» Case 21 Case 21 – Y học online

Case hồi sức

Case 21



Một người đàn ông 63 tuổi nhập viện cách đây 6 ngày do nhồi máu cơ tim cấp. Hôm nay, ông ấy bắt đầu than phiền đau mơ hồ vùng thượng vị; tuy nhiên ECG và test men tim loại trừ MI. Một vài giờ sau, ông ấy bắt đầu cảm thấy hoa mắt và đi ra một lượng lớn phân lẫn máu đỏ thẫm từ trực tràng. Ngay sau đó, ông ấy đã nôn khoảng 100 mL máu. Tại thời điểm đó, HA của ông ấy là 90/60 mmHg và tần số mạch là 85 nhịp/ phút. Ông ấy đã được chuyển đến ICU để theo dõi sâu hơn.

ANSWERS TO CASE 21:

Gastrointestinal Bleeding

Tóm tắt: Một người đàn ông 63 tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim gần đây phát triển các dấu hiệu và các triệu chứng của chảy máu cấp tính dạ dày – ruột (GI) trên. Các dấu hiệu sinh tồn của ông ấy thì liên quan với shock mất máu.

Các ưu tiên trong xử trí: Thiết lập đường thở an toàn và duy trì thể tích máu tuần hoàn đầy đủ và kiểm soát được hoàn toàn sự chảy máu. Bệnh nhân nên được hồi sức phối hợp dịch tinh thể và các sản phẩm máu để tối ưu hóa chức năng tim và duy trì quá trình đông máu bình thường. Điều này bao gồm khả năng truyền khối hồng cầu (packed red cells), tiểu cầu, và huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh bất kỳ rối loạn đông máu nào. Một khi tình trạng sinh lý của bệnh nhân ổn định, ông ấy nên được chuẩn bị để nội soi đường tiêu hóa trên để chẩn đoán và điều trị chảy máu dạ dày – ruột tiềm tàng của ông ấy.

Các yếu tố nguy cơ ở tình trạng bệnh nhân này: Bệnh nhân đang được giải quyết nhồi máu cơ tim gần đây. Stress do bệnh tật hiện tại của ông ấy là một yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, bệnh nhân với các tình trạng không ổn định của tim thường được điều trị kháng tiểu cầu, điều này có thể tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu của ông ấy.

Các yếu tố ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết cục: Có nhiều báo cáo lâm sàng và các yếu tố nội soi ảnh hưởng đến các kết cục, một vài trong số đó thì tương ứng với bệnh nhân này

Các yếu tố lâm sàng góp phần làm kết cục nghiêm trọng ở các bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên bao gồm shock khi nhập viện, các bệnh đồng mắc, tiền sử chảy máu trước đây yêu cầu truyền máu, nhập viện Hgb < 8 g/dL, yêu cầu truyền máu > 5 đơn vị khối hồng cầu, máu qua ống hút dạ dày mũi (nasogastric aspiration) mà không thể làm sạch bằng bơm rửa, và tuổi > 65.

Các yếu tố nội soi góp phần làm kết cục nghiêm trọng trong chảy máu đường tiêu hóa trên: thấy được mạch máu trong đáy ổ loét (> 50% nguy cơ chảy máu lại), máu đang chảy từ đáy ổ loét, cục máu đông bám chặt ở đáy ổ loét, vị trí của ổ loét (tiên lượng xấu khi vị trí ở mặt sau bờ cong nhỏ dạ dày hoặc mặt sau hành tá tràng), và đường kính ổ loet > 2 cm.

PHÂN TÍCH

Các mục tiêu

  1. Học được chiến lược xử trí ban đầu và chẩn đoán các bệnh nhân chảy máu trên đường tiêu hóa.
  2. Học được xử trí bệnh nhân chảy máu trên đường tiêu hóa có giãn tĩnh mạch và không giãn.
  3. Học được sự khác nhau trong các tiếp cận xử trí các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao và chảy máu tiêu hóa thấp.

Các cân nhắc

Bệnh nhân này có chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính. Ông ấy thì già và tăng nguy cơ của tình trạng dòng máu thấp do khả năng suy giảm cung cung lượng tim (từ nhồi máu cơ tim gần đây của ông ấy). Ngoài ra, ông ấy cũng đã nằm viên 6 ngày và có nguy cơ stress liên quan với sự hình thành ổ loét và chảy máu. Điều trị kháng tiểu cầu rất có thể đã được kê đơn cho tình trạng tim của ông ấy, điều này làm tăng hơn nguy cơ các biến chứng chảy máu của ông ấy. Mục tiêu chính ở thời điểm này là hỗ trợ tối ưu cho tình trạng huyết động của ông ấy mà không tăng stress sinh lý. Ngoài ra, điều trị dược lý cần bắt đầu khi chảy máu của ông ấy được xác định có nguồn gốc do giãn tĩnh mạch hoặc không do giãn tĩnh mạch. Hồi sức thích hợp sau khi chẩn đoán và nội soi kịp thời sẽ là quan trọng.

APPROACH TO:

Gastrointestinal Bleeding

CÁC ĐỊNH NGHĨA

CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN: Nguồn gốc chảy máu ở đầu gần dây chằng Treitz (thực quản, dạ dày, và tá tràng).

CHẢY MÁU TIÊU HÓA THẤP: Nguồn gốc chảy máu ở đầu xa dây chằng Treitz (hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, trực tràng).

CHẢY MÁU TIÊU HÓA ẨN: Chảy máu chậm bắt nguồn từ bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiêu hóa. Các bệnh nhân không than phiền về các triệu chứng chảy máu và xuất hiện phổ biến là thiếu máu, mệt mỏi, và máu ẩn trong phân dương tính.

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG: bao gồm phần lớn các giai đoạn chảy máu tiêu hóa trên (50%), thường do Helicobacter pylori (80%-90%).

CHẢY MÁU LIÊN QUAN VỚI TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA: Giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản xuất hiện ở 30% đến 60% các bệnh nhân xơ gan. Tử vong đáng kể là do giai đoạn chảy máu đầu tiên (30% – 50%)

VIÊM DẠ DÀY DO STRESS: Stress sinh lý do chấn thương, bỏng, phẫu thuật lớn, hoặc bệnh y khoa nghiêm trọng thì liên quan với sự phát triển của viêm dạ dày xuất huyết, hoặc stress xói mòn ở đáy vị hoặc thân vị.

VIÊM THỰC QUẢN: Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có thể làm cho các bệnh nhân bị loét niêm mạch và chảy máu tiêu hóa trên. Chảy máu cũng có thể xảy ra từ sự xói mòn bởi ống thông dạ dày mũi (NGT), đặc trưng ở bệnh nhân nằm viện dài ngày.

BỆNH LÝ DẠ DÀY ĂN MÒN DO NSAID : Các ổ loét liên quan với NSAID có thể phát triển trong vòng 1 đến 2 ngày điều trị và thường xuất hiện ở phần hang vị của dạ dày. Đặc trưng các ổ loét  xuất hiện không triệu chứng và phục hồi sau khi ngừng điều trị

GIÃN MẠCH MÁU VÙNG HANG VỊ DẠ DÀY (GAVE): GAVE là một nguyên nhân hiếm gặp của chảy máu toàn bộ đường tiêu hóa trên. Nó được gọi chung là “dạ dày dưa hấu” bởi vì ban đỏ niêm mạc xuất hiện giống như các sọc của dưa hấu xuất phát từ môn vị (thường giới hạn đến hang vị). GAVE thì liên quan với ghép tủy xương, xơ cứng bì, xơ gan. Nguyên nhân trực tiếp thì không được xác định.

TỔN THƯƠNG DIEULAFOY : Dieulafoy là một tiểu động mạch ở dưới niêm mạc bị dãn lớn mà xói mòn từ các lớp niêm mạc dạ dày. Hầu hết xuất hiện ở đầu gần dạ dày (trên 95%), phần lớn ở bờ cong nhỏ và trong khoảng 6 cm vùng nối dạ dày thực quản.

NÚT ĐỘNG MẠCH QUA DA: Can thiệp tiếp cận qua chiếu tia X này là một sự thay thế cho phẫu thuật ở các bệnh nhân mà nội soi điều trị thất bại. Tỷ lệ thành công của phương pháp đã được báo cáo nằm trong khoảng 52% đến 98% với chảy máu tái diễn ở 10% đến 20% các bệnh nhân.

CLINICAL APPROACH

Chiến lược xử trí và chẩn đoán ban đầu cho các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên được ghi trong Figure 21-1. Hồi sức theo ABC nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên. Các bệnh nhân huyết động không ổn định (SBP < 90, hạ HA tư thế), những người có bằng chứng chảy máu nghiêm trọng (HCT rơi vào > 6%), hoặc những người yêu cầu truyền máu > 2 đơn vị  hồng cầu khối nên được nhập ICU để hồi sức và theo dõi chặt chẽ. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được cân nhắc đặc biệt ở các bệnh nhân có các bệnh đồng mắc đáng kể về tim phổi và thận. Quyết định bắt đầu truyền máu cho các bệnh nhân nên dựa trên các tình trạng cơ bản mỗi cá thể bệnh nhân, huyết động và tình trạng tưới máu hơn là bất kỳ giá trị hemoglobin nào đã được xác định trước. Điều chỉnh bệnh lý đông máu (INR > 1.5 hoặc số lượng tiểu cầu < 50 000/ mm3) với huyết tương tươi đông lạnh hoặc truyền tiểu cầu là quan trọng ở các bệnh nhân đang chảy máu. Các bệnh nhân đang điều trị kháng tiểu cầu nên truyền khối tiểu cầu để cung cấp chức năng tiểu cầu, vì số lượng tiểu cầu bình thường không nhất thiết chỉ ra là chức năng tiểu cầu bình thường. Các quyết định bắt đầu lại hoặc ngừng điều trị kháng tiểu cầu nên dựa trên các nguy cơ/ các lợi ích cá nhân mỗi bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch so với nguy cơ chảy máu.

Sau khi hồi sức, nỗ lực ban đầu xác định nguồn gốc là ở trên hoặc dưới nên được thực hiện. Ở các bệnh nhân chảy máu lớn ở đường tiêu hóa trên, kích thích hoặc tình trạng suy hô hấp, đặt ống NKQ nên được cân nhắc trước khi bắt đầu nội soi. Sau khi ABC đã ổn định và hồi sức đang thực hiện, NGT nên được đặt. Nếu hút ra bã cà phê hoặc máu, nguồn gốc ở đường tiêu hóa trên được xác định. Thậm chí nếu ở đây hút ra sạch, vẫn còn tồn tại một khả năng nhỏ là chảy máu có thể từ tá tràng (môn vị đóng). Sự vắng mặt của chất nôn lẫn máu hoặc bã cà phê trong trường hợp lỗ môn vị mở (xuất hiện dịch mật trong ống hút dạ dày mũi) xác định chảy máu đường tiêu hóa dưới. Trong các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên, bệnh nhân nên được tiến hành nội soi phía trên để xác định vị trí và khả năng điều trị tổn thương.

 Nội soi đường tiêu hóa trên có thể xác định nguồn gốc và tình trạng chảy máu ở 90% các trường hợp. Nội soi sớm (trong vòng 12 giờ) được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên, vì nó cải thiện độ nhạy chẩn đoán của quy trình. Các phát hiện trên nội soi thì thường hữu ích để phân tầng nguy cơ các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc thấp chảy máu lại hoặc đe dọa sự sống. Điều này có thể hỗ trợ trong việc lựa chọn các bệnh nhân, những người có thể phù hợp để xuất việ sớm hoặc rời ICU sớm, hoặc lựa chọn theo dõi ở ICU thêm nữa.

Tiêm tĩnh mạch erythromycin (3 mg/kg IV over 20-30 minutes ) 30 đến 90 phút trước khi nội soi có thể cải thiện tầm nhìn, thời gian nội soi ngắn hơn, và làm giảm sự cần thiết nội soi lần hai. Erythromycin là một chủ vận motilin trên đường tiêu hóa, thúc đẩy dòng chảy thuận dòng (antegrade flow) của các thành phần trong dạ dày và tá tràng.

Các bệnh nhân phát hiện có các ổ loét ở niêm mạc trong khi nội soi thực quản dạ dày tá tràng (esophagogastroduodenoscopy – EGD) nên được bấm sinh thiết niêm mạc dạ dày và niêm mạc hang vị để đánh giá H. pylori. Các bệnh nhân dương tính nên được cung cấp điều trị ba loại (clarithromycin 500 BID, amoxicillin 1 g BID, and ức chế bơm proton [PPI]) trong ít nhất một tuần. Điều trị PPI nên dừng lại 1 tuần trước khi test H. pylori lại (vào tuần 4) để dự phòng kết quả âm tính giả.

Ở các vị trí mà nội soi thất bại trong việc xác định vị trí hoặc kiểm soát chảy máu, các phương pháp chụp mạch cũng có thể được áp dụng để chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa trên. Mặc dù vai trò của chụp mạch là xác định tốt hơn trong chảy máu tiêu hóa thấp, lựa chọn chụp mạch thì hữu ích trong định vị trí và làm nghẽn mạch chảy máu tiêu hóa trên ở hơn 75% các bệnh nhân đang chảy máu.

Xử trí chảy máu đường tiêu hóa trên

Điều trị y khoa cho cả chảy máu cấp tính đường tiêu hóa có giãn tĩnh mạch và không giãn:

  1. Vasopressin: Vasopressin có thể làm giảm rõ rệt dòng máu lách và làm giảm chảy máu tiêu hóa trên. Tuy nhiên, vasopressin và các chất tương tự vasopressin hiện tại thì bị phản đối do các tác dụng co mạch hệ thống, và vì lý do đó octreotide là một điều trị hỗ trợ được ưa thích hơn trong phối hợp với ECD chảy máu đường tiêu hóa trên do giãn mạch. 
  2. Giảm acid: giảm acid với liều cao PPI (liều khởi đầu pantoprazole 80 mg sau đó tiêm tĩnh mạch 8 mg/h ) được dùng trước hoặc sau khi nội soi đã chỉ ra làm giảm đáng kể xảy ra chảy máu tái phát, làm giảm nằm viện, giảm số lượng ổ loét gây chảy máu, và làm giảm yêu cầu truyền máu. Ở các bệnh nhân có ổ loét liên quan với NSAID, điều trị PPI 4 tuần cho bệnh nhân ngoại trú được đề nghị.   

Điều trị y khoa cho chảy máu tiêu hóa cấp tính do giãn tĩnh mạch:

  1. Octreotide: Trước khi nội soi, octreotide (liều tải 50 μg, sau đó 25 – 50 μg/h x 5 ngày) có thể được dùng, điều này làm giảm nguy cơ chảy máu. Octreotide cũng có thể được sử dụng như là điều trị phối hợp nếu nội soi không thành công, cống chỉ định, hoặc không thể thực hiện. Mặc dù nó đã được nghiên cứu là tốt nhất trên quần thể giãn tĩnh mạch, octreotide cũng được chỉ định rộng rãi trong điều trị chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên không do giãn.
  2. β-Blockers: Được dùng như là điều trị duy trì sau chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã được kiểm soát. β-Blocker đường uống cộng với điều trị nội soi đã được chỉ ra làm giảm tỷ lệ chảy máu hơn so với điều trị nội soi đơn độc.

Các can thiệp cho chảy máu đường tiêu hóa trên có nguồn gốc giãn tĩnh mạch:

  1. Điều trị tiêm xơ và thắt vòng : điều trị tiêm xơ và/ hoặc thắt vòng giãn tĩnh mạch thực quản là điều trị cấp cứu chủ yếu. Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu lại là đáng kể > 50 % với tiêm xơ và 35% với thắt vòng. Một số bằng chứng chứng minh rằng thắt vòng, khi so sánh với điều trị tiêm xơ, thì liên quan với các biến chứng điều trị ít hơn. Tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn và cải thiện sống sót đã được báo cáo với thắt vòng. Trong chảy máu không do giãn, nội soi cầm máu có thể đạt được với việc sử dụng tiêm epinephrine sau điều trị nhiệt. Cầm máu lâu dài xảy ra ở khoảng 80 đến 90% các bệnh nhân.
  2. Sonde Sengstaken-Blakemore: Trong các trường hợp hiếm gặp, khi mà chảy máu không thể kiểm soát bởi nội soi, sonde Sengstaken-Blakemore (SB) (Minnesota) có thể được sử dụng với quả bóng không được bơm phồng > 48 giờ do nguy cơ cao hoại tử mô. Quả bóng ở dạ dày thì được bơm căng đầu tiên, và nếu chảy máu không được kiểm soát, quả bóng thực quản được bơm căng. Đặt sonde SB thì hữu ích trong việc kiểm soát tạm thời chảy máu để chuẩn bị có thể thực hiện chăm sóc cuối cùng (VD tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh {transjugular intrahepatic portosystemic shunt –TIPS} hoặc điều trị nội soi)
  3. Tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS): Áp dụng lý tưởng ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh nhóm B hoặc C. TÍP có thể cung cấp một cầu nối để ghép gan. So sánh với điều trị tiêm xơ hoặc thắt vòng, tỷ lệ chảy máu lại thì thấp hơn với TIPS. Tuy nhiên, TIPS liên quan với việc tăng xảy ra bệnh lý não gan nhưng không khác biệt về sống sót tổng thể. Chảy máu lại sau TIPS có thể xảy ra khi huyết khối shunt xảy ra.

Điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa trên:

  1. Phẫu thuật tạo shunts: Các bệnh nhân Child A được cân nắc để phẫu thuật giảm áp (VD, tạo cầu nối lách thận ngoại biên – distal splenorenal shunt ) khi sự tắc nghẽn có thể xảy ra ở TIPS trong vòng 2 năm nghiêm trọng hơn lợi ích tiềm tàng của TIPS.
  2. Phẫu thuật thăm dò: Phẫu thuật thăm dò trong chảy máu đường tiêu hóa trên là phổ biến được dành riêng cho các cá thể thất bại điều trị nội soi. Phụ thuộc vào nguồn gốc chảy máu, các thủ thuật có thể bao gồm thắt mạch đang chảy máu, cắt bỏ tổn thương, và/ hoặc các thủ thuật giảm acid (VD cắt thần kinh phế vị) để dự phòng hình thành ổ loét trong tương lai. Ghép tạng là một phương pháp hiếm hoi cuối cùng cho các bệnh nhân Child B và C trong trường hợp cấp cứu do chảy máu giãn tĩnh mạch.

CASE CORRELATION

See also Case 4 (Hemodynamic Monitoring), Case 5 (Vasoactive Drugs), Case 33 (Multiorgan Dysfunction), and Case 41 (Hemorrhage and Coagulopathy ).

COMPREHENSION QUESTIONS

ANSWERS TO QUESTIONS

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn