» Case 19 Case 19 – Y học online

Case hồi sức

Case 19



Một người phụ nữ 59 tuổi tiền sử đái tháo đường type 2 được tìm thấy bất tỉnh tại nhà bởi các thành viên gia đình bà ấy. Ở trong trung tâm cấp cứu, bà ấy được ghi nhận có nhiệt độ 38.6°C, tần số mạch 112 nhịp/phút, HA 96/50 mm Hg, và tần số thở 26 lần/phút. Sau 2l nước muối sinh lý, bệnh nhân trở nên lanh lợi hơn và bắt đầu trả lời các câu hỏi hợp lý hơn. Các giá trị xét nghiệm cho thấy bạch cầu 26,000/mm3, hemoglobin 12 g/dL, số lượng tiểu cầu bình thường, và mức glucose huyết thanh 280 mg/dL. Sonde Foley được đặt và thấy có nước tiểu đậm màu và đục chảy ra. Phân tích nước tiểu thấy 50 bạch cầu trên vi trường phóng đại cao. CT scan ổ bụng không cản quang cho thất không có dịch tự do trong ổ bụng và viêm thận phải với thâm nhiễm mỡ quanh thận (perinephric fat stranding). Sau một thời gian ngắn bệnh nhân được chuyển đến ICU, y tá của bà ấy thông báo cho bạn rằng HA bà ấy là 78/50 mm Hg và nhịp tim 120 nhịp/phút.

►      Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

►      Xử trí ưu tiên ở bệnh nhân này là gì?

►      Bạn sẽ theo dõi và hỗ trợ tình trạng bệnh nhân này như thế nào?

ANSWERS TO CASE 19:

Sepsis

Tóm tắt: Một người phụ nữ 59 tuổi bị đái tháo đường được tìm thấy đã bất tỉnh, sốt với nhịp tim nhanh và tụt HA. Phân tích xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu có thể do nhiễm trùng đường niệu, và hình ảnh cho thấy có sự liên quan ở hệ thống tiết niệu-sinh dục trên. Tại ICU, cô ấy tiến triển tụt HA và nhịp tim nhanh đột ngột.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Học được các hướng dẫn và nguyên lý trong xử trí các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
  2. Học được theo dõi và các chiến lược cho các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn.
  3. Học được hỗ trợ dược lý cho các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn.
  4. Học được vai trò của điều trị glucocorticoid trong shock nhiễm khuẩn.

Các cân nhắc

Bệnh nhân này đang bị ảnh hưởng của shock. Shock được định nghĩa là sự cung cấp oxy không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa ở mô của bệnh nhân. Thay đổi trạng thái thần kinh ban đầu của bà ấy và nước tiểu cô đặc là các dấu hiệu hiển nhiên của tưới máu cơ quan đích không đủ. Ở đây có nhiều cách phân loại shock. Một cách hữu ích để suy nghĩ về các nguyên nhân gây shock là phân chia chúng thành giảm thể tích, tim, hoặc các quá trình phân phối. Shock giảm thể tích được gây nên bởi xuất huyết hoặc mất nước. Các diễn biến của tim bao gồm suy giảm chức năng nội tại của tim cũng như các nguyên nhân bên ngoài chẳng hạn như chèn ép tim hoặc tràn khí màng phổi áp lực. Trái lại, nhiễm khuẩn huyết là một quá trình phân phối do sự giãn mạch cấp tính mà không có sự tăng thể tích dịch đi kèm. Giãn mạch cấp tính dẫn đến tăng kháng trở của hệ thống tuần hoàn mà không tăng thể tích, dẫn đến giảm thể tích tương đối. Các nguyên nhân phân phối khác của shock bao gồm shock phản vệ, shock thần kinh, và xếp thứ ba là đáp ứng viêm hệ thống. Nhiễm khuẩn huyết thì liên quan với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), có đặc điểm là tăng hoặc hạ thân nhiệt (Nhiệt độ <36°C or >38°C ), nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng bạch cầu, hoặc giảm bạch cầu. Nhiễm khuẩn huyết có thể được chẩn đoán khi các yếu tố của SIRS xuất hiện và nhiễm trùng là nguyên nhân được nghi ngờ. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết không có nghĩa là cần phải có shock xuất hiện. Shock nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi có tụt HA đang xảy ra mặc dù hồi sức dịch. Điều trị kháng sinh nên được bắt đầu để giải quyết quá trình nhiễm trùng. Tiếp cận ban đầu đối với việc điều chỉnh tình trạng tụt HA là phục hồi thể tích nội mạch với truyền dịch tinh thể, và một khi điều này đã được thực hiện, tụt HA dai dẳng được giải quyết xa hơn với các thuốc vận mạch và corticosteroid được chỉ định

APPROACH TO:

Sepsis

CÁC ĐỊNH NGHĨA

SHOCK: Sự cung cấp oxy không đầy đủ để đáp ứng các nhu cầu của các mô cơ thể

ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM: Áp lực được đo ở tĩnh mạch chủ trên phản ánh áp lực thất phải cuối thì tâm trương. Nó được đo với một catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm thường được đặt ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn. CVP được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá tình trạng thể tích ở các bệnh nhân nặng. CVP thì không đáng tin cậy ở các bệnh nhân bệnh van 3 lá.

SIRS: Đáp ứng viêm hệ thống là một hội chứng lâm sàng mô tả sự sai lệch trong đáp ứng viêm của cơ thể. Một bệnh nhân có 3 hoặc nhiều hơn các phát triện bên dưới thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS:

NHIỄM KHUẨN HUYẾT:  Khi nguyên nhân SIRS được nghi ngờ là nguồn nhiễm trùng, chẩn đoán sepsis được thực hiện

NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG: Sepsis với sự suy giảm ít nhất một cơ quan hệ thống.

SHOCK NHIỄM KHUẨN: xuất hiện khi tụt HA đang diễn ra mặc dù hồi sức dịch

ĐIỀU TRỊ HƯỚNG MỤC TIÊU SỚM: Chiến lược điều trị của nhiễm khuẩn huyết với mục tiêu phục hồi nhanh tái tưới máu mô bằng thủ thuật tiền tải tim, hậu tải, co bóp tim cũng như khả năng cung cấp oxy.

CLINICAL APPROACH

Các hướng dẫn và các nguyên lý trong xử trí các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Ở đây bao gồm nhiễm khuẩn huyết nặng. Nhiễm khuẩn huyết không biến chứng có thể do viêm dạ dày ruột hoặc cúm, và có thể chỉ yêu cầu chăm sóc hỗ trợ có hoặc không có điều trị kháng sinh. Nhiễm khuẩn huyết nặng mang lại tử vong 25% đến 30%. Shock nhiễm khuẩn là một hình thức nhiễm khuẩn huyết nặng nhất mà ở đấy tử vong có thể cao tới 50%

Ở đây có 2 mục tiêu điều trị chính trong tiếp cận shock nhiễm khuẩn: (1) Giải quyết nguồn nhiễm khuẩn, và (2) phục hồi tái tưới máu mô để ngăn ngừa các tổn thương cơ quan phục hồi và không phục hồi được. Giải quyến vấn đề số 1 và 2 được liệt kê ở trên nên tiến hành đồng thời và ngay khi bệnh nhân gặp phải. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra bệnh nhân sống sót đã được cải thiện với can thiệp sớm, vì thế các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán shock nhiễm khuẩn nên được điều trị nhanh nhất có thể thậm chí điều đó có nghĩa là bắt đầu điều trị ở trong phòng cấp cứu hơn là ở trong ICU.

Điều trị được hướng dẫn bởi thông tin thu được từ theo dõi liên tục. Khi sự giãn mạch liên quan với nhiễm khuẩn huyết có thể tạo ra shock giảm thể tích và shock phân phối, hồi sức truyền dịch có thể cần thiết để phục hồi thể tích nội mạch và HA. Mục tiêu đầu tiên là đạt được CVP 8 đến 12 mmHg, áp lực động mạch trung bình (MAP) > 65 mmHg, và nước tiểu > 0,5 mL/kg/giờ. Thỉnh thoảng điều này có thể đạt được với dịch đơn thuần. Tuy nhiên, nếu dịch đơn thuần không đạt được các mục tiêu này, vận mạch có thể cần thiết. Một trong các mục tiêu hồi sức là cải thiện nồng độ oxy tĩnh mạch trung tâm (central venous oxygen content-Cvo2) > 70%; nếu mục tiêu này không đạt được với dịch truyền, truyền máu có thể được thực hiện để duy trì hematocrit thích hợp. Ở một số bệnh nhân có suy giảm chức năng tim ban đầu nghiêm trọng, truyền dobutamine có thể được chỉ định để cải thiện cung lượng tim, Cvo2 , và cung cấp oxy mô.

Trong khi bệnh nhân đang được hồi sức, nguồn nhiễm khuẩn của họ cần phải được xác định. Kháng sinh không nên được trì hoãn trong suốt giai đoạn theo dõi. Theo kinh nghiệm, kháng sinh phổ rộng nên được bắt đầu trong vòng 1 giờ phát hiện shock nhiễm khuẩn. Công việc bao gồm nuôi cấy đờm, máu, nước tiểu cũng như nuôi cấy bất kỳ bệnh phẩm thích hợp khác. Hình ảnh có thể được yêu cầu để xác định các nguyên nhân khác chẳng hạn như viêm phổi hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng. Một khi nguồn nhiễm trùng được xác định, điều trị kháng sinh có thể được điều chỉnh dựa trên các quá trình nuôi cấy và sự đề kháng kháng sinh.

Theo dõi và các chiến lược ở các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn

Điều trị shock đòi hỏi phải theo dõi liên tục tình trạng huyết động. Một catheter tĩnh mạch trung tâm có thể theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cũng như Cvo2 điều này phản ánh nhu cầu và sự tiêu thụ oxy tổng thể. Cvo2 thấp gợi ý rằng cung cấp oxy cho các mô. Catheter động mạch thì thường đặt để theo dõi HA và áp lực động mạch trung bình cụ thể hơn. Cuối cùng một sode Foley được sử dụng để theo dõi nước tiểu đầy đủ, điều này phản ánh tưới máu cơ quan đích.

Trong một số trường hợp một catheter Swan-Ganz, còn được biết là catheter động mạch phổi (pulmonary artery catheter-PAC) có thể được sử dụng để thu được nhiều thông tin hơn về tình trạng của tim. Trong trường hợp PAC có thể được sử dụng để xác định áp lực đổ đầy tim, cung lượng tim, và kháng trở mạch máu hệ thống. Lợi ích của PAC ở các bệnh nhân nặng là vấn đề tranh cãi, đặc biệt là nó có cải thiện sống sót hay không. Một số biến số thu được bằng PAC cũng có thể được xác định bởi siêu âm tim. Phân tích xét nghiệm cũng có thể giúp xác định sự hồi sức đủ hay không. Ví dụ hàng loạt xét nghiệm lactate máu có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị. Xu hướng giảm mức lactate có thể chỉ ra rằng sự oxy hóa tại mô đã phục hồi. Tương tự, kiềm dư trong khí máu động mạch sẽ bình thường nếu cung cấp oxy cho mô được cải thiện

Hỗ trợ dược lý cho các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn

Mục tiêu điều trị đầu tiên trong điều trị shock nhiễm khuẩn là phục hồi oxy hóa ở mô. Điều này đạt được qua việc tối ưu hóa tiền tải, co bóp tim, hậu tải, và khả năng cung cấp oxy. Khi hồi sức dịch và truyền máu có thể cải thiện tiền tải và khả năng cung cấp oxy, trong các trường hợp nặng hỗ trợ thêm dược lý có thể được yêu cầu để cải thiên co bóp tim và hậu tải.

Trong tụt HA mà không đáp ứng với dịch, điều trị vận mạch là cần thiết. Khi MAP thấp, sự điều chỉnh tự động HA cho các mô bị suy yếu mà tưới máu thì phụ thuộc hào toàn vào HA. Vận mạch có thể cải thiện áp lực tưới máu và duy trì dòng máu đến các mô. The Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo norepinephrine (Levophed) hoặc dopamine ở liều thấp nhất cần thiết để duy trì tưới máu mô. Epinephrine có thể được dùng nếu thêm một thuốc là cần thiết. Đánh giá tưới máu mô đủ có thể được xác định bằng sử dụng HA, Cvo2, nước tiểu, nồng độ lactate máu bình thường, và kiềm dư trong khí máu động mạch bình thường. Một số bệnh nhân shock nhiễm khuẩn không đáp ứng vận mạch do không đủ vasopressin và sẽ có lợi khi truyền vasopressin với tần số truyền hằng định là 0,03 U/phút.  Dobutamine là một chủ vận β làm tăng co bóp tim và vì vậy làm tăng cung lượng tim. Dobutamine được dùng khi Cvo2 thấp hoặc khi nghi ngờ suy giảm chức năng cơ tim dựa trên tăng áp lực đổ đầy hoặc cung lượng tim thấp. Bằng cách tăng cung lượng tim, oxy cung cấp cho mô có thể được cải thiện ở các cá nhân này.

Vai trò của điều trị Glucocorticoid trong shock nhiễm khuẩn

Một số bệnh nhân nặng có suy tuyến thượng thận và có thể có lợi từ việc bổ sung glucocorticoid. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm ở Pháp gồm các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với tụt HA dai dẳng sau khi điều trị dịch truyền và vận mạch hợp lý chứng minh các cải thiện trong việc hồi phục shock và giảm tử vong khi các bệnh nhân được dùng corticosteroids. Glucocorticoid thì không cần thiết để chứng minh bệnh nhân có suy giảm thượng thận với test kích thích cortisol trước đó để dùng bổ sung. Về sau một nghiên cứu lớn ngẫu nhiên có đối chứng khác ở Châu Âu (CORTICUS) chỉ ra rằng các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà không yêu cầu vân mạch thì không có lợi ích từ điều trị corticosteroid, vì vậy chứng minh rằng tiêu chuẩn lựa chọn điều trị corticosteroid cho bệnh nhân trọng ICU là rất quan trọng.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 3 (Scoring Syste^m/Patient Prognosis), Case 17 (Meningitis/ Encephalitis), Case 18 (Antibiotics), and Case 20 (Immune<Compromised Patient With Sepsis).

COMPREHENSION QUESTIONS

  1. . Một người đàn ông 52 tuổi đau bụng ở ¼ trên bên phải và vàng da. Trong phòng cấp cứu ông ấy được phát hiện có sốt of 39.2°C, tần số tim 112 beats/minute, và HA 92/40 mm Hg. Ông ấy không có nước tiểu trong 12 giờ. Ông ấy thì mềm ở bụng ¼ trên bên phải và có tăng bạch cầu 19 000/mm3. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong điều trị cho ông ấy?
  2. Nhập ICU
  3. Siêu âm bụng ở ¼ trên bên phải
  4. Truyền dịch
  5. Đặt catheter động mạch phổi
  6. Đặt sonde Foley để theo dõi nước tiểu.
  7. . Một người phụ nữ 56 tuổi nhập viện vì viêm phổi và nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Điều nào sau đây là hướng thích hợp nhất của điều trị đích cuối trong điều trị nhiễm khuẩn huyết?
  8. Oxy tĩnh mạch trung tâm > 70%, nước tiểu > 0.5 mL/kg/h, áp lực động mạch trung bình >85 mm Hg
  9. Áp lực tĩnh mạch trung tâm > 4 mm Hg, nước tiểu > 0.5 mL/kg/h, áp lực động mạch trung bình >55 mm Hg
  10. Oxy tĩnh mạch trung tâm > 70%, nước tiểu > 10 mL/kg/h, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 đến 12 mm Hg
  11.  Áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 đến 12 mm Hg, nhiệt độ <38.5°C, áp lực động mạch trung bình >55 mm Hg
  12. Áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 đến 12 mm Hg, nước tiểu > 0.5 mL/kg/h, áp lực động mạch trung bình >65 mm Hg
  1. . Một người phụ nữ 62 tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do abscess trong ổ bụng từ ổ túi thừa bị viêm vỡ ra. Trong khi đợi CT hướng dẫn chọc dẫn lưu abscess, cách tốt nhất để điều trị nhiễm trùng của bà ấy là gì?
  2. Bắt đầu kháng sinh phổ rộng ngay bây giờ.
  3. Bắt đầu kháng sinh dựa trên nhuộm Gram từ dịch abscess.
  4. Đợi bắt đầu kháng sinh cho đến khi trả kết quả cấy máu.
  5. Chỉ dùng kháng sinh nếu bà ấy không cải thiện sau khi dẫn lưu abscess.
  6. Một khi CT hướng dẫn chọc dẫn lưu được thực hiện, sẽ không cần điều trị kháng sinh

ANSWERS TO QUESTIONS

  1. C. Bệnh nhân này thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS gồm sốt, nhịp tim nhanh, tụt HA, và tăng bạch cầu. Ngoài ra tình trạng lâm sàng của ông ấy liên quan với viêm đường mật. Khi ông ấy thỏa mãn tiêu chuẩn của SIRS và một nhiễm trùng được nghi ngờ, chẩn đoán shock phản vệ nên được thực hiện, hơn nữa huyết áp của ông ta đang tụt và nước tiểu ít chỉ ra rằng ông đang bị shock nhiễm khuẩn. Điều trị hướng mục tiêu sớm với mục tiêu phục hồi cung cấp oxy cho mô cải thiện sống sót do nhiễm khuẩn huyết, vì thế bước đầu tiên trong điều trị bệnh nhân này nên hồi sức dịch. Kháng sinh nên được bắt đầu trong vòng 1 giờ vào viện. Sau khi dịch được bắt đầu, theo dõi CVP và HA có thể dược đặt. Chẩn đoán nguồn nhiễm khuẩn của ông ấy được thực hiện thì tốt nhưng siêu âm bụng ¼ trên bên phải không phải là bước đầu tiên trong điều trị của ông ấy. Trong khi cuối cùng ông ấy có thể yêu cầu nhập viện ICU, điều trị không nên trì hoãn trong khi đợi chuyển đến ICU.
  2. . E. Mục tiêu điều trị trong điều trị hướng mục tiêu sớm của nhiễm khuẩn huyết phản ánh sự cần thiết của phục hồi cung cấp oxy cho các mô. Nhiệt độ thì không phải là đích cuối được dùng để đánh giá sự oxy hóa của mô đầy đủ. Áp lực tĩnh mạch trung ương cho phép đánh giá tình trạng dịch tổng thể, CVP < 8 thì liên quan với mất dịch, trái lại CVP từ 8 đến 12 mmHg là mong muốn. Đủ nước tiểu (>0.5 mL/kg/h) chỉ ra tưới máu cơ quan đích tốt. Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch bình thường (> 70%) tương đương với sự cung cấp oxy đầy đủ cho cơ quan đích. Áp lức động mạch trung bình > 65 mm Hg là mục tiêu.
  3. . A. Ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, quy định điều trị kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ chẩn đoán là rất quan trọng. Trong khi nuôi cấy khuẩn nên được thực hiện, nó thì không cần thiết để chứng minh rằng nhiễm trùng hiện tại hoặc để xác định vi sinh vật gây nhiễm trùng trước khi điều trị kháng sinh. Tốt hơn là bắt đầu kháng sinh phổ rộng và sau đó điều chỉnh kháng sinh khi dữ liệu nuôi cấy có thể thực hiện hoặc ngừng kháng sinh hoàn toàn nếu không có nguồn nhiễm khuẩn nào được xác định.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn