» Case 28 Case 28 – Y học online

Case hồi sức

Case 28



Một người đàn ông 48 tuổi lái xe không kiểm soát được vì buồn ngủ khi cầm vô lăng trong khi chạy xe trên đường cao tốc. Chiếc xe của anh ấy đâm vào dải phân cách trên đường cao tốc dẫn đến xe lộn nhào, và anh ấy đã bị văng ra khỏi xe ô tô. Anh ấy được đánh giá ở phòng cấp cứu (ED), và các tổn thương sau được xác định bởi hình ảnh CT: dập não ở vùng trán hai bên, gãy xương vùng mặt, gãy xương sườn bên trái, dập phổi trái, gãy ngành chậu mu – ngồi mu hai bên không di lệch, gãy giữa xương đùi trái, và vỡ lách độ 2. Ở trong ED, bệnh nhân được dùng 2 l dịch tinh thể và có HA là 100/ 80 mmHg, mạch 98 nhịp/ phút, tần số thở 24 nhịp thở/ phút, và GCS 13. Anh ấy được chuyển đến ICU để theo dõi và chăm sóc sâu hơn.

►      Bệnh nhân này nên theo dõi như thế nào?

►      Xử trí ưu tiên ở bệnh tiên ở bệnh nhân này là gì?

ANSWERS TO CASE 28:

Chấn thương đụng dập (Blunt Trauma)

Tóm tắt: Một người đàn ông 48 tuổi đã đi ô tô tốc độ cao bị tai nạn đa chấn thương cơ chế đụng dập. Các tổn thương của anh ấy bao gồm: tổn thương não, dập phổi với gãy đa xương sườn, gãy khung chậu, vỡ lách độ 2, và gãy xương đùi. Anh ấy có huyết động ổn định với GCS 13 và hiện tại đang ở ICU.

PHÂN TÍCH

Các mục tiêu

  1. Học được các tổn thương phổ biến được tạo ra bởi chấn thương đụng dập.
  2. Học được xử trí ưu tiên và phối hợp ở các bệnh nhân đa chấn thương bao gồm các tổn thương ổ bụng, các tổn thương đụng dập ngực, các tổn thương chỉnh hình, và các tổn thương não.
  3. Học được tiêu chuẩn lựa chọn xử trí không phẫu thuật các tổn thương tạng đặc trong ổ bụng

Các cân nhắc

Bệnh nhân là một người đàn ông 48 tuổi đã bị va chạm ô tô theo cơ chế động năng cao. Đây là cơ chế quan trọng cho các tổn thương chính. Anh ấy đã có hình ảnh XQ và các tổn thương đã được xác định bao gồm tổn thương não, tổn thương ngực, gãy khung chậu, vỡ lách và gãy xương đùi. Hiện tại anh ấy đang ở ICU để theo dõi tổn thương đầu của anh ấy, tối ưu hóa tình trạng phổi, và để theo dõi khả năng chảy máu từ vỡ lách và gãy khung chậu. Anh ấy có nguy cơ suy giảm trạng thái tinh thần thứ phát từ tổn thương não hoặc từ sự phát triển của shock dõ chảy máy từ lách hoặc khung chậu. Ngoài ra, tình trạng hô hấp có thể xấu đi đòi hỏi khả năng đặt ống NKQ để duy trì bão hòa oxy đầy đủ và thông khí. Hai yếu tố đã được xác định từ trước dẫn đến kết cục tồi tệ ở các bệnh nhân chấn thương đầu: tụt HA, và hạ oxy máu. Các biến chứng này nên được dự phòng và/ hoặc giải quyết triệt để ở bệnh nhân này.

APPROACH TO: Blunt Trauma

CLINICAL APPROACH

Các tổn thương phổ biến tạo ra bởi chấn thương đụng giập

Chấn thương đụng dập là cơ chế chính gây nên tổn thương ở các bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, các kiểu đụng dập cơ học khác nhau tạo nên các kiểu tổn thương khác nhau. Ví dụ va chạm ô tô ở tốc độ cao, ngã từ mái nhà, và ngã từ chỗ đứng tất cả tạo nên các kiểu tổn thương khác nhau. Các bệnh nhân chấn thương đụng dập thường khá là khó khăn để điều trị do thực tế rằng một hệ thống cơ chế nghiêm trọng đa cơ quan có thể được đưa vào. Ở các bệnh nhân này, chăm sóc ưu tiên là quan trọng để tối ưu các kết cục.

Ảnh hưởng trên các hệ thống cơ quan phổ biến bao gồm hệ thông thần kinh trung ương (hộp sọ, não, và tủy sống), hệ thống hô hấp (thành ngực và phổi), các tạng đặc trong ổ bụng (gan và lách), hệ thống dạ dày ruột (ruột và mạc treo), hệ thống tiết niệu  (thận và bàng quang), và hệ thống cơ xương (gãy xương dài và khung chậu ).

Các tổn thương hệ thống thần kinh trung ương sẽ bao gồm vỡ hộp sọ và tổn thương não. Vấn đề chính của vỡ hộp sọ là ở đây thường liên quan với tổn thương não cơ bản. Các tổn thương não bao gồm dập não, tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, và xuất huyết dưới nhện. Các tổn thương này có biểu hiện lâm sàng khi thay đổi trạng thái thần kinh, hoặc suy giảm mức độ ý thức được phản ánh ở giảm điểm số của thang điểm hôn mê Glasgow. Tổn thương não hoặc vỡ hộp sọ bắt buộc phải hội chẩn phẫu thuật thần kinh, mặc dù đa số các tổn thương này được xử trí bởi quan sát và khám thần kinh liên tục.

Các tổn thương hệ thống hô hấp bao gồm gãy xương sườn, dập phổi, tràn khí màng phổi, và tràn máu màng phổi. Gãy xương sườn góp phần tăng bệnh đồng mắc và sự kiện tử vong đáng kể, đặc biệt ở các bệnh nhân tuổi trên 45. Gãy xương sườn gây đau đáng kể, điều này có thể dẫn đến hạn chế hô hấp và động tác hít vào khó. Hậu quả của điều này có thể là viêm phổi và suy hô hấp đòi hỏi thở máy hỗ trợ, điều này bản thân nó đã mang lại nhiều biến chứng. Dập phổi được tin rằng là do lực tác động trực tiếp nhu mô phổi đập vào thành ngực như là một kết quả sự giảm lực đáng kể. Lâm sàng, chúng gây ra giảm oxy hóa khi ở đây có shunt sinh lý của phổi tổn thương, điều này có thể không có tác dụng trao đổi khí trong khi đang tưới máu. Thật không may, các dập phổi thường tổi tệ sau tổn thương khi các dịch tĩnh mạch có thể bị cô lập trong nhu mô phổi bị tổn thương.

Tràn khí màng phổi có thể xảy ra như là kết quả của gãy xương từ một xương sườn bị gãy làm rách nhu mô phổi, gây nên khí tích tụ lại trong khoang màng phổi. Khi nó quá nhiều nó có thể dẫn đến đủ không khí trong ngực gây ra đẩy lệch trung thất và ngăn cản máu tĩnh mạch quay về tim. Điều này có thể dẫn đến suy tuần hoàn và được gọi là tràn khí màng phổi áp lực. Nhận biết và điều trị kịp thời với ống dẫn lưu ngực là một thủ thuật bảo vệ mạng sống ở các bệnh nhân này. Tràn máu khoang màng phổi là kết quả của chảy máu vào trong khoang màng phổi, hầu hết thường từ xương sườn lồng ngực. Bên cạnh nguy cơ mất máu, máu tích tụ trong lồng ngực có thể dẫn đến nhiễm trùng, gây nên viêm mủ màng phổi và nhiễm khuẩn huyết. Điều này sẽ đòi hỏi phải phẫu thuật dẫn lưu.

Tổn thương tạng đặc ổ bụng (gan và lách) biểu hiện khi có xuất huyết trong giờ đầu tiên hoặc 1 đến 2 ngày sau tổn thương. Can thiệp bằng hình thức phẫu thuật hoặc chụp XQ mạch máu/làm tắc mạch có thể cần thiết để kiểm soát chảy máu.  Hầu hết chảy máu đáng kể trên lâm sàng sẽ được biểu hiện khi giảm HA hoặc giảm hemoglobin và hematocrit trong vòng 24 giờ đầu tiên sau tổn thương. Các bệnh nhân tổn thương gan nghiêm trọng có thể phát triển rò mật; các bệnh nhân này có thể xuất hiện viêm phúc mạc mật (bile peritonitis). Các lựa chọn điều trị bao gồm các phương pháp không phẫu thuật chẳng hạn như CT hướng dẫn đặt dẫn lưu và giảm áp đường mật (biliary decompression) bằng ERCP với đặt stent nội soi.

Tổn thương tạng rỗng có thể gây phát triển viêm phúc mạc nếu các thành phần trong ruột kích thích khoang phúc mạc. Lâm sàng, các bệnh nhân sẽ thường biểu hiện một hình ảnh tăng động (hyperdynamic) liên quan với tăng bạch cầu. Điều này sẽ gây nên đáp ứng viêm/ nhiễm khuẩn huyết mạnh và đòi hỏi phẫu thuật và có thể phải cắt bỏ đoạn ruột để điều trị. Các tổn thương mạc treo ruột có thể gây nên chảy máu nhiều hoặc thiếu máu cục bộ ruột với viêm phục mạc xuất hiện muộn. Các tổn thương này điều trị tốt nhất với phẫu thuật.

 Các tổn thương thận do cơ chế đụng giập có thể gây ra đứt rách nhu mô hoặc các tổn thương mạch máu thận. Các vết rách thận gây nên chảy máu và tụ máu quanh thận. Trong những trường hợp rất hiếm, đặc biệt nếu liên quan với bể thận, các tổn thương này có thể gây phát triển u nang nước tiểu (urinoma) và nhiễm khuẩn huyết đòi hỏi phẫu thuật dẫn lưu hoặc dẫn lưu qua da. Các tổn thương mạch máu thận xảy ra như là một hậu quả ở vị trí sau phúc mạc thận. Các lực liên quan với cơ chế tác dụng năng lượng cao gây nên “căng” động mạch thận từ nơi bắt đầu của nó ở động mạch chủ. Điều này gây nên tổn thương nội mạc của động mạch thận sẽ dẫn đến huyết khối động mạch thận và thiếu máu cục bộ thận. Thật không may, thành công với tái tưới máu (revascularization) thận sau tổn thương do chấn thương đụng giập thật là ảm đạm. Thiếu máu cục bộ thận có thể gây nên tiến triển tụt HA dai dẳng hoặc đau vùng hông mạn tính đòi hỏi phải cắt thận

Gãy khung chậu có thể gây nên chảy máu đe dọa sự sống. Khung chậu có thể được coi là một “cái vòng”. Khi cái vòng này bị phá hủy do gãy xương, hai vấn để có thể xảy ra: chảy máu và tổn thương ở trong. Khung chậu có nhiều mạch máu vì thể chảy máu từ các tĩnh mạch và động mạch có thể phát triển. Ngoài ra, sự phá hủy “cái vòng” dẫn đến giãn rộng thể tích khung chậu. Hậu quả là, mất máu lớn hơn xảy ra do sức chứa lớn hơn, và sự vắng mặt của hiệu ứng chèn ép mà bình thường sẽ được gây ra bởi một vòng xương khung chậu hoàn chỉnh. Ngoài ra, các gãy xương khung chậu có thể đứt rách các cơ quan chẳng hạn như trực tràng, âm đạo, và niệu đạo. Gãy khung chậu trong và chính có thể tử vong, và thật không may chúng thường liên quan với các tổn thương đe dọa sự sống khác.

Ưu tiên và phối hợp trong xử trí chấn thương đụng giập

Các bệnh nhân thường có đa tổn thương chẳng hạn như trong ổ bụng, ngực, xương khớp, và các tổ chức não.

Tử vong do chấn thương được chứng minh có liên quan với thời gian. Chết tức thì xảy ra do tổn thương tàn phá não hoặc mất máu lớn do đứt động mạch chủ. Tử vong xảy ra trong vài phút có thể là hậu quả của các vấn đề đường thở, tổn thương não quá nặng, hoặc chảy máu. Tử vong xảy ra từ vài giờ cho đến 2 ngày đầu tiên thường là do chảy máu hoặc tổn thương não. Tử vong xảy ra sau khoảng thời gian này thường là do suy giảm chức năng đa hệ thống cơ quan hoặc nhiễm khuẩn huyết/ nhiễm trùng. Kết quả là, chìa khóa để phân loại tổn thương là nhận biết kiểu tử vong theo thời gian này. Các nguyên tắc này hướng dẫn Advanced Trauma Life Support cho các nguyên tắc hồi sức. Tóm tắt, các nguyên tắc này là:

  1. A-Airway: đường thở
  2. B-Breathing: Nhịp thở
  3. C-Circulation: tuần hoàn
  4. D-Disability: thần kinh
  5. E-Exposure/Environment: Bộc lộ bệnh nhân/môi trường xung quanh

Không thể bảo đảm một đường thở dẫn đến bệnh nhân chết nhanh. Các vấn đền đường thở hầu hết thường là do bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường thở của họ xảy ra thứ phát do giảm mức độ ý thức gây ra bởi tổn thương não hoặc shock. Nếu bệnh nhân không tỉnh táo hoặc không đáp ứng, quan trọng là đường thở phải được bảo đảm, lý tưởng là đặt ống NKQ qua đường miệng – khí quản. Đây là ưu tiên đầu tiên ở các bệnh nhân chấn thương theo cơ chế đụng giập. Trong kịch bản được mô tả ở trên, bệnh nhân có GCS 13, điều này ngụ ý là trạng thái tinh thần/ trung tâm cảm giác đảm bảo để bảo vệ đường thở của anh ấy. Kết quả là, anh ấy không đòi hỏi phải đặt ống cấp cứu ở ED hoặc ICU. Tuy nhiên, nếu tình trạng của anh ấy xấu dần, không nên do dự trong việc thiết lập một đường thở cuối cùng. GCS 8 hoặc thấp hơn được định nghĩa là hôn mê và sẽ bắt bược đặt ống để bảo vệ đường thở.

Với GCS 13, nó sẽ thích hợp để theo dõi bệnh nhân này ở ICU với việc kiểm tra tình trạng thần kinh/ ý thức thường xuyên. Nếu bệnh nhân giảm tình trạng ý thức được biểu hởi bởi giảm GCS, nó sẽ thích hợp để thông báo hôi chẩn phẫu thuật thần kinh và thực hiện chụp CT đầu lại để đánh giá tiến triển tổn thương đầu. Ngoài ra, nếu GCS giảm đáng kể, sẽ là khôn ngoan để đặt ống bệnh nhân khẩn cấp để mà dự phòng hạ oxy máu từ việc không có khả năng duy trì đường thở xảy ra thứ phát từ việc suy giảm ý thức.

Nếu trên kịch bản ở trên, bệnh nhân có GCS 8 hoặc thấp hơn, khuyến cáo mức độ II của American Association of Neurological Surgeons gợi ý rằng theo dõi áp lực nội sọ được thực hiên. Điều này đòi hỏi một thủ thuật can thiệp được thực hiện bởi một phẫu thuật viên thần kinh nhưng có thể thực hiện tại giường của bệnh nhân (Figure 28-1).

Các bệnh nhân gãy nhiều xương sườn và dập phổi cần đặt dưới sự theo dõi chặt chẽ, ưu tiên theo dõi tim và xung oxy mạch. Xử trí các bệnh nhân dập phổi đáng kể và các tổn thương chảy máu khác đang là thách thức; dịch và các chế phẩm máu được sử dụng để hồi sức bệnh nhân bị shock mất máu có thể làm trầm trọng thêm giảm oxy hóa liên quan với dập phổi. Qua trình này thậm chí còn phức tạp hơn nữa nếu bệnh nhân cũng có tổn thương não nghiêm trọng, bởi vì bất kỳ hậu quả hạ oxy máu và tụt HA nào cũng sẽ gây nên tổn thương não thứ phát và làm tồi tệ kết cục thần kinh.

Các tổn thương lách gây nên các mối lo ngại chảy máu nhiều hơn. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) phân độ các tổn thương lách đã được phát triển:

Các tổn thương lách chính có thể được theo dõi. Các tổn thương mà có xu hướng thất bại trong xử trí khong phẫu thuật bao gồm:

  1. Hematocrit thấp khi nhập viện
    1. HA thấp khi nhập viện
    1. Mức độ tổn thương trên CT cao hơn
    1. Điểm số tổn thương nghiêm trọng cao hơn
    1. Điểm Glasgow thấp hơn

Tụ máu phúc mạc thể tích lớn hơn.

Figure 28-1. CT sọ não này chứng minh chảy máu dưới màng cứng đẩy đường giữa sang bên phải. Chảy máu ở trên CT đầu không cản quang được chứng minh bởi tỷ trọng màu trắng (Courtesy of J Sadjadi, MD.)
Figure 28-2. Hình ảnh chứng minh gãy khung chậu “mở sách” với phá hủy khớp mu. Tổn thương này dễ chảy máu và đòi hỏi đặt đai khung chậu.  (Courtesy of j Sadjadi, MD.)

Dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh rằng làm tắc động mạch có thể dẫn đến tăng tỷ lệ thành công của xử trí không phẫu thuật của các tổn thương lách.

Gãy khung chậu cũng có thể dẫn đến chảy máu trên lâm sàng đáng kể. Phá hủy khung xương dạng vòng gây nên tổn thương đám rối tĩnh mạch chậu và các nhánh của động mạch chậu trong. Ngoài ra chảy máu từ các đầu xương gãy của khung chậu cũng xảy ra. Chảy máu là rõ nhất trong gãy ngành mu (pubic rami) và khớp mu. Vỡ ổ cối và gãy cánh chậu có xu hướng không chảy máu, nhưng có thể dẫn đến viêm xương khớp sớm. Chảy máu xương chậu thường có thể được kiểm soát bằng cách đặt một đai khung chậu, điều này làm giảm thể tích máu chảy tiềm ẩn và có thể hỗ trợ chèn ép vào chỗ khung chậu đang chảy máu. Nếu đai không kiểm soát được chảy máu, chụp động mạch với làm tắc mạch hoặc chèn gạc vào khung chậu trước phúc mạc được thực hiện trong phòng mổ là các lựa chọn (Figure 28-2).

Gãy xương đùi có thể dẫn đến chảy máu trên 1 L ở trong đùi. Tuy nhiên, có thể không khôn ngoan để thực hiện cố định hoàn toàn xương đùi của bệnh nhân này bằng phẫu thuật tại thời điểm này khi mà không rõ là tổn thương đầu của bệnh nhân này hoặc tổn thương lách đang tiến triển hay không. Phẫu thuật xương đùi anh ấy tại thời điểm nhập viện có thể che giấu sự tồi tệ của các tổn thương khác trong khi anh ấy được gây mê toàn bộ cho tổn thương xương khớp của anh ấy. Điều này dẫn đến phát triển khái niệm kiểm soát tổn thương phẫu thuật xương khớp. Có thể sắp xếp lại xương đùi bệnh nhân này và kiểm soát chảy máu và làm giảm nguy cơ các biến chứng phổi bằng cách đặt một chốt Steinman tại giường. Lực kéo có tải này sẽ làm giảm ổ gãy xương đùi của anh ấy theo chiều dài cho đến khi tình trạng sinh lý được tối ưu hóa trước khi trải qua phẫu thuật cố định hoàn toàn xương đùi.

Trong tóm tắt, các bệnh nhân đa tổn thương do chấn thương đụng giập từ cơ chế năng lượng cao xử trí tốt nhất bằng cách theo dõi ở ICU. Ưu tiên trong xử trí các tổn thương khác nhau là thiết yếu để tối ưu kết cục. Người chăm sóc chuyên sâu phải thông tin và phối hợp chăm sóc cho các bệnh nhân này để tối ưu kết cục

Các tiêu chuẩn để lựa chọn xử trí không phẫu thuật các tổn thương tạng đặc trong ổ bụng

Xử trí các tổn thương lách và gan ở các bệnh nhân chấn thương đụng giập đã có sự thay đổi theo hướng không phẫu thuật. Siêu âm trọng điểm ổ bụng trong chấn thương (Focused Abdominal Sonogram for Trauma – FAST) đã thay đổi phương pháp chẩn đoán xuất huyết trong phúc mạc sau chấn thương đụng giập. Theo truyền thống, khám thực thể và bơm rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage) xấm lấn hỗ trợ là các công cụ chính được sử dụng để chẩn đoán xuất huyết trong ổ bụng. Tuy nhiên, khám FAST là không xâm lấn và nhanh và có thể dễ dàng xác định dịch tự do trong ổ bụng ở bệnh nhân huyết động không ổn định nghi ngờ là máu và bắt buộc phẫu thuật thăm dò

Tuy nhiên, nếu bệnh nhân huyết động ổn định, bước kế tiếp thậm chí với khám khám FAST dương tính là CT ổ bụng/khung chậu. Điều này cho phép các bác sỹ lâm sàng xác định các tổn thương và kế hoạch điều trị.

Một cơ sở dữ liệu nghiên cứu đa trung tâm lớn xác định một số yếu tố nguy cơ cho thất bại của xử trí tổn thương lách không phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ này là:

  1. Tuổi tăng lên
    1. Điểm tổn thương nặng tăng lên
    1. Hematocrit giảm
    1. Mức độ tổn thương tăng lên
    1. Tăng số lượng chảy máu phúc mạc

Ngoài ra, nghiên cứu mô tả thay đổi tỷ lệ phần trăm cắt lách bởi độ tổn thương:

Bất kỳ sự phát triển của huyết động không ổn định bắt buộc thăm dò và có thể cắt lách.

Các vết rách gan được xem xét khác biệt một số cái so với vỡ lách. Các bệnh nhân xuất hiện tổn thương gan đụng giập nhưng huyết động ổn định và đã chụp CT scan hiếm khi đòi hỏi phẫu thuật. Sự cần thiết phẫu thuật cho tổn thương gan do đụng dập được chỉ định bởi các phát hiện lâm sàng, chứ không phải các phát hiện trên phim XQ (Figure 28-3 ).

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 2 7 (Traumatic Brain Injury), Case 33 (Multiorgan Dysfunction), and Case 34 (Endocrinopathies).

COMPREHENSION QUESTIONS

28.1. Bệnh nhân nào sau đây có thể có lợi từ việc đặt máy theo dõi áp lực nội sọ?

  1. Một người đàn ống 24 tuổi bị ngã từ độ cao 10 ft (3,48 m) và xuất hiện GCS 7 nhưng CT đầu bình thường.
  2. Một người đàn ông 28 tuổi liên quan với một vụ va chạm ô tô tốc độ cao có GCS 8 đã được dùng propofol và có tụ máu dưới màng cứng bên phải.
  3. Một người phụ nữ 19 tuổi bị ngã từ chỗ đứng và có một cơn động kinh được chứng kiến nhưng có GCS 9 và có xuất huyết dưới nhện nhỏ.
  4. Một người đàn ông 82 tuổi bị ngã từ giường của anh ấy, lú lẫn, và không thể di chuyển cơ thể bên trái.
  5. Một người đàn ông 17 tuổi có tụ máu ngoài màng cứng trên CT và GCS 15.

28.2. Một người phụ nữ bị tai nạn ô tô tốc độ cao. Nhập viện, cô ấy đã kêu la đau bụng. Mạch của cô ấy 136, HA 76/40, và cô ấy bị lú lẫn. Khám FAST (siêu âm trọng điểm ổ bụng khi chấn thương) là dương tính với dịch. Bước tiếp theo tốt nhất là:

  1. Đặt ống NKQ
  2. CT scan ổ bụng/ khung chậu
  3. Phẫu thuật thăm dò
  4. Nhập ICU
  5. Chụp động mạch mạc treo ruột và làm tắc mạch ở các mạch máu đang chảy.

28.3. Một người đàn ông 23 tuổi bị ngã từ một cái thang ở độ cao 10 ft (3,48 m ). Anh ấy kêu la đau khung chậu. Trên đường đi nhịp tim của anh ấy là 120 nhịp/ phút và HA là 90/65 mmHg. Khám thấy anh ấy có những vết bầm ở mông. XQ chỉ ra gãy khung chậu với giãn rộng khớp mu. Khám FAST bình thường. Bước tiếp theo tốt nhất là:

  1. Đặt một nẹp khung chậu ở phòng cấp cứu.
  2. Chụp động mạch
  3. Phẫu thuật thăm dò
  4. CT ổ bụng/ khung chậu
  5. Mổ mở để giảm chảy máu và cố định trong khung chậu

ANSWERS TO QUESTIONS

28.1. B. Mặc dù ở đây thiếu dữ liệu để thực hiện các khuyến cáo mức độ I, bệnh nhân B đủ tiêu chuẩn của American Association of Neurological Surgeons có thể theo dõi áp lực nội sọ. Các tiêu chuẩn là: CT đã xác định xuất huyết nội sọ, GCS 8 hoặc thấp hơn, và được dùng an thần.

28.2. C. Kịch bản này miêu tả bệnh nhân liên quan với tai nạn ô tô tốc độ cao và huyết động không ổn định. Khám FAST là dương tính gợi ý rằng chảy máu trong ổ bụng. Cô ấy đòi hỏi phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò. Đang chảy máu được ưu tiên trong ví dụ này, khi mà không kiểm soát được chảy máu cô ấy có thể chết; cô ấy đã có huyết động không ổn định, gợi ý rằng cô ấy có Shock loại 4. Chụp động mạch và làm tắc mạch là lựa chọn ở các bệnh nhân ổn định với các tổn thương tạng đặc, và lý do đằng sau việc làm tắc mạch là việc làm tắc mạch sớm có thể giúp tránh các can thiệp phẫu thuật ở một số bệnh nhân. Nếu bệnh nhân này ổ định với hồi sức và CT chứng minh các tổn thương như vậy, sau đó chụp động mạch và làm tắc mạch có thể là lựa chọn khả thi.

28.3. A. Bệnh nhân này có gãy khung chậu với kiểu gãy được biết là dẫn đến chảy máu. Ngoài ra, anh ấy có huyết động không ổn định. Khám FAST bình thường đã loại trừ được chảy máu trong ổ bụng. Phải giả định rằng huyết động không ổn định của anh ấy là thứ phát do chảy máu từ ổ gãy khung chậu của anh ấy. Bước đầu tiên để đặt một cái nẹp khung chậu để giảm khoang ảo của khung chậu mà ở đó máu chảy vào có thể xảy ra. Nếu tình trạng huyết động của anh ấy cải thiện, anh ấy sẽ không cần thiết phải chụp động mạch. Nếu anh ấy tiếp tục xấu đi mặc dù đặt nẹp khung chậu và truyền máu, anh ấy sẽ cần phải chụp động mạch và có thể làm tắc các nhánh của động mạch chậu trong, nơi mà có thể chảy máu.

CLINICAL PEARLS

►      Các bệnh nhân đã bị đa chấn thương đụng giập có thể có đa tổn thương có khả năng gây chết người. Đó là trách nhiệm của bác sỹ lâm sàng đê phân loại các tổn thương của bệnh nhân.

►      Phần lớn các tổn thương đầu nhẹ (GCS 13 – 15) có thể được theo dõi và không đòi hỏi can thiệp.

►      Khám FAST dương tính ở các bệnh nhân tụt HA bắt buộc phải thăm dò.

►      Một số phát hiện trên phim XQ có thể giúp dự báo sự thành công của xử trí không phẫu thuật các tổn thương lách.

►      Xử trí tổn thương gan (phẫu thuật và không phẫu thuật) được chỉ ra bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn