» Case 41 Case 41 – Y học online

Case hồi sức

Case 41



Một người đàn ông 20 tuổi được đưa từ phòng mổ đến ICU sau phẫu thuật kiểm soát đa tổn thương xuất hiện nhiều vết thương do đạn bắn. Bệnh nhân được báo cáo là không ổn định trong suốt toàn bộ cuộc mổ. Các vết thương được xác định bao gồm đứt ngang động mạch đùi nông (superficial femoral artery – SFA) bên trái và nhiều lỗ thủng ở ruột non. Trong suốt quá trình phẫu thuật, bệnh nhân đã được cắt 3 đoạn ruột non và đã đặt một shunt tạm thời trong lòng mạch SFA để kiểm soát chảy máu và tái lập lại dòng máu đến chân của mình. Vào thời điểm anh ấy đến ICU, nhiệt độ của anh ấy là 34,6 ° C, nhịp tim là 128 nhịp / phút, và huyết áp là 90/70 mm Hg. Anh ta đã được đặt nội khí quản và thở máy. Bệnh nhân chảy máu bên ngoài từ vết thương của mình và ở các vị trí catheter tĩnh mạch.

► Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

► Nguyên nhân của tình trạng hiện tại của bệnh nhân là gì?

► Các ưu tiên trong xử trí bệnh nhân này là gì?

ANSWERS TO CASE 41:

Chảy máu và Bệnh lý đông máu (Hemorrhage and Coagulopathy)

Tóm tắt: Một người đàn ông 20 tuổi có vết thương do đạn bắn xuyên vào bụng và chi dưới. Các tổn thương ruột đã được kiểm soát với sự cắt bỏ, và tổn thương mạch máu đã được kiểm soát với một shunt tạm thời. Anh ấy được ghi nhận là không ổn định trong suốt cuộc phẫu thuật. Sự xuất hiện của anh ấy ở ICU phù hợp với sốc và bệnh lý đông máu.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Để tìm hiểu các nguyên tắc truyền máu lớn.
    1. Để tìm hiểu các tình trạng góp phần gây bệnh lý đông máu sau khi truyền máu lớn.
    1. Để hiểu những hạn chế của các xét nghiệm trong việc đánh giá bệnh nhân với tình trạng này.

Xem xét

Bệnh nhân này bị chấn thương xuyên thấu đáng kể đòi hỏi phẫu thuật kiểm soát tổn thương và shunt tạm thời của SFA. Khi nhập viện vào ICU, anh ấy bị hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và chảy máu từ các vết thương và các vị trí catheter. Chảy máu ở vị trí phẫu thuật đã được kiểm soát (shunt của SFA), nhưng anh ấy tiếp tục chảy máu từ vết mổ của mình, chỉ ra rằng anh ấy có một bệnh lý đông máu đáng kể. Trong suốt quá trình phẫu thuật, anh ấy đã không chỉ bị mất các tế bào hồng cầu, mà còn là những yếu tố đông máu có trong huyết tương của anh ấy. Ngoài ra, anh ấy bị hạ thân nhiệt, điều này là phổ biến ở các nạn nhân chấn thương.

Hạ thân nhiệt thường bắt đầu ở khoa cấp cứu trong hồi sức ban đầu và tiếp tục trong khi ở phòng mổ. Bệnh nhân chấn thương cởi bỏ tất cả quần áo và được truyền nước muối sinh lý và PRBCs có thể chưa được làm ấm. Trong phòng mổ, ngực và / hoặc bụng của họ có thể mở ra, làm tăng sự mất nhiệt của họ. Chúng cũng có thể bị làm liệt cơ để đặt nội khí quản, điều này ngăn chặn sự run rẩy. Tất cả các cơ chế này có thể dẫn đến hạ thân nhiệt trầm trọng. Hạ thân nhiệt nhiều làm chậm quá trình đông máu, làm trầm trọng thêm bệnh lý đông máu và chảy máu không do phẫu thuật liên tục (ví dụ, chảy máu không thể kiểm soát được bằng cách thắt chặt chỉ khâu). Có khả năng bệnh nhân này cũng có nhiễm toan từ hồi sức không đầy đủ, điều này cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý đông máu. Sự kết hợp của nhiễm toan, hạ thân nhiệt, và bệnh đông máu thường được gọi là “bộ ba cái chết”.

APPROACH TO:

Hemorrhage and Coagulopathy

DEFINITIONS

HỒI SỨC CẦM MÁU: Hồi sức cầm máu là một khái niệm tương đối mới phát triển chủ yếu dựa trên các nghiên cứu lớn trên lâm sàng từ các tổn thương được xử trí trong các cuộc xung đột ở Iraq và Afghanistan. Điều này bắt đầu với giới hạn dịch trong lĩnh vực này, áp dụng các garo và các thuốc cầm máu để kiểm soát trực tiếp chảy máu. Khi nạn nhân đến cơ sở chăm sóc y tế, hồi sức được hướng dẫn để duy trì các chức năng đông máu hơn là phục hồi các dấu hiệu sinh tồn bình thường.

TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN: Một định nghĩa thường được sử dụng khi truyền máu > 10 U PRBCs trong 24 giờ. Bệnh nhân cần truyền máu lượng lớn đã bị mất một lượng máu lớn; do đó, họ đòi hỏi phải thay thế bằng PRBC, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu trong một khoảng thời gian ngắn. Những thành phần này thường được sử dụng ở các tỷ lệ tương tự nồng độ máu toàn phần.

YẾU TỐ VII: Yếu tố đông máu có thể được tạo ra ở dạng tái tổ hợp và dùng cho bệnh nhân có bệnh lý đông máu.

BIỂU ĐỒ ĐÀN HỒI CỤC MÁU: Phương pháp đo thời gian thực của tình trạng đông máu. Các kết quả báo cáo thời gian để hình thành cục máu đông và độ bền cục máu đông. Chúng có thể được sử dụng để truyền các sản phẩm máu theo định hướng mục tiêu.

LỌC TIỂU CẦU: Quá trình theo đó các tiểu cầu được tách ra khỏi các thành phần máu khác và các thành phần còn lại được trả lại người cho. Như vậy, một đơn vị tiểu cầu lọc bao gồm khoảng 6-7 đơn vị các đơn vị tiểu cầu ngẫu nhiên.

CLINICAL APPROACH

Các nguyên tắc truyền máu lượng lớn

Xuất huyết vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân chấn thương. Nguyên nhân cái chết chỉ là sự mất hết máu. Có tới một phần ba số bệnh nhân chấn thương đến bệnh viện đã bị bệnh đông máu do tổn thương mô, giảm tưới máu, và mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu qua xuất huyết. Bệnh lý đông máu nổi bật ban đầu này cũng có thể là trung gian do sự tăng sự phân hủy fibrin qua con đường protein C. Phẫu thuật kiểm soát xuất huyết là liệu pháp chính của chảy máu đang xảy ra. Cho đến khi phẫu thuật kiểm soát xuất huyết được thực hiện, bệnh nhân nên được hồi sức thể tích. Trong lịch sử, việc điều chỉnh giảm thể tích máu do xuất huyết là truyền khối lượng lớn dịch tinh thể. Nước muối sinh lý là dịch tinh thể được lựa chọn, nhưng việc truyền một lượng lớn nước muối sinh lý có những biến chứng không may; bệnh lý đông máu do pha loãng, giảm tiểu cầu, và nhiễm toan tăng Chlo máu từ truyền lượng lớn dịch tinh thể làm tăng bệnh lý đông máu. Xuất huyết liên tục ảnh hưởng đến cả 3 thành phần của “bộ ba cái chết” và làm tăng bệnh lý đông máu. Các biến chứng của hồi sức bệnh nhân với khối lượng lớn dịch tinh thể đã dẫn đến một phương pháp “hồi sức cầm máu”: hồi sức bệnh nhân với máu và các sản phẩm máu sẽ giúp giảm thiểu bệnh lý đông máu do chấn thương cho đến khi kiểm soát dứt điểm chảy máu được thực hiện.

Mục tiêu của hồi sức cầm máu là trả lại cho bệnh nhân các sản phẩm tương đương máu mà họ đã mất. Sự hồi sức cầm máu này thường được gọi là “truyền máu lượng lớn” vì nó bao gồm khối lượng lớn các PRBCs, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu. Không có một định nghĩa duy nhất về những gì cấu thành một truyền máu lớn, nhưng một số định nghĩa đã được đề xuất. Chúng bao gồm:

  1. Thay thế 1 lượng máu toàn bộ trong vòng 24 giờ.
    1. Truyền máu > 10 U PRBCs trong 24 giờ.
    1. Truyền máu > 20 U PRBCs trong 24 giờ.

Ngoài ra, có những định nghĩa về “truyền máu lớn” bao gồm

  1. Truyền> 4 U PRBCs trong 1 giờ khi nhu cầu liên tục được dự đoán trước.
    1. Thay thế 50% tổng khối lượng máu trong vòng 3 giờ.

Khi bệnh nhân được truyền máu, họ thực sự nhận được sự máu truyền là PRBCs. Đây là sản phẩm cuối cùng của máu toàn phần (lấy từ người hiến tặng) đã được ly tâm vì thế các thành phần nặng hơn (các tế bào hồng cầu) có thể được tách ra khỏi các thành phần nhẹ hơn (huyết tương và tiểu cầu). Các yếu tố đông máu vẫn còn trong thành phần huyết tương. Khi bệnh nhân được truyền máu, họ sẽ nhận được các tế bào hồng cầu để tăng khả năng mang oxy, nhưng không nhận được bất kỳ yếu tố đông máu nào. Việc truyền nhiều PRBC mà không cần bổ sung các yếu tố đông máu sẽ dẫn đến bệnh lý đông máu do pha loãng. Vì vậy, trong quá trình truyền máu lượng lớn, khi bệnh nhân được cung cấp một lượng lớn PRBC, họ cũng nên được truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để cung cấp các yếu tố cầm máu. Tỷ lệ chính xác của PRBCs với FFP để mang lại một kịch bản cầm máu hoàn hảo là không rõ. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng tỷ lệ 1: 1: 1 của PRBCs: FFP: tiểu cầu là công thức tốt nhất cho hồi sức cầm máu. Một đơn vị tiểu cầu lọc là khoảng 6 đến 10 tiểu cầu ngẫu nhiên cô đặc, do đó 1 U tiểu cầu lọc đơn độc của người cho được truyền sau 6 U của PRBC và FFP.

Bệnh lý đông máu sau truyền máu lượng lớn

Hơn một phần ba số bệnh nhân chấn thương với tổn thương đáng kể sẽ nhập viện ở trung tâm chấn thương với bệnh đông máu đã tiến triển. Một phần do mất các yếu tố đông máu từ chảy máu, cũng như tổn thương mô và giảm tưới máu. Để hiểu các tình trạng ảnh hưởng đến bệnh lý đông máu sau khi truyền máu lượng lớn, điều quan trọng đầu tiên là phải hiểu được quá trình đông máu bình thường. Các sự kiện sinh lý chính xảy ra trong quá trình đông máu là co mạch, hình thành các nút tiểu cầu, hình thành fibrin, và tiêu fibrin. Trong quá trình hình thành nút tiểu cầu, các yếu tố đông máu tương tác với bề mặt của các tiểu cầu để tạo thành một mạng lưới fibrin cung cấp giá đỡ cho nút tiểu cầu.

Trong và sau khi truyền máu lượng lớn, nhiều yếu tố liên quan với đông máu bình thường bị thay đổi. Giảm tiểu cầu giới hạn số lượng nút tiểu cầu có thể được hình thành tại vị trí của tổn thương. Ban đầu, điều này là do sự mất hoàn toàn các tiểu cầu do xuất huyết và pha loãng từ việc truyền dịch tinh thể. Việc truyền khối lượng lớn dịch tinh thể góp phần vào bệnh lý đông máu trong quá trình truyền máu lượng lớn. Do đó, truyền dịch tinh thể nên được giới hạn trong quá trình truyền máu lượng lớn. Sau đó, trong quá trình truyền máu lượng lớn, PRBCs và FFP được thêm vào, cả hai đều chứa số lượng tiểu cầu tối thiểu. Điều này có thể dẫn đến giảm hơn nữa số lượng tiểu cầu. Thông thường, bệnh viện có sự hạn chế về tiểu cầu bổ sung, do thời hạn sử dụng ngắn. Điều này có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc sử dụng tiểu cầu, ngay cả trong quá trình truyền máu lượng lớn được đưa ra bởi quy trình.

Các giải pháp lưu trữ các sản phẩm máu có chứa citrate như một chất bảo quản để giữ cho các sản phẩm không bị đông trong quá trình bảo quản. Citrate là một chất liên kết canxi mạnh, vì vậy khi dùng một lượng lớn các PRBCs, canxi dự trữ trong nội mạch có thể bị cạn kiệt. Các khiếm khuyết về đông máu có thể được nhìn thấy khi nồng độ canxi giảm xuống dưới 0,7 mmol / L.

Mặc dù truyền tất cả các thành phần máu (RBCs, FFP, tiểu cầu), bệnh lý đông máu vẫn có thể được nhìn thấy ở một số bệnh nhân trong quá trình truyền máu lượng lớn. Người ta cho rằng việc sử dụng các yếu tố đông máu đặc hiệu có thể giúp cho quá trình đông máu. Yếu tố VII có thể được tạo ra dưới dạng tái tổ hợp và tiêm tĩnh mạch. Sử dụng yếu tố VII tái tổ hợp được hoạt hóa (rFVII) vẫn còn gây tranh cãi. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, rFVII được chứng minh là làm giảm 20% lượng PRBCs sử dụng ở những bệnh nhân chấn thương cần truyền máu lượng lớn. Sử dụng rFVII góp phần vào trạng thái tiền huyết khối, có thể làm tăng nguy cơ các biến cố huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch. Trong các nghiên cứu gần đây, dường như không có tăng nguy cơ đối với các biến cố huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân chấn thương.

Các vấn đề đe dọa tính mạng khác làm trầm trọng thêm bệnh lý đông máu là hạ thân nhiệt và nhiễm toan. Ba vấn đề kết hợp này thường được gọi là “bộ ba cái chết” và mỗi vấn đề đều liên quan với nhau. Hạ thân nhiệt thường bắt đầu ở trung tâm chấn thương và tiếp tục tiến triển từ ở phòng phẫu thuật và thậm chí vào ICU. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng trực tiếp đến dòng thác đông máu bằng cách ức chế sự hình thành cục máu đông và tăng thời gian cần thiết để nồng độ thrombin đạt mức bình thường. Cực kỳ quan trọng trong tất cả các bệnh nhân chấn thương là giữ cho họ ấm bằng cách làm ấm các chất lỏng được truyền (bao gồm cả các sản phẩm máu) và che phủ bệnh nhân với chăn ấm hoặc các thiết bị làm ấm khác. Nhiễm toan thường bắt đầu bằng sự suy giảm tưới máu của mô sau khi mất máu, nhưng có thể trở nên trầm trọng hơn khi sử dụng một lượng lớn nước muối sinh lý. Hàm lượng Chlo của nước muối sinh lý (154 mEq / L) có thể dẫn đến nhiễm toan tăng Chlo huyết. Nhiễm toan làm suy yếu khả năng của thrombin tham gia cầm máu và ức chế nghiêm trọng hoạt động của các phức hợp enzyme trên bề mặt lipid.

Xét nghiệm

Xử trí hiện tại các bệnh nhân trải qua truyền máu lượng lớn bao gồm theo dõi thường xuyên xét nghiệm của lactate động mạch để đánh giá sự đầy đủ của hồi sức, ion canxi, và điện giải. Các giá trị xét nghiệm được sử dụng để xác định tình trạng đông máu của bệnh nhân là thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần (PTT) và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). Những xét nghiệm này không chắc chắn ở bệnh nhân chấn thương vì tình trạng đông máu thực tế của bệnh nhân chấn thương là thay đổi liên tục khi họ liên tục nhận được số lượng lớn máu, huyết tương và tiểu cầu. Các xét nghiệm đông máu chuẩn cần thời gian để phân tích, do đó kết quả được báo cáo không nhất thiết phản ánh tình trạng đông máu của bệnh nhân khi kết quả được trả về. Ngoài ra, để chạy các xét nghiệm PT / PTT, mẫu máu của bệnh nhân được làm ấm đến 37 ° C và trộn với huyết tương nghèo tiểu cầu. Bệnh nhân chấn thương thường bị hạ thân nhiệt, vì vậy phân tích này một lần nữa không phản ánh tình trạng đông máu thực tế của bệnh nhân, cũng không phản ánh tương tác tế bào của đông máu.

Bằng chứng bắt đầu cho thấy rằng đo độ hàn hồi cục máu chuyển động (rotational thromboelastometry – ROTEM) hoặc biểu đồ đàn hồi cục máu đông (thromboelastograms – TEGs) là ưu việt hơn so với các phép đo đông máu tiêu chuẩn ở bệnh nhân chấn thương. Các xét nghiệm này có thể được thực hiện trong phân tích gần thời gian thực và trả về kết quả nhanh chóng. Điều này cho phép phân tích ngay lập tức và điều trị theo hướng mục tiêu của rối loạn đông máu. biểu đồ đàn hồi cục máu đông (Hình 41-1) được đo trên một lượng nhỏ máu toàn phần và đo thời gian đông máu (giá trị R), sự hình thành cục máu đông (góc α), độ bền cục máu đông (MA, biên độ tối đa), và tiêu cục máu đông (LY 30) ). Thời gian đông máu đo thời gian bắt đầu hình thành cục máu đông. Tăng thời gian đông máu tượng trưng cho sự thiếu hụt các yếu tố đông máu. Động học của sự hình thành cục máu đông được biểu diễn bằng góc α. Điều này thể hiện tỷ lệ tích tụ fibrin và liên kết chéo. Biên độ tối đa là phép đo độ bền tổng thể cục máu đông. Độ bền cục máu đông tượng trưng cho sự tương tác tiểu cầu và fibrin. Việc sử dụng TEG đã làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện thực hành truyền máu ở những bệnh nhân được truyền máu lượng lớn.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 4 (Hemodynamic Monitoring), Case 5 (Vasoactive Drugs and Pharmacology), Case 21 (GI Bleeding), Case 26 (Fluid and Electrolyte Abnormalities), and Case 28 (Blunt Trauma).

COMPREHENSION QUESTIONS

41.1. Một người đàn ông 20 tuổi bị bắn ở góc phần tư phía trên bên phải ổ bụng. Khi nhập viện vào trung tâm chấn thương, các nhân viên y tế thông báo cho bạn rằng anh ta có 2 đường IV lớn và đã được dùng 2 L nước muối sinh lý trên đường đến bệnh viện. Đường thở của anh ấy thì thông thoáng, anh ấy thở tự nhiên với độ bão hòa oxy là 99% với 2 L / phút bằng cannula mũi. Huyết áp của anh ta là 80/40 mm Hg và nhịp tim của anh ta là 120 nhịp / phút. Anh ấy có một vết thương hình đầu đạn ở góc phần tư phía trên bên phải của bụng. Bụng thì mềm và anh ta thì lạnh và vã mồ hôi. Bước tiếp theo tốt nhất trong điều trị cho bệnh nhân này là:

A. Dùng 500 ml albumin 5%.

B. Dùng 2 L dung dịch Ringer lactate.

C. Dùng 2 U máu cùng nhóm.

D. Dùng 2 U máu không cùng nhóm (O âm tính).

E. Làm ấm bệnh nhân và gửi xét nghiệm đông máu.

41.2. Một phụ nữ 37 tuổi  được đưa vào bởi các nhân viên y tế sau khi bị một tổn thương chèn ép nghiêm trọng vào chi dưới bên phải của mình. Cô được đưa đến phòng mổ (OR), nơi chi dưới của cô được thăm dò, rửa sạch, khung cố định ngoài được đặt, và một thiết bị hút chân không vết thương đặt trên vết thương hở. Phẫu thuật mất vài giờ, và cô ấy được nhập vào ICU sau phẫu thuật. Đầu ra chân không ở vết thương của cô là 1,5 L máu trong 4 giờ tiếp theo. Cô ấy đã được dùng 2 U PRBCs (tế bào hồng cầu đóng gói) trong phẫu thuật và đã nhận được thêm 3 đơn vị kể từ khi đến ICU, và thêm 1 đơn vị khác đang được truyền vào lúc này. Nhịp tim của cô là 120 nhịp / phút và huyết áp của cô là 90/60 mm Hg. Nồng độ hemoglobin hiện tại của cô là 7 g / dL và số lượng tiểu cầu là 475.000. INR của cô ấy là 1,9. Nhiệt độ của cô là 35 ° C. Bước tiếp theo tốt nhất trong xử trí bệnh nhân này là:

A. Truyền tiểu cầu.

B. Truyền FFP (huyết tương tươi đông lạnh) và kiểm tra lại INR trong 2 giờ.

C. Đưa bệnh nhân đến phòng mổ vì chảy máu liên tục từ vết thương.

D. Giảm hút chân không vết thương.

E. Truyền thêm 2 đơn vị máu và kiểm tra lại hemoglobin.

41.3. Một bệnh nhân đang trải qua một truyền máu lượng lớn trong một phẫu thuật vỡ gan độ IV. Ông ấy đã nhận được 9 U PRBC và 8 U của FFP. Bước tiếp theo tốt nhất để điều trị bệnh nhân này là:

A. 4 đơn vị PRBCs

B. 2 L dịch tinh thể

C. 1 U tiểu cầu lọc rửa

D. 6 U của tiểu cầu lọc rửa

E. 1 U huyết tương kết tủa lạnh

41.4. Một phụ nữ 63 tuổi đang trải qua phẫu thuật cắt đại tràng do viêm túi thừa nghiêm trọng. Trong quá trình hoạt động, có một lượng đáng kể chảy máu từ một mạch mạc treo không xác định được. Các bác sĩ phẫu thuật đã nói rằng họ đang gặp khó khăn trong việc kiểm soát mạch máu và đã gọi cho một bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Trong khi các bác sĩ phẫu thuật đang làm việc để phẫu thuật kiểm soát chảy máu, bà ấy đã được truyền 6 U của PRBCs trong giờ qua. Cô ấy vẫn còn chảy máu và hạ huyết áp không liên tục. Bước tiếp theo trong xử trí là:

A. Tiếp tục truyền tế bào hồng cầu dựa vào việc cô ấy vẫn còn hạ huyết áp.

B. Tiếp tục công việc về phẫu thuật kiểm soát chảy máu và bắt đầu một quy trình truyền máu lượng lớn.

C. Kiểm tra INR và chỉ truyền FFP nếu INR > 2.0

D. Thêm rFVII và nước muối sinh lý tĩnh mạch.

ANSWERS TO QUESTIONS

41.1. D. Bệnh nhân này có một vết thương do đạn bắn vào góc phần tư phía trên bên phải và hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Biểu hiện của anh ấy phù hợp với sốc nặng. Anh ta đang thở và có độ bão hòa bình thường, vì vậy không nghĩ đến anh ta bị tổn thương ở ngực. Bụng của anh ta mềm và anh ta có nhiều khả năng có máu ở trong ổ bụng. Ở bệnh nhân này đã nhận dùng 2 L nước muối sinh lý trước khi đến bệnh viện và vẫn còn hạ huyết áp, nó là thích hợp để bắt đầu truyền máu cho bệnh nhân. Trong đơn vị chấn thương ban đầu, không thích hợp để chờ máu loại cụ thể. Việc truyền máu đầu tiên nên máu chéo và khác nhóm (Type O). Một mẫu máu của bệnh nhân cần được gửi để phân tích để truyền máu trong tương lai có thể được phù hợp chéo. Trong khi điều quan trọng là bắt đầu làm ấm bệnh nhân càng sớm càng tốt, hồi sức ngay lập tức với máu và các sản phẩm máu đã được chứng nhận được làm ấm và đánh giá tình trạng đông máu.

41.2 C. Bệnh nhân này bị thương nặng ở chi dưới của mình, yêu cầu phẫu thuật, thiết bị cố định và hút chân không vết thương được đặt trên vết thương hở. Sau khi được nhận vào ICU, cô tiếp tục có một số vấn đề. Chảy máu của cô ấy đã không ngừng, cô ấy có nồng độ máu thấp, đông máu của cô ấy đã tăng lên, và cô ấy lạnh. Đặc điểm liên quan nhất ở bệnh nhân này là chảy máu liên tục được ghi nhận bởi đầu ra hút chân không vết thương có lượng máu cao. Khi đối mặt với một bệnh nhân không đáp ứng phù hợp để hồi sức, điều quan trọng là phải xem xét nguyên nhân là “kiểm soát nguồn ” không đủ. Trong trường hợp này, chảy máu cấp tính trong phẫu thuật phải được ngăn lại để cô ấy có thể hồi sức đầy đủ. Có khả năng cô ấy sẽ cần nhiều máu hơn, FFP, và có thể tiểu cầu trong khi chảy máu đang được kiểm soát, nhưng bước đầu tiên là phẫu thuật kiểm soát chảy máu.

41.3. C. Trong quá trình truyền máu lượng lớn, mục tiêu là đạt được hồi sức cầm máu. Mặc dù đạt được tốt nhất là với tỷ lệ 1: 1: 1 của các sản phẩm máu. Một túi tiểu cầu lọc rửa bằng 6 đến 10 túi tiểu cầu gộp lại. Vì vậy, sau 6 đến 8 U PRBCs và FFP được dùng, 1 U tiểu cầu nên được dùng.

41.4. B. Bệnh nhân này đã được yêu cầu 6 U PRBC trong một giờ qua và dự kiến rằng cô ấy sé đòi hỏi truyền máu liên tục. Điều này đáp ứng được định nghĩa về nhu cầu truyền máu lượng lớn. Trong khi các bác sĩ phẫu thuật đang đạt được sự kiểm soát trong phẫu thuật chảy máu, truyền máu lượng lớn nên bắt đầu vì thế hồi sức cầm máu có thể được bắt đầu để giảm xác suất rằng bệnh nhân sẽ có bệnh lý  đông máu.

CLINICAL PEARLS

► Hơn một phần ba số bệnh nhân chấn thương đến phòng cấp cứu đã có bệnh lý đông máu.

► “Bộ ba cái chết” là sự xuất hiện của bệnh lý đông máu, nhiễm toan và hạ thân nhiệt. Mỗi điều kiện bất lợi này làm trầm trọng thêm tình trạng khác và nên được ngăn chặn bằng hoạt động làm ấm bệnh nhân và sử dụng hồi sức cầm máu.

► Khuyến cáo hiện tại đối với truyền máu lượng lớn là nên thực hiện theo tỷ lệ 1: 1: 1 của PRBCs: FFP: tiểu cầu.

► Các Xét nghiệm đông máu tiêu chuẩn tụt lại phía sau ở những bệnh nhân bị tổn thương nặng đang được truyền máu lượng lớn. Phân tích TEG hoặc ROTEM có thể là biểu hiện tốt hơn về tình trạng đông máu thực tế của bệnh nhân.

► Một đơn vị khối tiểu cầu lọc rửa tương đương với 6-10 đơn vị tiểu cầu được cho ngẫu nhiên và được dùng mỗi 6 đơn vị RBC đóng gói trong quy trình truyền máu lượng lớn.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn