» Case 42 Case 42 – Y học online

Case hồi sức

Case 42



Một người đàn ông 46 tuổi đã được nhập viện vào ICU để điều trị viêm tụy cấp nặng. Bệnh nhân phát triển suy hô hấp cấp tính đòi hỏi phải đặt ống NKQ và thở máy hỗ trợ. Tình trạng hô hấp của ông ấy vẫn chưa được cải thiện vào ngày 4 ở bệnh viện. Tại thời điểm này, tình trạng huyết động của ông ấy đã được cải thiện, và ông ấy không cần các thuốc vận mạch lâu hơn để hỗ trợ huyết áp của mình.

► Bạn sẽ bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân này như thế nào?

► Những hạn chế tiềm ẩn trong khả năng cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ của bạn là gì?

► Các yếu tố góp phần làm tăng nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân này là gì?

ANSWERS TO CASE 42:

Các vấn đề dinh dưỡng trong ICU (Nutritional Issues in the ICU)

Tóm tắt: Một người đàn ông 46 tuổi phải nhập viện ở ICU với viêm tụy cấp nặng. Hiện tại anh đang ổn định về mặt huyết động, nhưng vẫn cần hỗ trợ thông khí vào ngày 4 ở bệnh viện.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

1. Tìm hiểu các tiếp cận đánh giá dinh dưỡng và các chiến lược theo dõi đáp ứng với dinh dưỡng hỗ trợ.

2. Để tìm hiểu xử trí dinh dưỡng của bệnh nhân viêm tụy và suy thận (có và không có lọc máu đồng thời).

3. Để tìm hiểu các nguyên tắc dinh dưỡng hỗ trợ được thiết kế đặc biệt cho việc điều chỉnh đáp ứng viêm và miễn dịch của chủ thể.

Xem xét

Đây là một người đàn ông 46 tuổi đã ở trong bệnh viện trong 4 ngày. Phản ứng viêm nghiêm trọng trong viêm tụy có thể đã gây ra lượng dịch lớn di chuyển giữa khoang nội mạch và ngoại mạch dẫn đến mất ổn định huyết động cũng như phù nề và suy hô hấp. Bệnh nhân viêm tụy nặng cần hồi sức dịch tích cực để duy trì đủ thể tích nội mạch để hỗ trợ tưới máu cơ quan đích. Hạ huyết áp của bệnh nhân này đã không đáp ứng với hồi sức dịch đơn độc ban đầu và đòi hỏi vận mạch hỗ trợ, nhưng bây giờ BP của ông đã được cải thiện. Thông thường, những bệnh nhân này sẽ có cân bằng dịch dương tính thực lớn, trong đó phổi là nhạy cảm nhất, đặc biệt là trong trường hợp của ARDS. Đây là loại tổn thương phổi đòi hỏi phải thở máy hỗ trợ kéo dài vượt quá giai đoạn hồi sức ban đầu. Ngoài ra, hạ huyết áp ban đầu của ông ấy có thể làm giảm sự tưới máu của cơ quan đích, điều này có thể dẫn đến tổn thương thận cấp tính. Nguồn gốc viêm tụy cấp của bệnh nhân này không rõ, nhưng dựa trên số liệu thống kê, viêm tụy do rượu có khả năng cao. Nếu viêm tụy do rượu, ông ta cũng có thể có tình trạng dinh dưỡng cơ sở kém do sử dụng rượu quá nhiều trong nhiều ngày. Ngoài ra, ông ta có thể có những thiếu hụt sẽ có lợi từ việc bổ sung vitamin và khoáng chất cụ thể ngoài việc cung cấp calorie và protein. Dinh dưỡng hỗ trợ đường ruột sẽ nhắm mục tiêu cung cấp từ 25 đến 30 kcal / kg cho số calo không do protein mang lại và 1,5 đến 2,0 g / kg protein mỗi ngày. Theo dõi chặt chẽ để tránh tăng đường huyết (glucose> 140-160) nên được thực hiện. Tương tự như vậy, nếu bắt đầu cho ăn qua sonde mũi – dạ dày, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu không dung nạp như bụng chướng, và / hoặc thể tích tồn dư trong dạ dày cao (> 500 mL).

APPROACH TO:

Nutritional Issues in the ICU

DEFINITIONS

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT: Dinh dưỡng được cung cấp vào đường tiêu hóa thông qua một ống, catheter, hoặc lỗ mở thông để cung cấp chất dinh dưỡng ở xa khoang miệng

DINH DƯỠNG NGOÀI ĐƯỜNG RUỘT: Việc truyền dinh dưỡng đường tĩnh mạch, hoặc thông qua các đường trung tâm hoặc ngoại vi.

SUY DINH DƯỠNG PROTEIN – NĂNG LƯỢNG: Gần đây giảm cân từ 10% đến 15% hoặc trọng lượng cơ thể thực tế <90% trọng lượng cơ thể lý tưởng.

CHO ĂN DINH DƯỠNG: Cho ăn bằng đường ruột số lượng ít (thường là 10-30 mL / h) để ngăn ngừa teo niêm mạc nhưng cung cấp không đủ nhu cầu calo và protein.

CLINICAL APPROACH

Bệnh nghiêm trọng liên quan đến phản ứng dị hóa do những thay đổi trong môi trường nội tiết liên quan đến đáp ứng cytokine xảy ra sau những tổn thương sinh lý chính. Tăng phản ứng chuyển hóa tiếp tục vào giai đoạn dị hóa sau này của liền mô. Cả hai đều làm tăng nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân. Các mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng là để điều chỉnh (hầu hết các trường hợp là giảm điều hòa) các đáp ứng chuyển hóa do stress, để ngăn chặn tổn thương oxy hóa tế bào, và tăng điều hòa các phản ứng miễn dịch chủ thể. Bắt đầu dinh dưỡng hỗ trợ sớm, chủ yếu là dinh dưỡng đường ruột, là một chiến lược chủ động hướng đến việc giảm một số tác dụng có hại do đáp ứng tăng chuyển hóa của chủ thể, do đó sẽ làm giảm các biến chứng, thời gian nằm tại ICU, và tỷ lệ tử vong.

Ở phần lớn các bệnh nhân bị bệnh nặng, thiết thực, an toàn và ít tốn kém khi sử dụng dinh dưỡng đường ruột so với dinh dưỡng ngoài đường ruột. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng khác nhau so sánh dinh dưỡng đường ruột so với đường truyền ở những bệnh nhân bị bệnh nặng đã chỉ ra rằng dinh dưỡng đường ruột có liên quan đến việc giảm các biến chứng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường truyền trung tâm và viêm phổi. Dinh dưỡng đường ruột cũng liên quan với với tiết kiệm chi phí từ việc giảm biến cố bất lợi và tiết kiệm từ thời gian nằm viện giảm. Có vẻ như các bệnh nhân ICU bị bệnh nặng với sự suy giảm huyết động và đòi hỏi liều cao các thuốc vận mạch và khối lượng lớn các sản phẩm máu có thể làm tăng nguy cơ không dung nạp dinh dưỡng hỗ trợ đường ruột và tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến đường ruột. Vì vậy, khuyến cáo chung là không cho ăn đường ruột cho đến khi bệnh nhân được hồi sức đầy đủ.

Dinh dưỡng đường ruột sử dụng hàng rào ruột để kiểm soát sự hấp thu nước và điện giải. Nó cũng hỗ trợ tính toàn vẹn chức năng của đường ruột bằng cách duy trì sự chặt chẽ giữa các tế bào nội mô, kích thích dòng máu, và gây ra sự giải phóng các tác nhân dinh dưỡng nội sinh (ví dụ, cholecystokinin, gastrin, bombesin, và muối mật). Hơn nữa, tính toàn vẹn cấu trúc của ruột, bao gồm nhung mao và khối lượng tế bào của các tế bào miễn dịch tiết ra IgA, được duy trì tốt hơn với dinh dưỡng đường ruột. Mất tính toàn vẹn chức năng có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng thấm của ruột gây ra sự gia tăng vi khuẩn, kéo dài hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), tăng nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, và tăng khả năng phát triển hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS).

Ở một bệnh nhân khỏe mạnh trước đây không có bằng chứng về suy dinh dưỡng, việc sử dụng dinh dưỡng đường truyền có thể được dừng lại tạm thời cho đến sau 7 đến 10 ngày nhập viện mà không cần dinh dưỡng. Điều này chủ yếu là do sự lo ngại các biến chứng nhiễm trùng liên quan với dinh dưỡng đường truyền. Tuy nhiên, nếu có suy dinh dưỡng protein-calorie từ trước và hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột là không khả thi, thích hợp là bắt đầu dinh dưỡng đường truyền sớm hơn sau khi hồi sức đầy đủ đã diễn ra. Dinh dưỡng đường truyền được chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân mà dinh dưỡng đường ruột là không khả thi hoặc không dung nạp được, và ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng đang chuẩn bị phẫu thuật  lớn ở đường tiêu hóa trên.

Bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng đầu tiên đòi hỏi phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng cách xác định giảm cân và lượng dinh dưỡng nhập vào trước đó trước khi truyền, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tình trạng bệnh tật, và chức năng của đường tiêu hóa (GI). Ước tính nhu cầu calo của của bệnh nhân theo tốc độ chuyển hóa cơ bản được tính với phương trình Harris-Benedict. Điều này cũng có thể được đo thông qua đo nhiệt lượng gián tiếp với sự trợ giúp của một nhà trị liệu hô hấp. Nhu cầu protein được ước tính từ mức độ bệnh của bệnh nhân và được theo dõi bằng các phép đo cân bằng nitơ trong 24 giờ. Các marker truyền thống (albumin, pre-albumin, transferrin, protein gắn retinol) phản ánh pha phản ứng cấp tính và không biểu hiện chính xác tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ICU. Các marker này bản thân chúng có độ đặc hiệu quá thấp, nhưng có thể, cùng với những thay đổi trọng lượng cơ thể, cung cấp ước tính tình trạng dinh dưỡng chung.

Dinh dưỡng đường ruột nên được bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện, hoặc ngay sau khi hồi sức dịch được hoàn thành và bệnh nhân ổn định về huyết động. Cho ăn bắt đầu trong khung thời gian này có liên quan đến tính thấm kém của ruột và giảm sự hoạt hóa và giải phóng các cytokine gây viêm; việc cho ăn sớm cũng đã được chứng minh là làm giảm tình trạng nhiễm trùng và thời gian nằm viện. Việc cho ăn ở dạ dày hoặc ruột non có thể chấp nhận được ở bệnh nhân ICU nhưng ruột non thích hợp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao và bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng (tăng áp lực nội sọ có liên quan đến giảm sự làm rỗng dạ dày).

Việc sử dụng thức ăn “nhỏ giọt” hoặc dinh dưỡng có thể ngăn ngừa teo niêm mạc, nhưng chưa được chứng minh là cải thiện kết cục từ quan điểm điều hòa miễn dịch. Cho ăn nên tăng theo mục tiêu hoặc ít nhất là> 50% đến 65% calo mục tiêu trong 48 đến 72 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu để tối đa hóa lợi ích. Tồn dư trong dạ dày <500 mL trong trường hợp không có các dấu hiệu không dung nạp khác là chấp nhận được và không làm tăng nguy cơ hít sặc hoặc viêm phổi. Ở bệnh nhân nặng, protein là chất dinh dưỡng quan trọng nhất để hỗ trợ chức năng miễn dịch và liền vết thương. Đánh giá độ an toàn của dinh dưỡng protein được ước tính từ cân bằng nitơ (cần phải là 1,2 – 2,0 g / kg / ngày) hoặc tỷ lệ calo không protein: nitơ (70: 1 đến 100: 1). Mức độ phosphat cần được theo dõi chặt chẽ và thay thế khi cần thiết ở bệnh nhân suy hô hấp để tối ưu hóa chức năng phổi.

Nhiều công thức tiêu hóa hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của các bệnh nhân khác nhau. Ở những bệnh nhân bị ARDS hoặc tổn thương phổi, các công thức tiêu hóa được đặc trưng bởi hệ thống lipid chống viêm và chất chống oxy hóa nên được sử dụng (VD dầu cá omega-3, dầu borage – dầu lưu ly) cho họ đã giảm thời gian nằm tại ICU, thời gian thở máy, suy cơ quan và tử vong. Bệnh nhân suy hô hấp có thể nhận được các công thức có lượng calo cao nếu cần có sự hạn chế về dịch. Các vitamin chống oxy hóa (bao gồm vitamin E và acid ascorbic) và các vi khoáng (bao gồm selen, kẽm và đồng) cũng có thể cải thiện kết cục bệnh nhân ICU. Bổ sung Thiamine và folate cho những người có tiền sử nghiện rượu mạn tính là rất quan trọng. Công thức với nồng độ glucose thấp hiệu quả cho bệnh nhân tiểu đường cũng như cải thiện kiểm soát đường huyết.

Cần cân nhắc đặc biệt về dinh dưỡng đường ruột cho bệnh nhân suy thận. Tổn thương thận cấp tính (AKI) thường phát triển trong bối cảnh suy đa cơ quan ở người bị bệnh nặng. Những bệnh nhân này cũng yêu cầu các công thức tiêu hóa chuẩn được mô tả trước đây với sự tuân thủ liên tục các quy định protein và calorie như trước. Nếu các bất thường đáng kể về điện giải phát triển, các công thức có đặc điểm điện giải thích hợp có thể được xem xét. Ở những bệnh nhân AKI được điều trị thay thế thận (RRT), cần phải cân nhắc tăng protein quy định. RRT dẫn đến mất axit amin khoảng 10 đến 20 g / ngày tùy thuộc vào phương pháp, thời gian kéo dài và loại bộ lọc được sử dụng. Những bệnh nhân này đòi hỏi công thức với protein 1,5 đến 2,0 g/ kg / ngày, và một số nghiên cứu cho thấy protein cao tới 2,5 g/ kg / ngày để duy trì cân bằng nitơ dương.

Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cần có ống thông mũi – dạ dày (NG) được đặt khi nhập viện và dinh dưỡng đường ruột bắt đầu ngay sau khi hồi sức thể tích dịch hoàn thành. Ba phân tích gộp cho thấy sử dụng dinh dưỡng đường ruột so với dinh dưỡng truyền làm giảm tình trạng nhiễm trùng, thời gian nằm viện, sự cần thiết can thiệp phẫu thuật, suy đa cơ quan và tử vong. Kết cục có lợi được nhìn thấy ở những bệnh nhân viêm tụy cấp khi dinh dưỡng đường ruột được bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong kết cục khi cho ăn bằng đường dạ dày so với đường hỗng tràng; Tuy nhiên, cho ăn qua hỗng tràng có thể được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân này vì viêm tụy nặng có thể liên quan đến việc làm rỗng dạ dày kém. Để cải thiện dung nạp dinh dưỡng đường ruột cao hơn trong đường tiêu hóa, công thức cơ bản ít mỡ truyền liên tục hơn là cho ăn bolus nên được sử dụng.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 26 (Flui/Electrolyte Abnormalities) and Case 40 (Postoperative Care in ICU).

COMPREHENSION QUESTIONS

42.1. Bạn đang thực hiện các chu trình dinh dưỡng trong ICU. Bệnh nhân nào sau đây là ứng cử viên tốt nhất cho dinh dưỡng đường ruột hơn so với đường truyền?

A. Một phụ nữ 72 tuổi vào khoa ICU ngày thứ 8 bị nhiễm khuẩn huyết từ viêm phổi do thở máy cần 2 thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp.

B. Một người đàn ông bị suy dinh dưỡng 62 tuổi bị ung thư thực quản tắc nghẽn chuẩn bị trải qua phẫu thuật cắt bỏ thực quản Ivor-Lewis.

C. Một người đàn ông khỏe mạnh 75 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một nửa đại tràng không biến chứng vì bệnh ác tính cách đây 7 ngày. Anh ta đang đi lại nhưng vẫn còn bị chướng bụng và vẫn chưa có trung tiện.

D. Một người đàn ông 26 tuổi với nhiều vết thương do đạn bắn vào bụng và tổn thương ruột non nhiều, người vừa trải qua phẫu thuật cắt ruột non rộng rãi và giờ chỉ còn lại 45 cm ruột non trái và không có van hồi manh tràng.

E. Một phụ nữ 60 tuổi đã trải qua cắt một phần dạ dày cho ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn 2 cách đây 8 ngày và đã phát triển sự rò rỉ miệng nối.

42.2. Phương pháp nào sau đây là tốt nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong

một bệnh nhân bị bệnh nặng?

A. Tiền sử và khám thực thể

B. Albumin, pre-albumin và protein liên kết retinol

C. Nếp gấp da bắp tay sau

D. Phương trình Harris-Benedict

E. Ước lượng phần trăm mỡ cơ thể

42.3. Điều nào sau đây là phát biểu chính xác nhất về dinh dưỡng đường ruột và dinh dưỡng đường truyền?

A. Cả dinh dưỡng đường ruột và đường truyền giúp duy trì tính toàn vẹn cấu trúc của ruột.

B. Tiết kiệm chi phí của dinh dưỡng đường ruột hơn đường truyền là từ chi phí trực tiếp của các dung dịch dinh dưỡng đường ruột nói chung rẻ hơn so với các dung dịch dinh dưỡng đường truyền đắt tiền.

C. Có lợi ích về tử vong rõ ràng khi sử dụng dinh dưỡng đường ruột so với dinh dưỡng đường truyền ở bệnh nhân ICU.

D. Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp tính nặng, dinh dưỡng đường ruột thay vì dinh dưỡng đường truyền là phương pháp dinh dưỡng được ưu tiên.

E. Truyền dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (Total parenteral nutrition – TPN) đường ngoại vi có liên quan đến các biến chứng thấp hơn so với dinh dưỡng hỗ trợ đường ruột.

42.4. Một phụ nữ 57 tuổi nặng 132 lb (60 kg) được nhận vào ICU vì viêm tụy cấp biến chứng tổn thương thận cấp tính. Cô ấy phải chạy thận nhân tạo mỗi ngày. Điều nào sau đây là chế độ dinh dưỡng tốt nhất cho bệnh nhân này?

A. Đặt một ống mũi – ruột non (NJ) và cho ăn đường ruột liên tục 2000 kcal / ngày dung dịch chứa 120 g protein mỗi ngày.

B. Đặt một ống mũi – dạ dày và cho ăn đường ruột liên tục 2000 kcal / ngày dung dịch chứa 80 g protein mỗi ngày.

C. Phẫu thuật đặt ống hỗng tràng và cho ăn đường ruột liên tục 2000 kcal / ngày dung dịch chứa 115 g protein mỗi ngày.

D. Đặt một đường ở ngoại vi đi vào đường trung tâm và cung cấp dung dịch đường truyền 2000 kcal / ngày  với 120 g protein mỗi ngày.

E. Đặt một ống mũi – dạ dày và bắt đầu cho ăn để cung cấp 1800 kcal / ngày và 60 g protein mỗi ngày.

42.5. Một người đàn ông 56 tuổi được nhập vào ICU vì suy hô hấp do tổn thương phổi cấp tính sau tai nạn xe ô tô. Bệnh nhân được thở máy. Điều nào sau đây là nguyên tắc xử trí chính xác nhất ở bệnh nhân này?

A. Nên sử dụng các dung dịch đường ruột đậm đặc, giàu calo.

B. Dạng lipid chống viêm và các chất chống oxy hóa như dầu cá omega-3 và dầu borage (dầu lưu ly) thường được sử dụng.

C. Bổ sung acid uric là cần thiết để giúp thông khí.

D. Lượng calo đưa vào cao và tăng đường huyết thường không phải là vấn đề ở dạng bệnh nhân này.

E. Theo dõi chặt chẽ hít sặc và ngừng cho ăn đường ruột nếu lượng tồn dư trong dạ dày> 100 mL.

ANSWERS TO QUESTIONS

42.1. C. Ứng cử viên tốt nhất cho dinh dưỡng đường ruột là bệnh nhân (C), bởi vì ông đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một nửa đại tràng phải cách đây 7 ngày. Ứng cử viên (A) vẫn yêu cầu 2 thuốc vận mạch, đó là một chống chỉ định tương đối. Bệnh nhân (B) sắp trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa lớn và dinh dưỡng đường truyền là một lựa chọn tốt hơn. Bệnh nhân (D) và (E) có các vấn đề chức năng với đường tiêu hóa của họ: (D) có phẫu thuật ruột non và có thể là ruột ngắn lại, và bệnh nhân (E) bị rò miệng nối dạ dày. Ở một bệnh nhân khỏe mạnh trước đây không có bằng chứng suy dinh dưỡng, dinh dưỡng đường truyền không nên dùng cho đến sau 7 đến 10 ngày nhập viện mà không cần dinh dưỡng nếu thời gian dinh dưỡng đường truyền được dự kiến là > 5 đến 7 ngày. Điều này có thể được bắt đầu sớm hơn nếu có bằng chứng về suy dinh dưỡng. Dinh dưỡng đường ruột nên được dùng trừ khi bệnh nhân không có chức năng đường tiêu hóa hoặc nếu họ bị suy giảm huyết động, đặc biệt là những người đòi hỏi liều cao các thuốc catecholamine, thể tích dịch lớn hoặc các sản phẩm máu. Dinh dưỡng đường truyền cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân mà dinh dưỡng đường ruột không khả thi và những người sắp trải qua phẫu thuật lớn ở đường tiêu hóa trên theo các điều kiện sau: (1) nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng, sử dụng dinh dưỡng đường truyền 5-7 ngày trước phẫu thuật và tiếp tục sau phẫu thuật; (2) nếu dinh dưỡng là bình thường, trì hoãn dinh dưỡng đường truyền 5 đến 7 ngày sau phẫu thuật, nên tiếp tục dinh dưỡng đường ruột là không khả thi và thời gian dinh dưỡng đường truyền được dự kiến là > 5 đến 7 ngày. Các trường hợp đặc biệt như hội chứng ruột ngắn và các lỗ rò đường tiêu hóa từ ruột ra gần da lượng lớn cũng sẽ là chỉ định cho dinh dưỡng đường truyền.

42.2. A. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng được thực hiện tốt nhất bằng cách đánh giá tình trạng giảm cân của bệnh nhân và lượng dinh dưỡng đưa vào trước đó trước khi nhập viện, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tình trạng bệnh tật và chức năng của đường tiêu hóa. Albumin, pre-albumin, trasnferrin và protein liên kết retinol phản ánh sự đáp ứng pha cấp tính và không biểu hiện chính xác tình trạng dinh dưỡng trong ICU. Nếp gấp da bắp tay sau và đo chỉ số cơ thể người khác có thể bị ảnh hưởng bởi phù nề. Phương trình Harris-Benedict là một ước tính về các nhu cầu chuyển hóa năng lượng cơ bản dựa trên trọng lượng, không phải là công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

42.3. D. Ngay cả trong viêm tụy cấp nặng, bắt đầu dinh dưỡng đường ruột sau hồi sức cấp tính là phương pháp cung cấp dinh dưỡng được ưu tiên. Chỉ có dinh dưỡng đường ruột giúp duy trì nhung mao và tính toàn vẹn cấu trúc của ruột. Phần lớn các chi phí được tiết kiệm từ dinh dưỡng đường ruột là từ việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng và thời gian nằm viện. Có một lợi ích về nhiễm trùng rõ ràng với dinh dưỡng đường ruột, nhưng không tìm thấy lợi ích tử vong rõ ràng.

42.4. A. Chế độ lý tưởng cho bệnh nhân suy thận trải qua điều trị thay thế thận trong ICU là một chế độ có protein là 1,5 đến 2,0 g / kg / ngày. Trong viêm tụy cấp nặng, dinh dưỡng đường ruột được ưu tiên và không có sự khác biệt về kết cục giữa việc sử dụng thức ăn qua dạ dày so với qua hỗng tràng nhưng việc thực hiện phẫu thuật đặt ống thông hỗng tràng tạo ra các rủi ro vốn có của riêng chúng. Hơn nữa, bệnh nhân dung nạp thức ăn liên tục dễ dàng hơn so với việc họ cho ăn bolus trong tình huống này.

42.5. A. Các thức ăn nên là các dung dịch đường ruột đậm đặc, giàu calo. Các dung dịch đường ruột được đặc trưng bởi dạng lipid chống viêm và các chất chống oxy hóa như dầu cá omega-3 và dầu borage là đáng mong muốn. Bổ sung phosphate (không phải axit uric) là cần thiết để giúp thông khí. Lượng calo đưa vào dư thừa và tăng đường huyết nên tránh để giảm các biến chứng nhiễm trùng. Tồn dư dạ dày <500 mL trong trường hợp không có các dấu hiệu không dung nạp khác được chấp nhận và không làm tăng nguy cơ hít sặc hoặc viêm phổi.

CLINICAL PEARLS

► Dinh dưỡng đường ruột là thực tế, an toàn, ít tốn kém hơn, và dẫn đến ít nhiễm trùng hơn là dinh dưỡng đường truyền.

► Dinh dưỡng đường ruột nên được bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi được chấp nhận hoặc ngay sau khi hồi sức dịch được hoàn thành và bệnh nhân ổn định về huyết động.

► Ở những bệnh nhân được điều trị thay thế thận (RRT), cần tăng thêm protein.

► Các Marker như albumin, pre-albumin, trasnferrin và protein liên kết retinol phản ánh đáp ứng pha cấp tính và không biểu hiện chính xác tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ICU; tuy nhiên, một loạt các biện pháp có thể giúp xác định sự tiến triển với liệu pháp dinh dưỡng.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://sach.yho.vn

Bình luận của bạn