» Chương 2 – Tiếp cận để Giải quyết vấn đề lâm sàng Chương 2 – Tiếp cận để Giải quyết vấn đề lâm sàng – Y học online

Case hồi sức

Chương 2 – Tiếp cận để Giải quyết vấn đề lâm sàng



Thường có 4 bước khác nhau để giải quyết có hệ thống các vấn đề lâm sàng:

1. Chẩn đoán

2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (giai đoạn)

3. Đưa ra điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh

4. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị

CHẨN ĐOÁN

Giới thiệu

Có 2 cách để chẩn đoán. Các bác sĩ có kinh nghiệm thường chẩn đoán rất nhanh bằng cách sử dụng kinh nghiệm, tức là, các đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân phù hợp với một trường hợp mà bác sĩ đã thấy trước đó. Nếu không nhận dạng được, cần tiến hành thực hiện một số bước trong suy luận chẩn đoán:

1. Bước đầu tiên là thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu. Các bác sĩ có thể dựa vào than phiền chính và thăm khám hiện tại. Các câu hỏi về tiền sử và thăm khám lâm sàng xem có phù hợp với chẩn đoán bạn đang cân nhắc hay không

2. Bước tiếp theo là cố gắng chuyển từ các than phiền chủ quan hoặc các triệu chứng không đặc hiệu để tập trung vào những bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao nhất. Ví dụ, một bệnh nhân có thể đến khám bác sĩ phàn nàn vì bị phù chân – điều này tương đối hay gặp. Xét nghiệm có thể thấy trụ hồng cầu (viêm cầu thận), thậm chí tìm ra nguyên nhân gây suy thận. Nhiệm vụ của bác sĩ thời điểm này là cân nhắc chẩn đoán phân biệt của viêm cầu thận hơn là phù chân

3. Bước cuối cùng của quy trình chẩn đoán là tìm kiếm các đặc điểm khác biệt trong bệnh sử của bệnh nhân. Các triệu chứng có hoặc không có mặt giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, trong chẩn đoán bệnh nhân bị sốt và ho có đờm, Xq phổi có thâm nhiễm vùng đỉnh kèm có hang gợi ý nguyên nhân lao. Bệnh nhân viêm họng, chảy nước mũi và ho giúp ta ít nghĩ tới nhiễm khuẩn do liên cầu gây viêm họng.

ĐIỂM CẦN NHỚ

Có 3 bước trong suy luận chẩn đoán:

– Thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu

– Xác định các bất thường khách quan với độ đặc hiệu lớn nhất.

– Tìm các đặc điểm để thu hẹp chẩn đoán phân biệt

Khi đã xác định được vấn đề cụ thể, chẩn đoán phân biệt, bước tiếp theo là dùng xét nghiệm, thăm dò để xác định chẩn đoán. Về điều trị còn tùy vào bệnh nhân. Nếu một thanh niên vào viện với các nốt 2 bên phổi trên XQ ngực, cần nghĩ bệnh ác tính di căn,đôi khi phải mở ngực để sinh thiết phổi. Ngược lại, bệnh nhân nữ lớn tuổi mất trí nhớ, không cần thiết phải chẩn đoán tích cực như vậy

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh

Sau khi xác định được chẩn đoán, bước tiếp theo là mô tả mức độ nghiêm trọng của bệnh; Thường có ý nghĩa tiên lượng hoặc điều trị dựa trên giai đoạn. Với bệnh ác tính, chủ yếu dựa trên giai đoạn ung thư. Hầu hết các bệnh ung thư được phân loại từ giai đoạn I (tại chỗ) sang giai đoạn IV (di căn rộng rãi). Một số bệnh, như suy tim sung huyết, có thể xác định mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng tùy tình trạng chức năng của bệnh nhân, khả năng gắng sức của họ trước khi bắt đầu khó thở. Với một số bệnh nhiễm trùng, như giang mai, giai đoạn phụ thuộc vào thời gian và mức độ biến chứng như giai đoạn sớm, giai đoạn giang mai thần kinh  

Điều trị dựa trên giai đoạn

Nhiều bệnh được phân loại theo mức độ nghiêm trọng vì tiên lượng và điều trị thường thay đổi tùy theo mức độ nặng. Nếu cả tiên lượng lẫn cách điều trị đều không bị ảnh hưởng bởi giai đoạn của bệnh, sẽ không có lý do gì để phân loại là nhẹ hay nặng. Ví dụ, một người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhẹ (COPD) có thể được điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít khi cần và khuyên bỏ thuốc lá. Tuy nhiên, một người bị COPD nặng có thể cần bổ sung oxy suốt ngày đêm, thuốc giãn phế quản theo lịch trình, và có thể điều trị bằng corticosteroid đường uống.

Việc điều trị nên được điều chỉnh theo mức độ hoặc “giai đoạn” của bệnh

Quyết định điều trị thường do các bác sĩ lâm sàng xác định mục tiêu điều trị. Khi bệnh nhân cần giải quyết triệu chứng khó chịu của mình. Bác sĩ ngoài việc giải quyết triệu chứng, còn cần phải phòng các biến chứng hay giảm tỷ lệ tử vong. Ví dụ, bệnh nhân bị suy tim sung huyết có phù và khó thở. Hạn chế muối, dùng lợi tiểu và nghỉ ngơi tại giường giúp giảm các triệu chứng này. Tuy nhiên, suy tim lại là căn bệnh tiến triển với tỷ lệ tử vong cao, do đó các phương pháp điều trị khác như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và một số thuốc β – blocker cũng được sử dụng để giảm tử vong do tình trạng này. Điều quan trọng là bác sĩ biết mục đích điều trị là gì, để có thể theo dõi và hướng dẫn điều trị.

ĐIỂM CẦN NHỚ

► Bác sỹ lâm sàng cần xác định các mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, dự phòng các biến chứng, hoặc giảm tỷ lệ tử vong.

Sau khi đáp ứng điều trị

Bước cuối cùng trong cách tiếp cận bệnh là theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị. “Đánh giá” sự đáp ứng phải được ghi lại và theo dõi. Một số đáp ứng là lâm sàng, chẳng hạn như đau bụng hoặc nhiệt độ của bệnh nhân, hoặc khám phổi. Rõ ràng, sinh viên phải học để có kỹ năng hơn trong việc thu thập dữ liệu một cách khách quan và phương pháp chuẩn hóa. Các đáp ứng khác có thể được theo dõi bởi các chẩn đoán hình ảnh, như CT scan kích thước một nốt sau phúc mạc ở bệnh nhân đang được hóa trị, hoặc một marker khối u như nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) ở người đàn ông đang hóa trị ung thư tuyến tiền liệt. Đối với giang mai, nó có thể là test nhanh hàm lượng chất phản ứng với huyết tương chứa kháng thể xoắn khuẩn không đặc hiệu (RPR) theo thời gian. Sinh viên phải được chuẩn bị để biết phải làm gì nếu marker đo được không đáp ứng theo những gì được mong đợi. Bước tiếp theo là ngừng hay lặp lại việc kiểm tra di căn, hoặc theo dõi với một test nào khác đặc hiệu hơn?


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net