» Case 5 Case 5 – Y học online

Case hồi sức

Case 5



Bạn được gọi để đưa ra chỉ định cho một phụ nữ 62 tuổi nhập viện vào ICU vì shock nhiễm khuẩn. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch vancomycin, levofloxacin, and gentamicin vì nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu và viêm phổi tiềm ẩn. Bệnh nhân đã được đưa vào viện bởi một y tá kinh nghiệm ở cơ sở. Đo dấu hiệu sinh tồn chỉ ra HA 100/60 mm Hg, nhịp tim 120 beats/minute, tần số thở (RR) 30 breaths/minute, nước tiểu  20 mL/h. 2 lít nước muối sinh lý đã được dùng trong vòng 1 giờ nhưng không cải thiện được HA hoặc nhịp tim. Một đường tĩnh mạch trung tâm ghi nhận độ bão hòa oxy tĩnh mạch là 60 %.

ANSWERS TO CASE 5:

Các thuốc vận mạch và dược lý

(Vasoactive Drugs and Pharmacology)

Tóm tắt: Một người phụ nữ 62 tuổi bị nhiễm khuẩn huyết với tụt HA cũng như có những dấu hiệu giảm  thể tích nội mạch và sức bóp của tim.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Mô tả được chỉ định của dùng thuốc vận mạch
  2. Hiểu được cơ chế dược lý hoạt động của thuốc vận mạch

Xem xét

Người phụ nữ 62 tuổi này nhập viện ICU với nhiễm trùng niệu và có thể là viêm phổi. Tụt HA ở bệnh nhân và giảm lượng nước tiểu chỉ ra shock nhiễm khuẩn rõ ràng. Chìa khóa của điều trị, và bằng cách đó cải thiện tỷ lệ sống sót bao gồm giải quyết nhanh chóng những thông số huyết động bất thường, khắc phục sớm nguyên nhân cơ bản của nhiễm khuẩn huyết. Điều này có nghĩa là dùng và điều chỉnh kháng sinh phù hợp trong khoảng thời gian hợp lý (trong vòng 1 giờ cho những bệnh nhân nhập viện và hơn 6 giờ cho những bệnh nhân ngoại viện )

APPROACH TO:

SỬ DỤNG DỊCH VÀ THUỐC VẬN MẠCH

DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

Dịch truyền tĩnh mạch thường điều trị đầu tiên đối với tụt HA. Điều trị bằng dịch có tác dụng tăng thể tích nội mạch – increasing intravascular volume (IVC), điều này có tác dụng làm tăng HA. Truyền dịch lý tưởng sẽ duy trì tăng thể tích nội mạch nhưng không thoát dịch làm tăng thể tích khoảng kẽ (ISFV). Dung dịch tinh thể được sử dụng phổ biến để phục hồi thể tích ban đầu. Trong nhiễm khuẩn huyết, xảy ra tình trạng dịch hồi sức tích tụ đáng kể ở mô kẽ, điều này dẫn đến những ảnh hưởng bất lợi. Dịch tinh thể có thể là đẳng trương, nhược trương hoặc ưu trương và được sử dụng phổ biến như là hồi sức dịch ban đầu trong những bệnh nghiêm trọng. Quyết định sử dụng dịch tinh thể nào vẫn còn tranh cãi. Hồi sức tích cực với dịch tinh thể dẫn đến tăng đột ngột dịch ngoại bào – extracellular fluid (ECF), thay đổi cân bằng acid-base, thành phần điện giải, cân bằng chất keo, và đông máu. Phối hợp dịch tinh thể và dịch keo cùng nhau đã dự phòng những ảnh hưởng từ việc truyền một lượng lớn dịch cho mô hơn khi so sánh với truyền dịch tinh thể đơn độc

Phân bố thể tích 1 L of NaCl 0.9% sẽ đưa 250 mL trong nội mạch và 750 mL ở khoảng kẽ. Trái lại truyền 5% albumin sẽ làm tăng thể tích huyết tương bằng 52% thể tích truyền. Albumin làm tăng đáng kể chỉ số tim – cardiac index (CI là cung lượng tim trên diện tích bề mặt cơ thể) hơn nước muối và có ảnh hưởng đáng kể lên sự pha loãng hemoglobin. Dịch tinh thể có xu hướng thoát ra khỏi lòng mạch có thể dẫn đến giảm tưới máu tương đối. Có bằng chứng mới là dịch truyền nội mạch có thể có một đặc tính tiền viêm nội tại. Những phát hiện ở Iraq từ các nghiên cứu trên những người lính bị thương khi tham chiến đấu, những người này đã được hồi sức từ tình trạng tụt huyết áp với khối lượng ít nước muối ưu trương, chứng minh rằng tăng HA nhưng không tăng các dấu hiệu viêm. Nước muối đẳng trương, khi truyền khối lượng lớn, thì liên quan với tăng nhiễm toan tăng clo máu không tăng anion gap. Khi bị nhiễm khuẩn huyết, tăng đáng kể tính thấm mao mạch. Trong những hoàn cảnh này, hơn 80% dung dịch tinh thể được dùng gây nên phù, điều này thay đổi tuyến tính với thể tích dịch tinh thể được truyền vào.

Dung dịch Lactated Ringers

Truyền dung dịch Lactated Ringers thì liên quan với biểu hiện dính các phân tử ở phổi và lách dù có hoặc không có xuất huyết xảy ra. Khi xuất hiện shock, sử dụng dung dịch lactated Ringers cho hồi sức thì có bằng chứng mô học của tăng phù phổi và viêm. Dung dịch Lactated Ringers và những dung dich tinh thể đẳng trương khác có thể hoạt hóa yếu tố viêm cytokines và dẫn đến chết tế bào, có thể tăng tổn thương phổi.

Ethyl Pyruvate

Những dung dịch đệm ceton truyền tĩnh mạch chẳng hạn như ethyl pyruvate có thể có tác dụng kháng viêm. Trên động vật, dung dịch ethyl pyruvate dẫn đến chết tế bào ở mô phổi ít hơn so với dung dịch lactated Ringers

Nước muối ưu trương.

Nồng độ thẩm thấu bình thường của huyết tương là 280 to 295 mOsm/L. Bất kỳ dung dịch nào có nồng độ thẩm thấu vượt quá 310 mOsm/L được xem là dịch ưu trương. Nước muối ưu trương – Hypertonic saline (HS) và sodium bicarbonate là những ví dụ về dịch ưu trương. Nồng độ HS được dùng phổ biến nhất là 1.8%, 3%, 7.5%, and 23.4%. Nồng độ cao của Na trong HS, một số lượng lớn sẽ nằm trong nội mạch. Hai cách sử dụng dịch ưu trương được xác định rõ là: đầu tiên, mở rộng thể tích nội mạch ở bệnh nhân có shock mất dịch, khi thể tích dịch trung bình thấp, hồi sức những trường hợp va chạm mạnh (VD những nạn nhân chiến tranh với chấn thương kín). Cách sử dụng thứ hai là hệ quả của cách sử dụng đầu tiên, đó là giảm thể tích nội bào. Ưu điểm thứ hai thì được nhận thấy rõ trong phẫu thuật thần kinh và chăm sóc chuyên sâu thần kinh, khi mà cần giảm thể tích não và áp lực nội sọ (ICP) là đặc biệt quan trọng. HS làm tăng áp lực thẩm thấu rõ rệt ở trong khoang, ở những nơi mà nó được truyền vào. Nước sẽ di chuyển theo gradient nồng độ thẩm thấu đi vào khoang, tăng thể tích dịch trong khoang trong vài giờ. HS cũng có thể làm tăng sức co bóp cơ tim. Hậu quả chuyển hóa của HS là tăng Na máu, tăng nồng độ thẩm thấu, nhiễm toan tăng clo huyết không tăng anion gap.

Một số nghiên cứu và báo cáo case chứng minh rằng những bệnh nhân có thay đổi huyết động tốt hơn khi truyền HS so với truyền dịch tinh thể đẳng trương. Không có nghiên cứu truyền HS trước nhập viện chỉ ra sự thống kê toàn bộ lợi ích đáng kể. Lợi ích sống sót đã được ghi nhận ở những bệnh nhân cần phải phẫu thuật và truyền HS + dextran trước nhập viện so với truyền cùng thể tích dịch tinh thể đẳng trương. Wade và cộng sự báo cáo sự cải thiện tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân chịu chấn thương xuyên thấu nếu họ được truyền HS. Những tranh cãi chính trong chấn thương không phải về lợi ích của HS mà là về thời điểm sử dụng nó. Không có những nghiên cứu tiến cứu lớn về việc sử dụng HS trong sepsis. Theo giả thuyết, HS sẽ cải thiện toàn bộ tưới máu hệ thống và có thể cải thiện sự cung cấp oxy, và ngoài ra nó có thể điều chỉnh đáp ứng viêm.

Albumin

Albumin là chất làm tăng thể tích nội mạch đựng trong chai 250 mL và 500 mL và cũng được sử dụng dưới dạng dung dịch 25% trong chai 50 và 100 mL. Những sản phẩm Albumin chứa 130 to 160 mEq of Natri trên 1L dung dịch. Dung dịch 5% có áp lực keo tương đương với huyết tương người, dung dịch 25% thì hơn 4 đến 5 lần áp lực keo. Dung dịch Albumin không gây rối loạn đông máu. Truyền albumin thì có tác dụng nhanh nhưng không dự đoán được mức độ tăng thể tích huyết tương. Không có bằng chứng truyền albumin giảm tử vong. Những lo ngại điều trị albumin có thể tăng tử vong là không có cơ sở. Albumin sử dụng an toàn, nhưng đắt. Không có bằng chứng truyền albumin cải thiện tình trạng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết

Dung dịch keo

Dung dịch cao phân tử (dung dịch keo) được sử dụng rộng rãi như là sự thay thế huyết tương. Dung dịch keo sẽ nằm ở trong mạch máu bởi vì kích thước phân tử lớn, điều này thì liên quan với màng mỏng không thấm. Dung dịch keo cung có thể bịt các chỗ thấm mao mạch và tăng áp lực thể tích keo (COP), vì vậy làm tăng thể tích nội mạch. Một khi có thể đạt được sự mổ rộng thể tích tương đương hoặc lớn hơn thể tích truyền, giảm phù nề ở mô. Có sự tranh cãi lớn rằng dung dịch keo thì đắt, lọt vào trong khoang ngoại bào, và ảnh hưởng đông máu. Các sản phẩm máu thì được thảo luận trong phần khác.

CÁC THUỐC VẬN MẠCH

Điều trị thuốc vận mạch được dùng khi tụt HA, chẳng hạn do nhiễm khuẩn huyết, không nhạy với điều trị dịch truyền. Thuốc vận mạch được dùng để hỗ trợ duy trì áp lực trung bình của động mạch – mean arterial pressure (MAP), trái lại thuốc cường tim được dùng để tăng cung lương tim – cardiac output, chỉ số tim – cardiac index, thể tích nhát bóp – stroke volume, và Svo2. Mục tiêu MAP chính xác ở những bệnh nhân là không chắc chắn bởi vì mỗi bệnh nhân tự điều chỉnh trong giới hạn của bản thân họ. Tự điều chỉnh ở những giường mạch máu khác nhau có thể thấp hơn MAP nhất định. Điều này có thể dẫn đến tình trạng tưới máu mô phụ thuộc tuyến tính với HA. Chuẩn độ norepinephrine (NE) để MAP 65 mmHg được biết là để duy trì tưới máu mô. Một bệnh nhân với tụt HA tồn tại từ trước có thể cần MAP cao hơn dể duy trì tưới máu mô đầy đủ. “Áp lực” lý tưởng sẽ duy trì được HA trong khi bảo đảm được cung lượng tim và tưới máu ưu tiên cho não, tim, các cơ quan nội tạng, và thận. Tất cả các thuốc vận mạch đều liên quan với những ảnh hưởng bất lợi (Table 5-1).

Dobutamine

Dobutamine là một catecholamine giao cảm với tác dụng chủ vận đầu tiên trên β1, dẫn đến tăng sức co bóp của tim. Tăng nhịp tim gây ra bởi dobutamine thì bù trừ lại bởi tác dụng giãn mạch của nó nhỏ hơn tác dụng lên HA. Sử dụng dobutamine chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim sung huyết kháng trị, tụt HA, hoặc những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giảm tưới máu trong trường hợp giãn mạch không thể sử dụng bởi vì ảnh hưởng của nó trên HA. Tác dụng khởi đầu của dobutamine là từ 1 đến 10 phút sau khi truyền với tác dụng đỉnh đạt được trong vòng 10 đến 20 phút. Tốc độ nhỏ giọt thông thường ở người lớn là từ 2.5 to 20 μg/kg/min với khuyến cáo liều tối đa là 40 μg/kg/min. Chuẩn độ liều là quan trọng để đạt được mục tiêu mong muốn là tăng cung lượng tim. Thuốc vận mạch nên được truyền ưu tiên ở tĩnh mạch lớn, thông qua đường trung tâm. Dobutamine ít tác dụng lên nhịp tim hơn dopamine. Dobutamin có tác dụng đặc biệt trong hồi sức các tạng, tăng pH (pH niêm mạc dạ dày), cải thiện tưới máu niêm mạc khi so với dopamine. Là một phần của quy trình phục hồi hướng mục tiêu sớm kết hợp với chăm sóc y khoa nghiêm ngặt và chăm sóc điều dưỡng với truyền dịch tích cực và truyền máu, dobutamin thì liên quan với giảm đáng kể nguy cơ tử vong.

Dopamine

Dopamine có tác dụng chủ yếu trên β-adrenergic ở liều thấp đến liều trung bình (trên10 μg/kg/min). Nó được biến đổi thành norepinephrine (NE) ở cơ tim và hoạt hóa adrenergic receptors.  Ở liều cao, nó có thể tăng nhạy trên α-adrenergic receptors gây nên co mạch. Dopamine có tác dụng hỗn hợp cường tim và co mạch. Ở tất cả các liều, dopamine thì có tác dụng lên nhịp tim. Dopamin gây nên nhịp tim nhanh hơn và rối loạn nhịp hơn NE. Bằng chứng cho thấy rằng dopamine không có tác dụng thực tế trên thận. Nó có thể ảnh hưởng chức năng tuyến giáp và tuyến yên và có thể có tác dụng ức chế miễn dịch. Sử dụng “liều thận ” dopamine đã được chứng minh là sai lầm. Shock nhiễm khuẩn huyết đề kháng dopamine – Dopamine resistant septic shock (DRSS) đã được mô tả, được định nghĩa là MAP <70 mm Hg mặc dù truyền dopamine ở liều 20 μg/kg/min. Tỷ lệ mắc DRSS là 60%, và những bệnh nhân này có tỷ lệ chết 78%, so với 16% ở nhóm nhạy với dopamine.

Norepinephrine (NE)

Norepinephrine có tác dụng dược lý trên cả α1 và β1 –adrenergic receptors. NE dùng để duy trì BP ở tình trạng tụt HA và có tác dụng co mạch hơn so với phenylephrine. Liều duy trì thông thường là 2 – 4 μg/min. Liều là cao khi 0,5 -1,5 μg/kg/min trong 1 đến 10 ngày đã được sử dụng ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn. Khả năng thoát mạch là tránh được khi truyền ở tĩnh mạch lớn. Hiện tại, NE được cân nhắc là thuốc được lựa chọn cho những bệnh nhân cần hồi sức dịch, mặc dù điều này là vấn đề đang tranh cãi. Tác dụng cả co mạch và tăng MAP là rõ rệt khi NE được sử dụng ở liều bình thường. NE không gây tăng nhịp tim. Tác dụng có lợi chính của NE là tăng tưới máu cơ quan bằng cách tăng trương lực mạch máu. Các nghiên cứu so sánh NE với dopamine đã ủng hộ NE về sự cải thiện tổng thể cung cấp oxy,  tưới máu cơ quan và tiêu thụ oxy. Cung cấp và tiêu thụ oxy tăng ở cả 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu dopamine và NE. Norepinephrine có tác dụng chuyển hóa yếu hơn epinephrine và làm giảm mức latate huyết thanh. Norepinephrine cải thiện đáng kể tưới máu thận và dòng máu đến nội tạng trong nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt khi phối hợp với dobutamine.

Epinephrine

Epinephrine có tác dụng hoạt hóa β1 ,  β2  và α1 –adrenergic, mặc dù tăng MAP trong nhiễm khuẩn huyết là chính do tăng cung lượng tim ( thể tích nhát bóp). Có 3 hạn chế chính khi sử dụng thuốc này: (1) epinephrine tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, (2) nó làm tăng glucose và lactate huyết thanh, điều này có tác dụng sinh nhiệt lớn ( tăng giải phóng và phân giải glucose trong điều kiện kỵ khí ); (3) và epinephrine xuất hiện những tác dụng bất lợi trên tưới máu nội tạng, chuyển dòng máu đến mô ngoại vi như là một phần đáp ứng chống lại – và – chạy trốn. Sự phối hợp dopamine và norepinephrine là tăng cường dòng máu niêm mạc dạ dày hơn epinephrine đơn độc, Có một vài dữ liệu để phân biệt epinephrine khác với norepinephrine ở khả năng đạt được huyết động mục tiêu, và epinephrine cường tim tốt hơn. Những lo ngại về tác động của epinephrine lên tưới máu nội tạng cần phải cân nhắc. Những lo ngại về ảnh hưởng của việc tăng lactate huyết thanh và tăng đường máu đã giới hạn việc sử dụng epinephrine. Hạ kali máu và rối loạn nhịp là kết quả của hoạt động chủ vận β2 của epinephrine, điều này khiến kali vào trong tế bào dẫn đến hạ kali máu

Phenylephrine

Phenylephrine có tác dụng chủ vận đơn thuần trên α- adrenergic với liều trung bình. Mặc dù được sử dụng rộng rãi trong gây tê để điều trị tụt HA do thuốc, nó thường không hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Phenylephrine là một chất adrenergic ít gây nhịp nhanh. Nó có tác dụng co mạch yếu hơn norepinephrine hoặc epinephrine. So với norepinephrine, phenylephrine thì ảnh hưởng làm giảm dòng máu đến nội tạng, cung cấp oxy, tăng lactate. Phenylephrine có thể là sự lựa chọn điều trị tốt khi rối loạn nhịp nhanh hạn chế điều trị với các thuốc vận mạch khác.

Vasopressin

Arginine-vasopressin là một hormone nội sinh được giải phóng trong đáp ứng làm giảm thể tích nội mạch và tăng độ thẩm thấu huyết tương. Vasopressin làm co trực tiếp cơ trơn mạch máu thông qua receptors V1. Nó cũng làm tăng độ nhạy cảm của mạch máu với catecholamines. Vasopressin là một hormone tương tự ADH được tiết ra ở thùy sau tuyến yên. Hiện tai, nó là thuốc đầu tiên truyền cho người lớn trong những trường hợp vô tâm thu (ngừng tim) ngoại viện với 40 đơn vị truyền tĩnh mạch là liều chuẩn. Nếu tuần hoàn không tự phục hồi trong 3 phút, sau đó liều này được lặp lại hoặc điều trị epinephrine khởi đầu là một liều bolus. Nếu không truyền IV được thì có thể pha 40 đơn vị với nước muối sinh lý thành 10 mL rồi phun vào nội KQ. Đường truyền trong xương có thể được sử dụng để đạt được như truyền IV. Vasopressin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân shock kháng trị khi mà truyền dịch đủ và phục hồi áp lực thì thất bại trong việc nâng HA. Vasopressin được dùng như một thuốc co mạch ở những bệnh nhân nhiếm khuẩn huyết, những người trở nên đề kháng catecholamines. Ở đây xuất hiện sự thiếu hụt hàm lượng hormone này trong nhiễm khuẩn huyết, và truyền vasopressin thêm vào ngoài NE để tăng dòng máu đến nội tạng và tăng lượng nước tiểu. Vasopressin không tăng nhu cầu oxy cơ tim đáng kể, và receptors của nó thì không bị ảnh hưởng bởi nhiễm toan.

Neosynephrine

Phenylephrine và neosynephrine là chất chủ vận thụ thể α1 -adrenergic chọn lọc được sử dụng chủ yếu chống xung huyết mũi, làm giãn đồng tử và tăng HA. MI bắt nguồn từ việc thường xuyên hoặc lạm dụng các hợp chất này trong thuốc xịt mũi. Đáp ứng với huyết áp và sự xuất hiện của các tác dụng phụ đối với các hợp chất này khiến chúng không đủ để sử dụng trong ICU. NE và phenylephrine được sử dụng phổ biến hơn trong các tình huống liên quan đến gây mê hoặc chăm sóc chuyên sâu. Phenylephrine đặc biệt hữu ích trong việc chống lại tác dụng hạ huyết áp của gây tê ngoài màng cứng và dưới nhện. Với tác dụng thuần túy của nó, thiếu tác dụng cường tim hoặc trên nhịp tim, và do đó nó làm tăng huyết áp mà không làm tăng nhịp tim hoặc co bóp. Nhịp tim chậm phản xạ có thể do tăng huyết áp và tác dụng này có thể hữu ích ở những bệnh nhân hạ huyết áp có biểu hiện nhịp tim nhanh.

Levosimendan

Levosimendan là một chất tăng nhạy cảm canxi. Nó làm tăng độ nhạy của tim với canxi, do đó làm tăng khả năng co bóp của tim mà không làm tăng canxi trong tế bào. Phối hợp tác dụng cường tim và giãn mạch làm tăng sức mạnh co bóp với giảm tiền tải và giảm hậu tải.

Other Vasopressors

Các loại vận mạch khác thì có sẵn và một số trong số chúng thì được sử dụng bao gồm ức chế phosphodiesterase, chẳng hạn như milrinone and enoximone. Chúng xuất hiện để thay thế dobutamine khi điều trị bệnh cơ tim nghiêm trọng khi cần phục hồi dòngng máu nội tạng.

COMPREHENSION QUESTIONS

5.1. Một người đàn ông 75 tuổi được đưa đến phòng khám cấp cứu từ y tá gia đình vì lơ mơ, sốt và đau vùng sườn. Khám thực thể, nhiệt độ của ông ấy là 38.8°C (101.9°F), HA là 78/46 mm Hg, nhịp tim là 117 lần/phút, và tần số thở là 29 lần/phút. Niêm mạc khô, sức căng da kém, rung thận đau nhưng không phù đã được ghi nhận khi khám thực thể. Số lượng BC là 22,000/μL; phân tích nước tiểu chỉ ra BC 3+. Bệnh nhân có nhiễm toan chuyển hóa tăng anion – gap và mức acid lactic cao. Điều trị kháng sinh được bắt đầu. Điều nào sau đây đúng nhất để cải thiện sống sót cho bệnh nhân này?

  1. Hồi sức dịch và điều chỉnh HA và nhiễm toan lactic
  2. Truyền dung dich albumin 25%
  3. Theo dõi huyết động với catheter động mạch phổi
  4. Duy trì hemoglobin trên 12 g/dL
  5. Duy trì Pco2 dưới 50 mmHg

5.2. Bạn được gọi đến bởi y tá ICU lúc 3 giờ sáng để đánh giá một người đàn ông 72 tuổi, người mà có HA tụt từ 114/78 xuống còn 82/48 mm Hg trong giờ vừa qua. Niêm mạc ông ấy khô. Bạn nhận thấy rằng bệnh nhân đã được nhập viện cách đây 6 giờ với nhiệt độ 38.5°C (101.3°F), HA 118/84 mm Hg, nhịp tim 104 lần/ phút, và tần số thở 28 lần/phút. BC lúc nhập viện là 18,000/μL. Bệnh nhân đã được truyền nước muối sinh lý 200 ml/h trong 6 giờ qua. Điều nào sau đây là can thiệp dược lý hàng đầu tốt nhất để cải thiện HA bệnh nhân?

  1. Dùng đơn độc Epinephrine
  2.  Norepinephrine
  3. Dobutamine
  4. Vasopressin
  5. Phenylephrine

ANSWERS TO QUESTIONS

5.1. A. Hồi sức dịch tích cực cùng với kháng sinh tĩnh mạch và giải quyết nhiễm toan lactic sẽ có tác dụng có lợi trên sự sống sót của bệnh nhân. Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết nặng có thể từ viêm bể thận. Thời điểm hồi sức có ý nghĩa quan trọng liên quan đến sống sót. Điều trị hướng mục tiêu sớm bao gồm đưa vào những can thiệp trong vòng 6 giờ đầu tiên bệnh nhân đến viện hoặc trong 1 giờ nếu bệnh nhân đã nhập viện. Mục tiêu là duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 đến 12 cm H2O và độ bão hòa oxy tĩnh mạch là > 70%. Điều này dẫn đến tăng tỷ lệ sống sót hơn là trì hoãn những thử nghiêm hồi sức. Đảo ngược nhiễm toan lactic là tối ưu.

 5.2. B. Bệnh nhân này xuất hiện shock nhiễm khuẩn giãn mạch. Shock nhiễm khuẩn giãn mạch (hyperdynamic septic shock – còn gọi là shock nhiễm khuẩn tăng động) có đặc điểm là tụt HA, kháng trở mạch máu hệ thống thấp – Systemic  vascular resistance (SVR), chỉ số tim cao (CI). Norepinephrine (NE) và phenylephrine là thuốc được chọn để kiểm soát shock nhiễm khuẩn giãn mạch. NE nên được sử dụng đầu tiên sau đó mới đến phenylephrine nếu không cải thiện. Epinephrine không phải là điều trị đầu tiên như là một thuốc vận mạch trong nhiễm khuẩn huyết. Liều cao dopamine thì hiệu quả hơn trong điều trị shock nhiễm khuẩn co mạch (hypodynamic septic shock – còn gọi là shock nhiễm khuẩn giảm động), đặc trưng bởi tụt HA, SVR thấp, CI thấp, dẫn đến da nổi vân lạnh. Dobutamine được sử dụng trong nhiễm khuẩn huyết để phục hồi lại tác dụng ức chế tim được tạo ra bởi nhiễm  khuẩn huyết gram (-), nó không tăng HA đáng kể.  Vasopressin là thuốc bổ sung có hiệu quả trong trường hợp tụt HA kháng trị.

Xem thêm để biết shock nhiễm khuẩn tăng động và giảm động https://text.123doc.org/document/3735832-nghien-cuu-hieu-qua-huyet-dong-voi-su-ho-tro-cua-phuong-phap-picco-trong-xu-tri-soc-nhiem-khuan.htm

CLINICAL PEARLS

Các dung dịch tinh thể được sử dụng phổ biến để hồi sức thể tích ban đầu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn để bù đắp cho dịch mất.

► Các dung dịch keo đạt được các mục tiêu huyết động nhanh hơn các dịch tinh thể với khối lượng thấp hơn.

► Nước muối đẳng trương, khi dùng với thể tích lớn, có liên quan đến nhiễm toan tăng Chlo huyết; điều này có thể ảnh hưởng đến dòng máu cơ quan và có thể gây độc cho thận.

► Dobutamine có tác dụng cường tim, là sự hỗ trợ hữu ích để hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn huyết sớm.

► Epinephrine có tác dụng co mạch và cường tim. Nó gây ra một nhiễm toan lactic thứ phát sớm do đường phân hiếu khí và có thể làm giảm lưu lượng máu cơ quan.

► NE là thuốc co mạch mạnh có khả năng duy trì CO và phục hồi lưu lượng máu đến các cơ quan phụ thuộc.

► Điều quan trọng là bệnh nhân được hồi sức trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc vận mạch.

► Mục tiêu của vận mạch hỗ trợ là duy trì BP trong phạm vi tự điều chỉnh của các cơ quan.

► Phenylephrine có thể là một lựa chọn điều trị tốt khi rối loạn nhịp nhanh giới hạn điều trị với các thuốc vận mạch khác.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net