» Case 29 Case 29 – Y học online

Case hồi sức

Case 29



Một người đàn ông 30 tuổi nhập viện ICU. Bệnh nhân là một lính cứu hỏa đã ở trong một tòa nhà đang cháy khi sàn nhà bị sụp đổ, làm cho anh ấy ngã từ tầng 3 xuống tầng hầm. Bệnh nhân đã bị kẹt dưới một số lượng lớn gạch vỡ và đã được giải cứu sau khoảng 35 phút. Khám tại hiện trường, anh ấy có mạch 112 nhịp/ phút, HA 90/70 mmHg, và biến dạng đùi hai bên kèm theo sưng nề mô mềm. Anh ấy có các vết bỏng bao gồn toàn bộ phía trước ngực và bụng và các vết bỏng xung quanh cả hai cánh tay trên. Các vết thương ở chân của anh ấy xuất hiện sâu vào tận trong cơ. GCS của anh ấy ở trung tâm cấp cứu là 10, và bệnh nhân đã được đặt ống NKQ. Mức carboxyhemoglobin của anh ấy là 27%. Nước tiểu màu trà, sẫm màu chảy ra sau khi đặt catheter đường niệu. CT scan ổ bụng và khung chậu được thực hiện và chỉ ra vỡ gan với dịch tự do ổ bụng số lượng tối thiểu. Gãy mào chậu bên phải cũng được chú ý.

ANSWERS TO CASE 29:

Trauma and Burns

Tóm tắt: Bệnh nhân này là một người đàn ông 30 tuổi bị bỏng nặng ở thân người và các chi trên kết với đa tổn thương khác nhau do chấn thương. Anh ấy nhập viện ở phòng cấp cứu với biểu hiện shock và tổn thương hô hấp.

PHÂN TÍCH

Các mục tiêu

  1. Học được xử trí các tổn thương do nhiệt (tổn thương hô hấp, nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, xử trí đau, hỗ trợ trao đổi chất và dinh dưỡng).
  2. Học được nhận biết và ưu tiên chăm sóc các bệnh nhân bỏng với các tổn thương liên quan khác.

Các cân nhắc

Người lính cứu hỏa này bị các tổn thương bỏng nghiêm trọng là rõ ràng bởi diện tích các vết thương của anh ấy, bao gồm toàn bộ phạm vi thân vi người và các chi trên. Bởi vì anh ấy bị kẹt trong một tòa nhà đang cháy trong một khoảng thời gian, anh ấy bị nhiễm độc bởi các sản phẩm cháy, chính là carbon monoxide và cyanide. Hít phải các chất độc này cùng với hơi nóng trực tiếp và hơi nước của ngọn lửa có thể gây nên phù nề và tổn thương nghiêm trọng đường thở. Do đó, đặt ống NKQ sớm là bắt buộc. Carboxyhemoglobin của bệnh nhân 27% là đáng lo ngại và chỉ ra hít phải lượng carbon monoxide (CO) đáng kể; mức COHgb 30% thì thường liên quan với rối loạn chức năng hệ thông thần kinh trung ương lâu dài, và mức COHgb lớn hơn 60% thương gây nên hôn mê và chết. Carbon monoxide có ái lực với hemoglobin lớn gấp 240 lần so với oxy; vì vậy thời gian bán thải của CO ở trong máu ở không khí phòng là 250 phút. Thời gian bán thải của COHgb có thể giảm từ 40 đến 60 phút bằng cách cho bệnh nhân thở oxy 100%. Bệnh nhân này có tiền sử đã bị ngã từ nhiều tầng xuống tầng hầm dẫn đến tổn thương xương nghiêm trọng và sau đó sự bất động liên quan với xảy ra sự thoái biến cơ và tiêu cơ vân; vì vậy các chú ý trước tiên nên xác định và điều trị các biến chứng tiềm ẩn này. Bệnh nhân này có các tổn thương của gãy khung chậu, các bất thường xương đùi hai bên, và vỡ gan là đáng lo ngại. Bệnh nhân này cần các phương pháp chẩn đoán để đảm bảo rằng ở đây không có chảy máu sau phúc mạc (retroperitoneal) đang xảy ra (VD chụp động mạch hoặc CT động mạch). Ngoài ra, hội chẩn khoa chấn thương khẩn cấp là cần thiết để cố định xương sớm. Mức độ vỡ gan có thể xác định dựa trên các phát hiện CT, và một loạt mức hemoglobin và hematocrit ó thể hữu ích để quyết định xem nếu can thiệp phẫu thuật hoặc chụp động mạch là cần thiết.

APPROACH TO:

Burns and Trauma

CLINICAL APPROACH

Xử trí các tổn thương do nhiệt

Bỏng là nguyên nhân chấn thương chính ở Mỹ, khi có hơn 1 triệu ca xảy ra hàng năm. Các tổn thương bỏng có thể tạo ra bởi hơi nóng, hó học, điện, hoặc tia xạ, với các tổn thương do nhiệt là phổ biến nhất. Các tổn thương do nhiệt là nguyên nhân đáng kể của đồng bệnh và tử vong bởi vì đáp ứng viêm toàn bộ được tạo ra ở cả tại chỗ và hệ thống.

Sinh học da và sinh lý bệnh

Biểu bì và hạ bì là 2 lớp riêng biệt tạo nên da. Biểu big là lớp ở ngoài cùng và có trách nhiệm duy nhất là bảo vệ chủ thể khổi nhiễm trùng, mất dịch, và ánh sáng tử ngoại. Nó cũng là nơi hấp thu vitamin D và đem lại sự tự điều chỉnh nhiệt cho chúng ta. Nó bắt nguồn từ ngoại bì và do đó nó có khả năng tái tạo. Trái lại, hạ bì nằm dưới biểu bì và cung cấp khung cấu trúc cho da. Collagen là cấu trúc phân tử chủ yếu được tìm thấy ở lớp này. Hạ bì mang lại độ bền và độ đàn hồi cho da.

Bỏng có thể gây nên tổn thương đáng kể cấu trúc và chức năng của da. Phân loại Jackson vết thương bỏng trình bày sơ lược sinh lý bệnh của tổn thương nhiệt. Có 3 vùng tổn thương mô do bỏng: vùng đông vón, vùng ứ máu, và vùng xung huyết. Vùng đông vón nằm ở trung tâm và tạo nên tổn thương mô nghiêm trọng nhất. Các tế bào nằm trong vùng này bị đông lại và hoại tử. Vùng ứ máu ở ngay bên ngoài vùng đông vón và có đặc điểm là thiếu máu cục bộ và co mạch. Vùng ứ máu là quan trọng vì nó thương phục hồi lại ban đầu nhưng có thể tiến triển thành vùng đông tụ khi bị tác động phù nề nghiêm trọng và/ hoặc giảm tưới máu (sau xử trí dịch ban đầu không thích hợp). Ngoài vùng ứ máu là vùng xung huyết. Trong vùng này mô có thể phục hồi nhưng thường tham gia vào các biến đổi viêm toàn bộ từ các tế bào xung quanh.

Đánh giá lâm sàng

Bệnh nhân bỏng nên được điều trị tương tự như bất kỳ bệnh nhân chấn thương khác, nghĩa là đánh giá ban đầu nên tập trung vào đường thở của bệnh nhân, nhịp thở, và hệ thống tuần hoàn. Đánh giá diện tích bỏng và các tổn thương lớn khác cũng nên thực hiện tại thời điểm này. Theo dõi đường thở bao gồm đánh giá miệng, mũi, miệng – họng, và khí quản. Bỏng vùng mặt, cháy xém lông mũi, sự xuất hiện của bồ hóng, các chất tiết ở miệng sùi bọt, và niêm mạc phù nề nên cảnh báo cho những người hỗ trợ khả năng tổn thương hô hấp, và đặt ống NKQ sớm nên được thực hiện. Ngoài ra, thở gắng sức với nhịp thở nông, sử dụng cơ hô hấp phụ, thở rít, hoặc suy giảm chức năng thần kinh cũng bắt buộc đặt ống. Một phần đáng kể tử vong ban đầu do hỏa hoạn xảy ra thứ phát do hạ oxy máu từ việc mất oxy hoặc hít phải chất độc.

Có lẽ một trong những tiến bộ lớn nhất trong xử trí các bệnh nhân bỏng nghiêm trọng là sử dụng hồi sức dịch tích cực sớm. Công thức Parkland, đặt theo tên bệnh viện ở Dallas, Texas, là một hướng dẫn để phục hồi thể tích. Ở người lớn với % tổng diện tích bề mặt cơ thể (Total body surface area – TBSA) bị ảnh hưởng > 15 hoặc ở trẻ em với % TBSA bị ảnh hưởng > 10, được khuyến cáo là chăm sóc hỗ trợ, theo dõi liên tục, và hồi sức dịch tích cực được thực hiện. Công thức Parkland tính toán số lượng thể tích nên được cung cấp trong khoảng 24 giờ bằng cách đo (% TBSA bị ảnh hưởng) x (4 ml dung dịch Ringer lactated) x (trọng lượng bệnh nhân theo kg). Một nửa số lượng được tính toán nên được dùng trong 8 giờ đầu tiên sau tổn thương, và nửa còn lại nên được dùng trong 16 giờ sau đó. Đây chỉ là một hướng dẫn để hồi sức và nên được sử dụng kết hợp với thông tin khác (VD nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm,…) để giải quyết tình trạng thể tích. Công thức Brooke được sửa đổi là một sự cách tiếp cận hồi sức thay thế sử dụng dung dịch Ringer lactated 2 mL/kg mỗi % TBSA, với một nửa dịch truyền trong 2 giờ đầu và nửa còn lại trong 16 giờ sau đó; trong 24 giờ thứ hai, dịch tinh thể được cung cấp là (0.3 đến 0.5 mL/kg)/% TBSA bỏng + D5W (dextrose 5%) để duy trì nước tiểu ít nhất là 0,5 mL/kg/h.

Tính toán TBSA có thể phức tạp. Thường chỉ bỏng độ 2 và độ 3 được đưa vào trong ước lượng TBSA. Quy tắc số 9 của Wallace là một cách ước lượng diện tích tổn thương bỏng ở người lớn. Cơ thể được phân chia thành các phần và được gắn với tỷ lệ % (một phần hoặc bội số của 9) của diện tích bề mặt cơ thể. Trong sơ đồ này vùng ngực trước, ngực sau, bụng, 2 mông, mặt trước một chi dưới, mặt sau một chi dưới, chu vi toàn bộ một tay, và toàn bộ đầu bằng 9%. Vùng sinh dục bằng 1%. Tổng số, toàn bộ cơ thể là 100% (Figure 29-1).

Quy tắc con số 9 không áp dụng cho trẻ em khi chúng có sự cân đối khác với người lớn. Vì vậy, sự điều chỉnh của quy tắc con số 9 ước tính diện tích bề mặt toàn bộ vùng đầu lớn hơn và ít hơn ở chi (Figure 29-1). Ở bệnh nhân của chúng ta, TBSA tính được bằng 36%.

Xử trí các vết thương bỏng.

Xác định độ sâu vết thương bỏng có thể cung cấp một số chi tiết trong xử trí trực tiếp (see Figure 29-2). Bỏng độ 1 là ở bề mặt và chỉ liên quan với lớp biểu bì. Chúng xuất hiện các ban màu đỏ và không có bất kỳ vết rộp nào. Sự phục hồi thường xảy ra trong một vài ngày nhưng có thể đến hơn 2 tuần. Điều trị thường bao gồm sử dụng một loại kem thoa tại chỗ để làm giảm triệu chứng và bảo vệ như là một hàng rào chống lại nhiễm trùng.

Bỏng một phần độ dày (trước đây được gọi là bỏng độ 2) mở rộng vượt qua biểu bì và được phân loại là nông hoặc sâu. Bỏng phần nông có được đặc trưng bởi vết rộp da đau thường có màu hồng. Các thuốc tại chỗ chẳng hạn như silver sulfadiazine có thể được sử dụng để xử trí các vết bỏng này, thường lành lại trong vòng 2 tuần mà không có nhiều tổn thương sót lại và với sẹo tối thiểu.

Mặt khác, bỏng phần sâu thì khô, lốm đốm, và thay đổi cảm giác đau. Silver sulfadiazine cũng có thể được sử dụng trong xử trí chúng; tuy nhiên phẫu thuật cắt lọc và ghép da có thể cần thiết cho các vết thương mà không thể liền trong vòng 3 tuần. Sẹo nghiêm trọng, giảm chức năng sau đó, và sự co cứng liên quan với các vết thương do bỏng phần sâu dài ngày.

Bỏng độ 3 là bỏng toàn bộ bề dày, liên quan với toàn bộ biểu bì và hạ bì. Thông thường, các vết bỏng này thì không đau khi phần cuối sợi thần kinh cũng bị tổn thương. Các vết bỏng này xuất hiện các vảy trắng hoặc đen. Sự hồi phục tự nhiên của các vết thương này chỉ có thể diễn ra bằng sự co rút, khi tiền thân của sự tái tạo ra đã bị tổn thương. Tương tự, bỏng phần sâu đã han chế khả năng tái tạo, trong đó sự tái tạo tự nhiên thường kéo dài. Vì vậy, bỏng toàn bộ bề dày và phần sâu thường có lợi từ can thiệp phẫu thuật với phẫu thuật cắt lọc và ghép da để tối ưu hóa các kết cục chức năng. Cắt lọc các mô tổn thương sớm cũng làm giảm các tác dụng của các trung gian gây viêm tại chỗ và hệ thống.

Hội chứng suy giảm chức năng đa cơ quan sau bỏng

Do đáp ứng viêm tại chỗ và hệ thống mạnh mẽ từ tổn thương nhiệt, gần như mỗi hệ thống cơ quan đều có khả năng bị tổn thương sau bỏng nặng. Ở giai đoạn ngay sau tổn thương, thần kinh, phổi, và hệ thống tim mạch thường bị ảnh hưởng nhiều nhất. Về thần kinh, các nạn nhân bỏng có thể suy giảm mức độ tỉnh táo của họ vì một số lý do bao gồm hạ oxy máu, hít phải chất độc, và các tổn thương liên quan với chấn thương đầu. Bổ sung oxy nên được thực hiện ngay lập tức. GCS thấp bắt buộc đặt ống NKQ và thở máy. Ở các bệnh nhân tỉnh táo, quan trọng là nhận biết các vết bỏng nông và bỏng một phần bề dày có thể gây nên đau dữ dội và bắt buộc dùng thuốc giảm đau liên tục và cẩn thận.

Tỷ lệ phần trăm thực tế các bệnh nhân bị bỏng nghiêm trọng có tổn thương hô hấp. Hơi nóng và hơi nước trực tiếp có thể gây nên tổn thương đường thở trên và dưới và gây phù nề đáng kể dẫn đến tắc nghẽn đường thở. Carbon monoxide và hydrogen cyanide là các sản phẩm từ đám cháy, các chất độc này dẫn đến viêm và phù phổi mà ngăn chặn trao đổi khí đầy đủ. Vì thế, đặt ống sớm và thở máy nên được cân nhắc. Ở ICU, chăm sóc khí – phế quản thường xuyên (VD hút ở sâu, điều trị soi phế quản, sử dụng các chất dược lý hỗ trợ chẳng hạn như giãn phế quản hoặc N-acetylcysteine) nên được thực hiện.

Suy giảm chức năng tim mạch sau tổn thương bỏng nghiêm trọng thường gây nên suy giảm thể tích từ mất dich sau khi da bị phá hủy và giãn mạch từ sự giải phóng trung gian gây viêm tại chỗ và hệ thống. Để chống lại giảm thể tích, hồi sức dịch tích cực nên được bắt đầu ở trong phòng cấp cứu và tiếp tục ở ICU. Công thức Parkland cung cấp một hướng dẫn ban đầu về hồi sức dịch (4 mL dung dịch Ringer lactated x % TBSA x trọng lượng kg với một nửa dùng trong 8 giờ đầu và nửa còn lại dùng trong 16 giờ sau). Ở ICU, đo lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục nên được sử dụng để xác định đáp ứng của bệnh nhân với xử trí dịch. Thông thường, kế hoạch hồi sức dịch ban đầu cần điều chỉnh để tối thiếu tác động của hồi sức chưa đủ hoặc quá mức.

Một trong những tình trạng nguy hại nhất liên quan với bỏng rộng là vết thương bỏng gây nhiễm khuẩn huyết. Các tổn thương bỏng phá hủy hàng rào bảo vệ da, từ đó làm cho vật chủ dễ mắc các nhiễm trùng vết thương bỏng. Các tổn thương nhiệt nghiêm trọng tạo ra tình trạng suy giảm miễn dịch tương đối có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Ban đầu, các vết thương bỏng là vô khuẩn nhưng nhanh chóng trở thành nơi định cư của hệ sinh vật quen thuộc của da chẳng hạn như Staphylococcus. Các vết thương sau đó có thể trở thành nơi ở của các vi sinh vật gram âm và gram dương, cũng như vi sinh vật lên men từ hệ miệng – tiêu hóa của vật chủ và các chất ô nhiễm từ các nhân viên chăm sóc sức khỏe và môi trường bệnh viện. Pseudomonas aueroginosa là một vi sinh vật phổ biến tìm thấy ở các vết thương bỏng ở nhiều bệnh viện Mỹ. Áp dụng khử trùng đường tiêu hóa làm giảm sự định cư sinh vật ở đường dạ dày – ruột vật chủ và đã được chỉ ra là làm giảm sự xuất hiện của nhiễm khuẩn huyết vết bỏng trong hệ thống ICU.

Chuyển hóa đòi hỏi tăng đáng kể sau tổn thương nhiệt. Ở các bệnh nhân bỏng nặng (tổn thương TBSA > 20%), hỗ trợ dinh dưỡng sớm là quan trọng, với sự cạn kiệt nitơ và duy trì cân bằng nitơ là một khía cạnh điều trị quan trọng nhất. Hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột sớm ở quần thể bệnh nhân này liên quan với việc duy trì cải thiện đường dạ dày – ruột, các chức năng sinh lý và miễn dịch, giảm nhiễm khuẩn huyết vết thương bỏng, và giảm nằm viện kéo dài. Các mục tiêu dinh dưỡng nên đưa vào chế độ ăn giàu protein với các cân nhắc bổ sung glutamine. Đưa vào protein hằng ngày nên ở trong phạm vi 1,5 đến 2,0 g/kg/ngày. Tránh tăng đường máu là quan trọng để tối thiểu hóa các biến chứng nhiễm trùng. Đo cân nặng hàng này với đánh giá mức pre-albumin hàng tuần là hữu ích để xác định sự đáp ứng và để hướng đến lập kế hoạch dinh dưỡng. Các chiến lược dinh dưỡng là tối ưu khi một nhóm tiếp cận đa ngành được thực hiện, bao gồm tham gia vào là các nhà dinh dưỡng

XỬ TRÍ CÁC TỔN THƯƠNG LIÊN QUAN

Các nạn nhân bỏng thường có các tổn thương liên quan chân thương có thể đe dọa sự sống hoặc làm xấu đi các kết cục chức năng nếu không xác định và điều trị một cách kịp thời. Các nạn nhân bỏng nên điều trị như bất kỳ bệnh nhân chấn thương khác. Đánh giá ban đầu nên bắt đầu với ABCs của chấn thương nhưng nên được theo dõi bởi sự nghiên cứu toàn diện sau đó để xác định các tổn thương tiềm ẩn khác. Hình ảnh chụp chiếu, chẳng hạn như XQ, CT scan, và khám siêu âm là các công cụ chẩn đoán hữu ích.

Bỏng nhiệt nghiêm trọng thường liên quan với sự bất động và thoái biến cơ sau đó. Ngoài ra giảm thể tích từ rò rỉ mao mạch là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống mạnh mẽ, hệ thống thận có thể bị ảnh hưởng thứ phát bởi tiêu cơ vân. Đo lượng nước tiểu là quan trọng trong theo dõi tình trạng thể tích. Một loạt các kết quả xét nghiệm nitrogen, creatinine, và CPK (Creatin phosphokinase) là hữu ích trong xử trí tiêu cơ vân và dự phòng các tổn thương thận cấp tính.

CÁC HẬU QUẢ DÀI HẠN

Nếu bệnh nhân sống sót sau tổn thương nhiệt nghiêm trọng, vẫn còn một số hậu quả bỏng dài hạn. Các vấn đề tâm thần có thể phát triển như là hậu quả của nằm viện kéo dài, nhiều quy trình phẫu thuật, sẹo nghiêm trọng ở da, co rút, và/ hoặc suy giảm chức năng. Ngoài ra, bệnh nhân bỏng nghiêm trọng có tăng nguy cơ phát triển ung thư da. Loét Marjolin là một ung thư biểu mô tế bào vảy bắt nguồn từ sẹo bỏng. Bất kỳ thay đổi nào ở sẹo bỏng nên lưu ý nghiêm cứu thêm thông qua sinh thiết mô đê loại trừ ác tính.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 4 (Hemodynamic Monitoring), Case 5 (Vasoactive Drugs), Case 8 (Airway Management), Case 28 (Blunt Trauma), and Case 33 (Multiorgan Dysfunction).

COMPREHENSION QUESTIONS

ANSWERS TO QUESTIONS

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn