» Chương 1-Tiếp cận bệnh nhân Chương 1-Tiếp cận bệnh nhân – Y học online

Case hồi sức

Chương 1-Tiếp cận bệnh nhân



Thông tin cơ bản

1. Tuổi, giới, chủng tộc: Có những trường hợp biểu hiện triệu chứng đặc trưng cho độ tuổi nào đó; Ví dụ:  đau khi đại tiện và chảy máu trực tràng ở bệnh nhân 20 tuổi có thể nghĩ tới bệnh viêm ruột, trong khi những triệu chứng tương tự ở bệnh nhân 60 tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng hơn.

2.      Những than phiền chính: Điều gì đưa bệnh nhân đến bệnh viện hoặc phòng khám? Khám theo hẹn hay đột nhiên xuất hiện triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân có thể sử dụng như  “Tôi cảm thấy giống như có một tấn gạch đè lên ngực tôi.” . Những than phiền chính, hoặc những lý do thật sự cần chú ý về mặt y khoa, có thể không phải là vấn đề đầu tiên mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, nó có thể là vấn đề cuối cùng), đặc biệt nếu vấn đề tế nhị, chẳng hạn như bệnh lây truyền qua đường tình dục, hoặc rối loạn cảm xúc như trầm cảm. Cần xác định chính xác điều bệnh nhân lo lắng. Ví du, bệnh nhân đau đầu và họ sợ họ đang có u trong não

3.       Tiền sử xuất hiện bệnh: Đây là phần chủ yếu của toàn bộ thông tin bệnh án. Câu hỏi phải hướng đến chẩn đoán phân biệt dựa trên những than phiền chính. Thời gian và đặc điểm của những than phiền chính, những triệu chứng liên quan, yếu tố làm nặng/giảm bớt cần ghi lại. Thỉnh thoảng, bệnh sử có thể phức tạp do nhiều chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị ở nhiều nơi khác nhau. Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước đó. Đánh giá kết quả cũ (kết quả sinh thiết, ECG, xét nghiệm máu) thay vì dựa vào chẩn đoán của người khác. Một số bệnh nhân khó khai thác bệnh sử do mất trí nhớ, lú lẫn hoặc rào cản ngôn ngữ, lúc này cần khai thác từ thành viên trong gia đình.

4.       Bệnh sử:

  • a.   Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn như tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường, ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, và bệnh tuyến giáp nên được khai thác. Nếu chẩn đoán hiện tại hoặc trước đây không rõ ràng, cần hỏi chính xác tình trạng bệnh diễn biến sao để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng và những phương pháp điều trị nào đã dùng nên khai thác kĩ.
  • b.   Bất kỳ trường hợp nhập viện hoặc khám tại phòng cấp cứu nên được liệt kê các lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa.
  • c.   Truyền máu với bất kỳ chế phẩm máu nào cần được liệt kê, các tai biến khi truyền
  • d.   Ngoại khoa: mổ gì và năm nào nên ghi lại, biến chứng nếu có. Biến chứng trong mổ hoặc gây mê cần hỏi kĩ

5.       Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng và thời gian dùng thuốc. Tác dụng phụ như buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật sự

6.       Thuốc: Những thuốc trước đây và hiện tại đang dùng nên ghi lại liều, đường dùng, số lần và thời gian dùng

7.       Tiền sử gia đình: Bệnh di truyền? tuổi và tình trạng sức khỏe của cha mẹ anh chị em ruột có thể gợi ý chẩn đoán. Ví dụ, 1 người có bố mẹ bị bệnh mạch vành khởi phát sớm là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch.

8.       Tiền sử xã hội: Đây là một trong những phần quan trọng nhất của tiền sử bao gồm hoàn cảnh, điều kiện kinh tế, điều kiện sinh hoạt, tình trạng hôn nhân, thói quen sử dụng rượu, thuốc lá hoặc thuốc gây nghiện

9.       Đánh giá tổng thể: Một vài câu hỏi về mỗi hệ thống cơ quan để đảm bảo không bỏ sót vấn đề. Các bác sĩ nên tránh “đặt câu hỏi nhanh” sẽ ngăn bệnh nhân trả lời trung thực vì sợ “phiền” bác sĩ  

THĂM KHÁM

Khám thực thể bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân và cân nhắc các chẩn đoán phân biệt. Khi tiến hành khám thực thể, người ta tập trung vào các hệ thống cơ quan được gợi ý bởi những chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, bệnh nhân vàng da có cổ trướng hay không?  

1.       Biểu hiện toàn thân: Một lượng lớn thông tin chi tiết được thu thập bằng cách quan sát, như thói quen của cơ thể bệnh nhân, ăn mặc, tình trạng dinh dưỡng, mức độ lo lắng, mức độ đau đớn, tình trạng tinh thần, cách nói và sử dụng ngôn ngữ. Điều này tạo cho bạn ấn tượng “bệnh nhân này là ai”.

2.       Những dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, huyết áp, mạch, và tần số thở. Chiều cao và cân nặng thường được ghi ở đây. Huyết áp đôi khi có thể khác nhau ở 2 tay; ban đầu, nên đo ở cả hai cánh tay. Ở những bệnh nhân nghi ngờ giảm thể tích, mạch và huyết áp nên đo ở tư thế nằm và đứng để phát hiện có tụt huyết áp tư thế

3.       Khám đầu và cổ: Phù mặt hoặc phù quanh hốc mắt, phản xạ đồng tử nên thăm khám. Soi đáy mắt phát hiện biến chứng vi mạch của bệnh tiểu đường, phù gai thị do tăng áp lực nội sọ. Đo độ nổi tĩnh mạch cảnh để đánh giá tình trạng thể tích dịch. Sờ nắn tuyến giáp, nghe mạch cảnh tìm tiếng thôi. Các hạch vùng cổ và thượng đòn  

4.       Khám vú: Kiểm tra sự đối xứng, da hoặc núm vú có bị tụt vào không khi bệnh nhân để bàn tay đặt trên hông (để nổi rõ các cơ ngực), và cũng vậy với cánh tay giơ lên. Với bệnh nhân ngồi và nằm ngửa, khám tìm u vú. Đánh giá tiết dịch của núm vú, vùng nách và thượng đòn kiểm tra hạch  

5.       Khám tim: Xác định vị trí mỏm tim, tiếng tim, tiếng thổi phải được mô tả. Các tiếng thổi phải phân loại theo cường độ, thời gian, trong chu kỳ tim và thay đổi khi làm các nghiệm pháp khác nhau. Thổi tâm thu thường là sinh lý, thổi tâm trương thường là bệnh lý

6.       Khám phổi: Thăm khám một cách có hệ thống và kỹ lưỡng. Các tiếng rales nổ, ẩm, rít, ngáy nên ghi lại. Gõ các vùng của phổi để phát hiện tràn khí (gõ vang), tràn dịch (gõ đục)

7.       Khám bụng: Nên kiểm tra sẹo mổ, bụng chướng, bầm tím (ví dụ dấu hiệu Grey-Turner bầm tím vùng mạn sườn và hạ vị gợi ý xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc). Nghe ruột xác định nhu động ruột bình thường hay có tăng hoặc giảm nhu động. Gõ bụng đánh giá kích thước gan, lách. Gõ đục vùng bụng có thể gợi ý cổ trướng. Phát hiện phản ứng thành bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, đau ghi lại theo thang điểm (ví dụ, 1 đến 4 trong đó 4 là cơn đau nặng nhất). Phản ứng thành bụng cần chú ý do cố tình hay vô ý

8.       Khám lưng và cột sống: Cần đánh giá tính đối xứng, tình trạng đau, u cục. Vùng sườn đánh giá có đau không khi gõ? (có thể gợi ý bệnh thận)

9.       Sinh dục:

  • a. Phụ nữ: Khám khung chậu gồm cơ quan sinh dục ngoài, dùng mỏ vịt đánh giá âm đạo và cổ tử cung. Phết tế bào và / hoặc cấy dịch cổ tử cung. Khám bằng hai tay đánh giá kích thước, hình dạng, độ mềm của tử cung và phần phụ  
  • b. Nam giới: Kiểm tra dương vật và tinh hoàn. Việc đánh giá u cục, đau và các tổn thương là rất quan trọng. Khám thoát vị ở vùng bẹn khi bệnh nhân ho làm tăng áp lực trong ổ bụng

10.     Khám trực tràng: Thăm trực tràng với người có bệnh lý trực tràng hay  xuất huyết tiêu hóa. Ở nam giới, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt.

11.     Các chi: Khám tràn dịch khớp, đau, phù nề, xanh tím. Ngón tay dùi trống có thể gợi ý bệnh phổi như ung thư phổi.

12.     Khám thần kinh: Những bệnh nhân có biểu hiện thần kinh cần khám kỹ hơn, gồm trạng thái thần kinh, các dây thần kinh sọ, cảm giác, phản xạ và vận động

13.     Da: Tìm bằng chứng tổn thương sắc tố da, xanh tím, ban đỏ

CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm:

  • a. Công thức máu (CBC) đánh giá thiếu máu và giảm tiểu cầu.
  • b. Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận và gan.
  • c. Đối với bệnh tim, cần đánh giá ECG, men tim
  • d. Đối với các rối loạn ở phổi, cần có độ bão hòa oxy và / hoặc khí máu động mạch
  • e. Xét nghiệm lipid đặc biệt liên quan đến bệnh tim mạch.
  • f. Xét nghiệm nước tiểu phát hiện tế bào, trụ, protein hoặc vi khuẩn gợi ý bệnh cầu thận hoặc ống thận.
  • g. Nhuộm Gram và nuôi cấy nước tiểu, đờm và dịch não tủy, cũng như cấy máu thường giúp phân lập nguyên nhân gây nhiễm trùng.

2. Chẩn đoán hình ảnh:

  • a. Chụp X-quang ngực giúp đánh giá bóng tim, mạch phổi, thâm nhiễm, tràn khí hay tràn dịch màng phổi
  • b. Siêu âm giúp phát hiện u, nang, đường mật, kích thước thận, tắc nghẽn niệu quản, doppler phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu. Siêu âm an toàn, không xâm lấn và không có nguy cơ bức xạ, nhưng không xâm nhập được qua xương và khí, ít giá trị ở bệnh nhân béo phì.

ĐIỂM CẦN NHỚ

Siêu âm giúp đánh giá đường mật, tắc nghẽn niệu quản, và đánh giá cấu trúc mạch máu, nhưng hạn chế ở bệnh nhân béo phì.

  • c. Chụp cắt lớp vi tính (CT) trong xuất huyết nội sọ, khối ở bụng hay vùng chậu, bệnh phổi…
  • d. Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định tốt cấu trúc hình ảnh nhu mô não. Sử dụng chất cản quang gadolinium (không gây độc thận), chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) giúp mô tả cấu trúc mạch máu. MRI không sử dụng bức xạ, nhưng từ trường mạnh cần không sử dụng ở bệnh nhân có thiết bị kim loại trong cơ thể (bộ phận giả, máy tạo nhịp…)
  • e. Các phương pháp trong tim mạch:
  1. Siêu âm tim: Sử dụng siêu âm để mô tả kích thước tim, chức năng, phân suất tống máu, và rối loạn chức năng van tim.
  2. Chụp động mạch: Thuốc cản quang được tiêm vào mạch máu để đánh giá tắc nghẽn mạch, chức năng tim hoặc tính toàn vẹn của van.
  3. Test gắng sức: Những người có nguy cơ mắc bệnh mạch vành nên test chạy trên thảm lăn. Điều này làm tăng nhu cầu oxy của tim. Trong khi đó, theo dõi mạch, huyết áp và thay đổi ECG. Những người không thể chạy trên thảm lăn có thể được cho dùng các loại thuốc như adenosine hoặc dobutamine, gây hạ huyết áp nhẹ để tim “gắng sức”.

Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn