» Case 40 Case 40 – Y học online

Case hồi sức

Case 40



Một người đàn ông 81 tuổi với một tiền sử y khoa mắc nhiều bệnh trước đây bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường type II, COPD, và bệnh gút đã được nhập viện vì thiếu máu hồng cầu nhỏ, và các dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn lớn ở ruột. Bệnh nhân đã mất khoảng 10 lb (4,5 kg) trong vòng một tháng qua. Nội soi đại tràng cho thấy một ung thư biểu mô tắc nghẽn ở đại tràng xuống. Bệnh nhân sau đó đã trải qua một cuộc phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò và cắt bỏ đại tràng trái. Ông được nhập vào ICU khoảng 4 giờ sau phẫu thuật.

► Bạn sẽ xử trí tối ưu tình trạng dịch truyền của bệnh nhân này như thế nào?

► Bạn sẽ giải quyết tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân vào lúc này như thế nào?

► Các biến chứng có thể có liên quan đến các quy trình phẫu thuật bệnh lý của ông ấy là gì, và bạn sẽ theo dõi và xác định chúng như thế nào?

ANSWERS TO CASE 40:

Chăm sóc Sau phẫu thuật ở ICU (Postoperative Care in the ICU)

Tóm tắt: Một người đàn ông 81 tuổi có một khối ung thư biểu mô gây tắc nghẽn ở đại tràng xuống. Khối u đã được loại bỏ bằng mổ mở cắt bỏ đại tràng trái. Bệnh nhân mắc nhiều bệnh y khoa phổ biến và được nhập vào ICU để theo dõi chặt chẽ và trí sau mổ.

Xử trí tình trạng dịch truyền: Bệnh nhân này cần cân bằng cẩn thận tình trạng dịch thể của ông ấy do tuổi tác và các vấn đề y khoa. Theo dõi cẩn thận nước tiểu qua ống thông Foley và tình trạng nội mạch với các phương pháp đo áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ giúp hướng dẫn xử trí.

Tình trạng dinh dưỡng: Bệnh nhân nên được cho phép ăn uống bằng đường miệng càng sớm càng tốt, thường trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật nếu dung nạp được. Nếu bệnh nhân không thể nhập đủ lượng calo bằng đường miệng, bệnh nhân có thể cần bổ sung dinh dưỡng ngoài đường ruột.

Các biến chứng có thể xảy ra: Cách tiếp cận để theo dõi và xác định:

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

1. Để tìm hiểu các biến chứng phổ biến có thể phát triển ở các bệnh nhân sau phẫu thuật.

2. Để tìm hiểu các rối loạn được tạo ra bởi stress phẫu thuật.

3. Để tìm hiểu đánh giá bệnh nhân, phân tầng nguy cơ, và các chiến lược giảm nguy cơ thiết lập trước phẫu thuật và trong khi phẫu thuật.

Xem xét

Bệnh nhân này có ung thư đại tràng xuống với thiếu máu và tắc ruột lớn. Tắc nghẽn ruột lớn do nguyên nhân cơ học có tiên lượng kém hơn và tình trạng bệnh nặng hơn do cần phẫu thuật cấp cứu. Ngoài ra, bệnh nhân đã bị mất chất dinh dưỡng do khối u gây tắc nghẽn trong ruột cũng như giảm cân do bệnh lý ác tính. Stress thêm vào từ phẫu thuật sẽ làm tăng tiêu thụ năng lượng cơ bản và các nhu cầu dinh dưỡng của ông ấy. Sự chú ý phải dành cho tình trạng dịch của bệnh nhân vì những thay đổi sau phẫu thuật sẽ gây stress cho các hệ thống tim mạch và phổi, có thể đã bị ảnh hưởng bởi tiền sử tăng huyết áp, thiếu máu và COPD của bệnh nhân. Sự xuất hiện của bệnh tiểu đường týp 2 có thể nghĩa là suy thận một số mức độ đã xuất hiện và có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một viêm đỏ do bệnh gout cấp tính có thể xảy ra do tình trạng dị hóa sau phẫu thuật hoặc là hậu quả của sự mất dịch do phẫu thuật. Để giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân này và tạo điều kiện phục hồi sau phẫu thuật của ông ấy, chăm sóc ICU tỉ mỉ sẽ là quan trọng để theo dõi một số chức năng hệ thống cơ quan quan trọng.

APPROACH TO:

Các bệnh nhân hậu phẫu ở ICU (Postoperative Patients in the ICU)

DEFINITIONS

ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM: Áp lực ở trong tĩnh mạch chủ trên, được đo bằng một catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Điều này ước tính áp lực trong nhĩ phải, phản ánh lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch quay trở lại tim.

XẸP PHỔI: Xẹp phế nang phổi hoặc tích tụ dịch mà ngăn ngừa hiệu quả sự trao đổi khí nơi phế nang bị xẹp. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự cân xứng của phổi bị biến đổi và thường thấy sau tổn thương hoặc phẫu thuật, đặc biệt là nếu nhịp thở bị hạn chế bởi đau hoặc mệt mỏi.

PHÙ PHỔI: Tích tụ dịch trong nhu mô phổi do tim không có khả năng của để loại bỏ đầy đủ dịch từ tuần hoàn phổi (bệnh lý tim) hoặc do tổn thương nhu mô phổi (không do tim). Nó có thể được gây ra do thầy thuốc bằng cách truyền dịch tĩnh mạch quá nhiều.

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH: Nhu mô phổi bị viêm liên quan với đáp ứng viêm hệ thống gây hạ oxy máu nghiêm trọng, thường phải đặt nội khí quản thở máy. Nó có thể xuất hiện bởi chính nó hoặc là một phần của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS). ARDS được định nghĩa là một quá trình cấp tính với tỷ số áp lực riêng phần oxy động mạch (PaO2) với tỷ lệ oxy hít vào (FiO2) <200, thâm nhiễm hai bên trên X-quang ngực, trong trường hợp không có tăng áp lực đổ đầy tim.

MẤT DỊCH VÀO KHOANG THỨ BA: Trong viêm, nhiễm khuẩn huyết, hoặc sốc, dịch có thể được cô lập trong khoang ngoại mạch vì protein và dịch di chuyển đến các khoang kẽ, làm giảm thể tích nội mạch. Các ví dụ bao gồm phù phổi, phù nề thành ruột, và dịch bị giữ lại trong lòng ruột trong các trường hợp tắc nghẽn và tụ dịch sau phúc mạc với viêm tụy.

CLINICAL APPROACH

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đặc biệt trong ICU cần phải làm quen với các biến chứng liên quan đến thủ thuật, các bệnh phải phẫu thuật và stress phẫu thuật. Hiểu biết về những vấn đề này là rất quan trọng cho việc dự đoán và điều trị các biến chứng, giải quyết các nhu cầu của bệnh nhân sau phẫu thuật, và tối ưu hóa thông tin liên lạc giữa các nhà cung cấp chăm sóc chuyên sâu và các chuyên gia phẫu thuật. Các vấn đề sau phẫu thuật có thể dao động từ tương đối nhỏ đến đe dọa tính mạng. Điều quan trọng là bác sĩ phải biết về các biến chứng có thể xảy ra và thận trọng khi tìm kiếm những biến chứng có thể gây ra tình trạng bệnh nghiêm trọng và thậm chí tử vong. Mặt quan trọng nhất cần nhớ về các biến chứng sau phẫu thuật là các biến chứng ở bệnh nhân hậu phẫu hầu như luôn liên quan đến các quy trình phẫu thuật (biến chứng đã biết của các quy trình và / hoặc các tình trạng bệnh lý cơ sở bắt buộc phải phẫu thuật, và / hoặc các biến chứng liên quan đến sự bùng phát của 1 hoặc nhiều tình trạng bệnh của bệnh nhân). Các hệ thống khác nhau có thể bị ảnh hưởng bởi các stress phẫu thuật được liệt kê như sau.

Biến chứng được phân loại theo hệ thống

Các biến chứng tim bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và suy tim sung huyết. Gia tăng stress trên tim làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Rối loạn nhịp tim chẳng hạn như rung nhĩ thường xảy ra do thay đổi dịch khắp cơ thể sau một ca phẫu thuật, gây thêm stress lên tâm nhĩ của tim. Những thay đổi dịch này cũng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm suy tim sung huyết.

Các biến chứng phổi có thể được liên kết chặt chẽ với rối loạn chức năng tim trong đó khả năng phân phối đầy đủ dịch nội mạch có thể bị mất, gây ứ đọng dịch trong phổi, như trong trường hợp phù phổi. Các biến chứng phổi phổ biến khác bao gồm xẹp phổi, viêm phổi, ARDS, và sự bùng phát của bất kỳ bệnh phổi cơ sở nào, chẳng hạn như COPD hoặc khí phế thũng.

Các biến chứng thận chủ yếu xuất hiện như thiểu niệu, hoặc lượng nước tiểu thấp. Các tổn thương thận cấp tính có thể được phân loại thành nhóm trước thận, tại thận và sau thận. Nguyên nhân trước thận là do giảm tưới máu thận được thấy trong trường hợp mất nước, mất dịch do nôn mửa / tiêu chảy, hoặc là hậu quả của phẫu thuật, đưa vào kém hoặc bù không đủ, sốc tim hoặc mất máu đáng kể. Mất dịch không thấy được tăng lên trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt nếu bụng bị mở sau phẫu thuật. Tắc ruột gây ra khoang thứ ba, giảm thêm thể tích nội mạch. Nguyên nhân thiểu niệu tại thận là do tổn thương chính bản thân thận, chẳng hạn như hoại tử ống thận cấp tính do thiếu máu cục bộ hoặc ngộ độc thuốc. Nguyên nhân sau thận là do tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu, chẳng hạn như tắc nghẽn ống thông Foley, phì đại tuyến tiền liệt hoặc sự đè ép từ khối u, tụ máu, hoặc tụ dịch. Nếu FENa (tỷ lệ bài tiết natri) là <1 cùng với các dấu hiệu khác cho thấy cơ thể đang cố gắng giữ nước (nồng độ thẩm thấu huyết thanh cao, natri nước tiểu thấp), điều này chỉ ra tình trạng trước thận, trái lại protein niệu và tế bào hoặc các trụ trong phân tích nước tiểu có thể hướng tới tổn thương thận trực tiếp hoặc ATN (Acute Tubular Necrosis – như hoại tử ống thận cấp tính). Nguyên nhân của thiểu niệu sau thận (tắc nghẽn) thường có thể được tìm thấy thông qua khám thực thể hoặc hình ảnh.

Sốt có thể là dấu hiệu của các biến chứng và có thể được chia thành 3 loại dựa trên thời gian. Sốt ngay lập tức sau phẫu thuật (<24 giờ) có thể là một phản ứng đối với phẫu thuật hoặc xẹp phổi, mặc dù trong một số trường hợp nhiễm trùng hoại tử vết mổ (Clostridium hoặc Streptococcus nhóm A) có thể là nguyên nhân. Sốt xảy ra từ 24 đến 72 giờ có thể là xẹp phổi tồn dư nhưng cần phải tiến hành tìm kiếm các nguồn nhiễm trùng khác như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu (đặc biệt là nếu ống thông Foley đang được đặt), hoặc nhiễm trùng đường tĩnh mạch / viêm tĩnh mạch. Sau 72 giờ, sốt có thể do các nguồn nhiễm trùng đã đề cập ở trên hoặc nhiễm trùng vết mổ, áp xe sâu bên trong, rò miệng nối, giả nhiễm trùng, hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiếm khi, các thực thể như viêm túi mật không do sỏi, thường thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, cũng có thể là nguyên nhân gây sốt. Công việc bao gồm khám thực thể bệnh nhân, vị trí mổ, và bất kỳ đường IV hoặc ống thông nào cũng như máu, đờm, nước tiểu, và cấy khuẩn vết mổ. Hình ảnh có thể hữu ích. Ví dụ, chụp X-quang ngực có thể bộc lộ sự đông đặc của phổi trong viêm phổi hoặc tràn dịch, siêu âm Doppler chân hoặc CT ngực có thể xác định DVT hoặc tắc mạch phổi, hoặc CT scan bụng có thể tìm thấy áp xe sâu. Điều trị thích hợp phụ thuộc vào nguyên nhân, thay đổi từ hô hấp kế kích thích và huy động trong xẹp phổi đến loại bỏ catheter và IV, kháng sinh, và phẫu thuật dẫn lưu áp xe sâu nếu cần thiết.

Các biến chứng vết mổ có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào mặc dù kháng sinh trước phẫu thuật thích hợp, kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ và cầm máu là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Không có thêm lợi ích trong việc mở rộng kháng sinh dự phòng vượt quá giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng vết mổ là những người có các trường phẫu thuật bị nhiễm bẩn, giảm lưu lượng máu đến các mô đang liền vết thương do hạ huyết áp, tiểu đường, béo phì hoặc hút thuốc và những người bị suy giảm miễn dịch. Các biến chứng vết mổ bao gồm tụ máu và tiết dịch, nhiễm trùng ở bề mặt hoặc khoang sâu, và nứt theo dải hoặc hoặc thoát vị vết mổ. Vết mổ hoặc tụ máu / tiết dịch xuất hiện nhiễm trùng (đau, ban đỏ, mủ) nên được mở ra, dẫn lưu, và đóng lại lỏng lẻo. Vết mổ nứt rộng ở  mức độ theo dải có thể yêu cầu sửa chữa trong phòng mổ. Việc liên hệ chặt chẽ giữa các nhà cung cấp chăm sóc đặc biệt và các bác sĩ phẫu thuật là rất quan trọng cho việc xử trí các biến chứng liên quan đến vết mổ.

Biến chứng thần kinh sau phẫu thuật thường liên quan đến việc điều trị đau sau phẫu thuật. Trong khi hạ oxy máu và đột quỵ có thể gây ra các thay đổi thần kinh, bất thường điện giải và thuốc cũng là nguyên nhân phổ biến. Thuốc điều trị đau, bao gồm opiat và thuốc an thần ở bệnh nhân nặng có thể gây mê sảng, kích động và buồn ngủ. Bệnh nhân cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm hơn với những tác dụng này. Bệnh nhân trong ICU cũng có thể bị mê sảng, rối loạn tâm thần ICU hoặc “mặt trời lặn”, điều này có thể gây ra dạng giấc ngủ bị gián đoạn từng phần, rối loạn trong chu kỳ ngày đêm và mất đi sự quen thuộc với môi trường xung quanh.

Rối loạn được tạo ra bởi Stress phẫu thuật trên các hệ thống khác nhau

Tim mạch: Do tăng nhu cầu chuyển hóa sau phẫu thuật, cung lượng tim tăng lên, dẫn đến nhu cầu oxy của các tế bào cơ tim cao hơn. Stress phẫu thuật kết hợp với giảm thể tích, nhiễm trùng hoặc tổn thương chấn thương, cũng như bất kỳ loại thuốc an thần hoặc vận mạch nào, có thể ngăn chặn hệ thống tim mạch của bệnh nhân bù trừ đầy đủ cho nhu cầu tăng lên, dẫn đến thiếu máu cơ tim, nhồi máu, quá tải dịch, suy tim và rối loạn nhịp tim. Mặc dù nhu cầu tim tăng, dữ liệu gần đây cho thấy hội chứng vành cấp sau phẫu thuật có thể được tạo ra bởi sự mất ổn định và vỡ ra của mảng bám động mạch vành, được cho là do tăng catecholamine và phản ứng của các chất trung gian gây viêm trong giai đoạn hậu phẫu.

Phổi: Nhu cầu tiêu thụ oxy tăng sau phẫu thuật do nhu cầu trao đổi chất tăng lên. Các vấn đề về thông khí và oxy hóa trong giai đoạn hậu phẫu có thể phát sinh từ sự kết hợp giữa tăng nhu cầu oxy và giảm dung tích sống. Ví dụ, các vết mổ trên bụng và ngực làm giảm đáng kể dung tích sống của bệnh nhân thứ phát do đau liên quan đến thở gắng sức; điều này có thể dẫn đến xẹp phổi sau đó và tăng nguy cơ viêm phổi. Giảm trạng thái tinh thần sau gây mê toàn thân và / hoặc các thuốc an thần có thể làm tăng tính nhạy cảm của bệnh nhân đối với hít sặc phổi. Tổn thương nhu mô phổi có thể phát triển sau đáp ứng viêm hệ thống, dẫn đến tổn thương phổi cấp tính (ALI) và ARDS. Stress phẫu thuật và bất động làm cho bệnh nhân dễ bị biến chứng huyết khối tắc tĩnh mạch. Các bệnh như hen suyễn hoặc COPD có thể trầm trọng hơn sau phẫu thuật và cần điều trị bằng steroid và / hoặc thuốc giãn phế quản.

Chuyển hóa: Các đáp ứng chuyển hóa của bệnh nhân đối với phẫu thuật có thể thay đổi và có liên quan đến loại và mức độ stress phẫu thuật. Các tình trạng như chấn thương, nhiễm khuẩn huyết và bỏng cũng góp phần thêm làm tăng nhu cầu trao đổi chất. Bệnh nhân bị bệnh nặng đã đẩy nhanh sự phân hủy protein cơ để ưu tiên lại giai đoạn tổng hợp protein cấp tính. Tăng đường huyết ở bệnh nhân sau phẫu thuật là phổ biến và được tạo ra bởi sự gia tăng sản xuất glucose của gan và giảm sự hấp thu glucose ở các mô phụ thuộc insulin. Tăng đường huyết không được điều trị góp phần tạo ra glucose niệu, mất dịch quá mức, và suy giảm chức năng bạch cầu dẫn đến nhiễm trùng. Theo dõi và điều trị glucose bằng insulin là rất cần thiết ở những bệnh nhân sau phẫu thuật. Suy giảm chức năng thượng thận có thể bị nặng hơn bởi Stress phẫu thuật và / hoặc nhiễm khuẩn huyết. Điều này có thể được biểu hiện bằng hạ huyết áp không đáp ứng với việc truyền dịch theo theo tiêu chuẩn. Trong một số trường hợp, rối loạn chức năng thượng thận có thể biểu hiện như sốt không rõ giải thích được, hạ đường huyết, lú lẫn, thờ ơ và đau bụng. Cho đến nay, nguyên nhân phổ biến nhất cho suy thượng thận là do thầy thuốc. Một bệnh nhân có tiền  sử sử dụng thuốc steroid lâu dài là dễ bị tổn thương do sự phát triển của suy thượng thận khi đối mặt với stress phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết hoặc chấn thương.

Đường tiêu hóa: Bệnh nhân không đặt nội khí quản có thể được dự kiến sẽ ăn uống ngay sau khi phẫu thuật. Trong khi quy trình truyền thống là duy trì một chế độ không ăn uống (nil per os – NPO) cho đến khi có sự trở lại của chức năng ruột được ghi lại bởi trung tiện hoặc chuyển động của ruột, tài liệu về sự phát triển cơ thể chứng minh rằng rằng có lợi ích tiềm năng của phục hồi một số dạng uống trong vòng 48 giờ phẫu thuật ở những bệnh nhân có thể dung nạp được. Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và / hoặc những người dự kiến không đưa vào đủ lượng calo trong thời gian dài, dinh dưỡng bổ sung qua sonde dạ dày vào phải được dự kiến và được thực hiện. Phẫu thuật thao tác trên ruột và thuốc giảm đau có thể góp phần gây tắc ruột và làm chậm chức năng GI. Các chất ma tuý có thể góp phần gây táo bón và nén chặt phân. Nó có thể cho các kết dính hình thành và tắc ruột xảy ra trong vòng vài ngày sau khi phẫu thuật, mặc dù hầu hết các biến chứng tắc nghẽn thứ phát do dính xảy ra muộn. Những bệnh nhân bị bệnh nặng cũng có nguy cơ bị loét do stress, ở đó giảm tưới máu, mất chức năng hàng rào bảo vệ dạ dày chủ thể, và axit dạ dày có thể gây tổn thương niêm mạc. Bệnh nhân ICU bị sốc, nhiễm khuẩn huyết, hô hấp, gan, thận hoặc suy cơ quan tạo máu hưởng lợi từ dự phòng loét stress với thuốc đối kháng H2 hoặc sucralfate.

Đánh giá trong khi mổ, phân tầng nguy cơ, và giảm nguy cơ

Đánh giá bệnh nhân: Nhiều bệnh nhân khỏe mạnh có thể trải qua các quy trình phẫu thuật mà không có trục trặc gì. Tuy nhiên, những người bị tổn thương về mặt y khoa đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận hơn trước và trong khi phẫu thuật về đánh giá thể lực để phẫu thuật và đảm bảo kết cục có lợi.

Một số phương pháp thường được sử dụng để đánh giá tình trạng y khoa của bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Phân loại của American Society of Anesthesiologists (ASA) dựa trên tình trạng bệnh nhân Class I là bệnh nhân khỏe mạnh, Class II là có bệnh toàn thân nhẹ, Class III có bệnh toàn thân nghiêm trọng hạn chế hoạt động nhưng không mất khả năng hoạt động, Class IV là bệnh toàn thân mất khả năng hoạt động là một mối đe dọa liên tục đối với cuộc sống, Class V là một bệnh nhân hấp hối không hy vọng sống sót 24 giờ có hoặc không có phẫu thuật, và Class VI là một người hiến tạng. Chỉ định “E” được thêm vào bất kỳ Class nào nếu trường hợp là cấp cứu. Goldman đã tính toán chỉ số nguy cơ tim, trong đó có một số điểm khác nhau được trao cho các yếu tố lâm sàng xuất hiện, với 11 điểm cho tiếng ngựa phi S3 / JVD (Jugular venous distension – tĩnh mạch cảnh căng phồng) và 10 điểm cho nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng là 2 yếu tố đóng góp lớn nhất vào nguy cơ tim mạch. Các bệnh nhân nguy cơ cao nhất (Class IV) có tỷ lệ mắc các biến chứng tim lớn là 22% và tỷ lệ tử vong 56%. Gần đây, Lee đã phát triển chỉ số nguy cơ tim mạch được sửa đổi, trong đó có 6 yếu tố dự báo độc lập về biến chứng tim được đưa vào – bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, tiểu đường cần điều trị insulin trước phẫu thuật, creatinin huyết thanh> 2,0 mg / dL, và bệnh nhân đang trải qua một phẫu thuật có nguy cơ cao. Một phẫu thuật có nguy cơ cao bao gồm phẫu thuật trong ổ bụng, trong lồng ngực, hoặc mạch máu trên bẹn (chẳng hạn như động mạch chủ).

Phân tầng nguy cơ: Đánh giá trước phẫu thuật cung cấp thông tin cho đội ngũ gây mê và phẫu thuật về tình trạng y khoa hiện tại của bệnh nhân, nguy cơ đặc trưng và các khuyến cáo để xử trí trong giai đoạn trước phẫu thuật. Các bài kiểm tra chỉ nên được đưa vào nếu kết quả có thể thay đổi kế hoạch điều trị và xử trí. Các ví dụ bao gồm điện tim đồ, hoặc ECG tim gắng sức để kiểm tra đáp ứng của tim bệnh nhân với tăng nhu cầu oxy khi tập thể dục hoặc phân tích bằng dipyridamole-thallium cho những bệnh nhân không thể tập thể dục. Siêu âm tim cho phép phân tích chuyển động của thành thất, phân suất tống máu và phì đại tâm thất. Các kiểm tra chức năng phổi rất hữu ích ở những bệnh nhân có thể cần phải cắt bỏ phổi. Khi nhập viện vào ICU, thang điểm APACHE (đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và thông số sinh lý cấp tính) có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân và được tính toán từ 12 phương pháp đo sinh lý khác nhau. Mặc dù nó được sử dụng để phân tầng nguy cơ và so sánh tình trạng bệnh tật của bệnh nhân, do sự phức tạp của nó, sử dụng nó thì khó khăn.

Giảm nguy cơ: Mục tiêu cuối cùng của đánh giá trước và trong phẫu thuật là tối ưu hóa kết cục cho bệnh nhân. Bệnh nhân chắc chắn có thể được hưởng lợi từ việc các bệnh kèm theo của họ được tối ưu hóa trước khi phẫu thuật; ví dụ bao gồm kiểm soát tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và tiểu đường trước khi phẫu thuật. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng trước mổ của bệnh nhân cũng rất quan trọng. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) và ghép cầu nối động mạch vành (CABG) đã không được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tình trạng bệnh tim trong khi phẫu thuật ngoại trừ những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trái. Việc sử dụng β-blockers ở những bệnh nhân có nguy cơ đã được chứng minh giảm nguy cơ bị thiếu máu cục bộ tim trong khi mổ và tử vong, nhưng thời điểm dừng thuốc β-blockers sau phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi. Nếu bệnh nhân không phải là tình trạng cấp cứu, công việc trước khi phẫu thuật có thể làm sáng tỏ sự cần thiết sửa đổi kế hoạch gây mê hoặc phẫu thuật ban đầu và trì hoãn hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật. Các chiến lược giảm nguy cơ trong phẫu thuật bao gồm giữ ấm cho bệnh nhân, duy trì đường máu bình thường, thêm kháng sinh trong phẫu thuật trong vòng một giờ rạch da, và dụng cụ nén liên tục để dự phòng DVT. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần phải tiếp tục dự phòng DVT với các thiết bị nén liên tục (sequential compression devices – SCDs) , heparin, hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp cho đến khi họ có thể di chuyển, cũng như vệ sinh răng miệng, phòng ngừa trước hít sặc, hô hấp kế kích thích (incentive spirometry) để dự phòng xẹp phổi và viêm phổi, xoay trở thường xuyên để dự phòng loét do áp lực, và dự phòng loét nếu được chỉ định.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 3 (Scoring Systems and Patient Prognosis), Case 8 (Airway Management), Case 14 (Acute Coronary Syndrome), Case 23 (Acute Kidney Injury), and Case 33 (Multiorgan Dysfunction).

COMPREHENSION QUESTIONS

40.1. Một phụ nữ 92 tuổi trải qua phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi mật vì viêm túi mật. Cô đã có hạ huyết áp nhẹ đến phạm vi 80/40 mm Hg sau mổ và nhận được hồi sức dịch. Trọng lượng của cô là 45 kg. Kết quả nào sau đây phù hợp nhất với hồi sức không đầy đủ?

A. Tỷ lệ creatinine nước tiểu / huyết thanh là 45

B. CVP 13 mm Hg

C. Lượng nước tiểu 25 mL trong giờ trước

D. Ran ẩm hai bên phổi khi nghe phổi

E. Phân suất bài tiết natri 1,3%

40.2. Một bệnh nhân 78 tuổi phát triển nhiệt độ 101,4°F (38,50C) 2 ngày sau khi trải qua phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng phải chọn lọc do khối ung thư nhỏ, không gây tắc nghẽn được tìm thấy trên nội soi đại tràng. Điều nào sau đây là nguyên nhân ít gây sốt nhất?

A. Viêm phổi

B. Nhiễm trùng đường tiết niệu

C. Xẹp phổi

D. Nhiễm trùng vết mổ

E. Áp xe trong ổ bụng

40.3. Một người đàn ông béo phì 34 tuổi trải qua phẫu thuật mở ổ bụng đường giữa khẩn cấp sau khi bị vết thương do đạn bắn vào bụng. Một đoạn ngắn của ruột non đã được cắt bỏ do tổn thương từ viên đạn. Vài ngày sau, bệnh nhân đã hồi phục tốt. Tuy nhiên, khi anh ấy đứng để đi bộ vào phòng tắm, anh ấy đã bị trào ra lượng lớn dịch máu huyết thanh từ vết mổ bụng của mình. Kiểm tra vết mổ cho thấy nứt theo dải 4 cm. Xử trí thích hợp nhất là:

A. Băng vết mổ lại bằng băng vô trùng

B. Bó bụng và đặt bệnh nhân nghỉ ngơi trên giường

C. Mở rộng vết mổ  để cho phép dịch chảy ra  và băng vết mổ bằng gạc

D. Quay trở lại phòng mổ để sửa chữa

E. Nuôi cấy dịch vết mổ và điều trị kháng sinh

40.4. Bệnh nhân 55 tuổi bị tăng huyết áp được kiểm soát bằng hydrochlorothiazide và metoprolol. Phân loại ASA của anh ấy là gì?

A. I

B. II

C. III

D. IV

E. V

40.5. Bệnh nhân 68 tuổi có tiền sử bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin và đau thắt ngực ổn định dùng steroid dài ngày để điều trị viêm khớp dạng thấp và có tiền sử túi thừa đại tràng. Bà ấy đã trải qua một phẫu thuật mở thông túi thừa đại tràng khẩn cấp do viêm túi thừa gây thủng đại tràng rỉ phân, vẫn được đặt nội khí quản trong ICU, và dùng kháng sinh phổ rộng. Hai ngày sau phẫu thuật, bà ấy bị sốt đột ngột đến 102,6 °F (39,2 oC) với lú lẫn và thờ ơ. Nhịp tim của bà ấy là 110 nhịp / phút với huyết áp 79/58 mm Hg. Bà ấy vẫn còn tụt huyết áp mặc dù bắt đầu hồi sức dịch và vận mạch. Các xét nghiệm của bà ấy cho thấy glucose là 46 mg / dL. Nguyên nhân có khả năng nhất của hình ảnh lâm sàng bà ấy là gì?

A. Nhồi máu cơ tim

B. Nhiễm toan ceton tiểu đường

C. Mất dịch

D. Suy thượng thận

E. Sepsis

ANSWERS TO QUESTIONS

40.1. A. Ở bệnh nhân mất dịch, CVP sẽ thấp (<5), bà ấy sẽ không có các ran ẩm hai bên gợi ý phù phổi, và phân suất bài tiết natri sẽ là <1%. Mặc dù lượng nước tiểu là 25 mL có thể có vẻ thấp, đối với bệnh nhân chỉ nặng 45 kg, 0,5 mL / kg / giờ tương đương lượng nước tiểu dự kiến của 22,5 ml / h. Thận sẽ cố gắng giữ lại thể tích vì thế natri nước tiểu sẽ thấp (<20 meq / L), nồng độ thẩm thấu huyết thanh sẽ cao (> 500 mOsm / kg), và tỷ số creatinine nước tiểu / huyết thanh sẽ > 40. Như vậy, tỷ lệ creatinine nước tiểu/ huyết thanh 45 ở bệnh nhân này cho thấy một hình ảnh mất dịch “trước thận”.

40.2. E. Bệnh nhân đã tiến triển sốt trong vòng 72 giờ sau khi phẫu thuật. Điều này vẫn có thể do xẹp phổi nếu phổi bệnh nhân không nở tốt do nằm trên giường hoặc đau. Tuy nhiên, các nguồn nhiễm trùng có thể là thủ phạm trong khung thời gian này. Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết thương và nhiễm trùng đường IV có thể là tất cả khả năng. Áp xe trong ổ bụng thường mất thêm vài ngày để hình thành và ít có khả năng ở thời điểm tương đối sớm này.

40.3. D. Bệnh nhân này đã bị tổn thương phá hủy theo dải với dịch máu huyết thanh đến từ màng bụng. Bởi vì sự nứt lớn hơn chỉ 1 hoặc 2 cm, bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và lòi ruột cũng như thoát vị thành bụng. Phẫu thuật sửa chữa kịp thời sẽ giảm thiểu những nguy cơ này và cho phép bệnh nhân phục hồi và bắt đầu lại hoạt động bình thường sớm hơn.

40.4. C. Tăng huyết áp được phân loại là bệnh hệ thống. Bệnh nhân cần thuốc để điều trị căn bệnh của mình, điều này làm cho tình trạng của anh trở nên nghiêm trọng hơn Class II. Tuy nhiên, tăng huyết áp của anh ta được kiểm soát bởi các loại thuốc của anh ta, vì vậy anh ta là Class III ASA hơn là Class IV.

40.5. D. Suy thượng thận cấp tính thường biểu hiện sốt không rõ nguyên nhân, hạ huyết áp dai dẳng, thay đổi trạng thái thần kinh và hạ đường huyết. Sự xuất hiện này có thể tương tự như nhiễm khuẩn huyết nhưng nhiễm khuẩn huyết có xu hướng xuất hiện với tăng đường huyết trong giai đoạn đầu. Trong khi nguyên nhân của suy thượng thận có thể là chủ yếu trong tự nhiên, ngừng đột ngột steroid là nguyên nhân phổ biến nhất. Điều trị bao gồm dịch IV và hydrocortisone 100 mg IV cho cơn khủng hoảng thượng thận, với steroid đỉnh được dung nạp để giải quyết cuộc khủng hoảng.

CLINICAL PEARLS

► Hầu hết các biến chứng sau phẫu thuật có liên quan đến phẫu thuật hoặc ccs bệnh cơ sở cần phải phẫu thuật.

► Đánh giá nguy cơ ở giai đoạn tiền phẫu thuật giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cụ thể và tạo cơ hội cho việc thực hiện các chiến lược giảm nguy cơ.

► Tuổi già hơn và các tình trạng từ trước đã góp phần giảm chức năng dự trữ và tăng tính nhạy cảm với tổn thương gây ra rối loạn chức năng cơ quan.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn