» Case 12 Case 12 – Y học online

Case hồi sức

Case 12



Một người đàn ông 75 tuổi nhập viện ICU do đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và suy tim sung huyết (CHF). Bệnh nhân trải qua đau ngực sau xương ức kéo dài 4 phút, điều này đã được giảm bớt bằng 1 viên nitroglycerin 1 /150 mg ngậm dưới lưỡi. Khám thực thể ban đầu, tần số thở là 35 lần/phút, nhịp tim đều 123 nhịp/phút , và HA 189/98 mm Hg. Rale và tiếng thở rít rải rác khi nghe đáy phổi 2 bên. Có tiếng tim thứ 2 (S2) tách đôi ổn định và tiếng tim thứ 3 (S3) nhịp ngựa phi xuất hiện. Chi dưới chỉ ra phù lõm 2+. Phim XQ ngực (CXR) hiển thị hình ảnh CHF và tim to cũng như phổi căng phồng quá mức và các biến đổi COPD, không có thâm nhiễm cấp tính. Khí máu động mạch (ABG) chỉ ra pH= 7.45, PaCO2= 35 mmHg, và PaO2 =100 mmHg, FiO2 =100%, β natriuretic peptide (BNP) – peptid natri lợi niệu β ở mức 1000 pg/mL (bình thường <100) và enzyme tim troponin I ở mức 5 ng/mL (bình thường <0.5).

ANSWERS TO CASE 12:

Noninvasive Methods of Ventilator Support

Tóm tắt: người đàn ông 75 tuổi này có suy hô hấp rõ ràng do phù phổi sau nhồi máu cơ tim cấp tính.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Làm quen với các phương pháp thông khí hỗ trợ không xâm nhập.
  2. Học các chỉ định để sử dụng các phương pháp thông khí hỗ trợ không xâm nhập.
  3. Hiểu và biết cách cài đặt các phương pháp thông khí hỗ trợ không xâm nhập.
  4. Để hiểu làm như thế nào cai máy bệnh nhân từ thông khí hỗ trợ không xâm nhập.

Xem xét

Đây là một bệnh nhân 75 tuổi bị COPD và phù phổi cấp tính do nhồi máu cơ tim. Cách tiếp cận tốt nhất với bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác này là sử dụng NIV ban đầu để làm giảm bớt suy hô hấp gây nên bởi phù phổi. Suy hô hấp làm tăng công thở; do đó nhu cầu cung lượng tim liên quan đến hô hấp đã tăng từ 1% đến 20 % của toàn bộ cung lượng tim. Nếu không điều trị nhanh chóng, đặt ống nhanh (RSI) và thở máy có thể được yêu cầu. NIV được chỉ định ở bệnh nhân này để làm giảm bớt sự tăng công thở; cung cấp oxy và giãn các phế quản. Nếu sự cải thiện được thấy là không nhanh sau khi sử dụng NIV, đặt ống NKQ và thở máy không nên trì hoãn. NIV BiPAP phục vụ cho việc giảm công thở, giảm lo âu, và cải thiện tình trạng phù phổi bằng giảm tiền tải tim và phổi và giảm dòng máu tĩnh mạch đổ về thất phải. NIV có thể tránh được sự cần thiết của đặt ống NKQ xâm lấn nhanh. NIV giảm cả tiền tải và hậu tải, bằng cách đó cải thiện cung lượng tim.

APPROACH TO:

Noninvasive Ventilatory Support

GIỚI THIỆU

NIV là 1 phương pháp điều trị hiệu quả cho 2 bệnh chính: (1) các đợt bùng phát của COPD và (2) các đợt bùng phát của suy tim. Sử dụng NIV thành công tránh được nguy cơ cao đặt ống NKQ và thở máy. Áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực và giảm máu tĩnh mạch đổ về, gây nên giảm tiền tải và có tác dụng như điều trị trực tiếp suy tim sung huyết. Áp dụng thông khí hỗ trợ (PSV) trong các phân phối NIV giảm bớt suy hô hấp bằng cách cải thiện thông khí và bão hòa oxy. Sự oxy hóa xảy ra bằng cách khuếch tán trong khi sự trao đổi CO2 đòi hỏi phải thay đổi trong quá trình thông khí. Sử dụng NIV cũng có thể làm giảm tử vong trong các bệnh này. BiPAP là phương thức NIV phổ biến nhất. Nó cung cấp một số lượng cài đặt trước của IPAP và EPAP. Sự khác nhau giữa IPAP và EPAP là PSV (áp lực hỗ trợ) thực tế được cung cấp cho bệnh nhân.

CÁC CAN THIỆP BAN ĐẦU

Oxy bổ sung được sử dụng để cung cấp FiO2 mong muốn với PSV thông qua một mặt nạ vừa khít. Điều này đã trở thành phương pháp chủ yếu của cung cấp NIV. Hỗ trợ NIV thành công dẫn đến làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông, và giảm khó thở. Các biện pháp cải thiện khác bao gồm giảm điện cơ cơ hoành (EMG), áp lực co cơ hoành, tăng CO2 máu, và công thở. NIV đạt được thông qua các giao diện chẳng hạn như ống tẩu, gọng mũi, mặt nạ, thậm chí một cái chụp mặt nạ, mặt nạ là phổ biến nhất. Những hỗ trợ này được dùng với các phương thức NIV đa dạng chẳng hạn như thông khí thể tích (VV), hỗ trợ áp lực (PS), BiPAP, thông khí hỗ trợ tương ứng (PAV), áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) với mỗi máy thở dành riêng cho NIV hoặc các máy thở tiêu chuẩn thích hợp với các mặt nạ này.

Sự ủng hộ NIV đã tăng lên rõ rệt hơn 2 thập kỷ qua, và đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong xử trí cả suy hô hấp cấp và mạn tính trong chăm sóc các bệnh cấp tính, bệnh nghiêm trọng và mạn tính. NIV đã được sử dụng như là một sự thay thế thông khí xâm nhập.

CÁC CHỈ ĐỊNH NIV

Lựa chọn các bệnh nhân cho NIV phải được xem xét cẩn thận. Suy hô hấp do phù phổi bệnh lý tim cấp tính (ACPE), suy tim sung huyết (CHF) và COPD là các chỉ định chủ yếu, khi suy hô hấp trong các tình huống này được đảo ngược nhanh chóng. NIV là sự bổ sung lý tưởng trong xử trí suy hô hấp trong các trường hợp này.

Tiêu chuẩn bệnh nhân bao gồm

2 tình trạng lâm sàng phù hợp nhất cho NIV là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phù phổi do bệnh lý tim. Một số tình trạng khác cũng đáp ứng với thông khí không xâm nhập được ghi trong Table 12 -1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân chủ yếu là bệnh nhẹ hoặc rối loạn hô hấp rất nặng. 

Áp dụng thông khí không xâm nhập

Kinh nghiệm và chuyên môn của các nhà chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là y tá và nhân viên trị liệu hô hấp, không thể đánh giá thấp. Thực hành NIV thì phụ thuộc vào đường cong học tập của nhân viên và thời gian yêu cầu của y tá và nhà trị liệu hô hấp (Table 12-2). Một cân nhắc quan trọng khác là khả năng trì hoãn trong điều trị cuối cùng

(Thuật ngữ Đường cong học tập đề cập đến mối quan hệ giữa quá trình học tập và tích lũy kinh nghiệm đối với kết quả là những tiến bộ đạt được. Bạn sẽ làm một việc gì đó nhanh hơn khi làm việc đó nhiều lần).

Step Down Units (SDUs) cung cấp một mức độ chăm sóc trung gian giữa các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và các phòng phẫu thuật y khoa chung. Các đơn vị này, cũng thường được gọi là đơn vị chăm sóc trung gian và các đơn vị chăm sóc chuyển tiếp, được tìm thấy ở nhiều, nhưng không phải tất cả, bệnh viện ở các nước phát triển.

Các bề mặt bệnh nhân và các phương tiện mặt nạ

NIV khác với thông khí xâm nhập bởi bản chất giao diện kết nối giữa bệnh nhân và máy thở. Thông khí xâm nhập hỗ trợ được cung cấp thông qua một ống NKQ hoặc ống mở khí quản. Thông khí không xâm nhập hỗ trợ sử dụng các bề mặt khác nhau, và chúng tiếp tục phát triển với những sửa đổi dựa trên sự thoải mái và hiệu quả cho bệnh nhân. Mặt nạ mũi và mặt nạ mặt – miệng là các bề mặt sớm nhất, sau đó sự phát triển tiếp theo và sử dụng các mặt nạ toàn bộ mặt, ống miệng, và gối mũi (nasal pillows). Mặt nạ mặt – miệng và mặt nạ mũi vẫn là các phương tiện được dùng phổ biến nhất. Các mặt nạ miệng được sử dụng gần như gấp đôi so với mặt nạ mũi.

Việc lắp mặt nạ phù hợp là yếu tố then chốt cho sự thành công của NIV. Mặt nạ nên được giữ tại chỗ mà không cần dây đeo đầu tiên bởi nhà trị liệu để làm cho bệnh nhân quen với mặt nạ và máy thở. Thông thường, mặt nạ nhỏ nhất mang lại lắp đặt phù hợp là hiệu quả nhất. Các dây đai giữ mặt nạ ở tại vị trí. Các mặt nạ bị hở là vấn đề lớn nhất trong sử dụng tất các các mặt nạ. Phải cẩn thận để làm giảm thiểu áp lực dư thừa trên mặt hoặc mũi, điều này sẽ tạo nên loét do áp lực. Áp lực dư thừa làm tăng nguy cơ phá vỡ da và hoại tử do áp lực. Bất kỳ vòng quấn nào sử dụng ở các bề mặt này nên giữu dưới 25 mmHg để dự phòng hoại tử mô. Các cân nhắc chính liên quan đến vệc lựa chọn mặt nạ mặt – miệng và mặt nạ mũi đã được trình bày trong Tables 12-3 and 12-4.

Các máy thở sử dụng trong thông khí hỗ trợ không xâm nhập

Việc lựa chọn máy thở cung cấp NIV đã tiếp tục tăng lên. Các máy thở chuyên dụng có ít chế độ chọn và phạm vi điều chỉnh, nhưng có khả năng chịu rò rỉ khí hơn. Nhiều máy thở ở các đơn vị chăm sóc đăc biệt hiện đang sử dụng cũng có phần chọn NIV, hoặc là một phần của thiết bị cài đặt gốc hoặc có thể như là một sự lựa chọn nâng cấp. Lựa chọn thiết bị lý tưởng phụ thuộc một số yếu tố, bao gồm sự quen thuộc của nhân viên với thiết bị lựa chọn và sự sẵn có của lựa chọn thay thế. Nhiều bệnh viện tiếp tục cung cấp thông khí hỗ trợ không xâm nhập với máy thở đặc biệt.   

Các phương thức thông khí không xâm nhập

Hầu hết các bệnh nhân điều trị với NIV nhận thông khí áp lực hỗ trợ (PSV), với CPAP là mức hỗ trợ cơ bản nhất. BiPAP là phương thức hỗ trợ phổ biến nhất và yêu cầu cung cấp và kiểm soát số lượng cả IPAP và EPAP. Sự khác nhau giữa BiPAP và EPAP là số lượng áp lực hỗ trợ cung cấp cho bệnh nhân bởi máy thở. EPAP thì tương đương với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP). Trong khi dung tích máy thở có thể sử dụng để cung cấp thông khí hỗ trợ không xâm nhập, các phương thức được mô tả trước đây là tốt nhất. Ít an thần là cần thiết bởi vì tăng sự dễ chịu của bệnh nhân với việc sử dụng NIV.

Cài đặt và điều chỉnh ban đầu máy thở

Các mục tiêu đầu tiên của NIV là: (1) thông khí và bão hòa oxy đầy đủ, (2) điều chỉnh suy hô hấp, và (3) một mức bệnh nhân có thể chấp nhận được và thoải mái. Các điều chỉnh thường cần thiết để đạt được các mục tiêu cuối cùng này. Các cài đặt ban đầu nên tập trung để đạt được thể tích khí lưu thông đầy đủ, thường trong phạm vi 5 đến 7 mL/kg. Ngoài ra sự hỗ trợ được cung cấp để làm giảm tần số thở < 25 nhịp thở/ phút. FiO2 được điều chỉnh để đạt được bão hòa oxy đầy đủ với mức oxy xung đo trên đầu dò 90% đến 92%. Một loạt các phép đo khí máu động mạch là cơ bản để theo dõi sự đáp ứng điều trị và hướng dẫn các điều chỉnh xa hơn.

Cài đặt ban đầu IPAP/EPAP

Bắt đầu tại IPAP 10 cmH2O/ EPAP 5 cmH2O, áp lực < 8 cmH2O với IPAP/ 4 cmH2O với EPAP thì không được khuyến cáo vì có thể không đủ, điều chỉnh để đạt được thể tích khí lưu thông 5 đến 7 mL/kg (IPAP và/ hoặc EPAP).

Các điều chỉnh sau đó dựa trên các giá trị khí máu động mạch

Dự báo thành công bao gồm đáp ứng tốt với thử nghiệm NIV trong 1 đến 2 giờ với việc giảm paCO2 > 8 mmHg từ đường gốc và cải thiện pH > 0,06 đơn vị. Dự báo thất bại bao gồm tăng mức độ nặng của bệnh và nhiễm toan (pH< 7,25) đặc biệt nếu do tăng CO2 máu (paCO2 > 80). Chắc chắn các bệnh nhân có thể có lợi từ thử nghiệm NIV, giới hạn thời gian thử nghiệm là điều quan trọng để tránh trì hoãn trong xác định điều trị. Thử nghiệm NIV có thể ngắn một vài phút ở các bệnh nhân bị thất bại ngay lập tức và có lẽ không nên kéo dài quá 2 giờ nếu bệnh nhân không cải thiện. Tuân thủ tiêu chuẩn đặt ống NKQ khi NIV thất bại. Điều quan trọng là sử dụng các hướng dẫn sau để hỗ trợ trong việc quyết định khi nào đặt ống cho bệnh nhân. 

BIẾN CHỨNG CỦA NIV

Biến chứng thông thường của cả NIV và thông khí xâm nhập ít xảy ra hơn ở các bệnh nhân đang sử dụng NIV. Khi so sánh với CPAP, BiPAP có tỷ lệ mắc bệnh thấp, tử vong thấp hơn, các sự kiện bất lợi ít hơn, và giảm sử dụng dịch vụ y tế ở người lớn bị COPD và suy hô hấp cấp. NIV cũng hiệu quả trong phẫu thuật và hệ thống sau ghép tạng. Áp lực loét ở mặt và mũi và rò rỉ khí là các biến chứng chính của NIV. Áp lực này có thể giảm tối thiểu bằng cách sử dụng NIV ngắt quãng theo lịch ngắt quãng từ 30 đến 90 phút. Cân bằng lại độ căng của dây đai để giảm thiểu rò rỉ mặt nạ mà không có áp lực quá mức ở mặt nạ thì cũng hữu ích. Chăm sóc vết thương sớm là quan trọng. Căng dạ dày có thể tránh bằng cách giới hạn áp đỉnh hít vào < 25 cmH2O. Sonde dạ dày mũi có thể được đặt nhưng có thể tăng rò rỉ khí từ mặt nạ. Sử dụng sonde dạ dày mũi cũng đi qua cơ thắt thực quản thấp (lower esophageal sphincter) và cho phép trào ngược xảy ra dễ dàng hơn. Viêm phổi hít các thành phần đặc biệt của dạ dày do nôn trong khi NIV cũng có thể xảy ra. NIV nên tránh ở các bệnh nhân đang nôn hoặc nôn máu.

Chấn thương khí áp là phức tạp cả NIV và thông khí xâm nhập, nhưng xảy ra ít thường xuyên ở NIV. Hạ HA liên quan với tăng áp lực dương trong lồng ngực có thể phục hồi với tăng truyền dịch. Thuốc an thần được sử dụng < 15% các bệnh nhân NIV. Nó thì được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu (> 80% bệnh nhân ICU). Các hướng dẫn thực hành NIV hiện tại cho thấy sự gia tăng sử dụng NIV bởi vì tăng sử dụng qui trình, điều này tránh được chi phí đặt ống NKQ và thở máy, làm cho nằm viện và nằm ICU ngắn hơn, và loại bỏ chi phí liên quan với biến chứng nhiễm trùng. Các giai đoạn của thở máy liên quan với viêm phổi được giảm một nửa hoặc hơn khi NIV được sử dụng

KẾT LUẬN

COPD là tình trạng phù hợp nhất cho NIV. Nó thì hiệu quả nhất ở các bệnh nhân bệnh vừa đến nặng. Những người có nhiễm toan hô hấp tăng CO2 máu thường là những người đáp ứng tốt nhất (pH 7,2 – 7,3). Phương thức CPAP và BiPAP là hiệu quả, với CPAP có thể có hiệu quả hơn. Các lợi ích lớn nhất được thấy là làm giảm các triệu chứng và khó thở. Giảm đặt ống NKQ và tỷ lệ tử vong không phải là một trải nghiệm phổ biến. NIV thì hiệu quả như là một cầu nối hỗ trợ để bệnh nhân thở thoải mái sau rút ống sớm. Các bệnh nhân đang bị COPD thì có lợi nhất từ phương thức này sau khi rút ống sớm. NIV đã được chỉ ra không có lợi ở các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia (CAP). Các chất tiết có thể là yếu tố giới hạn để sử dụng NIV.

NIV thì hiệu quả ở các bệnh nhân loạn dưỡng cơ, gù vẹo cột sống, và hội chứng sau viêm tủy xám (post – polio syndrome), cũng tốt trong các trường hợp béo phì giảm thông khí hoặc ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA). Trong OSA, NIV điều chỉnh tăng CO2 máu, thuận lợi cho lợi tiểu, và tạo ra một cơ hội phục hồi lại giấc ngủ. NIV nên được sử dụng thận trọng trong các trường hợp tắc nghẽn một phần đường thở trên, nhưng nên thận trọng hơn nếu có khả năng đang có tắc nghẽn hoàn toàn. NIV cũng được sử dụng trong quy trình can thiệp chẳng hạn như soi phế quản, mở thông dạ dày qua da.

CLINICAL CASE CORRELATION

See also Case 8 (Airway Management/R.espiratory Failure), Case 9 (Ventila¬tor Management), Case 10 (Respiratory Weaning), and Case 11 (Asthmatic Exacerbation).

COMPREHENSION QUESTIONS

12.1. NIV được bắt đầu ở một người đàn ông 72 tuổi, người mà có mặt tại phòng cấp cứu với nhồi máu cơ tim không ST chênh và bắt đầu phù phổi cấp. Ông ấy có tiền sử y khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hút 40 gói thuốc/ năm. Ông ấy than phiền về việc thiếu không khí (air hunger) và có tần số thở là 30 nhịp/ phút với thở mím môi và sử dụng cơ hấp hấp phụ. Tần số tim của ông ấy là 120 nhịp/phút và đều. HA là 140/80 mmHg và ông ấy có nhiệt độ 98°F (36,70C). Độ bão hòa oxy là 90% khi thở 1l oxy qua cannula mũi. Ông ấy thì tỉnh và hợp tác và đỡ đau ngực với nhỏ giọt nitroglycerin. Điều trị ban đầu với thông khí không xâm nhập nào sẽ là tốt nhất cho bệnh nhân này?

  1. BiPAP với mức áp lực 10 cmH2O IPAP và 5 cmH2O EPAP.
  2. Thở áp lực dương ngắt quãng.
  3. CPAP 5 cmH2O
  4. CPAP mũi
  5. CPAP 35 cmH2O

12.2. Một người phụ nữ 35 tuổi đã được nhận BiPAP trong 2 ngày bởi vì viêm phổi cộng đồng (CAP) và một đợt bùng phát của hen với suy hô hấp mức độ vừa. Vào ngày thứ 3 cô ấy hiện tại hết sốt, tỉnh táo và hợp tác; các chất tiết thì được kiểm soát tốt, tần số thở 10 nhịp/ phút, không nghe thấy tiếng ran rít, và âm thở thì bình thường. Không sử dụng cơ hô hấp phụ khi thở. Độ bão hòa oxy được đọc là 95% theo các cài đặt hiện tại IPAP 8 cmH2O và EPAP 4 cmH2O với FiO2 50%. Điều gì nên là bước tiếp theo tốt nhất trong sử dụng BiPAP ở bệnh nhân này?

  1. Tiếp tục các cài đặt BiPAP hiện tại.
  2. Dừng BiPAP và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.
  3. Tiếp tục giảm IPAP và EPAP.
  4. Chuyển sang CPAP.
  5. Áp dụng chế độ BiPAP chỉ sử dụng vào ban đêm.

ANSWERS TO QUESTIONS

12.1. A. Khi một bệnh nhân có suy hô hấp, đặc biệt nếu gây ra bởi COPD hoặc phù phổi do tim (CPE) áp dụng NIV là lựa chọn điều trị. Việc cung cấp NIV nên được thực hiện bằng cách sử dụng BiPAP ở mức bắt đầu tối thiểu là IPAP 10 cmH2O, và EPAP 5 cmH2O với nồng độ oxy (FiO2 ) thích hợp cho khí máu động mạch chấp nhận được. Điều này mang lại PEEP 5 cmH2O hoặc giống như EPAP và áp lực hỗ trợ thực 5 cmH2O, sự khác biệt giữa IPAP và EPAP. Số lớn nhất thường có hiệu quả là IPAP 15, EPAP 8, và số nhỏ nhất để hỗ trợ trong thời gian cai máy khỏi BiPAP là IPAP 8 và EPAP 4.

12.2. B. Một hình ảnh lâm sàng cải thiện khi sử dụng NIV nên hướng đến một thử nghiệm dừng NIV. Tình trạng bệnh nhân cải thiện và ổn định sẽ chứng minh rằng dừng NIV và tiếp tục đánh giá lâm sàng bệnh nhân. Khí máu có thể chấp nhận với các cài đặt BiPAP ở mức áp lực tối thiểu được khuyến cáo là IPAP 8 và EPAP 4. Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ sau đó rút ống nhưng theo dõi liên tục ECG/ độ bão hòa oxy. Sử dụng khí máu động mạch khi cẩn thiết. Tiến hành cài đặt BiPAP tối thiểu là tương đương một nghiệm pháp tự thở và một bài kiểm tra sự thành công hô hấp gắng sức. Giải phóng bệnh nhân khỏi NIV một khi bệnh nhân cho thấy cô ấy có thể tự thở.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn