» Case 9 Case 9 – Y học online

Case hồi sức

Case 9



Bạn được gọi để đề nghị cài đặt máy thở cho một người đàn ông 24 tuổi là nạn nhân suýt chết đuối. Bệnh nhân đã được đặt ống tại chỗ bởi nhân viên y tế bằng ống NKQ 8 mm, cài đặt FiO2 100% tạo nên độ bão hòa oxy SaO2 92%. Bệnh nhân đã tham gia một bữa tiệc đêm Giao thừa. Anh ấy thì tỉnh và đáp ứng với kích thích sâu. XQ ngực chỉ ra thâm nhiễm khoảng kẽ phổi 2 bên với kích thước tim bình thường và góc sườn hoành rõ. Đầu ống NKQ ở trên carina 3 cm. Tần số tự thở của anh ấy là 12 lần/phút. HA 100/50 mmHg, nhịp tim  150 lần/phút, và nhiệt độ 35°C. Anh ấy nặng 70 kg (154 lb). Anh ấy đang đợi chuyển đến ICU để điều trị sâu hơn.

ANSWER TO CASE 9:

Ventilator Management

Tóm tắt: Đây là một người đàn ông 24 tuổi nạn nhân suýt chết đuối xuất hiện hội chứng suy hô hấp người trưởng thành – adult respiratory distress syndrome (ARDS). Nhịp tim là 150 nhịp/ phút và HA bình thường.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Bắt đầu với những thông số máy thở sẽ bảo đảm tốt để pH, PaCO2, và PaO2 có thể chấp nhận được (VD AC of 16, Vt 6-8 mL/kg, FiO2 100%, PEEP 5 cm H20).
  2. Chuyển sang áp lực hỗ trợ càng sớm càng tốt để tăng sự thoải mái cho bệnh nhân và giảm sử dụng an thần.
  3. Nâng đầu giường nâng lên tối thiểu 450 là chìa khóa chính để dự phòng viêm phổi hít.

Xem xét

Bệnh nhân là một người đàn ông 24 tuổi nạn nhân suýt chết đuối với ARDS. Anh ấy cần đặt ống để thở máy. Bởi vì trong ARDS, chiến lược Vt thấp 6 – 8 mL/kg với áp lực đỉnh <30 mm Hg được chỉ định. Ống NKQ kích cỡ 8 mm hoặc hơn cho phép nội soi phế quản sợi quang – fiberoptic bronchoscopy (FOB) để đánh giá chất hít vào bất kỳ trong khi duy trì thở máy. Hạ thân nhiệt có thể thay đổi tình trạng thần kinh bệnh nhân, điều này không thể đánh giá chính xác cho đến khi điều chỉnh nhiệt độ trung tâm. Khi XQ ngực chỉ ra xẹp phổi hoặc mất thể tích phổi, nhất là với áp lực thông khí cao, một tắc nghẽn phế quản nên được nghi ngờ. FOB nên được cân nhắc để xác định nếu là cát hoặc những chất khác từ bên ngoài được hít vào.

APPROACH TO:

Mechanical Ventilation

Chỉ số xung oxy liên tục là tiêu chí ở tất cả bệnh nhân thở máy. Mục tiêu là giữ độ bão hòa oxy bằng hoặc vượt quá 90%, tương đương với PaO2 60 mm Hg. Đây là một khoảng mục tiêu bão hòa oxy đã được thử nghiệm và thúc đẩy đường cong phân ly hemoglobin. Một sự cải thiện hoặc tình trạng thần kinh bình thường là một dự báo thứ hai cho một kết cục tốt. Thật thú vị, hầu hết những nạn nhân suýt chết đuối bị ảnh hưởng nhiều hơn từ ngạt (co thắt hầu họng do nỗi sợ thở ở dưới nước) và phổi khô hơn so với hít phải nước và phổi ướt. Tăng mức PEEP và FiO2 100% có thể được yêu cầu để duy trì độ bão hòa oxy này (see Table 9-1). PEEP có thể dự phòng xẹp những đường thở nhỏ và phế nang bằng cách duy trì sức căng phế nang. Xa hơn nữa PEEP cải thiện bão hòa oxy và tương hợp giữa thông khí và tưới máu (VQ)

MÁY THỞ

Hầu hết các lý do thở máy phổ biến nhất là suy hô hấp do nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, ARDS, COPD, phù phổi, hoặc hôn mê. Mục tiêu của thở máy là làm giảm công hô hấp và để đảo ngược tình trạng hạ oxy máu, tăng CO2 máu, và nhiễm toan đe dọa sự sống. Công hô hấp được tái phân phối lại cho tuần hoàn hệ thống (thận, tim, não, ruột). Thở máy thì được tiến hành thông qua một ống NKQ hoặc ống mở khí quản. Ống NKQ có khoảng chết nhiều hơn ống mở khí quản; vì vậy bệnh nhân mở khí quản yêu cầu thể tích khí lưu thông thấp. Sử dụng ống NKQ sợi quang hỗ trợ thì dễ dàng hơn soi thanh quản trực tiếp và có thêm lợi ích trong việc nhìn thấy rõ NKQ đi qua dây thanh âm vào trong khí quản. Tiêm lidocaine tĩnh mạch trước khi đặt ống có thể giảm rối loạn nhịp tim và làm giảm những đáp ứng không mong muốn do luồn NKQ vào trong khí quản gây ra.

Máy thở là một loại máy móc, với những biến có thể điều chỉnh được trong những phương thức theo chu kỳ giữa hít vào và thở ra. Những biến độc lập được cài đặt và theo dõi bằng những bộ vi xử lý và hiển thị trên một monitor. Thở máy có thể kiểm soát nhiều phương thức khác nhau để cung cấp áp lực dương đường thở cho bệnh nhân. Sự hít vào dưới áp lực dương này được tạo ra bởi máy thở đảo ngược hoàn toàn chu kỳ hít vào âm tính bình thường trong động tác tự thở của bệnh nhân. Một số phương thức thở máy phổ biến hơn bao gồm: kiểm soát hỗ trợ – assist control (AC), thông khí đồng bộ ngắt quãng – synchronized intermittent ventilation (SIMV), thông khí hỗ trợ áp lực – pressure support ventilation (PSV), thông khí cơ học kiểm soát – controlled mechanical ventilation (CMV), và thông khí giải phóng áp lực – pressure release ventilation (PRV).

Thể tích khí lưu thông (Vt), phân số oxy hít vào (FiO2), tần số thở (RR), áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), áp lực đỉnh hít vào (PIFR), làm ẩm, và làm ấm không khí hít vào có thể kiểm soát được tất cả bằng máy thở.

Những cài đặt máy thở khác nhau cung cấp một hỗn hợp được xác định trước của bệnh nhân (tự thở) và máy thở cung cấp sự kiểm soát hô hấp. Lựa chọn tốt nhất là sự lựa chọn mà cung cấp và đáp ứng được những nhu cầu sinh lý cho sự oxy hóa và thông khí trong khi bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và giảm được thuốc an thần.

Những máy thở có những bộ cảm biến hoạt động để cung cấp nhịp thở của máy. Bên trong hệ thống ống của máy thở, một mũi làm ấm nhân tạo toàn bộ chu trình hô hấp. Mũi nhân tạo làm giảm sự ô nhiễm bởi những mầm bệnh đường hô hấp trong nước bằng cách loại bỏ những nguồn nước thừa. Nhiệt và độ ẩm trên đường thở cũng đạt được với hệ thống hô hấp riêng mỗi bệnh nhân. Hệ thống ống thở không nên thay đổi trừ khi có lý do (VD rò rỉ). Giảm thao tác bằng tay trên hệ thống mạch điện máy thở đã làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân và nhiễm bẩn các vi sinh vật đề kháng. Hệ thống máy thở được trang bị một ống hút có thể sử dụng lại được. Đây là một hệ thống khép kín vô trùng, trong đó một ống dẻo phủ plastic gắn vào ống hút cho phép nó dùng lại khi cần. Máy thở cũng có ống dẻo cho phép phân phối tức thời những thuốc khí dung mà không ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở.

Những thuốc phổ biến sử dụng trong máy thở là chủ vận β2, ipratropium bromide, steroids, kháng sinh, và tiêu nhầy. Thông khí can thiệp với máy thở là cần thiết khi thông khí không xâm nhập thất bại hoặc trong những trường hợp yêu cầu kiểm soát đường thở. Những bệnh nhân đặt ống do suy hô hấp phát triển mệt mỏi cơ hô hấp, và phục hồi lại cơ đã được yêu cầu. Rối loạn chức năng cơ phải được đảo ngược lại. Lo âu, tác dụng phụ phổ biến nhất có thể điều trị được của thở máy, có thể giảm đến mức tối thiểu với thở máy hỗ trợ áp lực và sử dụng phương thức điều khiển bệnh nhân thở máy (SIMV). SIMV thì liên quan với sự cải thiện đồng bộ giữa kiểu thở tự nhiên của bệnh nhân và máy thở. Yêu cầu về hô hấp và số lượng yêu cầu máy thở hỗ trợ quyết định phương thức thông khí (see Table 9-2).

Thông khí kiểm soát hỗ trợ thường là phương thức thở máy ban đầu khi cung cấp một tần số hô hấp dự phòng và thông khí được đảm bảo bất kể sự đóng góp của bệnh nhân. SIMV hoặc IMV là tương đương nhau khi tất cả các phương thức IMV là đồng bộ. Mục tiêu chính của thở máy là cung cấp thông khí và oxy cần thiết bằng cách tái thiết và gia cố hệ thống hô hấp và cho những cơ hô hấp mỏi mệt nghỉ ngơi. Mục tiêu cuối cùng là tập cho cơ hô hấp được nghỉ ngơi để tạo điều kiện rút ống NKQ thành công. Rút ống được cân nhắc là thành công khi đặt ống lại là không được yêu cầu trong vòng 48 giờ tiếp theo.

XQ ngực di động hàng ngày được khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân thở máy khi bệnh diễn biến cấp tính. Điều này không chỉ đánh giá vị trí của ống NKQ, phát hiện những thâm nhiễm mới, sự phát triển của chấn thương khí áp, và vị trí của đường tĩnh mạch trung tâm, mà còn phát hiện những bất thường của đặt sonde dạ dày đường mũi ( Nasogastric intubation – NGT) hoặc ống cho ăn. Nâng cằm ra xa thành ngực có thể đẩy ống NKQ xuống dưới và có xu hướng đưa ống NKQ vào phế quản gốc phải. Trái lại, gập cằm về phía ngực có thể kéo ống NKQ lên trên và rút ống NKQ bệnh nhân nếu ống NKQ không được đặt thích hợp. Khuyến cáo đặt đầu ống NKQ 3 – 4 cm trên carina để tránh những thay đổi này do vị trí của cằm.

THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT HỖ TRỢ

Trong AC, nhịp thở của máy được cung cấp với một tần số và thể tích khí lưu thông được cài đặt trước. Nếu tự thở không được tạo ra trong một thời gian dự kiến, một nhịp thở cơ học sẽ được cung cấp một khoảng thời gian theo lịch trình phụ thuộc vào tần số cài đặt. VD, máy thở sẽ quay vòng mỗi 3 giây một nhịp thở khi tần số thở cài đặt là 20 nhịp/ phút, thậm chí nếu không tự thở xảy ra trong 1 phút đó. Bệnh nhân chỉ có thể thở và nhận các nhịp thở của máy trên tần số thở cài đặt, nhưng không bao giờ thấp hơn tần số cài đặt. Thiếu sự phối hợp giữa nhịp thở của bệnh nhân với các nhịp thở của máy có thể gây nên sự không thoải mái và tăng đáng kể công hô hấp (see Figure 9-1 hình vẽ dạng sóng của những phương thức thở máy khác nhau).

Mục tiêu của thở máy là cung cấp thông khí phút (Vm = tần số x Vt) đầy đủ và giảm tối thiểu nguy cơ chấn thương khí áp. Trong phương thức AC, nếu các nhịp thở của bệnh nhân trên tần số thở cài đặt của máy thở, máy sẽ cung cấp một nhịp thở đầy đủ khác của máy, điều này có thể dẫn đến nhiễm kiễm hô hấp cấp tính. Thở nhanh trong phương thức thở máy AC có thể dẫn đến sự chồng các nhịp của máy thở với bẫy khí khi thời gian thở ra giảm. Điều này dẫn đến PEEP tự động. PEEP nội tại và tự động là các yếu tố của tần số thở nhanh và thời gian thở ra ngắn hơn (tỷ lệ I- E đảo ngược). Nếu trong khi thở ra áp lực không quay trở lại đường cơ sở (0), PEEP nội tại này tăng nỗ lực hít vào, nỗ lực hít vào tiếp theo của bệnh nhân phải vượt qua đường áp lực cơ sở mới này để bắt đầu nhịp tự thở kế tiếp. Gia tăng thời gian thở ra bằng cách giảm thể tích hoặc tần số làm giảm nhẹ vấn đề này và giảm PEEP nội tại/ PEEP tự động. Ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở làm mất PEEP và phế nang đã được huy động. Những phế nang này hiện tại sẽ xẹp và rất khó để nở rộng lại. Liệu PEEP tự động này có là nguyên nhân của suy giảm huyết động hay không, điều khiển ngắt kết nối có thể bảo vệ sự sống. Thể tích nội mạch nên được tăng với dịch truyền và mức PEEP nên được giảm

THÔNG KHÍ ĐỒNG BỘ NGẮT QUÃNG BẮT BUỘC (SIMV)

SIMV thì tương tự AC, ngoại trừ những nhịp thở được tạo ra tự nhiên bởi bệnh nhân xảy ra mà không có sự kích hoạt nhịp thở của máy. Các nhịp thở bắt đầu bởi bệnh nhân chỉ là số lượng Vt được tạo ra bởi bệnh nhân và không phải bởi máy thở. Cả nhịp thở của máy và nhịp tự thở được tạo ra bởi bệnh nhân có thể được hỗ trợ với thông khí áp lực hỗ trợ (PSV). SIMV không nên sử dụng đơn độc mà không có PSV vì điều này làm tăng công thở thật sự. Nên áp dụng SIMV có PS ít nhất là 5 cm H2O. Tất cả IMV là đồng bộ để giữ nhịp thở của máy tránh được nhịp thở ra tự nhiên hoặc bị ép buộc của bệnh nhân hoặc. Điều này sẽ tránh được khả năng chấn thương khí áp và tràn khí màng phổi thứ phát do tăng áp lực trong phế quản.

THÔNG KHÍ ÁP LỰC HỖ TRỢ / KIỂM SOÁT

Thông khí áp lực hỗ trợ (PSV) và thông khí áp lực kiểm soát (PCV) ban đầu được thiết kế để cai máy hoặc giải phóng bệnh nhân khỏi thở máy. Những phương thức này nên được sử dụng phối hợp khi sử dụng SIMV, vì SIMV cần một phương thức hỗ trợ. Trong PSV, bệnh nhân có nhịp tự thở và mỗi nhịp thở của bệnh nhân được hỗ trợ bởi một số lượng “áp lực hỗ trợ” cài đặt trước được đo là cmH2O. Áp lực có thể cài đặt trong thì hít vào và thở ra, cũng như áp dụng liên tục hoặc ngắt quãng. Với việc tăng áp lực hít vào, Vt tăng. Tác dụng này thường đạt mức tối đa tại áp lực 25 – 30 cmH2O. PSV hoạt động như một công cụ hỗ trợ cho phép bệnh nhân thiết lập Vt và tần số hô hấp ở mức dễ chịu nhất. Phương thức này không yêu cầu nhiều an thần.

PCV thì cũng như PSV ngoại trừ ở đây có một áp lực cài đặt trước phải đạt đến với mỗi nhịp thở ban đầu của bệnh nhân. PCV chỉ tự kích hoạt nếu áp lực cài đặt trước không đạt được bởi những nỗ lực của bệnh nhân. Nó là một phương pháp được cho là như một loạt phương pháp thông khí có thời gian phát động, thời gian quay vòng, và giới hạn áp lực. PSV và PCV được sử dụng lý tưởng khi áp lực đường thở thấp được yêu cầu ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi, và khi có lo ngại về chấn thương khí áp.

ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG LIÊN TỤC

CPAP phương thức thở máy hỗ trợ được sử dụng phổ biến nhất để giảm sự cần thiết hoặc giải phóng bệnh nhân khỏi thở máy. Trong CPAP, ở đây có một áp lực liên tục vì thế mỗi một nhịp hít vào được hỗ trợ bởi một số lượng áp lực được cài đặt trước. Vì CPAP là liên tục, nó hoạt động như là PEEP trong thì thở ra. Thông khí trong CPAP xảy ra trong các nhịp tự thở của bệnh nhân. Không có nhịp thở của máy cài đặt trước, điều này dẫn đến sự thoải mái hơn cho bệnh nhân và giảm sự cần thiết của an thần

THÔNG KHÍ GIẢI PHÓNG ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) là một hình thức khác của thở máy cho phép các bệnh nhân tự thở ngoài những mức biến đổi và ngắt quãng của CPAP. APRV có thể được xem là những mức luân phiên của CPAP có hoặc không có áp lực hỗ trợ. APRV cho phép các bệnh nhân tự thở ngoài những mức biến đổi và ngắt quãng của CPAP. Những mức xen kẽ này của CPAP được gọi là, ở mức cao hơn (Phigh) là một thủ thuật huy động phế nang, và với một áp lực cài đặt thấp hơn xen kẽ (Plow) hoặc PEEP, bảo đảm sự thông thoáng của các đường thở được huy động. Trong APRV, chu kỳ hít vào được cài đặt bằng cách kéo dài thời gian hít vào. VD: thời gian của chu kỳ là 6 giây = RR 10 nhịp/ phút (60 giây/ 6 giây = 10 chu kỳ). Công hô hấp tốt nhất của APRV khi tần số thở < 15 nhịp/ phút, hiệu quả là gần 12 nhịp/ phút hoặc ít hơn. Phế nang được huy động, dự phòng xẹp phế nang, bằng cách cài đặt áp lực liên tục và được duy trì bởi APRV.

THÔNG KHÍ PHỤT VÀ THÔNG KHÍ TẦN SỐ CAO

Thông khí phụt thì hiếm khi sử dụng trong thực hành thông thường. Rò phế quản – màng phổi là một tình trạng mà thông khí rung tần số cao (HFOV) có thể hỗ trợ làm liền lại bằng cách tạo áp lực bơm căng phổi thấp. Trong HFOV, bệnh nhân phải được làm tê liệt tạm thời vì bão hòa oxy được kiểm soát bằng khuếch tán và kiểm soát CO2 bằng thông khí. Sử dụng các thuốc làm liệt cơ có di chứng thần kinh đáng kể ở các bệnh nhân, mà cuối cùng đã phục hồi. Vt nhỏđược cung cấp khi tần số thở cao trong phạm vi 180 đến 600 nhịp thở/ phút. HFOV hoặc thông khí phụt là một phương thức thông khí thay thế nhằm bảo vệ phổi. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiên trên trẻ sơ sinh. Nhận biết những ảnh hưởng gây tổn thương của thở máy đã dẫn đến mối quan tâm ưu tiên và những tiến bộ trong sử dụng HFOV ở các bệnh nhân người lớn bị ALI/ARDS.  HFOV được đặc trưng bởi cơ hoành dao động nhanh( tần số 3-10 Hz, 180 – 600 nhịp thở/ phút ) điều khiển bởi một piston bơm.

Áp lực rung trở nên nhỏ dần khi chúng di chuyển đến chỗ xa từ đường thở đến phế nang, kết quả là Vt rất nhỏ. Sử dụng HFOV trong những tổn thương do hít đã trở thành một biện pháp điều trị hiệu quả. Alsaghir và các cộng sự đã chứng minh rằng vị trí nằm úp sấp có thể cải thiện bão hòa oxy và giảm tử vong ở các bệnh nhân ARDS hoặc bệnh nghiêm trọng hơn. Vị trí nằm úp sấp làm cho y tá chăm sóc khó khăn hơn nhiều.

HÔ HẤP KHUẾCH TÁN ĐỒNG THỂ TÍCH

Hô hấp khuếch tán đồng thể tích (VDR), một hình thức thông khí tần số cao, rất hiệu quả trong bệnh xơ nang và các bệnh nhân hít phải khói do các chất tiết nhiều. VDR đòi hỏi giáo dục trị liệu hô hấp mức độ cao và thời gian. VDR hoạt động như một phương pháp thông khí vỗ rung tần số cao, có thể làm sạch nhiều chất tiết. 

AN THẦN VÀ NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC LIÊN QUAN VỚI THỞ MÁY

Mục tiêu chính của an thần trong thở máy là kiểm soát lo âu và cung cấp sự phối hợp tốt hơn giữa những nỗ lực thở của chính bệnh nhân và máy thở. Propofol (nổi tiếng gần đây do cái chết của ca sỹ Michael Jackson ) là một thuốc thường được sử dụng cho mục đích này. Propofol có tác dụng ngắn, thuốc gây ngủ tiêm truyền tĩnh mạch. Sử dụng nó bao gồm cảm ứng và duy trì gây mê toàn thân, an thần trong thở máy người lớn, và an thần trong những thủ thuật. Nó là một thuốc tác dụng rất ngắn, thường gây nên giãn mạch với tụt HA; tụt HA thường đáp ứng với tăng dịch truyền và ngừng thuốc. Ở các bệnh nhân bệnh nghiêm trọng, propofol có ưu điểm hơn lorazepam cả về độ hiệu quả và chi phí toàn bộ. Một thuốc được ưa thích trong thần kinh và phẫu thuật thần kinh, nó làm giảm áp lực nội sọ và có thể thải trừ nhanh để đánh giá nhanh tình trạng thần kinh đơn thuần của bệnh nhân bằng cách ngừng tiêm thuốc. Nó không có đặc tính giảm đau.

Hội chứng propofol đã được ghi nhận khoảng 1% bệnh nhân, bao gồm tiêu cơ vân và nhiễm toan chuyển hóa. Propofol tạo ra an thần không gây giảm hô hấp giúp máy thở phân phối dễ dàng hơn. Thuốc liệt cơ nên tránh trừ khi rất cần thiết bởi vì di chứng thần kinh thường gặp của nó.  

Kháng acid với  ức chế bơm proton (PPI) hoặc ức chế thụ thể H2 được khuyến cáo để dự phòng chảy máu từ dạ dày, nhược điểm chính là tăng sự phát triển của vi khuẩn do kháng acid, dẫn đến viêm phổi hít với các mầm bệnh kháng kháng sinh tiềm ẩn. Kháng thụ thể H2 có thể có lợi thế hơn PPI trong trường hợp này. Liều và đường dùng của các thuốc khí dung chẳng hạn như chủ vận β2 và ipratropium bromide nên gấp đôi trên liều tiêu chuẩn (2 liều lọ nhỏ) cho những bệnh nhân thở máy với ống NKQ. Ống NKQ tăng khu vực lắng đọng thuốc khí dung vì vậy đòi hỏi thể tích thuốc lớn hơn để đưa vào đường thở. 90% thể tích các thuốc khí dung vẫn ở trong hệ thống ống thiết bị phun khí dung.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 8 (Airway Management), Case 11 (Asthmatic Management) and Case 12 (Non-invasive Methods of Ventilatory Support).

COMPREHENSION QUESTIONS

9.1. Thông khí dung tích thấp là cần thiết cho một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với ARDS và hạ oxy máu nặng với FiO2 90%. XQ ngực chỉ ra thâm nhiễm 2 bên phổi với kích thước tim bình thường, phim XQ điển hình của ARDS. Bệnh nhân nặng 80 kg. Thể tích khí lưu thông nào là chính xác để bắt đầu cho bệnh nhân này thở máy?

A. 750 mL tidal volume

B. 480 mL tidal volume

C. 300 mL tidal volume

D. 550 mL tidal volume

E. 250 mL tidal volume

9.2. Bạn được gọi để đánh giá bệnh nhân thở máy hạ HA mới xảy ra. Bệnh nhân có HA 100/60 mm Hg, với mạch nghịch đảo 20 mm Hg và tĩnh mạch cảnh căng phồng tại vị trí đầu giường nâng 45 độ. Bệnh nhân có tiếng thở rít dọc theo cả 2 phổi và tần số thở 35 lần/phút theo cài đặt thở máy SIMV 20 nhịp thở/phút. Vt 800 mL, PS 10 mm Hg, a PEEP of 10 mm Hg, and Fio2 of 40%. Kết quả khí máu theo những thông số cài đặt này pH 7.36, PACO2 45mm Hg, PAO2 77 mm Hg. Điều nào sau đây bạn khuyến cáo để làm giảm bớt tụt HA?

  1. Giảm PEEP và auto PEEP bằng cách giảm tần số và thể tích khí lưu thông
  2. Bắt đầu thuốc vận mạch để đảo ngược lại hiệu quả hạ HA của PEEP
  3. Tăng PEEP để cải thiện huyết động
  4. Thay đổi phương thức kiểm soát hỗ trợ và giữ PEEP cùng mức.
  5. Không có bất kỳ thay đổi nào

ANSWERS TO QUESTIONS

9.1. B. Trước tiên, nghĩ rằng thể tích khí lưu thông (Vt) 10 đến 15 ml/kg đã được yêu cầu để dự phòng xẹp phổi khi thở máy; tuy nhiên, các thể tích cao hơn này thì không sử dụng kéo dài. The Surviving Sepsis Guidelines khuyến cáo một chiến lược thể tích thông khí thấp sử dụng Vt 6 đến 8 mL/kg với áp lực cao nguyên < 30 mmHg. Phương pháp này được cho là như thông khí thể tích thấp và rất hiệu quả trong hỗ trợ các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết và ARDS. Vt khởi đầu tốt nhất là khoảng 480 mL áp dụng 6 ml/kg. pH động mạch nên giữ 7,2 hoặc cao hơn. Điều trị bicarbonate chỉ nên cân nhắc khi pH dưới 7,2. Phương pháp thông khí thể tích thấp này thì hiệu quả trong dự phòng và điều trị ARDS. An thần sẽ cần thiết để bệnh nhân thoải mái với phương pháp này.

9.2. A. Tăng PEEP hoặc auto PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực, và giảm máu tĩnh mạch về tim. Điều này làm giảm đổ đầy thất phải và có thể làm giảm cung lượng tim, dẫn đến tụt HA. Những có gắng nên được thực hiên để tăng thời gian thở ra để giảm auto PEEP. Với tụt HA nặng do auto PEEP, ngắt kết nối của bệnh nhân với máy thở và cho phép thì thở ra dài sẽ thường điều chỉnh tụt HA. Mức auto PEEP thấp có thể đạt được bằng cách giảm tần số hô hấp, giảm thể tích khí lưu thông, tăng thời gian thở ra. Cung cấp dịch truyền tĩnh mạch và mở rộng khoang nội mạch giúp đảo ngược lại giảm tiền tải và hỗ trợ trong phục hồi HA bằng cách phục hồi thể tích nội mạch và thể tích đổ đầy thất phải.

CLINICAL PEARLS

Thông khí thể tích thấp là quan trọng ở các bệnh nhân ARDS để dự phòng chấn thương khí áp phế nang.

Thông khí áp lực hỗ trợ (PSV) giúp giảm sự cần thiết của an thần.

Kháng acid với ức chế bơm proton hoặc chẹn histamine-2 (H2) tăng thêm nguy cơ viêm phổi vi khuẩn đề kháng kháng sinh ở các bệnh nhân nhập viện, H2 blockers có lợi hơn PPI.

PSV tăng sự thoải mái của bệnh nhân và đề kháng tự thở của bệnh nhân.

Tránh thuốc chẹn thần kinh cơ vì có liên quan với những khiếm khuyết thần kinh dài hạn.

Không thay đổi hệ thống ống plastic của máy thở trừ khi cần thiết. Sự thay đổi ống không cần thiết tăng tỷ lệ nhiễm trùng.

Sử dụng mũi nhân tạo trong hệ thống làm ẩm của máy thở làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp lây qua nước so với sử dụng làm ẩm trực tiếp.

Hô hấp vỗ rung lan tỏa đồng thể tích (VDR) có thể làm sạch nhiều chất tiết do hít phải khói và các bệnh nhân bệnh xơ nang.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn