo dõi đáp ứng: “Tôi muốn theo dõi điều trị bằng cách đánh giá cơn đau ngực của anh ấy (tôi sẽ hỏi anh ta về mức độ gắng sức mà anh có thể thực hiện mà không xuất hiện đau ngực”, làm test gắng sức và đánh giá lại bệnh nhân sau test

Ở một bệnh nhân tương tự, khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng hoặc nghiêm trọng hơn, có lẽ “bước tiếp theo” tốt nhất là test gắng sức hay thậm chí chụp động mạch vành. Bước tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (nếu không ổn định, bước tiếp theo là điều trị), mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh (bước tiếp theo có thể là giai đoạn), hoặc chẩn đoán không chắc chắn (bước tiếp theo là chẩn đoán xác định) .

Thông thường, câu hỏi mơ hồ, “Bước tiếp theo của bạn là gì?” Là câu hỏi khó nhất, bởi vì câu trả lời có thể là chẩn đoán,  đánh giá giai đoạn hoặc điều trị.

CƠ CHẾ BỆNH SINH Ở ĐÂY LÀ GÌ ?

Câu hỏi này đi xa hơn việc đưa ra chẩn đoán, nhưng cũng yêu cầu sinh viên hiểu cơ chế cơ bản của quá trình bệnh sinh. Ví dụ, một trường hợp lâm sàng có thể là “bệnh nhân nữ 18 tuổi có một số đợt chảy máu cam, hành kinh nhiều, nốt xuất huyết, CBC bình thường trừ tiểu cầu có số lượng là 15.000 / mm3.” Câu trả lời mà sinh viên có thể cân nhắc để giải thích tình trạng này như giảm tiểu cầu qua đáp ứng trung gian miễn dịch, giảm tiểu cầu do thuốc, ức chế tủy xương, và hậu quả của cường lách.

Sinh viên được khuyên nên học các cơ chế cho từng loại bệnh, không chỉ đơn thuần là ghi nhớ 1 loạt các triệu chứng. Nói cách khác, thay vì chỉ đơn thuần là cố gắng ghi nhớ triệu chứng cổ điển của ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) (giảm tiểu cầu đơn độc mà không có bệnh lý hạch bạch huyết hoặc các tổn thương do các loại thuốc gây ra), sinh viên nên hiểu rằng ITP là một quá trình tự miễn dịch trong đó cơ thể sản xuất kháng thể IgG chống lại tiểu cầu. Các phức hợp tiểu cầu-kháng thể sau đó được đưa vào tuần hoàn trong lách. Bởi vì quá trình bệnh đặc hiệu đối với tiểu cầu, hai dòng tế bào khác (hồng cầu và bạch cầu) lại bình thường. Ngoài ra, vì giảm tiểu cầu do sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi quá mức, tủy xương sẽ tăng megakaryocytes (tiền tiểu cầu). Do đó, điều trị cho ITP bao gồm các thuốc uống corticosteroid để giảm quá trình miễn dịch sản xuất IgG kháng tiểu cầu, và, nếu kháng trị, sẽ phải cắt lách.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?

Hiểu được các yếu tố nguy cơ giúp sinh viên xác định chẩn đoán và giải thích kết quả xét nghiệm. Ví dụ, hiểu và phân tích các yếu tố nguy cơ có thể giúp xử trí một người đàn ông béo phì 45 tuổi, đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi sau mổ gãy xương đùi. Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi.

ĐIỂM CẦN NHỚ

► Khi xác suất đầu tiên của một test có thể cao, dựa trên các yếu tố nguy cơ. Nếu test ban đầu âm tính, có thể chỉ định thêm test sau đó.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?

Một bác sĩ lâm sàng phải hiểu các biến chứng của bệnh để mọi người có thể theo dõi bệnh nhân. Đôi khi sinh viên phải thực hiện chẩn đoán từ các đầu mối lâm sàng và sau đó áp dụng kiến thức của mình về biến chứng của quá trình bệnh lý. Ví dụ, sinh viên nên biết rằng tăng huyết áp mãn tính có thể ảnh hưởng đến các cơ quan đích khác nhau, chẳng hạn như não (bệnh lý não hoặc đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận và tim. Hiểu về các biến chứng giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng được bệnh. Cần theo dõi tổn thương cơ quan đích và can thiệp thích hợp khi chúng xuất hiện

ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT LÀ GÌ ?

Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng cần có chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ nghiêm trọng , và cân nhắc tình hình để có sự can thiệp thích hợp. Đối với sinh viên, việc biết liều lượng chính xác không quan trọng bằng việc biết được loại thuốc tốt nhất, đường dùng, cơ chế tác dụng và các biến chứng có thể xảy ra. Điều quan trọng là sinh viên có thể diễn đạt được chẩn đoán và lý do điều trị. Một lỗi thường gặp là để sinh viên “nhảy luôn vào điều trị”. Thực tế, sinh viên nên đưa ra các bước để có thể phản hồi ở mỗi bước suy luận

Ví dụ, nếu câu hỏi là, “Điều trị tốt nhất cho một người đàn ông 25 tuổi than phiền vi ho, sốt và có tiền sử 2 tháng qua có sụt cân là gì?” Câu trả lời không chính xác của sinh viên là “trimethoprim / sulfa.” Thay vào đó, sinh viên nên lý luận theo cách tương tự như sau: “Nguyên nhân hay gặp nhất của ho và sốt kèm sụt cân ở thanh niên là nhiễm HIV và viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hoặc bệnh ác tính như ung thư hạch. Do đó, cách điều trị tốt nhất cho người đàn ông này là điều trị kháng sinh như trimethoprim / sulfa, hoặc hóa trị sau khi xác định chẩn đoán. ”

ĐIỂM CẦN NHỚ

► Điều trị nên hợp lý và dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh. Điều trị kháng sinh nên được điều chỉnh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.

BẠN SẼ LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN?

Trong tình huống trước, có một chẩn đoán phân biệt liên quan đến người đàn ông bị sụt cân, sốt và ho, nhưng hai nguyên nhân hay gặp là viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) hoặc bệnh ác tính. Chụp X quang ngực, hoặc CT ngực có thể giúp tìm ra nguyên nhân. Biết được những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán và biểu hiện của bệnh trong lĩnh vực này.

Tóm tắt

1. Không có gì thay thế được hỏi tiền sử và khám cẩn thận

2. Có 4 bước để tiếp cận bệnh nhân: đưa ra chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng, điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng và theo dõi đáp ứng.

3. Đánh giá xác suất test đầu tiên và kiến thức về các đặc tính của test là rất cần thiết trong việc áp dụng các kết quả test trong tình huống lâm sàng.

4. Có 7 câu hỏi giúp thu hẹp khoảng cách giữa sách giáo khoa và lâm sàng.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net