» Case 17 Case 17 – Y học online

Case hồi sức

Case 17



Một người đàn ông 45 tuổi cư trú ở Minesota đã được đưa đến phòng cấp cứu trong tháng 1 bởi vì sốt, lơ mơ, và “không thể nói chuyện”. Vợ anh ta thông báo rằng nhìn chung anh ta có khó chịu, đau đầu, và sốt nhiệt độ thấp trong 3 ngày với các triệu chứng không đặc hiệu khác. Một vài giờ trước khi đến phòng cấp cứu, anh ấy được ghi nhận dần dần đi vào hôn mê và lú lẫn và mất khả năng nói. Anh ấy không có buồn nôn, nôn, tiêu chảy, không có yếu trung tâm và cũng không động kinh. Anh ấy có sức khỏe tốt trước đây, không dùng các thuốc, và gần đây từ chối đi du lịch bên ngoài nước Mỹ. Gần đây không bị côn trùng cắn hoặc phơi nhiễm thú nuôi. Khám thực thể, nhiệt độ của anh ấy là 38.3°C (101°F) và các dấu hiệu sinh tồn khác bình thường. Mất ngôn ngữ diễn đạt được ghi nhận, nhưng không có các dấu hiệu trung tâm hoặc cứng gáy và đồng tử thì đều và phản xạ với ánh sáng. Không có đốm xuất huyết, không xuất huyết mảnh vụn (splinter hemorrhages – gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), không xuất huyết dưới kết mạc (subconjunctival hemorrhages), hoặc tiếng thổi ở tim. Soi đáy mắt thì bình thường không có phù gai thị. Chọc ngang lưng (Lumbar puncture – LP) được thục hiện và phát hiện thấy dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF) có những thành phần sau: số lượng bạch cầu 150/μL với 90% lymphocytes, hồng cầu 500/μL, protein 125 mg/dL, glucose 50 mg/dL, và không có vi sinh vật nào được nhìn thấy khi nhuộm Gram. Sau khi chọc ngang lưng anh ấy tiến triển yếu chi trên bên phải tăng dần.

►      Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

►      Điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?

►      Các nghiệm pháp chẩn đoán khác có thể thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán là gì?

ANSWERS TO CASE 17:

Viêm màng não/ Viêm não (Meningitis/Encephalitis)

Tóm tắt: Một người đàn ông 45 tuổi khỏe mạnh trước đây đến từ Minesota đã tiến triển sốt đột ngột, đau đầu, mất ngôn ngữ diễn đạt, và không yếu trung tâm vào tháng 1. Chọc dịch não tủy biểu hiện không có vi sinh vật, nhưng tăng protein và bạch cầu lymphocyte chiếm ưu thế. Anh ấy có yếu chi trên bên phải tăng dần.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Mô tả các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não và viêm não.
  2. Tìm được sự khác biệt trong kiểm tra dịch não tủy của viêm màng não và các yếu tố gây bệnh viêm não.
  3. Thảo luận các lựa chọn trong điều trị viêm màng não và viêm não.

Các cân nhắc

Bệnh nhân này xuất hiện viêm não tản phát (sporadic encephalitis) do HSV-1 điển hình. Các triệu chứng của anh ấy khởi phát cấp tính là sốt nhiệt độ thấp, khó chịu toàn thân, và đau đầu dần dần đi vào hôn mê, mất ngôn ngữ, và sau đó yếu tập trung ở chi trên bên phải là gợi ý mạnh của viêm não HSV-1. Động kinh thường xuất hiện. Viêm não virus bao gồm viêm não tủy ngựa miền đông, viêm não St. Louis, viêm não La Crosse, viêm não California, sốt Powassan, và tất cả loại khác, ít phổ biến hơn là viêm não virus tây sông Nile (WNV) và HSV-1. Với sự vắng mặt của yếu tố khởi phát được biết của bệnh WNV, các triệu chứng xuất hiện gợi ý rằng chẩn đoán thích hợp nhất là viêm não virus do HSV-1. Viêm não do Herpes là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não tản phát gây tử vong ở Mỹ và nên luôn luôn được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt “có thể điều trị” với thuốc kháng virus. Các phát hiện trong dịch não tủy là sự tăng lympho với một số lượng đáng kể hồng cầu và tăng protein trong chọc dịch não tủy là gợi ý của viêm não HSV. Giảm mức glucose trong dịch não tủy cũng có thể xuất hiện trong viêm não HSV, nhứng hiếm khi xảy ra ở viêm não virus khác. PCR HSV-1 của dịch não tủy dương tính sẽ xác định chẩn đoán. Các thông tin hỗ trợ cho viêm não HSV-1 có thể đưa vào CT hoặc MRI sọ não, EEG, sinh thiết não, và nuôi cấy HSV trong dịch não tủy. Các cân nhắc khác sẽ là rickettsia (RMSF), xoắn khuẩn (lyme), nấm (cryptococcosis), động vật nguyên sinh (acanthoamoeba, Nagleria); và mầm bệnh do vi khuẩn. Điều trị nên cân nhắc khu vực địa lý phơi nhiễm, vector phơi nhiễm (ve, muỗi), ký sinh, động vật ưa thích và suy giảm miễn dịch.

APPROACH TO: Meningitis/Encephalitis

Các nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương là các cấp cứu y khoa. Chúng bao gốm viêm màng não do vi khuẩn hoặc virus gây nhiễm trùng tổ chức mô xung quanh vỏ não (màng não) và viêm não là do một virus gây nhiễm trùng vỏ não. Ở đây có thể có sự phối hợp của viêm màng não và viêm não (viêm não – màng não), điều này thường nguyên nhân là do virus.

VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp (trong vòng 2 giờ xuất hiện) viêm màng não nhiễm khuẩn là then chốt. Hơn 75% tất cả các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn ở Mỹ là do Streptococcus pneumoniae hoặc Neisseria meningitidis. Viêm màng não do Haemophilus influenza đã giảm rõ rệt do miễn dịch rộng rãi với vaccine tổ hợp Haemophilus B influenza.

Streptococcus pneuirrwniae là nguyên nhân phổ biến nhất tác nhân của viêm màng não nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng và thường thấy ở các bệnh nhân với các nhiễm trùng ở cơ quan khác: viêm phổi, viêm tai giữa, viêm xương chum, viêm xoang, hoặc viêm nội tâm mạc. Nó cũng có thể là một trong các nguyên nhân của viêm não sau rò dịch não tủy do chấn thương, do thầy thuốc, hoặc các dị tật bẩm sinh của màng não. Vaccine pneumococcal 13-valent cho trẻ em và 23-valent cho người lớn thì hiệu quả trong việc dự phòng bệnh do can thiệp.

Neisseria meningitidis là tác nhân gây viêm màng não nhiễm khuẩn tản phát phổ biến thứ hai và là nguyên nhân phổ biến nhất của các đợt bùng phát và các dịch viêm màng não ở Mỹ. Nó xảy ra đầu tiên ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các bệnh nhân với các khiếm khuyết dai dẳng ở phần cuối các thành phần của bổ thể (C5-C9) dẫn đến nhiễm khuẩn N. meningitidis. Vaccine tổ hợp hóa trị 4 (A, C, Y, or W-135) có khả năng, nhưng khppng bảo vệ chống lại nhóm huyết thanh B, là tác nhân của 1/3 trường hợp ở Mỹ. ACIP là vaccine được khuyến cáo để sử dụng trong dự phòng bệnh viêm màng não do cầu khuẩn meningococcal ở những cá nhân sau:

  1. Tiêm chủng định kỳ vaccine cho thanh thiếu niên từ năm 11 tuổi đến năm 12 tuổi với một liều tăng cường vào năm 16 tuổi.
  2. 2 liều đầu tiên mỗi đợt dùng cách nhau 2 tháng cho những người từ 2 đến 54 tuổi có thiếu hụt bổ thể dai dẳng (C5-C9), hoặc không có lách về mặt giải phẫu hoặc chức năng, hoặc nhiễm HIV.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác của viêm màng não nhiễm khuẩn bao gồm Listeria monocytogenes, Group B streptococci (S. agalactiae), aerobic gram-negative bacilli và staphylococcus species. Viêm màng não do Listeria monocytogenes thì liên quan với độ tuổi, trẻ sơ sinh và những người > 50 tuổi. Rượu, mang thai, ức chế miễn dịch (immunosuppression), đái tháo đường, suy gan, suy thận, dư thừa sắt, rối loạn chất tạo keo mạch máu, và nhiễm HIV cũng là các yếu tố ảnh hưởng. Streptococcal meningitis nhóm B, một nguyên nhân quan trọng của nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, có thể thấy ở người lớn với các tình trạng cơ sở tương tự như viêm màng não listerial. Các vi khuẩn ái khí gram âm (Klebsiella species, E. coli, Serratia marcescens, and Pseudomonas aeruginosa). Staphylococcus aureus và S. epidermidis có thể gây nên viêm màng não ở các bệnh nhân chấn thương sọ não, sau quy trình phẫu thuật thần kinh và đặt dẫn lưu dịch não tủy, hoặc sau nhiễm khuẩn do catheter, các phương tiện đang ở bên trong, và nhiễm trùng đường niệu. Tụ cầu vàng kháng Methicillin mắc phải ở cộng đồng (Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus- CA-MRSA) là một nguyên nhân mới được phát hiện của viêm màng não mắc phải ở cộng đồng. Chẩn đoán phân biệt viêm màng não nhiễm khuẩn là rộng và bao gồm các vi sinh vật chẳng hạn như mycobacterial, nấm, động vật nguyên sinh, và virus.

Chẩn đoán viêm màng não

Viêm màng não nên được cân nhắc nếu một bệnh nhân có sốt, đau đầu, cứng gáy, và thay đổi trạng thái thần kinh. Khám đau đầu “gia tăng xoay vòng ngang (jolt accentuation)” được thực hiện xoay đầu theo phương nằm ngang nhanh được cân nhắc có độ nhạy trong chẩn đoán viêm màng não hơn dấu hiệu Kernig hoặc Brudzinski truyền thống trong kích thích màng não. Cứng gáy là không thể uốn đầu về phía trước do cứng các cơ ở cổ. Dấu hiệu Kernig dương tích khi chân uốn theo đùi và đầu gối tạo thành góc 90 độ, và sau đó mở đầu gối lên trên thì đau đớn. Dấu hiệu Brudzinski xuất hiện chân co không tự chủ khi đầu của bệnh nhân được nâng lên khi khám tại giường khi bệnh nhân ở tư thế nằm. Các dấu hiệu này thì không đặc hiệu và có thể chỉ ra xuất huyết dưới nhện cũng như viêm màng não. Cứng gáy, thay đổi trạng thái thần kinh, và các dấu hiệu Kernig hay Brudzinski có thể vắng mặt nhưng điều này không nên ngăn cản việc đánh giá viêm màng não. Chẩn đoán viêm màng não được thiết lập bằng cách phân tích mẫu dịch não tủy (Table 17-1). Hình ảnh CT tại thời điểm này có thể cần thiết trước khi thực hiện chọc ống sống thắt lưng để làm giảm nguy cơ thoát vị não; tuy nhiên, hình ảnh này không nên trì hoãn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Các chỉ định đặc hiệu cho CT trước khi chọc ống sống thắt lưng bao gồm: tổn thương thần kinh trung ương (bao gồm động kinh), tăng áp lực nội sọ hoặc phù gai thị, tuổi > 65, thiếu miễn hụt dịch cơ bản, và hôn mê.

Trong dịch não tủy, số lượng bạch cầu > 500/ μL, lactate acid >3.5 mmol/L hoặc tỷ số glucose dịch não tủy/ huyết thanh < 0,4 là dự báo cao của viêm màng não vi khuẩn (H. influenzae type b; S. pneumoniae; N. meningitidis groups A, B, C, Y, hoặc Wl35; S. agalactiae and E. coli Kl; BD Directigen Meningitis Combo Test). Phản ứng chuỗi trùng hợp (polymerase chain reaction-PCR) nên được cân nhắc khi chẩn đoán hướng đến viêm màng não thể đặc biệt do enterovirus, là nguyên nhân của khoảng 85 % viêm màng não do víu được thấy ở Mỹ (echovirus, coxsackievirus A and B, and the nonpolio enteroviruses).

Viêm màng não do lao có thể tương tự như nhiễm enteroviral và herpes simplex virus. Kháng thể IgM bị bắt giữ khi thực hiện kỹ thuật chất hấp phụ miễn dịch gắn enzyme (enzyme-linked immunosorbent assay – ELISA) là hữu ích để xác định nhiễm arbovirus, đặc biệt khi nó là do St.Louis encephalitis, California encephalitis, Eastern equine encephalitis, La Crosse encephalitis, và Powassan viruses. Điều này đặc biệt quan trọng ở các bệnh nhân mà sự đánh giá thì phù hợp với viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis). Viêm màng não vô trùng là viêm màng não mà không xác định được nguyên nhân do vi khuẩn và kèm theo tăng bạch cầu mono trong dịch não tủy. Thời tiết, địa lý, phơi nhiễm với ve hoặc muỗi, và các triệu chứng đi kèm và các dấu hiệu thường là hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây bệnh.

Quá trình tự nhiên của viêm màng não vô khuẩn thì thường lành tính và thường có triệu chứng dưới mức triệu chứng lâm sàng hoặc không được đánh giá đúng mức do nó xuất hiện ở mức độ thấp (VD quai bị, nhiễm trùng virus đường ruột). Tuy nhiên, hiện tại, loại WNV đặc biệt có thể tạo ra sự tổn thương gây nên bệnh đồng mắc nặng nề và tử vong. Các kiểm tra nấm, mycobacterial, HIV và tác nhân nontreponemal spirochetal (bệnh Lyme) nên được thực hiện khi lâm sàng chỉ ra là viêm màng não không do vi khuẩn (VD suy giảm miễn dịch, tiền sử phơi nhiễm). Test xét nghiệm tìm kiếm bệnh da liễu (Venereal Disease Research Laboratory – VDRL) nên được cân nhắc ở tất cả mẫu dịch não tủy bất thường để  loại trừ giang mai. Các nguyên nhân viêm màng não không do nhiễm trùng nên được cân nhắc, bao gồm các nguyên nhân do thuốc (sử dụng thuốc kháng viêm nonsteroid – NSAID và bệnh mạch máu collagen, đặc biệt lupus ban đỏ hệ thống).

Điều trị viêm màng não

Nếu kiểm tra dịch não tủy cho thấy có sự xuất hiện của viêm màng não mủ và nhuộm Gram dương tính gợi ý một nguyên nhân đặc hiệu, điều trị mục tiêu kháng khuẩn phải được bắt đầu nhanh nhất có thể (tối ưu trong vòng 30 phút khi đến phòng cấp cứu). Nếu nhuộm Gram âm tính, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được xác định bởi tuổi của bệnh nhân và các tình trạng cơ sở (Table 17-2). Dùng dexamethasone đi kèm hoặc dùng trước liều điều trị kháng khuẩn đầu tiên sẽ làm giảm đáp ứng viêm được tạo ra bởi sự tiêu các mầm bệnh viêm màng não (H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis, S. pneumoniae, and Cryptococcus neoformans) của chất kháng sinh. Nếu Listeria monocytogenes được chứng minh hoặc nghi ngờ, ampicillin nên được đưa vào liệu pháp kháng sinh mà gentamycin có thể được thêm cho tác dụng hiệp đồng.

Trong điều trị viêm màng não vi khuẩn, thời gian là cốt yếu. Điều trị kháng sinh không nên trì hoãn trong khi chờ kết quả CT scan hoặc MRI. Nếu CT scan được chỉ định trước chọc ống sống, kháng sinh nên được bắt đầu theo kinh nghiệm sau khi thăm khám hợp lý và tìm nhiễm khuẩn huyết.

a Gentamycin có thể được thêm cho tác dụng hiệp đồng trong viêm màng não Listeria, S. aureus, và gram âm

VIÊM NÃO VIRUS.

Virus là nguyên nhân lâu đời phổ biến nhất của viêm não. Khoảng 20 000 trường hợp viêm não xảy ra ở Mỹ mỗi năm, với nguyên nhân chủ yếu viêm não tản phát địa phương là do HSV-1. Nguyên nhân phổ biến nhất của dịch viêm màng não virus là WNV xảy ra sau các nguyên nhân tản phát khác và dịch virus. Viêm não do virus dại hiện này thì hiếm ở Bắc Mỹ. Viêm não virus xuất hiện như là một khởi bệnh cấp tính, sốt liên quan với đau đầu, thay đổi mức độ nhận thức, và có các dấu hiệu thần kinh trung ương từng đợt. Viêm não xuất hiện trên lâm sàng có thể tương tự như viêm màng não nhưng 2 điểm phân biệt ở viêm màng não là không luôn luôn đặc trưng bởi các dấu hiệu thần kinh trung ương và thay đổi trạng thái thần kinh. Trong khi sốt và đau dầu là các biểu hiện chủ yếu của cả hai hội chứng, cứng gáy là đặc trưng duy nhất của viêm màng não.

Các bệnh Arbovirus chẳng hạn như viêm não tủy ngựa miền đông và viêm não St. Louis đã ảnh hưởng đến con người ở Mỹ trong nhiều năm. Các nhiễm trùng virus này có thể tử vong hoặc có đồng bệnh đáng kể, lưu hành ở người thì thấp và điều trị hiệu qur và các vaccine ở người không được phát triển. Tình cảnh này đã thay đổi vào năm 1999 khi trường hợp đầu tiên WNV xảy ra ở Mỹ. Virus lây lan khắp nước Mỹ và đã được chẩn đoán ở hàng ngàn bệnh nhân mỗi năm với sự hoành hành và tử vong đáng kể. Viêm não WNV thì nghiêm trọng nhất ở nhóm người lớn tuổi với tử vong và tỷ lệ mắc bệnh xảy ra ở nhóm > 65 tuổi là cao nhất. Trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm WNV là nhẹ hoặc dưới mức triệu chứng lâm sàng, bệnh có thể nghiêm trọng và hầu hết thường xảy ra bùng phát theo mùa hoặc theo dịch. Các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng này của WNV bao gồm viêm não, viêm màng não, liệt mềm và sốt. Vaccine đã được phát triển để sử dụng trong thú y dự phòng WNV sớm nhất vào năm 2001; tuy nhiên hiện tại không có vaccine nào được chấp nhận sử dụng ở người dự phòng WNV.

Viêm não không thành dịch ở Mỹ, viêm não tản phát hoặc trung tâm thường xuyên nhất là do HSV-1 với 1/3 các trường hợp xảy ra ở các bệnh nhân < 20 tuổi và 1/2 xảy ra ở các trường hợp ngoài 50 tuổi. Viêm não do HSV-1 là kết quả của sự tái hoạt động của virus tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba (trigeminal ganglion), dẫn đến các tổn thương hoại tử do viêm ở vùng vỏ não thái dương (temporal cortex) và hệ viền (hệ limbic). Hầu hết các trường hợp HSV-1 xảy ra không có các bệnh đi trước.

Chẩn đoán viêm não

Sau khi hỏi tiền sử và khám thực thể được hoàn thành, phân tích dịch não tủy nên được thực hiện bao gồm đếm tế bào, glucose, protein, nuôi cấy (cả virus và vi khuẩn); PCR để chẩn đoán virus đặc hiệu bao gồm HSV-1, và test ELISA bắt giữ kháng thể IgM dựa trên nghi ngờ nguyên nhân gây bệnh là virus. Nuôi cấy HSV -1 và arbovirus trong dịch não tủy thường âm tính, nhưng độ nhạy của PCR đối với HSV và ELISA bắt được kháng thể IgM arbovirus cao hơn 90%. Trong viêm não HSV, MRI đặc trưng chứng minh các bất thường ở hai bên hoặc một bên của thùy giữa thái dương và thùy dưới thái dương, hình ảnh này có thể mở rộng đến thùy trán. Các phát hiện trên EEG bao gồm hoạt động delta tậm trung trên thùy thái dương và các hoạt động theo chu kỳ của sóng động kinh khu trú ở một bên bán cầu (periodic lateralizing epileptiform discharges – PLEDs). Sinh thiết não với kháng thể huỳnh quang và mô bệnh học được dành cho các bệnh nhân mà không đáp ứng với acyclovir theo kinh nghiệm hoặc PCRs dịch não tủy âm tính. Hình ảnh CT thì không nhạy như MRI cản quang với gadolinium.

Dịch não tủy đặc trưng chỉ ra tăng lympho, tăng số lượng hồng cầu và tăng cô đặc protein; mức glucose thường không đổi, nhưng có thể thấp ở giai đoạn sớm nhiễm trùng. Với viêm não HSV-1 giai đoạn sớm, dịch não tủy có thể chỉ ra ban đầu bạch cầu đa nhân (polymorphonuclear leukocytes – PMN) ưu thế sau đó chuyển dịch sang lympho. Acyclovir nên được bắt đầu ngay lập tức khi nhiễm HSV-1 được nghi ngờ. PCR cho DNA HSV-1 trong dịch não tủy nên được thực hiện nhưng điều trị không nên trì hoãn để chờ kết quả. Bất thường thùy thái dương trên MRI (VD tổn thương xuất huyết ) được xem xét là dấu hiệu tiên lượng nghèo nàn trong phục hồi thần kinh, mặc dù CMV, EBV, và echovirus có thể gây nên hội chứng tương tự của viêm não.

Nhiễm WNV thì thường liên quan với viêm tủy xám, hội chứng giống Parkinson, hoặc kiểu Guillain-Barre xuất hiện. Vector mang các bệnh chẳng hạn như nhiễm WNV là các sự kiện không chắc chắn trong mùa đông ở Minnesota đặc biệt khi ở đây không có bằng chứng của một đợt bùng phát hoặc dịch. Chẩn đoán viêm não HSV-1 là quan trọng bởi vì nó là nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương do virus duy nhất điều trị kháng virus với acyclovir đã được chứng minh có hiệu quả. Trong viêm não HSV, điều trị acyclovir nhanh chóng làm giảm tử vong xấp xỉ 25% ở người lớn và trẻ em lớn. Đáng tiếc trên 50% các bệnh nhân sống sót sẽ có di chứng thần kinh.

HIV LIÊN QUAN VỚI CÁC BỆNH HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Các cá thể nhiễm HIV thì dễ mắc toxoplasma hệ thống thần kinh trung ương khi số lượng lympho CD4 của họ giảm dưới 200/μL, và là nguy cơ cao khi số lượng CD4 dưới 50/μL. Viêm não khu trú hoặc viêm não trung tâm xuất hiện phổ biến nhất của toxoplasma. Toxoplasma là nguyên nhân phổ biến nhất của tổn thương hệ thồng thần kinh trung ương (central nervous system – CNS) theo khối ở bệnh nhân AIDS sau ung thư hạch bạch huyết CNS (tế bào B hoặc non- Hodgkin), tổn thương CNS xảy ra ở khoảng 2% đến 12% cá thể nhiễm HIV. Không giống như các trường hợp có đủ khả năng miễn dịch, ung thư hạch bạch huyết do HIV thì có sự liên kết mạnh với nhiễm Epstein-Barr virus. Ở các bệnh nhân AIDS, ung thư hạch bạch huyết đúng thứ hai chỉ sau toxoplasma như là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên các tổn thương dạng khối hệ thống thần kinh trung ương. PCR Epstein-Barr virus âm tính và bất thường lan tỏa tự nhiên trên MRI loại trừ ung thư hạch bạch huyết hệ thống thần kinh trung ương

Viêm màng não do Cryptococcus (CM) là một nhiêm trùng bán cấp của hệ thống thần kinh trung ương liên quan với tăng lympho trong dịch não tủy 40 đến 400 tế bào/μL với lympho chiếm ưu thế và mức glucose giảm nhẹ. Chẩn đoán nhiễm trùng hệ thống thần kinh do Cryptococcus có thể thực hiện ở > 98% các bệnh nhân bằng cách sử dụng phối hợp các test nhanh phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên của cryptococcus, nhuộm mực India (India ink preparation), và nuôi cấy nấm ở dịch não tủy.

Bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive multifocal leukoencephalopathy-PML) là một nhiễm trùng cơ hội gây nên bởi polyomavirus JC, liên quan với hủy myelin dần dần của hệ thống thần kinh trung ương và do đó biểu hiện như là sự tổn thương thần kinh dần dần. Các tổn thương của PML phổ biến là ở hai bên, không đối xứng, không rõ ràng hoặc tổn thương ngoại vi rõ ở giai đoạn muộn, và phân bố quanh não thất hoặc dưới vỏ. Các thử nghiệm chụp tia X cho thấy không có tổn thương theo dạng hiệu ứng khối bất thường. Điều này trái ngược với u lympho hệ thống thần kinh trung ương giai đoạn đầu và toxoplasma, trong trường hợp này tổn thương theo khối có thể xảy ra.

Các yếu tố nguy cơ của AIDS liên quan với các nhiễm trùng cơ hội bao gốm nhiễm HIV giai đoạn muộn (số lượng tế bào CD4 <100/μL), không có điều trị trước đó, và xuất hiện nấm candida ở miệng (thrush). Các bệnh nhân có PML thường biểu hiện các dấu hiệu thần kinh trung ương và MRI sẽ cho thấy các đa tổn thương chất trắng mà không có hiệu ứng khối, bao gồm vùng trán phải, trán đỉnh phải, và thùy trán trái, cầu não phải, hai bên cuống tiểu não giữa, và tiểu não phải. Ngoài ra, PCR dương tính với polyomavirus JC trong PML. Trong khi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PML là sinh thiết não, các tổn thương hệ thống thần kinh trung ương thì thường khá sâu và không thể tiếp cận được. Khi bằng chứng lâm sàng nổi trội ủng hộ chẩn đoán PML, sinh thiết có thể được trì hoãn. Khoảng 50% các bệnh nhân AIDS và PML sẽ sống lâu hơn qua PML nếu điều trị tích cực kháng retrovirus hoạt động, có lẽ do các tác dụng của sự phục hồi miễn dịch trì hoãn tiến triển của bệnh. Các khiếm khuyết thần kinh đặc trưng tồn tại dai dẳng ở những người sống sót tương ứng với mức độ nặng của bệnh tại thời điểm xuất hiện.

VIÊM MÀNG NÃO/VIÊM NÃO DO ĐỘNG VẬT NGUYÊN SINH

Viêm màng não/ viêm não do amip chủ yếu có thể do bất kỳ trong 4 loại amip sống tự do, ví dụ Naegleria fowleri, Balamuthia mandrillaris, Sappinia diploidea, and Acanthoemba castelanii. Nhiễm ký sinh trùng khác chẳng hạn như viêm màng não/ viêm não do Trypanosoma brucei, T. cruzi, and Toxoplasma gondii là một trong số viêm màng não / viêm não do nguyên nhân động vật nguyên sinh. Các mầm bệnh này là các nguyên nhân không phổ biến của nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương ở Bắc Mỹ. Naegleria fowleri gây nên viêm màng não/ viêm não do amip chủ yếu (primary amebic meningoencephalitis-PAM) và các triệu chứng của PAM thì không thể phân việt với viêm màng mãng cấp tính do vi khuẩn. Loại amip khác gây nên viêm não amip u hạt (granulomatous amebic encephalitis-GAE), dễ trở thành bán cấp hơn và có thể xuất hiện như là một nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng và không đau. Viêm màng não/viêm não do amip có thể tương tự abscess não, viêm màng não mạn tính hoặc vô khuẩn, hoặc sự kiện hệ thống thần kinh trung ương ác tính. Nhiễm trùng do Strongyloides stercoralis có thể dẫn đến phá hủy hệ thống, nhiễm trùng thường bao gồm ở hệ thống thần kinh trung ương với viêm màng não vi khuẩn, nhiều vi sinh vật. Thuật ngữ “hội chứng tăng nhiễm”, nó thì được thấy ở cá thể suy giảm miễn dịch nghiêm trọng: HIV, HTLV 1 và 2, những người được điều trị kháng TNF

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 18 (Antimicrobial Use in ICU), Case 19 (Sepsis), and Case 20 (Immune-Compromised Patient With Sepsis).

COMPREHENSION QUESTIONS

17.1. Một người đàn ông 44 tuổi bị nhiễm HIV đã nhập viện bởi vì tiền sử yếu tăng dần chi dưới bên trái 1 tuần nay và không thể đi lại. Anh ấy cũng có sụt cân nhanh, ra mồ hôi ban đêm, và thường xuyên sốt ở mức nhiệt thấp. Số lượng tế bào bạch cầu CD4 ở tại thời điểm chẩn đoán là 88/μL. Khám thực thể anh ấy xuất hiện suy mòn (cachectic) và suy kiệt (chronically ill). Nhiệt độ của anh ấy là 38.1°C (100.6°F). Các phát hiện đáng kể khác bao gồm nấm miệng, lách to, yếu chi dưới 2 bên, và tăng phản xạ (hyperreflexia). Chọc ống sống được thực hiện và kiểm tra dịch não tủy của anh ấy chỉ ra sau đây: áp lực nhỏ giọt bình thường, số lượng bạch cầu 21/μL với 98% lympho và 2% neutrophil; số lượng hồng cầu 1/μL; protein 85 mg/dL, và glucose 55 mg/dL. Nhuộm mực India, test kháng nguyên Cryptococcus, và cấy nấm thì âm tính. PCR thì dương tính với polyomavirus JC và âm tính với EBV virus. Điều nào sau đây là chẩn đoán thích hợp nhất?

  1. U lympho não.
    1. Toxoplasma não.
    1. Viêm màng não Cryptococcus.
    1. Bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển.
    1. Lao.

17.2. Một người đàn ông 25 tuổi được đánh giá ở tại phòng cấp cứu do sốt, đau đầu, và thay đổi trạng thái thần kinh trong suốt 4 giờ. Anh ấy đã trải qua một ca cấy ghép thận từ người chết cách đây 10 tháng, và chế độ trị liệu ức chế miễn dịch của anh ấy bao gồm prednisone và azathioprine. Anh ấy không có dị ứng. Khám thực thể, nhiệt độ của anh ấy là 38.7°C (101.6°F), nhịp tim là 115 nhịp/phút, tần số thở 25 lần/phút, và HA là 100/60 mm Hg. Anh vẫn xác định được năm và tên của mình nhưng không thể nhớ ra tháng. Cổ của anh ta mềm, và dấu hiệu Kernig và Brudzinski trong lúc khám thì không xuất hiện. Khám thần kinh thì bình thường. Số lượng bạch cầu ở ngoại vi là 20 000/ μL. CT scan sọ não chỉ ra không có dấu hiệu xuất huyết, tràn dịch giãn não thất (hydrocephalus), hiệu ứng khối chiếm chỗ (mass effect), hoặc đẩy đường giữa (midline shift). Chọc ống sống được thực hiện và kiểm tra dịch não tủy chỉ ra số lượng bạch cầu 1000/ μL (60% neutrophil, 40% lympho), số lượng hồng cầu 20/ μL, glucose 25 mg/dL, protein 150 mg/dL và nhuộm Gram âm tính. Áp lực nhỏ giọt dịch não tủy thì bình thường. Các kết quả máu, nước tiểu và cấy dịch não tủy thì đang chờ. Điều nào sau đây là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp nhất?

  1. Ampicillin and ceftriaxone
  2. Ampicillin, ceftriaxone, và vancomycin
  3. Ceftriaxone and moxifloxacin
  4. Ceftriaxone and vancomycin
  5. Moxifloxacin

ANSWERS TO QUESTIONS

17.1. D. Chẩn đoán thích hợp nhất là PML. PML là một nhiễm trùng cơ hội gây ra bởi polyomavirus JC, dẫn đến hủy myelin của hệ thống thần kinh trung ương gây nên các tổn thương thần kinh tiến triển dần dần. Chụp tia X, ở đây không có hiệu ứng khối. Các tổn thương nhìn chung là ở hai bên, không đối xứng, không rõ ràng, và phân bố quanh não thất hoặc dưới vỏ. Giai đoạn muộn của nhiễm HIV này thì dựa trên số lượng tế bào CD4< 100/μL. Sự xuất hiện của nấm Candida ở bệnh nhân này có nguy cơ cao của nhiễm trùng cơ hội liên quan với AIDS. Anh ấy cũng có các dấu hiệu thần kinh trung tâm và một MRI chỉ ra đa tổn thương chất trắng mà không có hiệu ứng khối bao gồm ở thùy trán bên phải, trán đỉnh phải, và thùy trán trái và tiểu não. Một phân tích PCR thì dương tính với polyomavirus JC. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán PML là sinh thiết não nhưng với bằng chứng nổi trội ủng hộ chẩn đoán PML, sinh thiết có thể trì hoãn. Nếu “điều trị kháng retrovirus tích cực cao” (highly-active anti-retroviral therapy, HAART), 50% bệnh nhân AIDS sẽ sống sót với PML. Các khiếm khuyết thần kinh đặc hiệu tồn tại dai dẳng ở những người sống sót. Ở các bệnh nhân nhiễm HIV và số lượng tế bào CD4 < 200 /μL, viêm não khu trú hoặc trung tâm do toxoplasma là phổ biến nhất và tổn thương dạng khối hệ thống thần kinh trung ương là phổ biến nhất. Test IgM đặc hiệu của toxoplasma trong huyết thanh âm tính sẽ ủng hộ thêm sự loại trừ viêm não do toxoplasma. Ung thư hạch bạch huyết hệ thống thần kinh trung ương xảy ra ở khoảng 2% đến 12% các cá thể nhiễm HIV. Nó thì liên quan mạnh mẽ đến nhiễm Epstein-Barr virus. Ở các bệnh nhân AIDS, ung thư hạch bạch huyết chỉ đứng thứ hai sau nhiễm toxoplasma là tổn thương dạng khối hệ thống thần kinh trung ương phổ biến nhất.

17.2. B. Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não listeria bao gồm suy giảm miễn dich, trẻ sinh non hoặc tuổi > 50, nghiện rượu, bệnh ác tính, đái tháo đường, suy gan, suy thận, dư thừa sắt, bệnh tim mạch ( cardiovascular diseases –CVDs), và nhiễm HIV. Điều trị theo kinh nghiệm thích hợp nhất là ampicillin (thuốc được lựa chọn cho Listeria), với ceftriaxone và/hoặc vancomycin. Dịch não tủy ưởng hộ chẩn đoán viêm màng não. Kinh nghiệm dùng ceftriaxone và vancomycin đã được khuyến cáo trong điều trị viêm màng não ở các bệnh nhân 2 đến 50 tuổi. Điều này đảm bảo phổ tác dụng cho S. pneumoniae and N. meningitidis, các vi sinh vật phổ biến nhất chịu trách nhiệm gây viêm màng não ở nhóm tuổi này. Phân tích dịch não tủy ở các bệnh nhân với viêm màng não listeria thường bỏ sót biểu hiện đặc trưng trực khuẩn  gram dương với đặc điểm “chuyển động hỗn loạn ” ở trên lam đựng các mẫu vật thấm nước, nhưng thường cho thấy tăng lympho và có thể chứng minh số lượng đáng kể các lympho ngoài các neutrophil. Các bệnh nhân thường tăng mức protein trong dịch não tủy; mức glucose dịch não tủy giảm được tìm thấy ít phổ biến và ít rõ rệt với viêm màng não listeria. Fluoroquinolones có thể tác dụng nhưng không ngấm tốt vào hệ thống thần kinh trung ương. Gentamycin thì tác dụng hợp lực với ampicillin mặc dù ngấm kém qua hệ thống thần kinh trung ương.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net