» Case 31 Case 31 – Y học online

Case hồi sức

Case 31



Một phụ nữ da trắng 68 tuổi được nhập viện trong đơn vị chăm sóc mạch vành và đã bị 3 cơn động kinh co cứng – co giật toàn thân liên tục trong vòng 45 phút qua, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút. Bà ấy đang ở ngày thứ 2 sau phẫu thuật sửa chữa phình đoạn lên của động mạch chủ. Bà ấy không bao giờ hồi phục được sự tỉnh táo trong giai đoạn hậu phẫu. Có đột quỵ tắc mạch nhiều nốt giảm tỷ trọng được chỉ ra trên một CT scan não được thực hiện trong ngày sau phẫu thuật của bà ấy. Điện não đồ của bà ấy (EEG) cho thấy các hoạt động động kinh đang hoạt động mạnh. Tần số thở của bà ấy là 18 nhịp / phút, huyết áp là 160/90 mm Hg, nhịp tim là 150 nhịp / phút, và nhiệt độ là 99,9 ° F (37,7° C). Bà ấy nặng 60 kg.

► Chẩn đoán có thể nhất là gì?

► Cơ chế có thể nhất chịu trách nhiệm cho tình trạng của bệnh nhân là gì?

► Điều trị tốt nhất ngay lập tức là gì?

ANSWERS TO CASE 31:

Status Epilepticus

Tóm tắt: Bệnh nhân 68 tuổi này đã trải qua nhiều lần đột quỵ tắc mạch sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ để sửa chữa phình đoạn lên động mạch chủ. Bà ấy đã có 3 cơn co giật trong vòng 45 phút và đã giảm hệ thống cảm giác kể từ khi phẫu thuật.

PHÂN TÍCH

Các mục tiêu

  1. Hiểu được các nguyên nhân phổ biến nhất của co giật.
  2. Thảo luận về chẩn đoán và điều trị trạng thái động kinh liên tục.
  3. Hiểu được vai trò của các thuốc và các chất độc gây co giật.

Các cân nhắc

Bệnh nhân 68 tuổi này đã trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ để sửa chữa phình đoạn lên động mạch chủ. Bà ấy đã bị hôn mê kể từ khi phẫu thuật, và hình ảnh não cho thấy nhiều đột quỵ tắc mạch. Bà ấy đã có 3 cơn co giật trong vòng 45 phút mỗi cơn kéo dài 5 phút, điều này phù hợp với trạng thái động kinh liên tục. Cơ chế thích hợp nhất cho nhiều cơn co giật là nhiều đột quỵ tắc mạch sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ dẫn đến giảm ngưỡng co giật trong vùng bị tai biến mạch máu não (cerebrovascular accidents – CVAs). Các bước quan trọng nhất trong xử trí là duy trì oxy hóa, hút dịch tiết ở miệng để ngăn ngừa viêm phổi hít và kiểm soát cơn co giật. Điều trị tốt nhất ngay lập tức bao gồm benzodiazepines tiêm tĩnh mạch, tiếp theo là thuốc chống động kinh chẳng hạn như phenytoin. Như một phương pháp cuối cùng, gây mê toàn thân với midazolam hoặc propofol tĩnh mạch có thể được sử dụng để hỗ trợ kiểm soát co giật. Các biến chứng liên quan bao gồm viêm phổi hít do các dịch tiết dạ dày (kiểm soát đường thở, nâng đầu giường đến 45 độ), chấn thương do hoạt động co giật (giường có đệm), và tăng nồng độ creatine phosphokinase (CPK) do tiêu cơ vân và nhiễm độc thận (bù nước).

APPROACH TO:

Status Epilepticus

Trạng thái động kinh liên tục (Status Epilepticus – SE) được định nghĩa là một tình trạng mà trong đó các cơn co giật liên tục hoặc nhanh chóng lặp lại mà không phục hồi ý thức giữa các cơn co giật. Sinh lý bệnh của trạng thái động kinh liên tục chưa được hiểu đầy đủ. Trên 30% bệnh nhân người lớn với một chẩn đoán bệnh động kinh mới biểu hiện như là SE. Tần số xuất hiện các trường hợp ở Hoa Kỳ là khoảng 150 000 mỗi năm, với 55 000 ca tử vong hàng năm. Tỷ lệ tử vong của trạng thái động kinh liên tục là rất cao, đặc biệt là nếu điều trị không được bắt đầu một cách nhanh chóng.

SE là một tình trạng đe dọa sự sống đòi hỏi phải xử lý nhanh chóng. SE với cơn co giật kéo dài hơn 30 phút hoặc thất bại trong việc phục hồi ý thức giữa các cơn co giật mang một tiên lượng xấu. SE được xem xét là một cấp cứu y khoa. Một xe cứu thương nên được gọi cho các cơn co giật kéo dài hơn 5 phút. Khoảng 2 triệu người ở Hoa Kỳ bị động kinh, làm cho sự phổ biến của rối loạn này tương tự như đái tháo đường týp 1. Hàng năm, 100.000 ca động kinh mới được chẩn đoán tại Hoa Kỳ. Trong đó bệnh động kinh người già là cao hơn đột biến (xem Bảng 31-1).

XỬ TRÍ

Kiểm soát đường thở và thông khí hiệu quả là bắt buộc. Tăng thông khí và hạ CO2 máu giúp bù trừ các SE liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa là hậu quả từ sự tăng lên của trao đổi chất cơ bắp và nhiễm toan lactic. Một khi các cơn co giật chấm dứt, tình trạng nhiễm toan này phục hồi nhanh chóng nếu tưới máu đầy đủ trở về cơ xương. Sử dụng bicarbonate tĩnh mạch nên được tránh ngoại trừ trong các trường hợp nhiễm toan nghiêm trọng nhất. Bệnh nhân vẫn phải ở trong một môi trường được kiểm soát để tránh chấn thương cơ thể. Các giai đoạn giảm thông khí, tím tái, và thở máy (MV) áp lực cao trong khi các cơn co giật hoạt động nên được dự kiến trước. Điều này có thể đòi hỏi làm tê liệt bệnh nhân nếu thở máy không thể được thực hiện do áp lực máy thở cao. Bệnh nhân không nên quá hạn chế khi ở trạng thái co giật hoạt động để tránh gãy xương và sai khớp.

SE thường biểu hiện là chính nó nhất khi có một loạt các cơn động kinh co cứng – co giật. SE co cứng – co giật được quản lý bằng một phác đồ diazepam hoặc lorazepam tĩnh mạch cộng với phenytoin hoặc fosphenytoin tĩnh mạch. Nếu điều này thất bại trong kiểm soát các cơn co giật, bệnh nhân có nguy cơ co giật kéo dài và tổn thương não. Một số bệnh nhân bị SE không đáp ứng và có thể có hoạt động rung giật cơ hoặc vận động cục bộ. Một loạt các biến đổi điện não đồ đặc trưng đi kèm với trạng thái động kinh liên tục, và điện não đồ (EEG) phải được thực hiện để xác định chẩn đoán. SE vẫn là một tình trạng nguy hiểm mà khó khăn trong điều trị.

Benzodiazepin là thuốc được lựa chọn để kiểm soát khẩn cấp SE. Sau đó các thuốc nên đưa vào là phenytoin hoặc fosphenytoin theo cách dùng liên tục để duy trì nồng độ điều trị trong máu. Nếu SE vẫn dai dẳng sau khi sử dụng phối hợp benzodiazepin và phenytoin, các thuốc như phenobarbital để tạo ra hôn mê nên được xem xét. Thất bại trong việc ngừng các cơn co giật với phác đồ ở trên đòi hỏi gây mê với midazolam hoặc propofol là bước tiếp theo trong xử trí. SE hoặc các cơn co giật mà liên tục trong hơn 60 đến 90 phút khi ở  ICU có xu hướng có các rối loạn hệ thống nghiêm trọng (ví dụ, tăng thân nhiệt ác tính, nhiễm toan).

Hình 31-1 chỉ ra cách tiếp cận để điều trị từng bước và các liều của các thuốc chống động kinh được ưu tiên, tương ứng.


Tư vấn thần kinh

Tư vấn thần kinh nên được thực hiện trong khi đánh giá SE, đặc biệt nếu chẩn đoán là không chắc chắn, 2 hoặc nhiều thuốc chống động kinh đã thất bại trong việc kiểm soát các cơn co giật, bệnh nhân đang cân nhắc mang thai, hoặc bệnh nhân có dạng động kinh mà đặc biệt khó khăn để điều trị.

CÁC NGUYÊN NHÂN CO GIẬT

Thuốc gây nên co giật

Lý do phổ biến nhất cho co giật là không tuân thủ điều trị bằng thuốc chống động kinh, phổ biến nhất là phenytoin. Nhiều loại thuốc được biết là làm giảm ngưỡng co giật và gây co giật ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác. Bảng 31-2 tổng hợp các loại thuốc này theo nhóm. Sự chú ý đặc biệt phải dành cho bệnh nhân suy thận hoặc kèm theo các bệnh hệ thống thần kinh trung ương khi đã xác định được liều lượng ưu tiên của bất kỳ loại thuốc chống động kinh nào. Bản thân Phenytoin có thể gây ra xét nghiệm kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody – ANA) dương tính, một hội chứng giống lupus, sốt do thuốc, và thậm chí hội chứng Stevens-Johnson. ANA trong các trường hợp do thuốc gây ra có nguồn gốc từ RNA; nguồn gốc của ANA là DNA được thấy trong SLE.

Nguyên nhân nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng gây co giật. Nhiễm trùng của hệ thống thần kinh trung ương và các nơi khác gây nên co giật cấp tính và có thể dẫn đến bệnh động kinh mãn tính. Nhiễm trùng trực tiếp các mô của hệ thống thần kinh trung ương như viêm màng não do vi khuẩn, viêm não do vi-rút, giang mai thần kinh, sốt rét thể não, và bệnh Lyme giai đoạn toàn phát đều có thể gây co giật. Các nhiễm trùng hệ thống, chẳng hạn như viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, bao gồm các sùi gây tắc mạch não có thể dẫn đến co giật. HIV / AIDS cũng liên quan với một số mầm bệnh nguy hiểm có thể dẫn đến các tình trạng thái co giật, bao gồm Toxoplasma và Polyomavirus, tác nhân của bệnh lý não tiến triển đa ổ (progressive multifocal encephalopathy – PME). Viêm màng não do Cryptococcus cũng có thể gây ra động kinh. Trong số các ngoại ban thời thơ ấu, bệnh sởi có thể làm phát sinh bệnh viêm não toàn bộ xơ cứng bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) nhiều năm sau khi nhiễm trùng, dẫn đến một tình trạng co giật kinh niên tái diễn. Ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương (Neurocysticercosis), gây ra bởi nhiễm Taenia solium (sán dây lợn), là mầm bệnh ký sinh phổ biến nhất của hệ thống thần kinh trung ương, có thể dẫn đến SE và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh động kinh mắc phải ở các nước đang phát triển.

Ethanol

Ethanol, thông qua các tác động của nó trên chất dẫn truyền thần kinh GABA, gây co giật cả trong trường hợp nhiễm độc cấp tính và trong các trường hợp cai (cuồng sảng rượu – DT). Các biến chứng của lạm dụng rượu chẳng hạn như chấn thương đầu, tụ máu dưới màng cứng và đột quỵ có thể dẫn đến co giật. Các cơn co giật do cai rượu mang 5% nguy cơ tiến triển thành DT, tình trạng nghiêm trọng của cai rượu liên quan đến trạng thái tăng chuyển hóa và tử vong cao. Việc điều trị co giật liên quan với rượu bao gồm các benzodiazepin tác dụng kéo dài (lorazepam, diazepam, hoặc chlordiazepoxide). Điều trị phenytoin kéo dài thì không hiệu quả và không nên sử dụng.

Giả co giật

Các cơn co giật không phải động kinh nguồn gốc tâm lý (Psychogenic nonepileptic seizures – PNES), hoặc giả co giật, phải được phân biệt với SE hoặc bất kỳ tình trạng động kinh thật sự khác. Các biến chứng do khám chữa bệnh có thể xảy ra do điều trị không thích hợp với thuốc chống co giật. Các đặc điểm cần tăng sự nghi ngờ các cơn giả co giật là các bệnh tâm thần kèm theo, các cơn co giật khởi phát từ từ, động tác hoạt động được đặc trưng bởi lắc mông hoặc xoay đầu, và tiếng kêu chẳng hạn như khóc và la hét ở giữa cơn co giật. Khám thực thể thường cho thấy chuyển động mắt hướng xuống dưới hoặc mắt di chuyển ra khỏi người khám, và phản xạ đồng tử nhanh. Sự vắng mặt của tím tái và hoạt động co giật, nổi bật hơn khi bệnh nhân được hạn chế cũng phù hợp với giả co giật. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PNES là video điện não đồ, trong đó không có sự thay đổi về bản ghi điện não sẽ được mong đợi trong khi bệnh nhân được quan sát thấy có cơn co giật. Xử trí PNES cũng phải tập trung vào việc điều trị bất kỳ bệnh lý tâm thần cơ bản đi kèm nào.

Các khảo sát điện não đồ

Khoảng 50% các bệnh nhân động kinh sẽ không có bất thường trên một EEG đơn độc. EEG mang lại sự xác nhận hoạt động điện thế bất thường, loại co giật và vị trí của nó. Kết quả EEG ngay sau khi co giật có thể gây nhầm lẫn; do đó, các khảo sát EEG nên được thực hiện 48 giờ hoặc hơn sau khi nghi ngờ co giật. EEG nên bao gồm các bản ghi với kích thích như thiếu ngủ, kích thích ánh sáng và tăng thông khí.

Hội chứng thuốc tâm thần ác tính (Neuroleptic malignant syndrome – NMS)

Hội chứng thuốc tâm thần ác tính (NMS) là một rối loạn thần kinh đe dọa tính mạng gây ra bởi một phản ứng có hại với thuốc tâm thần hoặc thuốc chống loạn thần (haloperidol). NMS xuất hiện với co cứng cơ, sốt, hệ tự chủ mất ổn định và mê sảng. NMS làm tăng CPK và gây suy thận. Người dùng thuốc chống loạn thần nên được theo dõi tác dụng phụ này. Điều trị bao gồm loại bỏ thuốc, bù dịch tích cực và điều trị dantrolene.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 27 (Traumatic Brain Injury), Case 30 (Altered Mental Status), and Case 32 (Stroke).

COMPREHENSION QUESTIONS

31.1. Một bệnh nhân 25 tuổi bị tiểu đường phụ thuộc insulin đã bị bất tỉnh trên giường. Mẹ anh ấy nói rằng anh ấy đã dùng insulin buổi sáng nhưng không ăn bữa sáng. Bà ấy nghe thấy tiếng động và thấy bệnh nhân có một cơn động kinh co cứng – co giật toàn thân trong phòng ngủ của anh ấy. Hiện tại anh ấy tỉnh táo nhưng ở trạng thái sau co giật. Nguyên nhân thích hợp nhất gây co giật trong trường hợp này là gì?

  1. Chấn thương đầu với chảy máu não
    1. Giảm bạch cầu trung tính
    1. Mới khởi phát rối loạn co giật
    1. Suy dinh dưỡng
    1. Sử dụng rượu lén lút.

31.2 Một bệnh nhân có SE kháng trị với điều trị benzodiazepin và phenytoin đã được đặt nội khí quản để kiểm soát đường hô hấp. Bệnh nhân đã bị co giật trong 2 giờ qua trong khi ở ICU. Bước tốt nhất tiếp theo trong xử trí bệnh nhân này là gì?

  1. Gọi cho phẫu thuật thần kinh để can thiệp phẫu thuật.
    1. Chụp một MRI.
    1. Xem xét gây mê toàn thể và hoặc propofol.
    1. Dùng bolus magiê tĩnh mạch, tiếp theo nhỏ giọt liên tục.
    1. Cân nhắc phenobarbital đường uống hoặc tiêm bắp.

ANSWERS TO QUESTIONS

31.1. D. Nguyên nhân có khả năng gây co giật nhất ở bệnh nhân tiểu đường này là hạ đường huyết, đặc biệt là do bỏ qua bữa ăn sáng. Nhanh chóng đảo ngược tình trạng hạ đường huyết là chìa khóa để phục hồi. Việc sử dụng glucagon tiêm bắp được chỉ định và tránh được nguy cơ hít sặc khi uống glucose. Nếu glucose đường uống bắt buộc phải dùng, đường bột được ưu tiên hơn dạng lỏng để dự phòng hít sặc. Hệ thống thần kinh trung ương cạn kiệt glucose và oxy càng lâu thì có thể tổn thương thần kinh, và mô não bị ảnh hưởng dẫn đến hoạt động co giật.

31.2. C. Một khi các phương pháp chính để ngừng các cơn co giật đã dùng hết, gây mê toàn thể với midazolam hoặc propofol phải được cân nhắc. Trong phân tầng điều trị, phenobarbital có thể kèm theo benzodiazepin và phenytoin. Bệnh nhân này đã ở SE trong hơn 90 phút. Xử trí SE kháng trị bao gồm gây mê toàn thể như là một phương pháp cuối cùng để giảm tỷ lệ tử vong do SE

CLINICAL PEARLS

► Kiểm soát sớm các cơn co giật làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh mạn tính.

► Các thuốc đầu tiên được lựa chọn để kiểm soát các cơn động kinh co cứng – co giật là các benzodiazepin.

► Xem xét hội chứng thuốc tâm thần ác tính là nguyên nhân của SE trong các trường hợp sốt và được biết có sử dụng haloperidol và / hoặc succinylcholine.

► Bệnh nhân bị SE có thể bị tiêu cơ vân và nhiễm toan, được điều trị với bù dịch và kiềm hóa nước tiểu.

► Cân nhắc gây mê toàn thể cho các trường hợp SE kháng trị.

►       Đặt nội khí quản có thể cần thiết để kiểm soát đường thở.

►       Có 30% nguy cơ bị co giật ở bệnh nhân có tụ máu dưới màng cứng.

►      Các loại thuốc thường dùng có thể làm giảm ngưỡng co giật, gây co giật ở những người bình thường.

►       Bệnh nhân SE nên được bù dịch đầy đủ, và các mức CPK, điện giải, BUN và creatinine nên được theo dõi.

►      Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương và bên ngoài hệ thống thần kinh trung ương có thể gây ra các trạng thái co giật cấp tính cũng như mãn tính.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn