» Case 18 Case 18 – Y học online

Case hồi sức

Case 18



Một người phụ nữ 74 tuổi đã ở ICU trong 8 ngày để xử trí nhiễm trùng đường tiểu và nhiễm trùng qua đường máu tái phát. Bà ấy có tiền sử tai biến mạch máu não và các khiếm khuyết về mặt thần kinh và đã nhập viện trong 3 tuần qua. Một y tá thông báo cho bạn nhiệt độ là 39,4°C (102,92°F). Khám, nhịp của bà ấy 110 nhịp/ phút, tần số thở 22 nhịp/phút, HA là 110/84 mmHg. Hiện tại bệnh nhân dùng 3 ngày ciprofloxacin điều trị theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng đường niệu tái phát của bà ấy. Creatinin huyết thanh 2,2 mmg/dL. Nước tiểu của bà ấy được cấy khuẩn phát hiện Acinetobacter baumannii kháng đa thuốc (multidrug-resistant, MDR) và cấy máu thấy các vi sinh vật tương tự và có thêm nấm.

ANSWERS TO CASE 18:

Sử dụng kháng sinh trong ICU

Tóm tắt: Một người phụ nữ 74 tuổi nằm viện dài ngày hiện tại có nhiễm trùng đường niệu và vãng khuẩn huyết (bacteremia) với vi khuẩn kháng đa thuốc (MDR). Bà ấy có tăng nhiệt độ mặc dù điều trị kháng sinh và có sự phát triển của nấm rõ.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Học được lựa chọn kháng sinh cơ bản và điều trị theo mục tiêu ở các bệnh nhân ICU.
  2. Học được các chiến lược điều trị kháng sinh có thể làm giảm sự đề kháng kháng sinh xảy ra.
  3. Học được chăm sóc hỗ trợ để cải thiện sự đáp ứng với điều trị kháng sinh trong quần thể ICU.

Các cân nhắc

Đây là một người phụ nữ 74 tuổi với các khiếm khuyết về mặt thần kinh đáng kể và tổn thương thận sau khi bị tai biến mạch máu não. Bà ấy có quá trình nằm viện kéo dài và hiện tại đang nằm ở ICU sau khi mắc phải nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection). Hiện tại bà ấy đang dùng kháng sinh nhưng không cải thiện. Khi một bệnh nhân không đáp ứng điều trị kháng vi sinh vật, nhìn chung điều đó là quan trọng để xác định xem có nguồn nhiễm khuẩn khác xuất hiện hay không và/ hoặc có phải liệu trình điều trị kháng sinh không thích hợp hay không hoặc không đủ khả năng chống lại các vi sinh vật gây nhiễm trùng. Kết quả nuôi cấy hiện tại thì hữu ích trong điều trị trực tiếp cho bà ấy. Khi nhóm vi khuẩn được phân lập từ nước tiểu và dòng máu của bà ấy, nhiễm trùng là nghiêm trọng, toàn hệ thống, và không thể kiểm soát với liệu trình kháng vi sinh vật hiện tại. Ngoài ra, nấm được phân lập từ cấy máu gợi ý mạnh mẽ rằng nhiễm nấm góp phần vào hình ảnh lâm sàng tồi tệ. Nhiễm trùng với các vi sinh vật kháng thuốc góp phần kéo dài thời gian nằm viện, chi phí nằm viện cao hơn, và tiên lượng nghèo nàn hơn. Đáng tiếc bệnh nhân này tượng trưng cho một kịch bản lâm sàng phổ biến ở nhiều mô hình ICU.

Các bước đầu tiên quan trọng nhất trong xử trí bệnh nhân này là lựa chọn các thuốc kháng vi sinh vật chính xác và chuẩn liều dựa trên phổ nhạy cảm của A. baumannii và loại nấm kháng đa thuốc được nuôi cấy. Sự giúp đỡ từ các cơ sở xét nghiệm vi sinh và các chuyên gia bệnh truyền nhiễm nên được hướng đến để phối hợp kiểm soát các biến chứng nhiễm trùng của bà ấy. Sự xuất hiện của vi khuẩn đề kháng kháng sinh là một vấn đề đáng kể trong các đơn vị chăm sóc can thiệp. Sự đề kháng này làm cho điều trị kháng vi sinh vật khó khăn hơn như là quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân và sự nghiêm trọng của bệnh tiếp tục tăng lên. Dùng kháng sinh phổ rộng không thích hợp có thể dẫn đến sự kiện điều trị nhiễm trùng khó khăn hơn.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN: Các nhiễm trùng mắc phải ở tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe. Nhìn chung, nhiễm vi sinh vật được nuôi cấy đầu tiên > 48 giờ sau khi nhập viện

CÁC NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN VỚI CHĂM SÓC SỨC KHỎE: Các nhiễm trùng ở các bệnh nhân nhập viện lần đầu trong hơn 3 ngày trong vòng 90 ngày qua, được chuyển đến từ y tá gia đình, hoặc tiền sử có phơi nhiễm ở các trung tâm truyền máu/lọc máu.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM: Điều trị kháng sinh được bắt đầu mà không có bằng chứng nuôi cấy nhiễm khuẩn. Điều trị được bắt đầu dựa trên nghi ngờ lâm sàng sự nhiễm trùng dựa trên các thông số sinh lý.

XUỐNG THANG KHÁNG SINH: Mục tiêu của chiến lược xuống thang là nhằm cân bằng giữa điều trị kháng sinh ban đầu nhanh chóng, hợp lý và giảm thiểu sự xuất hiện đề kháng kháng sinh. Các bệnh nhân. Các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đã được điều trị với kháng sinh phổ rộng nhắm đến hầu hết các vi sinh vật có thể gây nên nhiễm trùng để thu hẹp (hoặc ngừng hoàn toàn) phạm vi kháng sinh ngay khi kết quả nuôi cấy có thể thục hiện được, hoặc không có nhiễm trùng được báo cáo. Tương tự, thời gian điều trị có thể ngắn lại khi các bệnh nhân không có biến chứng do nhiễm trùng chỉ ra tình trạng lâm sàng cải thiện/ được giải quyết.

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH: Các vi sinh vật có thể phát triển ở mức kháng sinh mà trong điều kiện bình thường sẽ không thể phát triển hoặc vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt.

APPROACH TO:

Sử dụng kháng sinh trong ICU

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng các bệnh nhân ICU với mức độ thường xuyên, lớn hơn so với các bệnh nhân nằm ở một nơi nào khác trong bệnh viện. Vì vậy, kháng sinh là một trong những biện pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhất ở ICU. Ngoài ra, trên 70% tất cả các nhiễm khuẩn bệnh viện được phân lập ở ICU là do vi khuẩn kháng đa thuốc. Các bệnh nhân ICU có quá trình bệnh cơ bản nghiêm trọng hơn, ở đông đúc trong một khu vực nhỏ của bệnh viện, và thường bị suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch. Họ có thể có vấn đề phải tiến hành nhiều can thiệp hơn bao gồm ống NKQ, thông tiểu ở trong, và đường tĩnh mạch trung ương. Ngoài ra bệnh nhân có nhiều yếu tố đặc hiệu, ở đây có các yếu tố chung khác chẳng hạn như sử dụng kháng sinh quá mức, kỹ thuật vô khuẩn kém, nhân viên chăm sóc vệ sinh tay chưa đầy đủ góp phần làm tăng các nguy cơ nhiễm trùng. Chọn lựa kháng sinh chưa hợp lý và kéo dài điều trị kháng sinh cũng có thể góp phần tạo nên vấn đề bằng cách chọn lọc vi khuẩn phát triển quá mức gây đề kháng và nhiễm trùng.

Sự đề kháng của vi sinh vật đã tăng lên ở cả hai nhóm vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Các vi khuẩn này có xu hướng đề kháng lớn hơn với các kháng sinh phổ rộng. Không đủ kinh nghiệm với sự đề kháng của vi khuẩn này có thể dẫn đến các đồng bệnh và tử vong cao hơn. Tuy nhiên, sử dụng không hợp lý kháng sinh phổ rộng có thể dẫn đến gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn rõ rệt. Vì vậy, thách thức của các bác sỹ lâm sàng là sử dụng kháng sinh sẽ khống chế sự đề kháng vi khuẩn mà không vượt quá điều trị có thể dẫn đến đề kháng.

Khi một bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết, các kháng sinh phải được bắt đầu nhanh chóng, ưu tiên, trong vòng chẩn đoán 1 giờ. Mỗi giờ trì hoãn ngoài 6 giờ kế tiếp đã được chỉ ra là góp phần giảm sống sót 7,6%. Trong hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, kết quả nuôi cấy thì không rõ tại thời điểm xuất hiện ban đầu; vì vậy kháng sinh được lựa chọn dựa trên các nghi ngờ của bác sỹ lâm sàng về nguồn nhiễm khuẩn. Các lựa chọn ban đầu về điều trị kháng sinh ưu tiên cần phải giải quyết đầy đủ các vi sinh vật nhiễm trùng tiềm ẩn để giảm thiểu tử vong liên quan với nhiễm trùng. Điều trị ban đầu không đủ thường liên quan đến việc suy giảm khả năng khống chế vi khuẩn đặc hiệu hoặc tiếp tục sử dụng kháng sinh mà các vi khuẩn đã kháng. Vì vậy, Các bệnh nhân nguy cơ cao nhập viện ICU với các nhiễm trùng khác nhau nên được điều trị kháng sinh xâm lấn phổ rộng cho đến khi vi khẩn nuôi cấy được phân lập. Nó là bắt buộc trước khi kháng sinh được bắt đầu, nuôi cấy nên được thực hiện. Một mẫu nuôi cấy phân lập được với sự nhạy cảm của chúng liên quan với kháng sinh được xác định, điều trị kháng sinh nên được điều chỉnh ngay lập tức để kháng sinh phổ hẹp hơn có hoạt tính diệt khuẩn chống lại vi khuẩn. Điều trị xuống thang này cho phép điều trị nhiễm trùng trong đó làm giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh. Thành phần then chốt khác trong việc chọn lựa kháng sinh được lựa chọn là dựa trên dược động học cơ bản (liều cần thiết để đạt đủ nồng độ, thẩm thấu qua mô, …. ). Điều đó là quan trọng để dùng liều thấp  không xảy ra, khi đó có thể dẫn đến gia tăng đề kháng của vi khuẩn rõ rệt. Điều đó là đặc biệt quan trọng ở các bệnh nhân với tổn thương thận; điều chỉnh liều thuốc và quản lý thường xuyên thì thường cần thiết khi bệnh nhân được lọc máu.

Nhận biết khi nào các bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển nhiễm trùng kháng đa thuốc là quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh phổ rộng hợp lý ban đầu, và các bệnh nhân nguy cơ cao này bao gồm những người đã điều trị kháng sinh trước đây trong khi họ nằm viện, nằm viện dài ngày, và các phương tiện ở trong (chẳng hạn như ống NKQ, catheter tĩnh mạch trung tâm, và thông tiểu). Các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao nên được bắt đầu phối hợp kháng sinh phổ rộng dựa trên sự suy đoán nguồn nhiễm khuẩn và kháng sinh đồ (table 18-1).

Kháng sinh ban đầu được lựa chọn dựa trên sự hiểu biết về nguồn nhiễm khuẩn. Các kháng sinh có sự thẩm thấu vào mô khác nhau và nên được tính đến khi điều trị nhiễm trùng. Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, chẳng hạn như dẫn lưu abscess, nên được thực hiện ngay lập tức. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc kháng sinh đồ chỉ ra sự nhạy cảm của kháng sinh tại chỗ nên được sử dụng như là hướng dẫn cho điều trị ban đầu sẽ giải quyết sự đề kháng tại chỗ. Nuôi cấy lại một lần nữa với kháng sinh nhạy cảm, điều trị kháng sinh nên được xuống thang về phổ và thời gian dùng.

Nếu không có vi sinh vật nào được phân lập sau 72 giờ, một loạt cân nhắc nên được đưa vào đề ngừng việc dùng kháng sinh. Trong một nghiên cứu đánh giá thời gian điều trị ở các bệnh nhân đang điều trị bị viêm phổi liên quan thở máy (ventilator-associated pneumonia – YAP), nghiên cứu đã xác định rằng các bệnh nhân điều trị trong 8 ngày thay cho tiêu chuẩn 15 ngày không có sự khác biệt về tử vong, nhưng giảm đáng tỷ lệ mắc phải nhiễm khuẩn kháng đa thuốc. Các bệnh nhân bị viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (spontaneous bacterial peritonitis) không nhận thêm lợi ích nào từ việc điều trị trong hơn 5 ngày cefotaxime (Claforan). Trong tất cả các vi sinh vật được phân lập khác, kháng sinh nên được ngừng lại sau một quá trình được xác định trước. Điều này cho phép điều trị ngắn hơn với việc giảm hợp lý sự đề kháng các vi sinh vật chọn lọc. Nó cũng tiết kiệm hơn để không dung kéo dài, điều trị kháng sinh không cần thiết. Tuy nhiên, các thử nghiệm này phải bảo đảm rằng sau khi đã cân nhắc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn còn tồn tại nhiễm khuẩn huyết, hoặc lâm sàng xấu hơn, kháng sinh có thể được dùng kéo dài. Tương tự, các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc người già có thể hữu ích khi kéo dài điều trị kháng sinh hơn.

Có các chiến lược khác được sử dụng trong ICU để làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Các chiến lược đặc hiệu đã được chỉ ra làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng qua đường máu liên quan với đường trung tâm (central-line- associated bloodstream infections – CLABSI) khi sử dụng sự phối hợp bao gồm vệ sinh tay, sử dụng các màn chắn vô khuẩn trong khi đặt đường trung tâm, sát khuẩn da với dung dịch chlorhexidine 2% ở vị trí tĩnh mạch dưới đòn, gạc tẩm chlorhexidine dán tại vị trí các đường, tập trung các thiết bị trong một bộ truyền tĩnh mạch trung tâm trong khi đặt catheter, và đánh giá hằng ngày sự cần thiết của đường trung tâm. Các chiến lược có thể làm giảm viêm phổi liên quan thở máy bao gồm nâng đầu giường, các quy trình thuốc an thần, và thông khí, điều này thì liên quan với việc giảm ngày thở máy.

Hỗ trợ cho ăn sớm qua đường ruột dường như cũng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, cho phép sử dụng ít kháng sinh. Các nghiên cứu so sánh nuôi dưỡng qua đường ruột so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch chỉ ra rằng ở đó có sự giảm nhiễm trùng tổng thể. Ngoài ra, sử dụng nuôi dưỡng qua đường ruột cho phép duy trì các cơ chế bảo vệ miễn dịch không đặc hiệu bằng cách bảo vệ biểu mô đường ruột. Biểu mô đường ruột bình thường bảo đảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng, loại bỏ các vi sinh vật gây bệnh, tạo ra màng nhầy, và duy trì liên kết khe (gap junction) giữa các tế bào. Tất cả các cơ chế này bảo vệ chống lại các vi khuẩn có hại tiềm ẩn. Không chỉ nuôi dưỡng qua đường ruột để bảo vệ miễn dịch không đặc hiệu, nhưng nó cũng giúp cung cấp chức năng mô bạch huyết đường ruột (gut-associated lymphoid tissue, GALT) một cách liên tục, đây là nhà để các lympho có thể tạo ra các cytokine và các globulin miễn dịch. Tất cả các yếu tố này giúp cải thiện chức năng miễn dịch, vì vậy làm giảm sự cần thiết của kháng sinh.

CLINICAL CASE CORRELATION

 See also Case 17 (Meningitis/Encephalitis), Case 19 (Sepsis), and Case 20  (Immune-Compromised Patient With Sepsis).

COMPREHENSION QUESTIONSUESTIONS

  1. . Một người phụ nữ 82 tuổi nhập viện ICU do nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu (urosepsis). HA ban đầu của bà ấy là 80/50 mmHg, nhịp tim là 110 nhịp/phút, và độ bão hòa oxygen là 100% thở 2l qua cannul mũi. Cấy nước tiểu, máu, và đờm được lấy ở phòng cấp cứu. Huyết động của bà ấy cải thiện 120/80 mmHg và nhịp tim 80 bpm sau khi truyền 2l nước muối sinh lý và vẫn ổn định. Bà ấy được bắt đầu vancomycin IV. 3 ngày sau, trả kết quả dịch nuôi cấy của bà ấy không phát triển cho đến ngày hôm đó. Các bước tiếp theo trong xử trí nên là:
  2. Tiếp tục IV vancomycin trong hơn 8 ngày
  3. Tiếp tục IV vancomycin trong hơn 3 ngày
  4. Chuyển sang ciprofloxacin đường uống (PO) trong 3 ngày
  5. Ngừng kháng sinh hoàn toàn
  6. Nuôi cấy khuẩn bệnh nhân lại.
  7. . Một người đàn ông đến phòng cấp cứu với sốt, ớn lạnh, buồn nôn và nôn 2 ngày sau tiêm heroin tĩnh mạch. Điều nào sau đây là chỉ dẫn chính xác trong xử trí kháng sinh?
  8. Nuôi cấy, bắt đầu đơn trị liệu kháng sinh đặc hiệu, thay đổi kháng sinh phổ rộng nếu vi khuẩn đề kháng được tìm thấy.
  9. Bắt đầu kháng sinh phổ rộng, nuôi cấy (máu, nước tiểu, đờm), thu hẹp phạm vi kháng sinh sau 72 giờ.
  10. Bắt đầu kháng sinh phổ rộng, nuôi cấy trong 3 ngày nếu không cải thiện, xuống thang kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy.
  11. Thực hiện cấy máu và CT scan ổ bụng. Nếu CT bình thường, theo dõi bệnh nhân cho đến khi cấy máu có thể thực hiện được.
  12. Nuôi cấy, bắt đầu kháng sinh phổ rộng, xuống thang sau khi trả kết quả nuôi cấy.
  1. . Phương pháp nào trong các phương pháp sau làm giảm nguy cơ phát triển đề kháng kháng sinh ở ICU?
  2. Xử lý da ở đường trung tâm bằng povidone-iodine (Betadine)
  3. Xuống thang kháng sinh
  4. Hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng
  5. Dùng kháng sinh liên tục trong 2 tuần
  6. Sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm đặt ở ngoại vi (peripherally inserted central venous catheters-PICC) thay vì catheter đặt tĩnh mạch trung tâm tiêu chuẩn
  1. . Một người phụ nữ 32 tuổi với tiền sử kiểm soát đái tháo đường Type 1 kém đã cắt cụt phía dưới đầu gối cách đây 2 tháng do hoại tử bàn chân. Quá trình hậu phẫu có biến chứng bởi nhiễm trùng đường niệu (Urinary tract infection -UTI ) và viêm phổi. Chỗ cắt cụt đã tự động mở ra cách đây 2 ngày và cô ấy đã được nuôi cấy khuẩn. Vết thương của cô ấy đã được cắt lọc hoại tử hợp lý trong phòng mổ và cô ấy đã được chuyển đến ICU do tình trạng tăng glucose máu và mất nước tồi tệ. Nuôi cấy khuẩn từ vết thương của cô ấy đã phát triển tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) nhạy cảm với vancomycin. Tất cả khuẩn nuôi cấy khác thì âm tính. Bước kế tiếp trong xử trí là gì?
  2. Kiểm soát Glucose và thu hẹp phạm vi kháng sinh hiện tại của cô ấy bằng vancomycin.
  3. Kiểm soát Glucose; tiếp tục kháng sinh hiện tại của cô ấy và thêm cefepime.
  4. Kiểm soát Glucose  và tiếp tục liệu trình hiện tại của cô ấy.
  5. Ngừng kháng sinh hiện tại của cô ấy và thực hiện cắt cụt trên đầu gối để kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn
  6. Tiếp tục kháng sinh hiện tại và thực hiện thêm nuôi cấy khuẩn.
  1. . Một người phụ nữ 89 tuổi bị suy dinh dưỡng đáng kể ở ICU với viêm phổi Pseudomonas aeuriginosa. Bà ấy đã được dùng 5 ngày kháng sinh, nhưng vẫn còn số lượng đờm nhiều và tiếp tục cần thông khí hỗ trợ số lượng đáng kể. Hành động thích hợp nhất là:
  2. Tiếp tục liệu trình hiện tại của bà ấy, nhưng cấy khuẩn lại cho bất kỳ biến đổi nào của nhiệt độ.
  3. Ngừng kháng sinh của cô ấy vào ngày điều trị thứ 8.
  4. Dùng tiếp kháng sinh của cô ấy trong 24 giờ tiếp theo và sau đó ngừng kháng sinh.
  5. Ngừng kháng sinh, cấy khuẩn lại, và chờ kết quả cấy khuẩn trước khi bắt đầu lại điều trị kháng sinh.
  6. Dùng thêm thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm.

 ANSWERS TO QUESTIONSERS TO QUESTIONS

  1. . D. Bệnh nhân này xuất hiện ở phòng cấp cứu vì tụt HA và nhịp tim nhanh và mặc dù ban đầu triệu chứng này được nghĩ là bà ấy có thể bị nhiễm khuẩn huyết, trả kết quả dịch nuôi cấy của bà ấy không có bất kỳ vi khuẩn nào. Thêm vào đó, bà ấy đã cải thiện với bù dịch đơn thuần, chỉ ra rằng bà ấy có thể bị mất nước là chính xác. Vì vậy, ở đây không cần tiếp tục dùng kháng sinh. Tiếp tục cho bà ấy dùng kháng sinh cũng có thể dẫn đến hình thành sự đề kháng của vi khuẩn.
  2. . E. Nó là cơ bản để thực hiện nuôi cấy khuẩn trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho việc nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Mặc dù không cần thiết sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể dẫn đến tăng sự đề kháng kháng sinh, nó là quan trọng để giải quyết tất cả vi khuẩn ban đầu khi tiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Nuôi cấy vi khuẩn lại một lần nữa, kháng sinh có thể xướng thang để đơn trị liệu hợp lý.
  3. . B. Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian dài góp phần tăng đề kháng kháng sinh. Tuy nhiên, sử dụng chúng là cần thiết trong điều trị theo kinh nghiệm ban đầu để giải quyết các mầm bệnh chính. Cấy khuẩn lại một lần nữa, điều trị có thể xuống thang, vì thế nhiễm trùng của bệnh nhân có thể được điều trị hợp lý và sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể được hạn chế. Sử dụng kỹ thuật vô trùng và hạn chế kéo dài kháng sinh cũng giúp làm giảm sự gia tăng và đề kháng kháng sinh. Xử lý da bằng Chlorhexidine đã được chỉ ra nhiễm trùng liên quan với đường trung tâm ít hơn so với xử lý da bằng povidone-iodine (Betadine). Sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm đặt ở ngoại vi (peripherally inserted central venous catheters-PICC) ở các bệnh nhân nằm viện không thấy liên quan với việc giảm nhiễm trùng do catheter so với catheter chuẩn đặt ở tĩnh mạch trung tâm.
  4. . A. Tăng glucose máu có thể góp phần đáp ứng kém với điều trị kháng sinh ở bệnh nhân này và cần kiểm soát tốt hơn. Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng với vi khuẩn đề kháng. Vết thương cô ấy đã phát triển MRSA nhạy với vancomycin. Đây là nguồn gốc hợp lý nhất cho nhiễm khuẩn huyết của cô ấy. Thêm piperacillin và tazobactam (Zosyn) không cung cấp thêm các lợi ích. Vết thương của cô ấy gần đây đã được kiểm tra và cắt lọc hoại tử hợp lý, vì thế ở đây không có chỉ định thực hiện cắt cụt hoại tử trên đầu gối ở tại thời điểm này. Nhiễm nấm thì hợp lý ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch; tuy nhiên ở đây không có chỉ định cho quy trình này ở thời điểm này.
  5. . A. Đây là một bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị viêm phổi. Mặc dù bà ấy gần ngày cuối của tiêu chuẩn quy trình kháng sinh 8 ngày cho viêm phổi liên quan với máy thở, bà ấy đã bị suy dinh dưỡng và vẫn yêu cầu hỗ trợ thông khí một số lương đáng kể. Bởi vì tuổi của bà ấy và tình trạng suy giảm miễn dịch, điều đó là hợp lý để mở rộng kháng sinh của bà ấy qua 8 ngày, nuôi cấy khuẩn lại nếu nhiệt độ của bà ấy biến đổi trong phạm vi kháng sinh hiện tại của bà ấy và liên tục chú ý các nguyên nhân khác gây sốt của bà ấy.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn