» Case 13 Case 13 – Y học online

Case hồi sức

Case 13



Một người phụ nữ 43 tuổi bị húc bởi ô tô khi băng qua đường. Cô ấy bị đụng dập thùy trán 2 bên, vỡ mâm chày bên phải, gãy các xương sườn cung bên bên trái, và vỡ lách trong bao độ 2. Các tổn thương não, ngực, và bụng đã được kiểm soát không phải mổ. Tại bệnh viện ngày thứ 4, bệnh nhân phát triển suy hô hấp và đã được chuyển đến ICU. Khám thực thể, HA cô ấy 130/80 mm Hg, tần số mạch là 110 nhịp/phút, tần số thở là 32 lần/phút, và thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) là 15. XQ ngực của cô ấy bình thường. Bạn được gọi đến để đánh giá và xử trí bệnh nhân.

ANSWERS TO CASE 13:

DVT/Pulmonary Embolism

Tóm tắt: Một người phụ nữ 43 tuổi với đa chấn thương sau khi chấn thương đụng dập (blunt trauma) phát triển suy hô hấp cấp đòi hỏi chuyển đến ICU ở bệnh viện ngày thứ 4.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Học được các yếu tố nguy cơ và chiến lược dự phòng DVT/PE trong hệ thống chăm sóc đặc biệt.
  2. Học được các chiến lược chẩn đoán các bệnh nhân nghi ngờ DVT/PE.
  3. Học được chiến lược điều trị bệnh nhân PE.

Xem xét

Người phụ nữ này là một nạn nhân với đa chấn thương bao gồm chấn thương sọ não kín, tổn thương ngực, tổn thương lách, và các chấn thương chỉnh hình phát triển suy hô hấp cấp ở bệnh viện ngày thứ 4. Ngay sau khi ổn định tình trạng hô hấp, chúng ta cần xác định nguyên nhân chịu trách nhiệm cho sự suy giảm lâm sàng đột ngột của cô ấy. XQ ngực, EKG, và mức troponin huyết thanh thì hữu ích để xác định các nguyên nhân chẳng hạn như diễn biến đầu tiên của tim mạch, tổn thương phổi cấp tính, và nhiễm trùng phổi. CT mạch máu vùng ngực sẽ giúp xác định nếu bệnh tắc mạch phổi là nguyên nhân vấn đề của cô ấy. Kháng đông hệ thống nên được chỉ định nếu PE được xác định.

APPROACH TO:

Venous Thromboembolism

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVTs) đề cập đến sự hình thành cục máu đông ở các tĩnh mạch sâu của cơ thể chủ yếu nằm ở các chi dưới và vùng chậu. Các tĩnh mạch sâu được định nghĩa là bất kỳ một tĩnh mạch đi kèm với một động mạch cùng tên. Phần lớn huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi các cục máu đông hình thành ở các lá van tĩnh mạch ở bắp chân. Một khi phát triển, 20% huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa của chi dưới (mức xương chày) sẽ phát triển ở gần gốc, dẫn đến nguy cơ PE. Rudolph Virchow, một bác sỹ lâm sàng người Đức thế kỷ 19, đã ghi nhận đầu tiên bộ ba: ứ trệ tuần hoàn, tăng đông máu, và tổn thương nội mô như là các yếu tố góp phần tạo nên bệnh huyết khối nghẽn tắc tĩnh mạch. Ứ trệ tuần hoàn đề cập đến sự ứ đọng dòng máu bình thường ở trong các tĩnh mạch. Sự ứ đọng máu cho phép các sợi fibrin polymer đủ thời gian liên kết chéo và hình thành cục máu đông. Các tình trạng liên quan với ứ trệ là nằm lâu tại giường, du lịch (VD ngồi máy bay thời gian dài), bệnh tật (VD bó cứng một chi dưới khi bi dãn cơ ), liệt chi, tổn thương tủy sống, và béo phì.

Trong điều kiện bình thường, hệ thống đông máu/ hệ thống tiêu fibrin (fibrinolytic) duy trì một cân bằng mong manh giữa tạo thành cục máu đông và tiêu cục máu đông. Tình trạng tăng đông máu nghĩa là một sự mắt cân bằng trong đông máu nội môi thường liên quan với sự rối loạn của một protein hoặc thụ thể protein tham gia vào con đường đông máu. Các ví dụ lâm sàng tình trạng tăng đông máu bao gồm ác tính, chấn thương, mang thai, tình trạng viêm, và bệnh tăng tiểu cầu.

Sự thiếu hụt protein S, protein C, and antithrombin III là các tình trạng chính tạo nên tình trạng tăng đông máu. Thiếu hụt Protein S and C dẫn đến dư thừa các yếu tố Va và VIIIa, gây nên huyết khối. Thiếu antithrombin III dẫn đến hoạt hóa các yếu tố XIIa, XIa, và IXa dẫn đến huyết khối. Yếu tố V Leiden đột biến dẫn đến sự đề kháng của yếu tố V với protein C, và sự đột biến này là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của tăng đông máu và xảy ra khoảng 5% đến 8% dân số; dị hợp tử yếu tố V Leiden đột biến tăng nguy cơ huyết khối 7 lần, và đồng hợp tử tăng nguy cơ 80 lần khi so với dân số nói chung.   

Tổn thương nội mạch có thể xảy ra như là kết quả của phẫu thuật hoặc tổn thương, sau đó hoạt hóa con đường đông máu theo con đường ngoại sinh. Hoạt hóa theo con đường ngoại sinh dẫn đến hoạt hóa yếu tố VIIa, và phức hợp yếu tố mô/ yếu tố VIIa/ calcium sau đó hoạt hóa yếu tố Xa và tham gia vào con đường chung của quá trình đông máu.

Các chiến lược dự phòng DVT/ PE (dự phòng huyết khối)

Các chiến lược dự phòng nên được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là các bệnh nhân nguy cơ vừa và cao. Các bệnh nhân nguy cơ thấp là các bệnh nhân phẫu thuật nhỏ và các bệnh nhân y khoa đi lại được hoàn toàn, và những cá nhân này thường không gặp ở trong hệ thống ICU. Các bệnh nhân nguy cơ vừa bao gồm chủ yếu là phẫu thuật bụng, mổ mở phụ khoa, và các bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu, cũng như các bệnh nhân y khoa bị ốm hoặc nằm liệt giường. Các bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm những người sau tạo hình khớp gối hoặc khớp háng, phẫu thuật gãy cổ xương đùi, chấn thương lớn, và tổn thương tủy sống. Với sự sắp xếp phân tầng nguy cơ này, ước tính nguy cơ DVT mà không dự phòng là < 10% các bệnh nhân nguy cơ thấp, 10 đến 40 % các bệnh nhân nguy cơ vừa, và từ 40 đến 80 % các bệnh nhân nguy cơ cao. Chiến lược dự phòng được khuyến cáo cho nhóm nguy cơ thấp đơn giản là đi lại sớm và tích cực. Khuyến cáo cho nhóm nguy cơ vừa bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), liều thấp heparin không phân đoạn (LDUH), hoặc fondaparinux; tuy nhiên, nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, thì dự phòng huyết khối phương pháp cơ học nên được thực hiện để thay thế. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, dự phòng với LMWH, fondoparinux, hoặc kháng vitamin K đường uống (INR 2 – 3 ) được khuyến cáo, và trong các bệnh nhân nguy cơ với nguy cơ chảy máu cao, dự phòng huyết khối cơ học được khuyến cáo.

Chẩn đoán DVT

Chẩn đoán DVT có thể thực hiện bằng cách phối hợp lâm sàng, xét nghiệm, và dữ liệu hình ảnh. Các phương pháp khảo sát hình ảnh cung cấp thông tin chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Thang điểm Well bao gồm một danh sách tiêu chuẩn lâm sàng với một điểm duy nhất trao cho mỗi tiêu chí (Table 13-1) và tính toán xác suất chẩn đoán DVT lâm sàng ở các bệnh nhân nằm viện.

Thang điểm  Well thì tương quan với sự chứng minh bằng hình ảnh bị DVT khoảng 76%, 21%, và 10% trong nhóm các bệnh nhân có xác suất cao, trung bình, và thấp. Dấu hiệu Homan, hoặc đau bắp chân khi gập cổ chân, thì không tin cậy cho chẩn đoán DVT, khi nó chỉ xuất hiện ở trong 1/3 các trường hợp bị DVT.

Sản phẩm thoái hóa fibrin D-dimer có thể tăng khi bị DVT. Phương pháp phổ biến nhất để lượng hóa D-dimer là test ELISA. Sàng lọc với D-dimer thì hữu ích để đánh giá các bệnh nhân y khoa không có triệu chứng và các bệnh nhân ngoại trú. Trong quần thể bệnh nhân ICU, D-dimer tăng có thể xảy ra khi có những can thiệp y khoa, vì vậy làm cho nó là một thử nghiệm không đáng tin cậy ở quần thể này.

Chẩn đoán DVT thường được xác định bằng các khảo sát hình ảnh. Siêu âm hai chiều là một phương pháp không xâm nhập, khám lại nhiều lần có thể chứng minh được đặc điểm của dòng chảy và khả năng nén của các tĩnh mạch ở khoeo và đùi. Nó nên là phương pháp khảo sát hình ảnh đầu tiên được chỉ định. Siêu âm các tĩnh mạch ở khoeo và đùi có độ nhạy và đặc hiệu cho DVT ở chỗ xuất phát của mạch máu là 100% và 99 %, tương ứng. Siêu âm 2 chiều thì có độ nhạy và đặc hiệu thấp hơn (70% và 60%) cho DVT ở bắp chân. Siêu âm 2 lần âm tính được thực hiện mỗi tuần một lần loại trừ cơ bản chẩn đoán DVT.

Điều trị DVT

Kháng đông hệ thống là điều trị chuẩn của DVT. Các lựa chọn kháng đông bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp dùng dưới da ( SC LMWH), heparin không phân đoạn tĩnh mạch ( IV UFH ), heparin không phân đoạn dưới da được giám sát ( SC UFH ), liều cố định SC UFH, hoặc fondaparinux dưới da. Khi có thể, kháng vitamin K đường uống (Warfarin) nên được bắt đầu đồng thời cùng với heparin hoặc LMWH. Khi truyền IV UFH, một liều bolus 80 U/kg nên được dùng, sau đó tiếp tục tiêm 18 U/kg/h chuẩn độ đến mục tiêu PTT > 1,5 thời gian bình thường. Đối với người lớn, SC LMWH 150 đến 200 U/kg ngày một lần có hiệu quả như 100 U/kg SC LMWH hai lần một ngày và tiếp tục IV UFH chuẩn độ để PTT > 1,5 thời gian bình thường. LMWH hằng ngày có lợi cho sự ổn định của đường cong đáp ứng thuốc đáp ứng vì vậy tránh được sự cần thiết phải theo dõi thường xuyên bằng xét nghiệm. Khi so sánh với heparin nhỏ giọt, LMWH có ưu điểm là liên quan với nguy cơ thấp giảm tiểu cầu do heparin tạo ra (HIT) và chi phí thấp hơn.

Để dự phòng tái phát, các bệnh nhân DVT và DVT/PE cần kéo dài kháng đông với mỗi LMWH hoặc warfarin. Thời gian điều trị kháng đông phụ thuộc vào các tình huống hình thành cục máu đông. DVT xảy ra sau một sự kiện tổn thương có thể phục hồi được ( VD phẫu thuật, chấn thương, mang thai ) yêu cầu tối thiểu 3 tháng điều trị. DVT hình thành mà không có sự tổn thương ở các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ chảy máu cần tối thiểu 3 tháng điều trị và có khả năng điều trị không giới hạn thời gian nên được tán thành. DVT hình thành ở xa cô lập có thể điều trị kháng đông 3 tháng.

Tiêu fibrin toàn thân thì không được khuyến cáo để điều trị DVT. So sánh với điều trị heparin, điều trị tiêu fibrin hệ thống dẫn đến tăng tiêu huyết khối, giảm thấp nguy cơ hội chứng hậu viêm tĩnh mạch, tuy nhiên, điều trị này thì liên quan với tăng đáng kể nguy cơ các biến chứng chảy máu. Ở đây thì không có sự khác biệt đáng kể nguy cơ tử vong hoặc DVT tái phát giữa điều trị tiêu fibrin toàn thân và tiêm heparin liên tục. Sử dụng catheter trực tiếp tiêu fibrin có tỷ lệ thành công vừa phải khi sử dụng để điều trị DVT, với sự tan rã cục máu đông hoàn toàn là 31% và tan rã một phần là 52% ở các bệnh nhân điều trị. Điều trị tiêu fibrin dựa vào catheter đã được phát triển và có thể phối hợp với lấy bỏ cục máu đông cơ học qua da. Một số trường hợp được báo cáo điều trị phối hợp này có tỷ lệ thành công 82% đến 100% và tiêu fibrin trực tiếp bằng catheter thì liên quan với tỷ lệ mắc phải PE là 1% và không tăng tử vong hoặc đột quỵ. Chỗ đặt catheter chảy máu là một biến chứng tiềm ẩn đòi hỏi truyền máu ở 4% đến 14% các bệnh nhân điều trị. Lấy bỏ huyết khối cơ học qua da thực hiện an toàn, nhưng ở đây thiếu bằng chứng để hỗ trợ sử dụng thường quy tại thời điểm hiện tại.

Rọ lọc huyết khối tĩnh mạch chủ Các chỉ định cho dùng rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava – IVC) được tóm tắt ở trong Table 13-2. Mặc dù ít khi áp dụng, các chỉ định tương đối rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới là : (1) rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới đặt dự phòng ở các bệnh nhân chấn thương, và (2) các bệnh nhân có nguy cơ rất cao, ví dụ các bệnh nhân tăng đông máu bị bất động.

Nghiên cứu PREPIC là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất đánh giá hiệu quả của rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới đặt để dự phòng PE ở các bệnh nhân bị DVT đoạn gần. Nghiên cứu chỉ ra rằng PE xảy ra ở 1,1% các bệnh nhân có dùng rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới và 4,8% các bệnh nhân không dùng rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới. Tại thời điểm 2 năm, DVT tái phát đã được tìm thấy ở 20,8% bệnh nhân lọc IVC so với 11,6% bệnh nhân không có bộ lọc. Tại thời điểm theo dõi 8 năm, triệu chứng PE được tìm thấy ở 6,2% bệnh nhân lọc IVC và 15,1% bệnh nhân không có bộ lọc.Tỷ lệ mắc của hội chứng sau huyết khối và tử vong của cả hai nhóm là như nhau. Nghiên cứu kết luận rằng rọ lọc huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới chỉ có lợi ở các bệnh nhân nguy cơ cao và việc sử dụng rọ lọc một cách phổ biến thì không được khuyến cáo.

Huyết khối tắc mạch sau chấn thương

Các yếu tố liên quan với nguy cơ cao PE sau chấn thương bao gồm tuổi > 40, chấn thương khung chậu, gãy xương chi dưới, shock, tổn thương tủy sống, và chấn thương sọ não. Các chỉ số nguy cơ cao liên quan với các phẫu thuật chính bao gồm tổn thương mạch máu, thở máy > 3 ngày, và có 2 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ cao. Các bệnh nhân chấn thương nguy cơ cao nhất là những người có các tổn thương tủy sống, với báo cáo tỷ lệ DVT là 80% và tỷ lệ PE là 5%. PE là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở các bệnh nhân tổn thương tủy sống.

Các tác giả của nghiên cứu National Trauma Data Bank đã đề xuất một chiến lược dự phòng huyết khối ở các bệnh nhân có nguy cơ DVT/PE. Các bệnh nhân có nguy cơ cao DVT/PE và không có chống chỉ định heparin nên được cung cấp liều dự phòng LMWH. Các bệnh nhân này mà có chống chỉ định với heparin nên được đeo tất nén áp lực cơ học ở tại vị trí thích hợp trong mọi thời gian. Các bệnh nhân này mà có nguy cơ rất cao DVT/PE mà không có chống chỉ định với heparin nên được điều trị với một liều dự phòng LMWH phối hợp với tất áp lực. Nếu bệnh nhân có nguy cơ rất cao có chống chỉ định với heparin, tất nén áp lực cơ học nên được mang và thử nghiệm Doppler dòng màu mỗi lần để theo dõi DVT hoặc đặt dự phòng rọ lọc huyết khối tĩnh mạch chủ dưới nên được cân nhắc.

TẮC MẠCH PHỔI

Hầu hết PE xảy ra khi cục huyết khối vỡ ra trôi tự do từ thành nội mô, di chuyển về tim phải, và cư trú ở động mạch phổi. PE gây nên sự mất cân đối giữa thông khí/ tưới máu, tăng kháng trở mạch máu phổi, và co mạch máu phổi do các cytokine trung gian. Các triệu chứng phụ thưộc vào mức độ tắc nghẽn động mạch phổi, mức độ nghiêm trọng của đáp ứng viêm, và sự phục hồi về mặt sinh lý của bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân có khó thở ( 79% bệnh nhân trong nghiên cứu PIOPED II ), trong khi một số bệnh nhân có hạ oxy máu và tăng sự chênh lệch A – a ( gradient A-a ). Tại thời điểm này, máu thoát ra khỏi lòng mạch vào trong phế nang có thể gây nên đau ngực kiểu màng phổi, ho, hoặc ho ra máu.

(P(A-a)O2 gradient = PAO2 – PaO2)

PaO2 (áp suất riêng phần của O2 trong động mạch) – thu được từ khí máu động mạch.

PAO2 (áp suất riêng phần của O2 trong phế nang) – thu được từ các phương trình khí phế nang

PE diện rộng có thể biểu hiện suy tim phải cấp tính và ngừng tim. Các bệnh nhân PE diện rộng có thể biểu hiện quá tải tim phải. Sóng T âm ở chuyển đạo V1 và V2 có thể xuất hiện ở EKG và có độ đặc hiệu PE là 99%. Siêu âm tim là sự bổ sung hữu ích trong chẩn đoán PE, với độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo tương ứng là 51% và 87%. Siêu âm tim có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 98% ở các bệnh nhân PE âm tính. CT động mach (CTA) là sự lựa chọn chẩn đoán hình ảnh, với độ nhạy 82% đến 100% và độ đặc hiệu 98%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CTA bị ảnh hưởng bởi xác xuất mắc các bệnh được kiểm tra trước đó; vì vậy ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, giá trị dự báo âm tính của CTA chỉ là 60%. Trong các bệnh nhân nguy cơ cao, phối hợp CTA và CTV (chụp CT tĩnh mạch trên đùi và khung chậu) giúp cải thiện giá trị dự báo âm tính đến 82%.

Kháng đông theo kinh nghiệm nên được cân nhắc ở các bệnh nhân có nguy cơ cao mà không có nguy cơ chảy máu đáng kể. Điều trị với heparin không phân đoạn hoặc LMWH thì được chấp nhận, và nguyên tắc điều trị PE thì cũng tương tự như điều trị DVT. Các bệnh nhân huyết động không ổn định với PE trung tâm diện rộng có thể được cân nhắc liệu pháp đặt catheter trực tiếp chẳng hạn như liệu pháp catheter tiêu huyết khối trực tiếp hoặc liệu pháp đặt catheter trực tiếp làm tan cục máu đông bằng biện pháp cơ học.

CLINICAL CASE CORRELATION

See also Case 8 (Airway Management/Respiratory Failure), Case 9 (Ventilator Management), Case 10 (Respiratory Weaning), Case 11 (Asthmatic Exacerbation), and Case 12 (Noninvasive Methods of Ventilator Support).

COMPREHENSION QUESTIONS

13.1. Một người phụ nữ 24 tuổi được chở bằng xe cứu thương đến phòng cấp cứu bởi một chấn thương mức độ I sau khi đâm vào một cái cây ở tốc độ 75 mph (miles per hour – dặm trên giờ . 75 mph = 120, 7 km/h). Các nhân viên y tế tìm thấy bệnh nhân văng ra từ ô tô, lơ mơ với gãy xương hở đùi trái. HA tâm thu ban đầu của bệnh nhân ở trong ER (emergency room – phòng cấp cứu) là 80 mmHg. Sau truyền máu, tình trạng thần kinh của bệnh nhân được cải thiện và HA của cô ấy tăng lên 96/40 mmHg. Quan sát trên phim khung chậu, bạn nhận thấy có dãn khớp cùng chậu bên phải (sacroiliac joint – khớp cùng chậu) và khớp mu (pubic symphysis). Bệnh nhân không có tiền sử y khoa. Cô ấy hiện đang uống thuốc tránh thai. Trong tất cả các yếu tố nguy cơ sau đây của huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân này, ngoại trừ:

  1. Tuổi
  2. Gãy xương chi dưới
  3. Hạ HA
  4. Gãy khung chậu
  5. Thuốc tránh thai đường uống.

13.2. Sau khi đặt đai khung chậu và đặt nẹp nhanh cố định gãy xương đùi trái, bệnh nhân ở Question 13.1 đã đi chụp CT scanner và phát hiện có dập não 4 cm  ở thùy trán phải, gãy cùng bên 3 xương sườn bên phải, vỡ lách độ II, và có một khối máu tụ ngoài phúc mạc vùng chậu không có thoát mạch. Trong tất cả phương pháp dự phòng huyết khối sau đây được chỉ định, ngoại trừ:

  1. Sử dụng phương tiện ép vào chi liên tục ở 2 bên
  2. Ngay lập tức bắt đầu sử dụng SC UFH dự phòng trên đường đến ICU.
  3. Sử dụng tất áp lực chia độ.
  4. Bắt đầu SC UFH sau 48 giờ ở ICU nếu ở đây không có máu tụ trong não tăng lên.
  5. Truyền liều thấp Coumadin.

13.3. Bệnh nhân trong câu hỏi 13.1 được đưa đến ICU để tiếp tục theo dõi và thăm khám thần kinh hằng giờ. Bệnh nhân tiến triển đau và sưng nề đùi phải. Nghiệm pháp nào tốt nhất để sàng lọc DVT?

  1. Mức D – dimer.
  2. Tiểu cầu.
  3. CT mạch máu
  4. Siêu âm mạch máu
  5. Xét nghiệm hệ thống đông máu.

13.4. Ở bệnh viện ngày thứ 4 bệnh nhân được bắt đầu LMWH, khung chậu của cô ấy và gãy xương đùi được cố định bằng dụng cụ cố định ngoài, và cô ấy có huyết động ổn định. Hiện tại cô ấy tiến triển sưng nề và đau đùi và bắp chân phải. Phương pháp tiếp cận để chẩn đoán tốt nhất cho cô ấy tại thời điểm này là gì?

  1. CT động mạch
  2. CT tĩnh mạch
  3. Siêu âm 2 chiều
  4. Siêu âm tim
  5. Chụp mạch cản quang

13.5. Không có chống chỉ định của kháng đông, điều trị thích hợp nhất cho DVT ở đùi với PE liên quan là:

  1. Đặt rọ tĩnh mạch chủ dưới
  2. SC UFH trên đường đến ICU
  3. SC LMWH 150 đến 200 U/ ngày sau đó chuyển qua warfarin
  4. IV UFH nhỏ giọt không theo dõi sau đó chuyển qua warfarin
  5. Aspirrin 325 mg hằng ngày

ANSWERS TO QUESTIONS

13.1. A. Bệnh nhân có nguy cơ rât cao bị DVT/PE bởi vì cô ấy có 2 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ cao DVT/PE. Các yếu tố nguy cơ của cô ấy là gãy khung chậu, gãy xương chi dưới, và shock. Thuốc tránh thai đường uống góp phần và làm tăng tình trạng estrogen, điều này cũng là yếu tố nguy cơ cho DVT/PE. Tuổi của cô ấy ở trong trường hợp này thì không phải là yếu tố nguy cơ góp phần, bởi vì chỉ có tuổi > 45 thường được cân nhắc là một yếu tố nguy cơ. 

13.2. B. Bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị DVT/PE vì gãy xương dài, gãy xương chậu, và tụt HA; tuy nhiên cô ấy có nhiều chống chỉ định để điều trị kháng đông hệ thống tại thời điểm này, và đó là xuất huyết nội sọ và tổn thương lách. Trong 48 giờ đầu, bệnh nhân nên đeo tất nén áp lực theo độ và các phương tiện ép liên tục ở cả 2 chi dưới. Bệnh nhân không nên bắt đầu SC UFH ngay lập tức vì nguy cơ chảy máu. Nếu chấn thương sọ não và tổn thương lách của bệnh nhân vẫn ổn định, cô ấy nên được bắt đầu liều SC UFH dự phòng sau 48 giờ. Liều thấp Coumadin thì không được chỉ định như là một biện pháp dự phòng ở quần thể bệnh nhân chấn thương.

13.3. D. Siêu âm tại giường là tiêu chuẩn để khảo sát DVT. CT tĩnh mạch thì không phải là một phương khám sàng lọc thích hợp cho DVT. Đếm số lượng tiểu cầu và xét nghiệm hệ thống đông máu không chẩn đoán được sự xuất hiện của DVT. Bệnh nhân sẽ có tăng mức D – dimer do cục máu đông hình thành và sự phân hủy fibrin liên tục xảy ra ở bệnh nhân chấn thương. Mặc dù sàng lọc đồng thời với khám được thực hiện ở các trung tâm chấn thương, các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của the 2008 American College of Chest Physicians khuyến cáo phản đối rõ rệt việc tiến hành các thử nghiệm sàng lọc cho các bệnh nhân không triệu chứng.

13.4. C. Mối lo ngại ở thời điểm này là việc DVT phát triển ở tĩnh mạch gần. Điều này có thể được chẩn đoán bằng CT tĩnh mạch, chụp mạch cản quang, và siêu âm 2 chiều. Chụp mạch cản quang có nhược điểm là xâm lấn và đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. CT tĩnh mạch là một phương pháp đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang; vì vậy siêu âm hai chiều là phương pháp chẩn đoán được ưa thích hơn để chẩn đoán DVT. CT động mạch thì chỉ hữu ích nếu bệnh nhân có PE. Siêu âm tim sẽ không có lợi cho chẩn đoán DVT.

13.5. C. Bệnh nhân nên được bắt đầu một liệu trình kháng đông đầy đủ với LMWH, IV UFH có theo dõi, liều cố định SC UFH, hoặc SC fondaparinux. LMWH được dùng với liều 150 đến 200 U/kg/ngày hoặc 100 U/kg/ 2 lần hằng ngày. Bắt đầu dùng heparin nhỏ giọt, liều khởi đầu bolus 80 U/kg và chuẩn độ PTT đến 1,5 thời gian bình thường với liều 18 U/kg/giờ. Bất kể với liệu trình kháng đông nào được bắt đầu, warfarin nên được bắt đầu dùng đồng thời và chuẩn độ INR nằm giữa khoảng 2,5 và 3,0. Đặt rọ tĩnh mạch chủ dưới chỉ có một vai trò nếu bệnh nhân tiến triển thành PE trong khi điều trị DVT thích hợp hoặc nếu kháng đông là chống chỉ định.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn