» Case 39 Case 39 – Y học online

Case hồi sức

Case 39



Một người đàn ông 56 tuổi đang ở một trung tâm mua sắm, nơi ông ta được xác nhận bị ngưng tim đột ngột. Ông ấy đã được hồi sức tim phổi ngay lập tức (CPR) từ những người ngoài cuộc. Khi các nhân viên y tế đến, họ lưu ý rằng bệnh nhân bị rung thất và bắt đầu chuyển nhịp và CPR liên tục. Sau vài vòng chuyển nhịp, nhịp tim của bệnh nhân trở lại nhịp tim nhanh xoang với tốc độ 120 nhịp / phút và huyết áp 96/40 mm Hg. Ở trung tâm cấp cứu, ông ấy được ghi nhận có nhịp tim nhanh xoang với tần số 115 nhịp / phút, HA 98/60 mm Hg, và điểm Glasgow (GCS) 7T. Bạn đã được gọi đến gặp bệnh nhân, vì anh ta đã được nhận vào ICU.

► Các ưu tiên của bạn trong việc xử trí bệnh nhân này là gì?

► Các chiến lược điều trị sau hồi sức gì đã được chỉ ra là cải thiện kết cục?

ANSWERS TO CASE 39:

Xử trí sau hồi sức trong ICU (Post-Resuscitation Management in the ICU)

Tóm tắt: Một người đàn ông 56 tuổi được xác nhận rung thất gây ngừng tim đã được hồi sức thành công sau CPR, chuyển nhịp và can thiệp dược lý. Ông ấy hiện đang được đặt nội khí quản và được nhận vào ICU để được chăm sóc thêm.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Để tìm hiểu các hội chứng sau ngừng tim và chiến lược trực tiếp hướng tới xử trí nó, bao gồm tối ưu hóa kết cục thần kinh, tối ưu hóa chức năng cơ tim, kiểm soát glucose, và kiểm soát tái bão hòa oxy.
    1. Mô tả việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt để giảm tổn thương thần kinh sau hồi sức.

Cân nhắc

Người đàn ông 56 tuổi này được nhận vào ICU sau khi hồi sức thành công từ một cơn ngừng tim do rung thất (VF). Suy giảm chức năng thần kinh và tim là những biến chứng thường gặp. Liệu pháp hạ thân nhiệt (Therapeutic hypothermia – TH) được định nghĩa là hạ thấp nhiệt độ trung tâm xuống 32 ° C đến 34 ° C, có thể giúp cả rối loạn chức năng thần kinh và cơ tim sau hồi sức. Duy trì bão hòa oxy trong phạm vi 96% đến 98% cũng làm giảm di chứng sau hồi sức. Cuối cùng, tăng đường huyết là rất phổ biến sau hồi sức. Trong khi các biện pháp can thiệp trước đây đã cố gắng kiểm soát chặt chẽ mức glucose trong huyết thanh, thì bằng chứng gần đây cho thấy tăng đường huyết vừa phải tương quan với tiên lượng tốt hơn. Vì vậy, các mức glucose mục tiêu từ 144 đến 180 mg / dL được hướng đến.

APPROACH TO:

The Post-Resucitation Patient

DEFINITIONS

HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TIM: Hội chứng này bao gồm tổn thương não sau ngừng tim, rối loạn chức năng cơ tim sau ngừng tim, các tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới máu, và quá trình bệnh lý cơ sở đã góp phần vào sự kiện này.

LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT (THERAPEUTIC HYPOTHERMIA – TH): Các hoạt động trị liệu để cải thiện kết cục thần kinh bằng cách giảm nhiệt độ trung tâm cơ thể xuống 32 ° C đến 34 ° C sau khi ngừng tim, với hạ thân nhiệt được duy trì trong 24 đến 48 giờ.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ TIM SAU NGỪNG TIM: Đây là một rối loạn chức năng cả hai tâm thất do nhiều lý do xảy ra thoáng qua sau hồi sức do ngừng tim.

BỆNH LÝ NÃO SAU NGỪNG TIM: Tổn thương não thiếu máu cục bộ, trong đó 2 vấn đề chính là suy giảm mức độ ý thức và co giật.

CLINICAL APPROACH

Giới thiệu

Sự sống sót sau ngừng tim nội viện và ngoại viện là rất kém. Trong nhóm bệnh nhân có sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên sau hồi sức, khả năng sống sót được cải thiện đáng kể. Khoảng một phần ba số bệnh nhân được nhập vào ICU sau ngừng tim sống sót để xuất viện. Hội chứng sau ngừng tim mô tả một số quá trình sinh lý bệnh phức tạp, được tập hợp lại thành 4 nhóm chính: tổn thương não sau hồi sức, tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới máu, rối loạn chức năng cơ tim và sự tích tụ dai dẳng nguyên nhân gây ngừng tim. Thần kinh mẫn cảm đối với thiếu máu cục bộ không đồng đều trong não. Những phản ứng khác biệt này có thể liên quan đến các nhu cầu về năng lượng tế bào của các vùng não khác nhau và các phản ứng sốc nhiệt thích nghi. Dấu hiệu của bệnh lý não thiếu oxy là rối loạn của ý thức và thức tỉnh. Ngoài suy giảm mức độ thức tỉnh, 10% đến 40% bệnh nhân sau ngừng tim phát triển các hoạt động co giật phải được theo dõi và điều trị.

Hầu hết lý do và các chiến lược điều trị dựa trên tài liệu hồi sức sau ngừng tim gần đây và bao gồm TH và can thiệp tim sớm. Một số tổ chức hiện nay khuyến cáo chăm sóc sau hồi sức đưa vào liệu pháp hạ thân nhiệt, chụp động mạch vành sớm và PCI, hỗ trợ huyết động với các thuốc cường tim hoặc vận mạch và rút ống nhanh.

Liệu pháp hạ thân nhiệt

TH, giảm nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân xuống 32 ° C đến 34 ° C, đã được chỉ ra trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để cải thiện sự hồi phục thần kinh ở bệnh nhân sau ngừng tim do VF gây ra. TH nên được thiết lập càng sớm càng tốt với việc làm mát bề mặt bằng cách sử dụng chăn làm mát và các túi đá. Cách tiếp cận này đã cho thấy cải thiện các kết cục thần kinh rõ rệt ở những bệnh nhân bị ngừng tim ngoại viện do VF. Một số chuyên gia đã đề nghị áp dụng chiến lược này rộng rãi hơn để đưa vào các bệnh nhân bị ngừng tim do các nguyên nhân khác; tuy nhiên, các tác dụng có lợi trong các nhóm này chưa được chứng minh. TH đã được đưa vào Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế về Chăm sóc Hồi sức kể từ năm 2005. Trong quá trình hạ thân nhiệt, magiê, phốt phát, kali và canxi nên được thay thế để các giá trị bình thường cuối cùng cao hơn. Trong giai đoạn làm ấm trở lại, nhiệt độ trung tâm nên tăng ở tốc độ 0,25 ° C đến 0,5 ° C / h, tiếp tục theo dõi và thay thế các chất điện giải. Làm ấm trở lại nhanh chóng có liên quan với tăng dị hóa và có thể làm xấu đi kết cục. Các biến chứng tiềm ẩn liên quan với hạ thân nhiệt bao gồm tăng nhiễm trùng từ rối loạn chức năng bạch cầu, tăng chảy máu từ rối loạn chức năng tiểu cầu và các yếu tố đông máu, và rối loạn nhịp tim (chủ yếu là rung nhĩ).

Rối loạn chức năng cơ tim sau hồi sức là giảm thoáng qua chức năng thất trái và thất phải xuất hiện sau khi ngừng tim trong vòng 24 đến 48 giờ. Người ta tin rằng TH cũng có thể có tác dụng có lợi trong việc giảm rối loạn chức năng cơ tim sau hồi sức. Bởi vì phần lớn các ngừng tim ngoại viện xảy ra là hậu quả của hội chứng vành cấp, những bệnh nhân hồi sức thành công do ngừng tim ngoại viện nên được xem xét để can thiệp. Trong những ứng viên đó, chụp động mạch vành sớm và can thiệp mạch vành qua da (PCI) có thể cải thiện kết cục.

Oxy hóa

Các quan sát từ các mô hình thực nghiệm chứng minh rằng thông khí trong và sau khi hồi sức với tỷ lệ oxy tối thiểu để duy trì oxy bão hòa 94% đến 96% hoặc PaO2 -100 mm Hg sẽ dẫn đến giảm tổn thương tái tưới máu. Ngoài ra, trong một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm, người ta quan sát thấy bệnh nhân người lớn bị ngừng tim không do chấn thương có tỷ lệ tử vong là 1,8 khi tăng oxy (PaO2> 300 mm Hg) được ghi nhận ở giá trị khí máu ban đầu sau khi ngừng tim. Dựa trên những nguyên lý và bằng chứng lâm sàng này, mục tiêu oxy cho bệnh nhân này trong hồi sức và ngay sau hồi sức nên là 94% đến 98% bão hòa, và không cao hơn.

Dịch và vận mạch

Hồi sức các bệnh nhân bị huyết động không ổn định do sốc mất máu và nhiễm khuẩn huyết được thảo luận chi tiết trong các phần khác của cuốn sách này. The Surviving Sepsis Campaign là một tổ chức bảo trợ đa quốc gia nỗ lực để chuẩn hóa cách tiếp cận để xử trí sớm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Các chiến lược hỗ trợ dịch truyền và vận mạch đã được xác định rõ dựa trên những nỗ lực này. Tương tự như vậy, các quan sát lâm sàng gần đây từ việc xử trí nạn nhân trong các cuộc xung đột quân sự đang diễn ra ở Trung Đông đã dẫn đến sự phát triển trong hồi sức bệnh nhân bị sốc mất máu. Những gì vẫn chưa xác định được là các chiến lược xử trí để giảm thiểu tác hại liên quan đến hồi sức tích cực ban đầu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và sốc mất máu.

Số lượng dịch truyền và các sản phẩm máu cần thiết để hồi sức bệnh nhân bị sốc mất máu hoặc nhiễm khuẩn huyết có thể tạo ra phù toàn bộ với việc mất dịch dư thừa vào các khoang mô ngoại bào. Những dịch bị mất này tạo ra phù nề và rối loạn chức năng cơ quan, đặc biệt là ở phổi và đường tiêu hóa. Những nỗ lực hồi sức hướng vào việc tối ưu hóa oxy hóa ở mô là có giá trị nhất trong vài giờ đầu tiên sau khi tổn thương nhiễm khuẩn huyết hoặc mất máu, trái lại kéo dài giai đoạn truyền thừa dịch ở những bệnh nhân này có khả năng gây hại. Những nỗ lực lớn cần thực hiện để hạn chế truyền dịch; những người đã có thừa dịch nên được điều trị lợi tiểu kịp thời ngay sau khi sốc đã được điều chỉnh. Giới hạn dịch sớm để tránh tăng thể tích liên quan với cải thiện sự phục hồi tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính. Giới hạn dịch sớm đã được chứng minh là có liên quan đến việc cải thiện điểm số tổn thương phổi, giảm ngày thở máy và giảm thời gian nằm tại ICU. Tương tự như vậy, xử trí dịch thận trọng ở bệnh nhân sau hồi sức do nhiễm khuẩn huyết hoặc mất máu là có lợi vì nó liên quan đến cải thiện chức năng đường tiêu hóa và cải thiện sự dung nạp để hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột sớm (trong vòng 24 giờ), được chứng minh là có liên quan đến các lợi ích miễn dịch và sinh lý.

Nồng độ Glucose

Tăng đường huyết bắt gặp phổ biến ở bệnh nhân ngừng tim. Các quan sát gần đây cho thấy kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở bệnh nhân ICU dẫn đến tăng các biến chứng thần kinh, và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa những bệnh nhân ngừng tim ngoại viện được xử trí với giá trị glucose từ 72 đến 108 mg / dL so với những người được duy trì với mức glucose từ 108 đến 144 mg / dL. Do đó, gợi ý rằng việc kiểm soát glucoses đến mức “bình thường” có thể có hại. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2010 về hồi sức tim phổi và Chăm sóc tim mạch cấp cứu đã khuyến cáo hiện nay kiểm soát đường huyết trung bình mục tiêu giá trị glucose giữa 144 (8mmol/l)và 180 mg/dL (10 mmol/l), để tránh hạ đường huyết có thể xảy ra.

CLINICAL CASE CORRELATION

COMPREHENSION QUESTIONS

39.1. Những chiến lược nào dưới đây đã được chứng minh là cải thiện sự phục hồi từ hội chứng sau ngừng tim?

A. Siêu âm tim sớm

B. Làm mát nhiệt độ trung tâm từ 28 ° C đến 30 ° C

C. Duy trì  độ bão hòa oxy 100%

D. Làm mát nhiệt độ trung tâm từ 32 ° C đến 34 ° C

E. Hồi sức theo mục tiêu từ Catheter Swan-Ganz

39.2. Điều nào sau đây là phát biểu chính xác nhất liên quan đến việc xử trí glucose ở bệnh nhân ngừng tim?

A. Hạ đường huyết là nguyên nhân phổ biến gây ngưng tim trong bệnh viện.

B. Kiểm soát đường huyết không đóng vai trò trong việc xử trí bệnh nhân sau ngừng tim.

C. Kiểm soát đường huyết hướng mục tiêu glucose ở mức 80 đến 110 mg / dL là tối ưu.

D. Kiểm soát đường huyết đối với các giá trị glucose huyết thanh từ 144 đến 180 mg / dL được ưu tiên.

E. Tránh các dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch có chứa glucose.

39.3. Một người đàn ông 64 tuổi đang được điều trị tại bệnh viện vì viêm túi mật cấp tính, được phát hiện là không phản ứng. Ông ấy đã được phát hiện là VF và trải qua ép ngực trong vài phút và hồi sức thành công. Điều nào sau đây là điều trị quan trọng cho bệnh nhân này?

A. Độ bão hòa oxy mục tiêu là 93%

B. Mức glucose mục tiêu là 110 mg / dL

C. Chụp động mạch vành qua da

D. Mục tiêu nhiệt độ cơ thể trung tâm là 37 ° C

E. Hồi sức dịch mở rộng và kéo dài

ANSWERS

39.1. D. Điều trị hạ thân nhiệt để nhiệt độ trung tâm từ 32 ° C đến 34 ° C trong 24 đến 48 giờ đã được chứng minh là cải thiện kết cục thần kinh ở bệnh nhân sau ngừng tim do rung thất. Làm mát bệnh nhân đến 28 ° C đến 30 ° C có liên quan với tăng nguy cơ loạn nhịp tim mà không cải thiện thêm về kết cục thần kinh. Duy trì PaO2 100% có thể dẫn đến tình trạng tăng oxy và đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong. Mặc dù duy trì cân bằng dịch cải thiện kết cục bệnh nhân sau ngừng tim, việc sử dụng liệu pháp hướng mục tiêu của catheter Swan-Ganz vẫn chưa được chứng minh là có lợi ích sống sót ở những bệnh nhân này.

39.2. D. Tăng đường huyết và hạ đường huyết là phổ biến sau hồi sức ngừng tim và nếu không được giải quyết có thể góp phần vào kết cục thần kinh tồi tệ hơn. Các hướng dẫn AHA hiện tại đã khuyến cáo kiểm soát các giá trị đường huyết trung bình mục tiêu từ 144 đến 180 mg / dL. Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kiểm soát nồng độ đường huyết mục tiêu từ 80 đến 110 mg / dL so với mức mục tiêu từ 110 đến 140 mg / dL ở bệnh nhân sau ngừng tim chứng minh không có sự khác biệt về sống sót trong hệ thống ICU. Hạ đường huyết ở bệnh nhân sau hồi sức góp phần làm xấu đi kết cục thần kinh; do đó, các dung dịch chứa glucose có thể được chỉ định nếu bệnh nhân hạ đường huyết.

39.3. C. Bệnh nhân này có thể có hội chứng mạch vành cấp tính. Can thiệp tim sớm đã được chứng minh là cải thiện tiên lượng. TH cũng có thể giúp với nhiệt độ trung tâm mục tiêu là 32 ° C đến 34 ° C. Mức glucose nên nằm trong khoảng từ 144 đến 180 mg / dL. Hồi sức để đạt được các mục tiêu huyết động sớm (6 giờ đầu tiên) đã được chứng minh là cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết; tuy nhiên, kéo dài hồi sức đã không được chứng minh là mang lại các lợi ích sống sót. Không dung nạp thức ăn, giảm giãn nở phổi, giảm oxy hóa, và sự phát triển của hội chứng khoang bụng liên quan đến việc truyền dịch dư thừa và không giảm được truyền dịch dư thừa sau hồi sức ban đầu do sốc nhiễm khuẩn.

CLINICAL PEARLS

► 4 nhóm chính liên quan đến chăm sóc sau hồi sức bao gồm tổn thương não sau hồi sức, tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới máu, rối loạn chức năng cơ tim, và sự tích tụ dai dẳng nguyên nhân gây ngưng tim.

► Làm mát nhiệt độ trung tâm từ 32 ° C đến 34 ° C trong 24 đến 48 giờ đã được chứng minh là cải thiện hồi phục thần kinh sau khi hồi sức thành công ngừng tim do rung thất gây ra.

► Làm mát nhiệt độ trung tâm từ 32 ° C đến 34 ° C đã được chỉ ra trong các mô hình động vật để cải thiện phục hồi tim sau hồi sức ngừng tim.

► Mục tiêu bão hòa oxy phải nằm trong phạm vi 96% đến 98%.

► Tăng đường huyết là phổ biến sau khi hồi sức và mức đường huyết không nên được kiểm soát chặt chẽ nhưng cho phép nằm trong khoảng từ 144 (8 mml/l) đến 180 mg / dL (10 mmol/l).

► Hồi sức hướng mục tiêu đã được chứng minh là có lợi trong suốt thời gian cửa sổ 6 giờ đầu tiên.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn