» Case 36 Case 36 – Y học online

Case hồi sức

Case 36



Một phụ nữ 25 tuổi được ghi nhận là có thai 26 tuần tuổi. Cô phát triển viêm bể thận cấp tính và phải nhập viện điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch vào ngày hôm trước. Bệnh nhân đã được thực hiện tốt cho đến sáng nay, khi cô ấy phàn nàn về khó thở tiến triển và cấp tính. Cô không có tiền sử y khoa các vấn đề về phổi trong quá khứ. Khám, nhịp tim (HR) là 130 nhịp / phút, tần số thở (RR) là 40 lần / phút và đau đẻ, huyết áp (HA) là 130/85 mm Hg và nhiệt độ 39,2 °C. Các trường phổi biểu hiện các ran lan tỏa. Bệnh nhân có ABG là 7,35, Po2 62 mmHg, Pco2 40 mmHg và HC03 19 mEq/L khi thở 100% oxy bằng mặt nạ không thở lại  (non-rebreather mask). Ngay sau đó, bệnh nhân được đưa đến ICU và đặt nội khí quản và thở máy.

► Chẩn đoán có thể nhất là gì?

► Các vấn đề về sản khoa trong trường hợp này là gì?

► Có bất kỳ sự điều chỉnh nào trong xử trí y khoa do mang thai không?

ANSWERS TO CASE 36:

Chăm sóc các vấn đề nghiêm trọng và sản khoa

(Critical Care and Obstetrical Issues)

Tóm tắt: Một phụ nữ 25 tuổi thai kỳ 26 tuần đang được điều trị viêm bể thận và đã phát triển suy hô hấp và rales khi khám phổi. Bệnh nhân có ABG là pH= 7,35, Po2 62 mmHg, Pco2 40 mmHg và HC03 19 m Eq/L khi thở 100% oxy bằng mặt nạ không thở lại. Ngay sau đó, bệnh nhân được đưa đến ICU và đặt nội khí quản và thở máy.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Để mô tả ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh nhân bị bệnh nặng.
    1. Mô tả các cân nhắc của việc xử trí bệnh nhân bị bệnh nặng đang mang thai.
    1. Mô tả các phương pháp theo dõi tình trạng thai nhi và các cân nhắc cho sự can thiệp của thai nhi ở bệnh nhân bị bệnh nặng.

Cân nhắc

Bệnh nhân này mang thai ở 26 tuần thai kỳ, đó là ở các giới hạn thấp của chu sinh có thể sống được. Bệnh nhân đã được nhập viện vì viêm bể thận cấp tính 1 ngày trước và đã phát triển suy hô hấp cấp tính dẫn đến được đặt nội khí quản và thở máy. Bệnh nhân có thở nhanh và thở gắng sức đáng kể và ABG có liên quan. Mang thai có liên quan đến sự thay đổi sinh lý trong hệ hô hấp, dẫn đến nhiễm kiềm đường hô hấp đầu tiên và nhiễm toan chuyển hóa trao bù trừ một phần. pH động mạch của phụ nữ mang thai bình thường là 7,45. Do đó, pH động mạch của bệnh nhân này 7,35 phản ánh một nhiễm toan đáng kể. Tương tự như vậy, PCO2 bình thường trong thai kỳ là 30 mmHg do tăng thông khí phút. PCO2 của bệnh nhân này là 40 mm Hg phù hợp với dấu hiệu CO2 được giữ lại và giảm thông khí. Bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy thích hợp. Sau khi ổn định tình trạng của người mẹ, sự chú ý có thể được dành cho tình trạng thai nhi. Đây là một nguyên tắc rất quan trọng: ưu tiên cho bà mẹ khỏe mạnh trước khi giải quyết các vấn đề của thai nhi. Siêu âm cạnh giường để đánh giá tuổi thai và trọng lượng thai nhi là quan trọng để xác định liệu thai nhi có thể sống được hay không. Nói chung, 24 đến 26 tuần được coi là giới hạn dưới của khả năng sống, đó là, sự sống sót của em bé nếu được đẻ. Nếu thai nhi được cân nhắc có khả năng sống được, sau đó thảo luận với bệnh nhân và gia đình là quan trọng để xác định liệu mổ lấy thai có lợi cho thai nhi hay không sẽ được cân nhắc cho nhịp tim chậm của thai nhi dai dẳng. Ngoài ra, nên thiết lập một kế hoạch đẻ; ví dụ, bệnh nhân nên chuyển dạ sinh non, cho dù việc sinh đẻ có phải là qua âm đạo hay mổ lấy thai hay không.

APPROACH TO:

The Critically Ill Patient Who Is Pregnant

ĐỊNH NGHĨA

KẾ HOẠCH SINH ĐẺ: Một quy trình toàn diện cho đẻ qua âm đạo cũng như mổ lấy thai trong trường hợp chuyển dạ hoặc cần đỡ đẻ khẩn cấp như nhịp tim chậm của thai nhi.

THEO DÕI THAI NHI: Đánh giá tình trạng thai nhi với theo dõi nhịp tim của thai nhi, siêu âm cân nặng của thai, và siêu âm đánh giá hoạt động của thai như nhịp thở, cử động và lượng nước ối.

KHẢ NĂNG SỐNG SÓT: Tuổi thai ở sát với khả năng có thể sống được, thường được xác định là giữa 22 đến 26 tuần thai kỳ.

MỔ LẤY THAI MẸ SẮP CHẾT: Thực hiện mổ lấy thai khẩn cấp cho bệnh nhân đang trải qua CPR, hoặc đã chết hoặc mới vừa chết.

CLINICAL APPROACH

Các thay đổi sinh lý trong mang thai

Trong thời kỳ mang thai, tim bị dịch chuyển lên trên và bên trái từ những thay đổi trong hình dạng của khung xương sườn và từ sự dịch chuyển lên trên của cơ hoành. Nó cũng xoay quanh trục dọc của nó. Sự thay đổi sang bên của vị trí tim có thể được giải thích sai trên chụp X quang ngực như là tim bị to. Những thay đổi khác trong cấu trúc của tim giống với những thay đổi được tìm thấy là kết quả của việc rèn luyện thể chất. Phì đại cơ tim sinh lý là kết quả của khối lượng máu được tăng lên, đạt đỉnh điểm ở thai kỳ 30 đến 34 tuần, và phục hồi trở lại sau khi sinh.

Cung lượng tim (CO) là sản phẩm của thể tích nhát bóp (stroke volume – SV) và nhịp tim (HR). Trong thời gian mang thai CO tăng lên rất lớn. Đến tuần 5 thai kỳ, nó tăng lên trên 10% so với mức trước mang thai và đến  tuần 34 cao điểm trên 50% so với những mức được thấy trước khi mang thai. Nhịp tim bắt đầu tăng lên trong tam cá nguyệt đầu tiên và tiếp tục tăng cho đến khi nó đạt mức cao nhất từ 15 đến 20 nhịp trên bình thường tại  tuần 34. Cung lượng tim khác nhau rất nhiều với vị trí của người mẹ. Nó là cao nhất ở vị trí đầu gối ngực và nằm nghiêng sang bên và thấp nhất ở vị trí nằm ngửa (thấp hơn khoảng 30%). Cuối thai kỳ, vì sự phát triển của một tuần hoàn bên cột sống được mở rộng, máu tĩnh mạch trở về từ các chi dưới bị giữ lại ở vị trí nằm ngửa thậm chí là tĩnh mạch chủ bị tắc nghẽn hoàn toàn bởi tử cung của thai thụ. Mặc dù vậy, 5% đến 10% phụ nữ có thai cho thấy dấu hiệu của “tụt huyết áp tư thế nằm ngửa” và trải qua chóng mặt, buồn nôn, và thậm chí cả ngất khi nằm ngửa. Điều này có thể tượng trưng cho sự thất bại của những phụ nữ này trong việc phát triển một hệ thống tuần hoàn bên đầy đủ.

Kháng trở hệ thống mạch máu (Systemic vascular resistance – SVR) giảm đi trong giai đoạn mang thai sớm, đạt tới mức thấp nhất vào giữa thai kỳ. Nó dần dần tăng lên cho đến giới hạn nhưng thậm chí sau đó vẫn thấp hơn khoảng 20% so với trước khi mang thai. Hiện tượng này được cho là tác dụng trực tiếp của progesterone trên cơ trơn trong các giường mao mạch, và tăng nồng độ nitric oxide tuần hoàn và adenosine monophosphate vòng cũng đóng một vai trò. Vì huyết áp của phụ nữ mang thai là sản phẩm của cung lượng tim và SVR của cô ấy, chúng ta thấy có sự thay đổi tương tự về huyết áp trong suốt thai kỳ.

Huyết áp tĩnh mạch tăng lên ở chi dưới trong giai đoạn mang thai. Áp lực tĩnh mạch đùi tăng từ 10 cm H20 đến 25 cm H20 trong giới hạn. Do đó phù nề, trĩ, giãn tĩnh mạch, và tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu là phổ biến.

Thật là khó phân biệt giữa các dấu hiệu và triệu chứng do sự thích nghi sinh lý với thai kỳ và những người mắc bệnh tim thực sự. S1 trở nên to hơn vào cuối tam cá nguyệt đầu tiên, và 90% phụ nữ mang thai sẽ phát triển một tiếng thổi của S3 thì tâm thu nằm dọc theo cạnh xương ức bên trái, và được cho là do tăng dòng máu qua các van động mạch chủ và van động mạch phổi.

Hệ thống hô hấp Vì tăng mức độ xung huyết và mức estrogen, niêm mạc mũi họng trở nên phù nề và kích ứng. Nghẹt mũi, chảy máu cam và polyp mũi xảy ra thường xuyên trong thai kỳ, và tự động phục hồi sau sinh.

Do thay đổi chủ yếu trong kích thước và hình dạng của khoang ngực, những thay đổi sau đây về dung tích phổi được thấy:

  1. Tần số thở – không thay đổi
    1. Dung tích sống – không thay đổi
    1. Dung tích hít vào – tăng 5% đến 10%
    1. Thể tích khí lưu thông – tăng 30% đến 50%
    1. Thể tích dự trữ hít vào – không thay đổi
    1. Dung tích cặn chức năng – giảm 20%

Trong thời kỳ mang thai, tăng nồng độ progesterone gây ra tình trạng tăng thông khí tương đối, dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp mạn tính. PCO2 tương đối thấp này ở người mẹ mang thai có lợi trong việc làm sạch CO2 từ tuần hoàn thai nhi.

Thể tích máu của người mẹ bao gồm thể tích huyết tương và khối lượng tế bào hồng cầu. Tổng khối lượng máu này bắt đầu tăng lên sớm nhất là  tuần 6 thai kỳ và đỉnh ở tuần 30 – 34 thai phụ, tăng khoảng 40% đến 50% ở hầu hết các thai phụ. Thể tích huyết tương bắt đầu tăng ở tuần 10 thai kỳ và đạt đỉnh ở tuần 30 thai kỳ, trong khi khối lượng tế bào hồng cầu bắt đầu tăng lên ở  tuần thứ 10 và tiếp tục tăng cho đến giới hạn. Lý do cho những mở rộng này vẫn chưa được biết. Việc sử dụng sắt bổ sung đã được chứng minh để gia tăng của việc tăng khối lượng RBC từ 18% đến 30% theo giới hạn. Kể từ giữa thai kỳ thể tích huyết tương tăng hơn khối lượng hồng cầu, xuất hiện thiếu máu sinh lý thoáng qua của thai kỳ. Giảm dần tiểu cầu đã được quan sát thấy trong suốt thai kỳ, nhưng 98% phụ nữ mang thai sẽ có số lượng tiểu cầu > 116 000 / mm3– Thấp hơn giá trị này nên được đánh giá các nguyên nhân giảm tiểu cầu.

Các thay đổi ở thận Lưu lượng huyết tương thận bắt đầu tăng sớm trong thai kỳ trở nên cao hơn 75% so với trước khi mang thai tương ứng tuần 16 thai kỳ. Tốc độ lọc cầu thận tăng sớm nhất từ 5 đến 7 tuần và đạt mức cao hơn 50% so với nữ không mang thai. Thay đổi cơ chế vận chuyển glucose trong các ống lượn gần trong thai kỳ vẫn được hiểu rõ. Glucose bài tiết vào nước tiểu xảy ra ở hầu hết phụ nữ mang thai. Trong phụ nữ không mang thai bài tiết < 100 mg / ngày, trong thai kỳ sự bài tiết này có thể đạt từ 1 đến 10 g glucose mỗi ngày.

Các bệnh đường hô hấp trong thai kỳ

Các đợt bùng phát của hen có đặc điểm giảm nhẹ ở phụ nữ mang thai bị bệnh nhẹ, trong khi những người mắc bệnh nặng có thể bị suy giảm tồi tệ hơn. Bởi vì áp lực tử cung lên cơ hoành, giảm cặn phổi. Điều trị bệnh nhân mang thai hen suyễn giống với bệnh nhân không mang thai, bắt đầu với liệu pháp chủ vận β hô hấp và steroid, và tiến tới là magnesium sulfate. Methylxanthines cũng được coi là an toàn để sử dụng trong thai kỳ. Epinephrine chống chỉ định tương đối trong thai kỳ do tác động co mạch có thể có của nó trên động mạch tử cung.

Tỷ lệ tử vong do cúm gia tăng ở phụ nữ mang thai do các thay đổi hô hấp cũng như tình trạng suy giảm miễn dịch tương đối. Do đó, bệnh nhân sản khoa là một trong những nhóm quan trọng cần được tiêm chủng cúm hàng năm. Vắc-xin sống giảm động lực bơm vào mũi là chống chỉ định trong thai kỳ. Những phụ nữ nghi ngờ hoặc được xác định là cúm cần kịp thời được điều trị chống cúm. Oseltamavir (tamiflu) hoặc zanamivir (Relenza) an toàn trong thời kỳ mang thai. Các thuốc này được bắt đầu tốt nhất trong vòng 2 ngày kể từ khi bắt đầu nhiễm trùng và được dùng trong 5 ngày. Bệnh nhân có thai có thể bị bệnh bộc phát và nghiêm trọng, và nhanh chóng nhập viện và hô hấp hỗ trợ cần được thực hiện nếu bệnh nhân xấu đi. Ở một nhóm lớn các bệnh nhân nhiễm cúm H1N1 ở phụ nữ mang thai và sau sinh tại California, 10% những người này bị nhiễm trùng đã nhập viện, cao gấp 4 lần dân số nói chung. Mười tám người được nhận vào ICU (20% số người nhập viện), và 8 bệnh nhân tử vong; 75% số ca tử vong này có các bệnh y khoa phức tạp, và không ai được nhận thuốc kháng virus trong vòng 48 giờ sau khi bệnh.

Các cản trở đường thở

Một số thay đổi giải phẫu xảy ra trong suốt thai kỳ như tăng cân, bao gồm tăng kích thước ngực, phù nề niêm mạc đường hô hấp, và xung huyết mao mạch mũi và niêm mạc họng và các mô thanh quản. Giảm dung tích cặn chức năng trên 50% với sự gia tăng đồng thời nhu cầu oxy có thể dẫn đến sự phát triển nhanh của hạ oxy máu ở bệnh nhân đang giảm thông khí. Tác dụng của progesterone trên đường tiêu hóa cũng có thể dẫn đến làm chậm rỗng dạ dày và làm giảm thấp hơn trương lực cơ vòng thực quản, điều này làm tăng nguy cơ hít sặc. Phù nề thanh quản làm cho đặt ống nội khí quản khó khăn hơn, và nhiều bác sĩ gây mê ủng hộ việc “giảm kích thước” ống NKQ. Ngoài ra, do nguy cơ co thắt phế quản hoặc làm biến dạng thêm giải phẫu đường thở, có thể chỉ duy nhất một lần thực hiện tốt để đặt ống nội khí quản. Sử dụng mặt nạ đường thở thanh quản (laryngeal mask airway – LMA), đó là một thiết bị đường thở trên thanh môn được thiết kế để phù hợp với hạ hầu, có thể hữu ích. Mỗi đường hô hấp sản khoa nên được coi là một đường thở khó. Sự khó khăn về giải phẫu và giảm độ bão hòa oxy nhanh chóng nên được dự đoán.

Bệnh tim trong thai kỳ

Các bệnh tăng huyết áp trong thai kỳ là phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 8% bệnh nhân sản khoa. Đây có thể là tăng huyết áp thai kỳ được phân biệt với tăng huyết áp, tiền sản giật (tăng huyết áp với protein niệu), hoặc tiền sản giật kèm tăng huyết áp mãn tính. Tiền sản giật làm thay đổi các thông số huyết động bằng cách tăng sức kháng trở mạch máu hệ thống và giảm thể tích nội mạch. Do đó, phụ nữ tiền sản giật nhạy cảm hơn với những thay đổi về khối lượng, hoặc mất máu có thể dẫn đến tụt huyết áp, hoặc quá tải dịch dẫn đến phù phổi.

Bệnh lý cơ tim chu sản là một bệnh lý cơ tim 4 buồng bị giãn rộng không rõ nguyên nhân ảnh hưởng đến phụ nữ trong thai kỳ hoặc sau khi sinh. Bệnh nhân bị ảnh hưởng có biểu hiện suy tim sung huyết và ghi nhận trên X quang ngực có dấu hiệu bóng tim to. Cung lượng tim dưới 45% và các nguyên nhân khác của rối loạn chức năng tâm thất được loại trừ. Nhiều trường hợp được phát hiện muộn sau khi khởi phát các triệu chứng nghiêm trọng, và do đó, sự nghi ngờ một chỉ số cao là cần thiết. Điều trị trong thai kỳ là nhằm ổn định tình trạng của người mẹ. Các phương pháp điều trị chính là digoxin, thuốc lợi tiểu quai, giảm hậu tải với hydralazine và nitrat, và sử dụng β – blocker. Các chất ức chế ACE và ACBs là chống chỉ định trong thai kỳ do các tác dụng trên thận của thai nhi. Trừ khi bệnh nhân mất bù, việc quản lý theo dõi của bệnh nhân đẻ non tháng (dưới 37 tuần) được khuyến cáo. Ở những phụ nữ mất bù đó, theo dõi huyết động cẩn thận và hỗ trợ cẩn thận và phối hợp chăm sóc với bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch, và bác sĩ sản khoa phụ trách trường hợp nguy cơ cao trong phòng bệnh ICU và hệ thống phòng đẻ là bắt buộc. Tiên lượng phụ thuộc vào sự phục hồi chức năng thất trái, xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong có thể gần 10% ở những bệnh nhân bị suy tim nặng hơn. Có tới 80% phụ nữ có thai lại có thể tiến triển bị suy tim sung huyết với thai kỳ trong tương lai.

Bệnh gan trong thai kỳ

Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ (Acute fatty liver of pregnancy – AFLP) là một tình trạng cực kỳ nguy hiểm được đặc trưng bởi nhiễm mỡ dạng hạt nhỏ trong gan, được cho là do rối loạn chức năng ty thể của quá trình oxy hóa axit béo, dẫn đến sự tích tụ chất béo trong các tế bào gan. Hậu quả là suy gan, và nếu nó không được chẩn đoán và điều trị kịp thời cho đẻ, sau đó hậu quả là gây đồng bệnh cho mẹ hoặc sơ sinh hoặc tử vong. Phụ nữ bị AFLP thường có khiếm khuyết dị hợp tử chuỗi dài 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydroge-nase (LCHAD). Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu như khó chịu, buồn nôn và nôn, và có thể là đau bụng phần tư phía trên bên phải. Hạ đường huyết và suy gan tối cấp với bệnh não cũng có thể xuất hiện. Khám thực thể có thể có hoặc không có biểu hiện tăng huyết áp hoặc vàng da. Phân tích xét nghiệm là quan trọng và thường cho thấy các xét nghiệm chức năng gan tăng và giảm ngồng độ glucose. Bệnh lý đông máu rải rác nội mạch (DIC) và tăng bilirubin máu cũng có thể xuất hiện. Đẻ là điều trị cơ bản. Chức năng thận cũng cần được theo dõi.

Nhiễm khuẩn huyết trong thai kỳ

Nhiễm trùng thì phổ biến hơn trong thai kỳ do tình trạng ức chế miễn dịch của bệnh nhân. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết là viêm bể thận, điển hình là do Escherichia coli, đặc biệt là do nhóm nhỏ 0127; tuy nhiên, một số lượng lớn các trực khuẩn gram âm có thể là nguyên nhân. Giải phóng nội độc tố gây hạ huyết áp do giãn mạch ngoại vi. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân sau đẻ là viêm nội mạc tử cung sau đẻ. Phụ nữ mang thai có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mang thai. Chẩn đoán sớm, điều trị kháng sinh tích cực, điều trị hỗ trợ, và loại bỏ nguồn gốc của nhiễm khuẩn huyết là quan trọng. Quyết định cho đẻ là khó khăn do thực tế là thai kỳ có thể còn non; tuy nhiên, thai kỳ có thể làm thay đổi huyết động của tim mạch như máu quay về tĩnh mạch. Tình trạng thai nhi cần được theo dõi cẩn thận. Tưới máu nhau thai ở thai nhi phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình của mẹ.

Chấn thương trong thai kỳ

Khoảng 6% đến 7% của tất cả các bệnh nhân mang thai trải qua một số loại chấn thương, với nguy cơ cao nhất trong tam cá nguyệt thứ ba. Hầu hết trong số này là ngẫu nhiên, mặc dù một số là cố ý. Loại chấn thương phổ biến nhất là ngã, trong đó bao gồm khoảng một nửa số trường hợp. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong thai nhi là sốc ở người mẹ, và nguyên nhân phổ biến thứ hai là sự gián đoạn nhau thai. Chấn thương đụng giập dường như không làm tăng nguy cơ tử vong nhiều hơn so với bệnh nhân không mang thai. Sự chú ý đến bệnh nhân là có hệ thống và tương tự như của cá nhân không mang thai, tập trung ban đầu vào ABCs và sau đó giải quyết xuất huyết rõ ràng hoặc tiềm ẩn. Vỡ tử cung do chấn thương trực tiếp vào bụng là hiếm, nhưng nó nên được nghi ngờ ở một bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai trước đây, tử cung mềm, tụt huyết áp khởi phát nhanh ở người mẹ hoặc sốc, và kiểu nhịp tim thai không đảm bảo. Sau khi tình trạng của người mẹ được đảm bảo, sự chú ý có thể hướng đến sự sống của thai nhi. Siêu âm thai nhi và theo dõi nhịp tim thai nhi là quan trọng. Do mô mềm của người mẹ, tổn thương của thai nhi là hiếm khi bị chấn thương đụng giập.

Trong trường hợp chấn thương xuyên thấu, tỷ lệ tử vong thai nhi cao hơn, đặc biệt là ở những người bị chấn thương bụng. Tổn thương thai nhi xảy ra trên 70% trường hợp tam cá nguyệt thứ ba, và mất thai xảy ra trong khoảng một nửa số trường hợp, trái lại tử vong mẹ xảy ra ở < 5% trường hợp. Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo mổ thăm dò ổ bụng với chấn thương xuyên thấu bụng để đánh giá khả năng rách tử cung, hoặc tổn thương thai nhi. Chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện khi cần thiết trên bệnh nhân mang thai. Phim X quang đơn giản có thể được thực hiện với màn che chắn thích hợp. Nếu có thể, MRI được ưu tiên hơn là CT để giảm phơi nhiễm với bức xạ. Tuy nhiên, CT ngực, ví dụ, chỉ phát ra 1 rad năng lượng bức xạ; phơi nhiễm của thai phụ <10 rads không được coi là nguy hiểm đối với thai nhi đang phát triển. Chẩn đoán bằng bơm rửa phúc mạc không tìm thấy máu là luôn chính xác trong thai kỳ và thường không thường được sử dụng.

Mổ lấy thai khi mẹ sắp chết

Mổ lấy thai khi mẹ sắp chết được thực hiện chủ yếu vì 2 lý do: (1) đối với một số trường hợp chắc chắn người mẹ tử vong do chấn thương đầu nghiêm trọng hoặc nguyên nhân không thể hồi sức khác, chỉ định là để bảo vệ thai nhi, hoặc (2) ngừng tim mẹ do nguyên nhân có thể hồi sức được, có lợi cho cả mẹ lẫn thai nhi. Ví dụ về thể loại thứ hai bao gồm ngừng tim hoặc mất máu nặng, và mổ lấy thai loại bỏ bào thai để loại bỏ một cơ quan không thể sống được khỏi tuần hoàn người mẹ. Điều này tạo điều kiện cho việc hồi sức, cho phép máu trở lại tĩnh mạch tốt hơn và sự đè ép lên ngực ít hơn. Với mỗi lý do, mổ lấy thai cần được thực hiện trong vòng 4 phút sau khi ngừng tim để hỗ trợ chức năng thần kinh của bào thai. Chìa khóa để đẻ nhanh chóng là việc sử dụng đường mổ lớn. Đường mổ rạch dọc giữa bụng được thực hiện từ mũi ức đến xương mu qua tất cả các lớp của thành bụng. Nếu nhau thai nằm ở vị trí phía trước, bác sĩ phẫu thuật cắt ngang và chỉ cầm máu sau khi thai nhi được lấy ra. Thông thường, một đường mổ dọc giữa bụng qua phần trên tử cung trên được thực hiện và thai nhi được lấy ra, hút, và kẹp dây rốn và cắt. Sau đó, hồi sức bệnh nhân mang thai có thể được tiếp tục.

Tắc mạch do dịch ối

Tắc mạch do dịch ối (Amniotic fluid embolism – AFE) là một cấp cứu sản khoa hiếm gặp, trong đó nguyên nhân bị nghi ngờ là nước ối và tế bào thai và tóc xâm nhập vào hệ tuần hoàn của người mẹ, dẫn đến tụt huyết áp mẹ và suy sụp tim mạch. Một phản ứng quá mẫn xuất hiện cấp tính liên quan đến co thắt động mạch phổi và tăng huyết áp, tăng áp lực tâm thất phải và hạ oxy máu. Một nửa số phụ nữ bị ảnh hưởng sẽ chết trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện. Giai đoạn thứ hai sau đó sẽ xảy ra nếu bệnh nhân được hồi sức thành công: DIC rầm rộ và xuất huyết lớn với mất trương lực tử cung. Điều trị là nhận biết sớm, và liệu pháp hỗ trợ như bão hòa oxy, CPR, dịch tinh thể, sản phẩm máu và thuốc vận mạch khi cần thiết, và điều trị tích cực bệnh lý đông máu liên quan. Việc mổ lấy thai khẩn cấp ở những phụ nữ bị ngừng tim không được đáp ứng hồi sức có thể được yêu cầu. Thật không may, AFE có liên quan đến tử vong mẹ 80%.

CLINICAL CASE CORRELATION

See also Case 8 (Airway Management and Respiratory Failure), Case 19 (Sepsis), and Case 35 (Hypertensive disorders in pregnancy).

COMPREHENSION QUESTIONS

36.1. Một phụ nữ 30 tuổi được ghi nhận là ở tuần 12 thai kỳ. Một khí máu động mạch được thực hiện do các triệu chứng khó thở. Khi giải thích ABG, câu nào sau đây là chính xác nhất về giá trị bình thường của nó trong thai kỳ?

  1. pH động mạch có thể sẽ thấp hơn và Pco2 không thay đổi so với bệnh nhân không mang thai.
    1. pH động mạch không thay đổi và Pco2 có thể sẽ tăng lên so với bệnh nhân không mang thai.
    1. pH sẽ cao hơn và Pco2 sẽ thấp hơn bệnh nhân không mang thai.
    1. pH và PCO2 đều không thay đổi so với bệnh nhân không mang thai.

36.2. Một phụ nữ 28 tuổi có tiền sử G1P0 (1 lần mang thai, 0 lần sinh đúng) ở tuần 34 thai kỳ được ghi nhận là có tiền sử 2 ngày khó chịu và buồn nôn và nôn. Khi khám, cô ấy xuất hiện vàng da nhẹ. HA của cô ấy là 140/90 mm Hg. Kết quả xét nghiệm cho thấy SGOT 200 IU / L, và bilirubin 5 mg / dL (277 μmol/dL). Điều nào sau đây sẽ phù hợp nhất với gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ?

A. Protein nước tiểu 500 mg trong 24 giờ

B. Máu ngoại vi phết trên lam cho thấy các mảnh vỡ hồng cầu

C. Glucose trong máu 40 mg / dL (2,22 mmol/dL)

D. Nồng độ Amylase 3 lần giá trị bình thường.

36.3. Một phụ nữ 31 tuổi có tiền sử G2P1 (2 lần mang thai, 1 lần sinh đúng) ở tuần 40 thai kỳ đang ở giai đoạn chuyển dạ tích cực (active labor). Cô ấy có sự gia tăng lượng oxytocin trong khi đẻ do quá trình đẻ chậm. Y tá lưu ý rằng bệnh nhân không đáp ứng và không có mạch và không có huyết áp. CPR được bắt đầu. Điều nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất?

A. Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ

B. Tắc mạch dịch ối

C. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

D. Vỡ tử cung

ANSWERS TO QUESTIONS

36.1. C. Khí máu động mạch bình thường trong thai kỳ cho thấy một nhiễm kiềm hô hấp ban đầu với bù trừ chuyển hóa một phần. Do đó, pH động mạch cao hơn so với trạng thái không mang thai (7,45) và PCO2 là thấp hơn so với không mang thai (30 mm Hg vs 40 mm Hg trong không mang thai). Để bù trừ cho sự thay đổi này, thận bài tiết bicarbonate, và do đó bicarbonat huyết thanh thấp hơn bệnh nhân không mang thai (19 mEq / L so với 24 mEq / L).

36.2. C. Bệnh nhân này biểu hiện là nhiễm mỡ gan cấp tính của thai kỳ với tình trạng khó chịu và buồn nôn / nôn, vàng da, và huyết áp tăng nhẹ. Hạ glucose máu thường xuất hiện. Với bệnh đáng kể, bệnh nhân có thể có mức tăng nồng độ amoniac huyết thanh và bệnh lý não.

36.3. B. Tắc mắc do dịch ối. Bệnh nhân này xuất hiện với khởi phát cấp tính của hạ huyết áp, suy sụp tim mạch và hạ oxy máu. Nếu hồi sức, bệnh nhân có thể vào tình trạng xuất huyết và DIC.

CLINICAL PEARLS

► Những thay đổi sinh lý của thai kỳ phải được xem xét trong việc giải thích kết quả xét nghiệm.

► So với bệnh nhân không mang thai, thể tích nội mạch và cung lượng tim tăng 50% ở phụ nữ mang thai.

► Người phụ nữ mang thai bị nhiễm kiềm hô hấp ban đầu và nhiễm toan chuyển hóa bù trừ một phần.

► Ưu tiên cần phải đánh giá và ổn định tình trạng của người mẹ trước khi giải quyết các vấn đề của thai nhi.

► Tình trạng thai nhi nên bắt đầu với xác định thai kỳ chính xác. Một điểm quyết định đầu tiên là xác định xem thai nhi có khả năng sống hay không, và liệu có can thiệp mổ lấy thai khẩn cấp cho các vấn đề của thai nhi hay không.

► Một kế hoạch đẻ nên được phát triển nếu bệnh nhân đòi hỏi phải đẻ.

► Theo dõi tình trạng thai nhi nên được phát triển.

► Có ít thuốc chống chỉ định trong thai kỳ.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn