» Case 38 Case 38 – Y học online

Case hồi sức

Case 38



Một người đàn ông 66 tuổi ngã xuống bậc cầu thang. Ông đã bị gãy một số xương sườn và dập não nhỏ vùng trán – đỉnh phải. Trong khi ở trung tâm cấp cứu, ông đã tiến triển khó thở nặng dần, điều này dẫn đến đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Ngay sau khi đến ICU, y tá của ông thông báo cho bạn rằng bệnh nhân xuất hiện lo lắng và kích động mặc dù đã nhận được 8 mg morphine sulfate tiêm tĩnh mạch trong 1 giờ qua. Nhịp tim của ông ấy là 110 nhịp / phút, HA là 146/90 mm Hg, tần số thở là 28 nhịp / phút, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) là 10T (mắt 4, vận động 5, nói 1) và  bão hòa oxy là 100%. Ông ấy thấy không thoải mái và đang cố gắng để loại bỏ các đường theo dõi của mình và ống thông tiểu.

► Các bước thích hợp tiếp theo trong đánh giá là gì?

► Các can thiệp thích hợp vào thời điểm này là gì?

ANSWERS TO CASE 38:

Pain Control and Sedation

Tóm tắt: Một người đàn ông 66 tuổi đã ngã xuống cầu thang và bị gãy xương sườn và dập não nhỏ ở vùng trán đỉnh – phải. Ông được đặt nội khí quản thứ phát do khó thở tăng dần. Bây giờ ông ấy tỏ ra kích động, không thoải mái và có nguy cơ tự làm tổn thương bản thân.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Học được các nguyên tắc và chiến lược để theo dõi đau và lo âu trong ICU.
    1. Học được các chiến lược điều trị thuốc khác nhau có hiệu quả để xử trí đau và an thần trong ICU.
    1. Học được các cân nhắc trong xử trí cho các bệnh nhân thở máy.
    1. Học được cân nhắc trong xử trí đối với những bệnh nhân có nguy cơ phát triển cai rượu, benzodiazepin và opioid.

Cân nhắc

Bệnh nhân 66 tuổi này rõ ràng bị kích động và đã tiến triển để trở thành một mối nguy hiểm cho chính mình, được chứng minh bằng nỗ lực của ông ta để loại bỏ ống thông và các đường. Để tránh gây hại thêm cho bản thân, sự kích động và đau đớn của ông ta phải được giải quyết ngay lập tức. Tuy nhiên, trước khi tiến hành bước tiếp theo trong xử trí, chúng ta phải xem xét các bệnh đi kèm của bệnh nhân, các tổn thương hiện tại và các mục tiêu chăm sóc. Bệnh nhân đã trải qua chấn thương đầu và sau đó một thuốc khởi phát / đào thải nhanh sẽ cho phép đánh giá lại tình trạng thần kinh của ông ta sẽ là tối ưu. Đội ngũ ICU phải đánh giá thời gian dự kiến bệnh nhân đòi hỏi thở máy dựa trên mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp của bệnh nhân. Đánh giá ban đầu này phải diễn ra nhanh chóng và sẽ hướng dẫn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ICU hướng đến các thuốc và các phương pháp an thần và xử trí giảm đau cụ thể.

APPROACH TO:

Pain and Agitation

CLINICAL APPROACH

Y bác sỹ làm công tác chăm sóc ở ICU chịu trách nhiệm duy trì sự thoải mái của bệnh nhân trong khi ở ICU. Các bệnh nhân thở máy trong ICU có thể biểu hiện thậm chí còn stress đi kèm các vấn đề y khoa cấp tính của họ; các ví dụ về những stress thêm vào này bao gồm lo âu liên quan đến môi trường xung quanh không quen thuộc, và đau đớn với nỗi đau tiềm ẩn và cơn đau phải chịu. Kích động, lo lắng và đau có thể mang lại nhiều tác dụng phụ bất lợi bao gồm tăng hoạt tính catecholamine nội sinh, thiếu máu cục bộ cơ tim, tình trạng tăng đông máu và tăng chuyển hóa, mất ngủ và mê sảng có thể dẫn đến tự gây thương tích bằng cách loại bỏ các thiết bị duy trì sự sống. Mặc dù những tác động bất lợi như vậy nên được chủ động tránh, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc phải chú ý đến các tác động bất lợi tiềm ẩn liên quan đến điều trị dược lý của đau và kích động. Một sự cân bằng tốt phải được thiết lập để tối ưu hóa lợi ích trong khi giảm thiểu nguy cơ tích lũy thuốc trong các mô dự trữ, có thể tạo ra các tác động lâm sàng kéo dài và kéo dài thời gian nằm viện tại ICU.

Khi cân nhắc an thần và xử trí đau, dự kiến thời gian điều trị và thông khí cơ học nên được xem xét. Giải quyết mục tiêu can thiệp sẽ giúp xác định các chiến lược dùng thuốc thiết thực nhất. Rất thường xuyên, một sự kết hợp của opioid và benzodiazepin được sử dụng để giảm đau và an thần. Ngoài ra, các thuốc khác có thể được lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Bảng 38-1). Các benzodiazepin (midazolam, lorazepam và diazepam) là nền tảng của liệu pháp chống lo âu, mất trí nhớ, và an thần cho bệnh nhân ICU, trong khi opioid có một lịch sử lâu dài về hiệu quả và an toàn để giảm đau thích hợp ở bệnh nhân ICU.

Đau là phổ biến, và phần lớn các thuật toán kết hợp giữa thử nghiệm đau, với bệnh nhân tự báo cáo là các phương tiện đánh giá chính xác nhất nếu bệnh nhân có thể giao tiếp. Tự báo cáo cơn đau được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách sử dụng thang điểm đánh giá (NRS) hoặc hỗ trợ trực quan (Hình 38-1). Một số công cụ khác để quan sát đau chẳng hạn như thang điểm hành vi đau (behavioral pain scale – BPS) (Bảng 38-2) và công cụ quan sát đau nghiêm trọng (critical pain observation tool – CPOT) đã được xác nhận. Những công cụ này sử dụng nét mặt, chuyển động cơ thể, căng cơ và thông khí đồng bộ để giúp đánh giá nỗi đau của một người. Đáng chú ý, giá trị của những thang điểm này giảm dần với tăng an thần sâu.

Thang đo an thần, phổ biến nhất là thang điểm an thần Ramsay (Ramsay Sedation Scale – RSS), thang điểm an thần kích động Richmond (Richmond Agitation Sedation Scale – RASS) (Bảng 38-3), và thang điểm an thần kích động (Sedation Agitation Scale – SAS) (Bảng 38-4), được sử dụng để xử trí trực tiếp kích động và thiết lập mức độ an thần mục tiêu cho việc chuẩn độ thuốc cũng như phát hiện khi có quá liều xuất hiện. Điểm số Ramsay 2 hoặc 3 là tối ưu. Trong trường hợp không có nguyên nhân trơ chức năng tự nhiên hoặc hữu cơ (ví dụ, bệnh lý hệ thần kinh trung ương), điểm Ramsay 5 hoặc 6 thể hiện sự an thần quá sâu.

Khi bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc an thần và thuốc giảm đau, mục tiêu nên là giảm thiểu nguy cơ tiêm truyền liên tục những thuốc này. Tập trung vào việc điều chỉnh giảm dần thuốc an thần theo thời gian có thể được thực hiện với tiêm thuốc an thần ngắt quãng hàng ngày (daily interruption of sedative – DIS). Các bệnh nhân thở máy nhận được thuốc an thần liên tục có thể hưởng lợi từ sự dùng ngắt quãng hàng ngày thuốc an thần cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo, vì chiến lược này liên quan đến việc giảm thời gian thở máy và thời gian nằm tại ICU. DIS giảm thiểu tích lũy thuốc và rút ngắn thời gian thở máy. Cả hai thuốc an thần và thuốc giảm đau nên được dùng ngắt quãng một lần mỗi ngày, trừ khi có bằng chứng sự đau đớn của bệnh nhân đang diễn ra. Khi các thuốc được ngắt quãng, đội ngũ ICU phải cảnh giác với bằng chứng đau đớn của bệnh nhân – cơ thể kích động quá mức, mất ổn định huyết động (tăng HA hoặc nhịp tim nhanh) hoặc máy thở không đồng bộ. Một liều bolus nên được dùng để xuống thang các triệu chứng và khởi động lại cả thuốc an thần và thuốc giảm đau ở một nửa liều tiêm truyền trước đó với sự chuẩn độ sau đó. Thực hiện DIS ở mỗi bệnh nhân có thể không phù hợp, vì có một số lo ngại rằng DIS có thể kích thích giai đoạn ngắn hội chứng cai dữ dội từ thuốc hoặc rượu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nghiên cứu thêm là cần thiết để làm rõ cách tiếp cận tối ưu nhất để lựa chọn bệnh nhân cho DIS, mặc dù theo quyết định của bác sĩ ICU, DIS có thể có lợi cho bệnh nhân đúng.

Lựa chọn điều trị dược lý

Ở những bệnh nhân kích động và lo lắng, trước tiên bác sĩ có thể thử can thiệp không dùng thuốc như tư thế thoải mái, trấn an bằng lời nói và khuyến khích sự hiện diện của gia đình và bạn bè, mặc dù những can thiệp này thường không đủ và cuối cùng yêu cầu can thiệp y tế. Đánh giá ban đầu về sự kích động của bệnh nhân trong ví dụ lâm sàng trong chương này, chúng ta có thể đặt anh ta ở RASS +3, vì anh ta đang tháo ống thông và rõ ràng bị kích động. Bởi vì bệnh nhân tỉnh táo, chúng tôi có thể hỏi anh ta trực tiếp về cơn đau, hướng dẫn anh ta định lượng cơn đau của anh ta bằng số nếu anh ta có thể làm như vậy.

Trước khi bắt đầu một chế độ trị liệu đau và an thần ở bệnh nhân ICU, tổn thương của bệnh nhân, bệnh đi kèm và mục tiêu chăm sóc phải luôn được giải quyết. Các bệnh nhân đã thảo luận trước đó bị chấn thương đầu thường xuyên khám thần kinh có thể là cần thiết trong giai đoạn theo dõi gần nhất. Trong tình huống này, propofol có thể là sự lựa chọn tốt nhất cho sự khởi phát và thải trừ nhanh chóng của nó. Midazolam (Versed) cũng có thể được sử dụng như một thuốc an thần ở bệnh nhân này, mặc dù thải trừ của nó dài hơn propofol và khám thần kinh thường xuyên sẽ không dễ dàng để thực hiện. Khi bắt đầu một thuốc an thần, mức độ an thần nên luôn luôn được xác định – tức là sử dụng thang điểm an thần RASS làm hướng dẫn. Mức độ an thần thích hợp sẽ cho phép bệnh nhân dễ dàng được đánh thức và thoải mái, phù hợp với RASS -1 hoặc -2. An thần và giảm đau trong ICU là đa ngành, vì các y tá cạnh giường sẽ là thành phần quan trọng trong việc đánh giá mức độ an thần của bệnh nhân. Như vậy, điều quan trọng là phải thông báo mục tiêu an thần với toàn bộ đội ngũ chăm sóc sức khỏe.

Opioid là trụ cột của chăm sóc giảm đau trong ICU. Những loại thuốc này cũng rất tốt trong việc giảm ho và giảm cảm giác khó thở chủ quan – đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân thở máy. Trong số các opioid, fentanyl có tác dụng khởi phát nhanh (1 phút) và nhanh chóng tái phân phối trong các mô ngoại vi, dẫn đến thời gian bán hủy ngắn (0,5-1 giờ) sau một liều duy nhất. Khi tiêm liên tục, fentanyl có thể được chuẩn độ theo sự thoải mái của bệnh nhân được xác định bởi một thang điểm đau như được mô tả trước đó. Nếu bệnh nhân dễ bị đánh thức, chúng ta có thể giải quyết cơn đau bằng cách hỏi đơn giản để bệnh nhân định lượng cơn đau. Nếu bệnh nhân không dễ dàng đánh thức, các công cụ như biểu hiện trên khuôn mặt, cử động cơ thể và sự đồng bộ với máy thở có thể được sử dụng, một lần nữa với y tá cạnh giường là người quan trọng nhất trong đánh giá này.

Sau khi bắt đầu an thần và giảm đau, điều quan trọng là phải liên tục đánh giá lại tình trạng lâm sàng. Nếu bệnh nhân có vẻ được cải thiện từ quan điểm hô hấp và chuẩn bị trải qua các thử nghiệm tự thở để chuẩn bị cho rút ống, an thần của bệnh nhân phải được điều chỉnh giảm dần và bệnh nhân từ từ thức giấc, vì thuốc an thần có thể cản trở tình trạng hô hấp của một người. Bác sĩ ICU phải thận trọng trong khía cạnh này — luôn đánh giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các loại xuống thang các loại thuốc (hoặc lên thang các loại thuốc nếu cần) để giảm thiểu nguy cơ của thuốc an thần và thuốc giảm đau.

Lựa chọn an thần và giảm đau cho các bệnh nhân thở máy

Bệnh nhân cần thông khí cơ học thường yêu cầu thuốc an thần và / hoặc thuốc giảm đau để vượt qua sự stress và khó chịu liên quan đến thông khí. Khi bệnh nhân hỗ trợ thông khí kéo dài tiến đến rút ống, thuốc an thần và thuốc giảm đau thường được giảm. Giảm dần thuốc vào thời điểm này phải được thực hiện theo cách để tránh các triệu chứng cai, tránh quá liều thuốc an thần, và cung cấp đầy đủ sự thoải mái để bệnh nhân có thể hợp tác với quá trình chuyển tiếp.

Kích động liên quan đến uống hoặc tiêm phải các chất

Lạm dụng rượu góp phần vào một số vấn đề sức khỏe; do đó, không phải là hiếm khi bắt gặp bệnh nhân có tiền sử uống rượu mãn tính ở ICU. Tiêu thụ rượu quá mức mãn tính gây ra suy giảm của các thụ cảm thể α- và β- ở trung tâm và tăng chất ức chế dẫn truyền thần kinh GABA. Đồng thời, việc sử dụng rượu mãn tính gây ra sự gia tăng trong các thụ cảm thể NMDA, chịu trách nhiệm cho các hoạt động kích thích trung tâm. Khi tiêu thụ rượu dừng lại ở một cá nhân có tiền sử dùng rượu mãn tính, sự kết hợp các hoạt động kích thích quá mức và các hoạt động ức chế của cai rượu có thể gây ra các triệu chứng cai, bao gồm một số biểu hiện tâm thần kinh và huyết động. Các triệu chứng cai rượu có thể bao gồm run rẩy (khởi phát trong vòng vài giờ, cao điểm 10-30 giờ, giảm khoảng 40 giờ), co giật (khởi phát 6-48 giờ, cao điểm 13-24 giờ), ảo giác (khởi phát 8-48 giờ, có thể tồn tại 1 – 6 ngày), và cuồng sảng rượu (khởi phát 48-96 giờ). Nhận biết bệnh nhân có nguy cơ cai rượu là rất quan trọng và có thể được xác định dựa trên tiền sử xã hội và tiền sử của các giai đoạn cai. Các phương pháp điều trị là chăm sóc hỗ trợ và dùng benzodiazepin, và trong một số trường hợp cuồng sảng rượu, bổ sung propofol và các thuốc an thần có thể được xem xét.

Uống và tiêm các opioid ngoại sinh dài ngày dẫn đến giảm các peptid opioid nội sinh, do đó khi các opioid ngoại sinh ngừng đột ngột, các bệnh nhân có thể phát triển các triệu chứng cai. Các triệu chứng sớm của cai opioid có thể bao gồm ngáp, chảy nước mũi, hắt hơi và ngồi một chỗ. Biểu hiện muộn của cai có thể bao gồm bồn chồn, khó chịu, nhịp tim nhanh, run, tăng thân nhiệt, nôn mửa và co thắt cơ. Các triệu chứng cai nghiện có thể bắt đầu trong vòng 6 đến 12 giờ sau liều cuối cùng của thuốc opioid tác dụng ngắn hoặc sau 36 đến 48 giờ liều cuối cùng của thuốc opioid tác dụng dài như methadone. Cai có thể xảy ra khi dùng thuốc opioid lâu dài bị gián đoạn hoặc ngưng thuốc quá nhanh. Quá trình giảm dần trong nhiều ngày đến vài tuần có thể được thực hiện một để tránh vấn đề này.

Cai Benzodiazepine có thể xảy ra trong hệ thống ICU khi tiêm bị giảm hoặc gián đoạn. Bệnh nhân nhận liều cao hơn của thuốc trong khoảng thời gian kéo dài (> 7 ngày) đã làm tăng tính nhạy cảm cho sự phát triển hội chứng cai. Theo dõi chặt chẽ và lịch trình cắt giảm chậm có thể cần thiết khi cân nhắc ngừng benzodiazepin ở các bệnh nhân ICU.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 8 (Airway Management/Respiratory Failure), Case 9 (Ventilator Management), and Case 30 (Altered Mental Status).

COMPREHENSION QUESTIONS

38.1. Một người đàn ông 45 tuổi với nhiều vết thương do đạn bắn vào bụng được đặt nội khí quản trong ICU và đã được truyền propofol và fentanyl liên tục trong 3 ngày. Xét nghiệm buổi sáng của ông ấy cho thấy số lượng kali 6,3 mEq / L, bicarbonate 16 mEq / L, và bệnh nhân có 3 đợt nhịp nhanh thất không duy trì suốt đêm. Bước tiếp theo của bạn trong xử trí là gì?

A. Dùng calcium gluconate, insulin và β-blockers cho tình trạng tăng kali máu của ông ấy.

B. Chọn chuyển đổi nhịp.

C. Ngừng propofol.

D. Hồi sức với dịch để tăng bicarbonate.

E. Lựa chọn lọc máu.

38.2. Một phụ nữ 37 tuổi được nhập viện vào ICU vì viêm tụy nặng biến chứng thành hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) cần thở máy. Cô tiếp tục gặp khó khăn trong việc thông khí và kích động khi tăng liều tiêm fentanyl và midazolam (Versed) IV. Bước tiếp theo phù hợp nhất là gì?

A. Tiếp tục tăng midazolam (Versed) đến khi dung nạp.

B. Thay đổi thuốc an thần từ midazolam (Versed) sang propofol.

C. Dùng thuốc ức chế thần kinh cơ thêm vào phác đồ hiện tại.

D. Dùng thuốc giảm đau thứ hai khi khó khăn trong việc thông khí cho cô ấy và kích động là thứ yếu do kiểm soát giảm đau kém.

E. Cung cấp một nghiệm pháp thông khí hỗ trợ áp lực

38.3. Một phụ nữ 67 tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh động mạch vành được đưa vào ICU vì suy hô hấp thứ phát do viêm phổi. Thuốc giảm đau nào thích hợp nhất cho bệnh nhân này?

A. Ketorolac

B. Fentanyl

C. Morphine

D. Meperidine

ANSWERS TO QUESTIONS

38.1. C. Hội chứng truyền Propofol là một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong, thường thấy với mức tiêm > 83 μg/ kg / phút trong hơn 48 giờ và mang theo nó tỷ lệ tử vong lên đến trên 85%. Hội chứng này được đặc trưng bởi loạn nhịp tim, suy tim, toan chuyển hóa, tăng kali máu và tiêu cơ vân. Những bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm những người dùng liều cao của thuốc, những người có tiền sử tăng triglyceride máu, và những người này đồng thời nhận dinh dưỡng lipid đường truyền. Điều trị bao gồm ngừng ngay lập tức truyền propofol và sau đó điều chỉnh các bất thường huyết động và chuyển hóa.

38.2. C. Một số bệnh nhân có thể vẫn còn mê sảng, kích động và khó duy trì sự thông khí bất kể họ có đang dùng một liều thuốc chống lo âu có hiệu quả hay không. Nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy và nhận an thần đầy đủ, sử dụng một thuốc phong tỏa thần kinh cơ để làm tê liệt bệnh nhân là một lựa chọn tốt. Ở những bệnh nhân ARDS khó khăn để thông khí và thường bị kích động, phong tỏa thần kinh cơ có thể là một lựa chọn hợp lý để giúp cải thiện thông khí và trao đổi khí.

38.3. B. Fentanyl được chuyển hóa bởi gan tạo ra các chất chuyển hóa không hoạt động được bài tiết qua thận. Bởi vì các chất chuyển hóa là không hoạt động, fentanyl là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân suy thận. Morphine được liên hợp bởi gan tạo thành các chất chuyển hóa bao gồm morphine-6-glucuronide, một chất chuyển hóa mạnh. Cả hai loại morphine và morphine-6-glucuronide đều được loại bỏ bởi thận, do đó bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận có thể bị tác dụng lâu dài của thuốc. Giống như morphine, meperidine được bài tiết qua thận. Một chất chuyển hóa của meperidine, normeperidine, là một chất kích thích hệ thống thần kinh trung ương mạnh có thể làm tăng co giật, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận. Ketorolac là một NSAID ức chế ngược lại các enzym cyclooxygenase-1 và -2 và chống chỉ định ở những bệnh nhân suy thận tiến triển vì sử dụng NSAID có thể tổn thườn đến chức năng thận hiện tại.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://sach.yho.vn

Bình luận của bạn