» Case 11 Case 11 – Y học online

Case hồi sức

Case 11



Một người phụ nữ 35 tuổi bị hen nặng dai dẳng đã đến phòng cấp cứu. Trong lần nhập viện trước đó, cô ấy đòi hỏi phải thở máy và được chuyển đến ICU để điều trị hen bùng phát. Trong tuần vừa qua, cô ấy đã tăng sử dụng thuốc chủ vận β2 như là một thuốc cứu nguy bằng 6 đến 8 lần bình thường, và có những đợt bùng phát ban đêm vào mỗi tối. Khám thực thể cô ấy có suy hô hấp cấp tính với cánh mũi phập phồng và ngực yên tĩnh với rất nhiều ran rít xa xăm. Khí máu động mạch với oxy FiO2 30 % ,pH= 7.35, PaCO2 42 mm Hg, PaO2 89 mm Hg, và bicarbonate (HC03) 23 mEq/L. Tốc độ dòng đỉnh thì thở ra dưới 40% phạm vi dự đoán bệnh nhân. Tần số thở của cô ấy là 30 nhịp/phút, nhịp tim là 110 nhịp/phút và đều, và HA là 150/78 mm Hg với mạch nghịch đảo 10 mm Hg.

ANSWERS TO CASE 11:

Hen bùng phát

Tóm tắt: Một người phụ nữ 35 tuổi có một đợt hen bùng phát nặng xuất hiện ở phòng cấp cứu. Cô ấy có suy hô hấp. Suy hô hấp nặng được xác định với khí máu động mạch chỉ ra một nhiếm toan hô hấp cấp tính. Ngực yên tĩnh khi khám thực thể, dùng quá nhiều các thuốc cứu nguy, và có tiền sử thở máy là tất cả những dấu hiệu báo động đợt hen bùng phát cấp tính với suy hô hấp và cần phải đặt ống NKQ nhanh và thở máy bảo vệ.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

  1. Hiểu được sinh lý bệnh của hen bùng phát cấp tính.
  2. Miêu tả những phát hiện kinh điển và sự tương quan của chúng với một đợt bùng phát của hen cấp tính.
  3. Hiểu chính xác bậc thang điều trị một đợt bùng phát cấp tính của hen.

Xem xét

Bệnh nhân đang ở trong tình trạng hen với suy hô hấp tăng CO2 máu. Cô ấy có tiền sử một giai đoạn hen nặng yêu cầu đặt ống NKQ và thở máy. Đặt ống NKQ nhanh thở máy để giảm nhẹ suy hô hấp được chỉ định. Ống NKQ nòng lớn (> 8mm) nên được sử dụng để dễ dàng hút các chất tiết và giảm kháng trở dòng khí  khi thở máy ở các bệnh nhân hen. Các thuốc giãn phế quản, corticosteroids, và magnesium sulfate nên được bắt đầu ngay lập tức. Thông khí không xâm nhập sẽ hữu ích ở các bệnh nhân ổn định hơn, và có thể không hiệu quả ở bệnh nhân này.

APPROACH TO:

Asthmatic Exacerbation

NHỮNG VẦN ĐỀ ƯU TIÊN BAN ĐẦU

Cung cấp những cách giảm nhẹ tình trạng suy hệ thống hô hấp và kiểm soát đường thở là ưu tiên ở đây.

“{anh ấy} xuất hiện cảm giác khó chịu muốn thở và cảm thấy sự tức nặng trong lồng ngực. Chẳng bao lâu những cố gắng thở trở nên mãnh liệt, và tất cả các cơ hô hấp phụ được huy động để thực hiện. Trong vòng vài phút bệnh nhân có sự bùng phát khó thở dữ dội nhất”

Sir William Osier

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HEN

Hen kháng trị nhập viện ICU chiếm từ 2% đến 20%, bị ảnh hưởng một phần bởi việc tuân thủ theo các quy trình thực hành tốt nhất. Khi các quy trình điều trị được sử dụng, nhập viện ICU rơi vào khoảng 41%; trái lại, khi một nhóm các bác sỹ mới chịu trách nhiệm đánh giá tại phòng cấp cứu, nhập viện nhìn chung tăng lên. Giãn phế quản tích cực với chủ vận β2 – adrenergic tác dụng ngắn dạng hít vào (SABA) chẳng hạn như albuterol và gần đây có thêm ipratropium bromide dưới dạng khí dung thể tích cao tập trung hoặc thông qua điều trị khí dung thường xuyên đã được chỉ định. Các dạng corticosteroids tĩnh mạch để giảm phản ứng viêm và dãn phế quản cũng được sử dụng. Steroid tăng số lượng các vị trí thụ thể β2 sẵn có, bằng cách đó tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2 và tránh được miễn dịch nhanh các thuốc này. Điều trị khí dung ở các bệnh nhân đặt ống nên sử dụng liều gấp đôi liều bình thường được khuyến cáo; điều này để khắc phục tình trạng lắng đọng tăng trong ống NKQ. An thần với propofol tĩnh mạch tạo sự dễ chịu cho bệnh nhân và giảm áp lực cần thiết để thở máy hiệu quả. Propofol gây chùng cơ hô hấp, tăng sự giãn nở của thành ngực; nó cũng giảm cung lượng tim và gây nên giãn mạch, điều này có thể làm HA thấp hơn. Điều này đòi hỏi tăng truyền dịch. Sử dụng áp lực bảo đảm cho thở máy có thể gây ra tăng CO2 máu chủ động có thể chấp nhận được. An thần giúp bệnh nhân dung nạp với cảm giác tăng PaCO2 máu. Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch cũng có thể  giúp tăng sức mạnh cơ hô hấp. Chú ý cẩn thận đến thở máy và thông khí bệnh nhân với áp lực đường thở an toàn nhất là cần thiết để tránh chấn thương khí áp và tràn khí màng phổi. Thở máy thể tích thấp với thể tích khí lưu thông (Vt) 6 đến 8 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng là cần thiết để tránh áp lực cao không an toàn. pH nên được duy trì trên 7,2 bất chấp mức PaCO2 miễn là ở đây không có tình trạng hạ oxy máu.

Nhìn chung, tỷ lệ hen lưu hành trên thế giới là 10%, và đã tăng lên 61% trong 20 năm qua. Các bệnh nhân dễ bị các đợt bùng phát nặng từ nhiều nguồn khác nhau: dị nguyên, gắng sức, nhiễm trùng (cả virus và vi khuẩn), không khí lạnh, căng thẳng tâm lý, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), viêm xoang, và chảy dịch hệ thống mũi sau. Nguyên nhân cơ bản của hen vẫn còn chưa rõ. Bệnh hen chiếm khoảng 2 triệu trường hợp vào phòng cấp cứu, 500 000 nhập viện, và 5000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Mỹ và là nguyên nhân thứ ba dẫn đến nhập viện có thể phòng ngừa được. Hen chịu trách nhiệm cho 10 triệu ngày nghỉ học mỗi năm với chi phí > 12 tỷ $/năm. Tử vong do hen không giảm trong hơn 20 năm qua thậm chí với các tiến bộ trong điều trị. Quá trình viêm dẫn đến tắc nghẽn đường thở, tăng sản xuất dịch nhầy, và phì đại cơ trơn; những thay đổi này dẫn đến chít hẹp đường thở và tắc nghẽn dòng không khí trong suốt giai đoạn thở ra. Nếu không kiểm soát, tái cấu trúc đường thở và tắc nghẽn đường thở không hồi phục phát triển.

Các giai đoạn sớm và muộn của phản ứng dị ứng góp phần viêm đường thở và tăng sản xuất dịch nhầy. Phản ứng sớm, xảy ra trong vòng 1 giở phơi nhiễm dị nguyên, được đánh dấu bởi histamines và các trung gian hóa học được giải phóng khác và các triệu chứng dị ứng chẳng hạn như hắt hơi, ngứa mắt, và nói rời rạc, và các triệu chứng hô hấp chẳng hạn như thở rít, ho và khó thở. Giai đoạn phản ứng muộn, xảy ra từ 3 đến 10 giờ sau phơi nhiễm, có thể kéo dài tới 24 giờ, và đợt tấn công của hen kéo dài và dẫn đến sự tắc nghẽn và viêm nặng hơn.

CHẨN ĐOÁN

Các bệnh nhân xuất hiện ở phòng cấp cứu với hen nên được đánh giá và phân loại nhanh chóng để đánh giá mức độ nặng và sự cần thiết phải can thiệp khẩn cấp, nhưng đánh giá không nên trì hoãn điều trị. Các bác sỹ lâm sàng nên tìm kiếm những dấu hiệu hen đe dọa sự sống và xác định các bệnh nhân nguy cơ cao (Table 11-1). Bất kỳ tình trạng nào trong những tình trạng này thường bắt buộc phải nhập viện. Sự chú ý nên dành cho các yếu tố liên quan với tăng nguy cơ chết do hen, chẳng hạn như đặt ống NKQ trước đây hoặc nhập viện ICU, nằm viện do hen 2 lần hoặc nhiều hơn trong năm vừa qua, tình trạng kinh tế xã hội thấp, và những bệnh khác đang cùng tồn tại. 

XỬ TRÍ

Tất cả các bệnh nhân nên được điều trị với oxy để đạt được độ bão hòa oxy động mạch SatO2 vượt quá 90% với chủ vận β2 – adrenergic tác dụng ngắn (SABAs) dạng hít, và corticosteroids toàn thân. Liều cao ipratropium bromide phối hợp với các thuốc chủ vận β2 – adrenergic tác dụng ngắn đã chỉ ra là giãn phế quản tăng lên.

Oxygen, Khí nén heli và oxy (heliox)

Liệu pháp oxygen nên được thực hiện. Các bệnh nhân hen mạn tính nặng và tăng CO2 máu mạn tính nên được theo dõi cẩn thận, khi thở oxy quá mức có thể dẫn đến tăng CO2 máu do giảm thông khí. Góc đường cong phân ly oxyhemoglobin nằm ở độ bão hòa 90 %, tương đương PaO2 60 mmHg. Giảm chút ít bên dưới điểm này dẫn đến giảm đáng kể cung cấp oxy. PEEP nội sinh thường gây tăng bởi vì giảm thời gian thở ra, nên tránh tình trạng làm tăng PEEP nội sinh. Sử dụng oxy hít vào 100% (FiO2) thì không phải là hiếm. Oxy có thể gây ngộ độc và là một chất gây oxy hóa hiệu quả khi sử dụng ở nồng độ cao trong một giai đoạn thời gian kéo dài. Heliox, là một hỗn hợp của helium và oxy với một tỷ trọng khoảng 1/3 không khí, giảm kháng trở dòng khí trong cây phế quản, nơi mà dòng khí hỗn loạn chiếm ưu thế. Heliox giảm kháng trở dòng khí, giảm nhẹ công hô hấp, và cải thiện sự phân phối của các thuốc khí dung. Một hỗn hợp heliox có thể sử dụng trong các trường hợp nặng. Khi helium chiếm một phần dung tích hít vào, tỷ lệ phần trăm heli cao hơn được sử dụng, hạ thấp FiO2 tối ưu có thể đạt được. Vai trò của magnesium sulfate tĩnh mạch và heliox là vấn đề tranh cãi. Lợi ích chính khi sử dụng chúng có thể tránh được sự cần thiết của đặt ống NKQ.

Các thuốc Adrenergic

Chủ vận β2 – adrenergic tác dụng ngắn (short-acting β2-adrenergic agonists (SABAs)) nên được sử dụng ngay lập tức cho một bệnh nhân có một đợt hen bùng phát. Sử dụng SABA có thể lặp lại trên 3 lần mỗi 20 phút qua khí dung hoặc điều trị bằng ống phun liên tục dung tích cao. Sử dụng một thuốc cứu nguy SABA dạng hít vào chẳng hạn như albuterol là thuốc được lựa chọn. Levalbuterol, đồng phân dạng R của albuterol, thì hiệu quả bằng nửa liều của albuterol, nhưng các thử nghiệm đã không chỉ ra ưu điểm nhất quán so với racemic albuterol. Hít vào liều cao SABAs liên tục để cấp cứu giãn phế quãn cấp tính với thêm ipratropium bromide là thêm một thuốc giãn phế quãn tác dụng ngắn thứ hai nhưng khác nhau. Nếu bệnh nhân cần đặt ống, gấp đôi liều khuyến cáo bình thường albuterol và ipratropium dạng hít đã được đề nghị, bởi vì tăng lắng đọng các thuốc này trong ống NKQ. Dùng các chủ vận β2 adrenergic đường uống hoặc tĩnh mạch thì không được khuyến cáo, và liên quan với tăng tỷ lệ những tác dụng phụ. Trong các trường hợp nặng, sử dụng một chủ vận β2 tĩnh mạch chẳng hạn như ephinephrine (dung dịch 1/1000) tiêm dưới da có thể được sử dụng với khoảng 3 liều mỗi 20 phút. Điều này thường được dành cho các bệnh nhân trẻ tuổi hơn bị dị ứng nặng với tắc nghẽn đường thở trên. Brethine tiêm dưới da hoặc epinephrine tĩnh mạch có thể có tác dụng phụ ít hơn trong những trường hợp này.

Các thuốc Anticholinergic

Khi dùng một thuốc chủ vận β2 adrenergic dạng hít vào, ipratropium bromide cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi tương đương với dùng salmeterol, chất chủ vận β2 tác dụng kéo dài (LABA) dạng hít vào. Trong trường hợp hen khó kiểm soát, sử dụng tiotropium một lần một ngày dưới dạng hít định liều (metered dose inhaler – MDI) thì ưu việt hơn gấp đôi liều glucocorticoid dạng hít và tương đương với salmeterol dạng hít, một LABA. Sử dụng ipratropium hoặc tiotropium được thêm vào một SABA gây nên tác dụng giãn phế quản lớn hơn và kéo dài lâu hơn. Sử dụng ipratropium cùng với một SABA trong trường hợp dòng khí tắc nghẽn nghiêm trọng, so sánh với một SABA đơn độc, làm giảm tỷ lệ nằm viện 25%. Lợi ích của việc tiếp tục dùng ipratropium sau khi nằm viện đã được ghi nhận ở những người hút thuốc hoặc các bệnh nhân viêm phế quản mạn hoặc COPD.

Glucocorticoids

Corticosteroids toàn thân là một nền tảng để điều trị thành công hầu hết những cá thể hen bùng phát. Sử dụng chúng thì liên quan với việc cải thiện chức năng phổi, nằm viện ít hơn, và tỷ lệ tái phát sau khi xuất viện ở phòng cấp cứu thấp hơn. Mặc dù liều tối ưu của corticosteroid thì không rõ, các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra dùng liều prednisolone vượt quá 100 mg/d (100 mg/ ngày) là không hiệu quả. Hầu hết các hướng dẫn gần đây khuyến cáo sử dụng 40 đến 80 mg prednisolone mỗi ngày với 1 liều hoặc chia làm 2 liều.

Corticosteroid dạng hít, bù dịch

Bằng chứng không ủng hộ sử dụng corticosteroids dạng hít (ICS) trong các trường hợp bùng phát cấp tính của hen. Truyền dịch hoặc các thuốc tiêu nhầy thì không được khuyến cáo trong các trường hợp hen bùng phát. Mổ tử thi bệnh nhân hen chỉ ra các chất nhầy đóng chặt cứng trong đường thở. Nâng đầu giường – head of the bed (HOB) 45 độ là quan trọng để dự phòng viêm phổi hít.

Các thuốc kháng chủ vận Leukotriene

(Leukotriene là một nhóm các hoạt chất trung gian hóa học được Samuelson và cộng sự phát hiện vào năm 1979. Leukotriene được sản xuất rất nhiều ở các bệnh nhân Hen phế quản và Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính – COPD so với người bình thường, gây co thắt phế quản và các phản ứng viêm khác như tăng sản xuất chất nhầy khiến người bệnh ho và khạc đờm liên tục)

Hiệu quả của các thuốc kháng chủ vận leukotrience (LTAs) trong trường hợp cấp tính thì không rõ ràng. Chúng là các thuốc tuyệt vời với hồ sơ tác dụng phụ an toàn có lợi trong các trường hợp hen nhẹ và trung bình. Cải thiện 20% các chức năng phổi (Pulmonary functions – PFTs) và tốc độ dòng đỉnh thở ra ( Peak expiratory flow rate – PEFR), đều là đáp ứng mong muốn do nhịp sinh học bình thường ngày đêm, có thể được tăng cường trong hen.

Magnesium

Magnesium (Mg+) đóng một vai trò trong chức năng thần kinh cơ, và có tác dụng hơn trong việc giảm nhẹ mức độ trầm trọng các đợt bùng phát của hen nhưng kém trong các trường hợp nhẹ đến trung bình. Magnesium làm giảm sự co cơ thông qua cạnh tranh với calcium và ngăn giải phóng acetylcholine, bằng cách đó giảm GMP vòng. Giải phóng histamine cũng giảm. Magnesium là một cofactor quan trọng (Trong sinh hoá, cofactor là cơ chất kết hợp với enzyme để một số phản ứng có thể xảy ra) trong nhiều phản ứng enzyme và có bằng chứng là magnesium tĩnh mạch có thể gây ra giãn phế quản và làm giảm bạch cầu đa nhân trung tính bùng phát trong đáp ứng viêm. Tác dụng của magnesium tĩnh mạch là nhanh, trong vòng 5 đến 10 phút nhưng thời gian tác dụng thì cũng ngắn. Nó có mức điều trị đến ngộ độc tuyệt vời ở liều từ 2 đến 4 g/ giờ khi nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục, và được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp hen kháng trị với điều trị chuẩn. Ở trẻ em, magnesium sulfate tĩnh mạch đã được chỉ ra là cải thiện đáng kể chức năng phổi và giảm tỷ lệ nhập viện. Tác dụng hữu ích của magnesium sulfate dạng ống phun thì ít được chứng minh.

Methylxathines and Antibiotics

Methylxanthines, một thời là điều trị chuẩn cho hen ở phòng cấp cứu, hiện tại thì ít được dùng bởi vì những tác dụng có hại của nó (mức từ liều điều trị đến liều ngộ độc thì hẹp) và không có tác dụng dự phòng. Những thuốc này (theophylline, aminophylline) thì không được khuyến cáo sử dụng thường quy dài hơn. Theophylline vẫn còn được sử dụng trong hầu hết các trường hợp nghiêm trọng, khi mà bất kỳ sự cải thiện nào được hoan nghênh. Các tác dụng phụ chính của các methylxanthine bao gồm nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, và buồn nôn và nôn. Nồng độ huyết thanh nên đạt mục tiêu khoảng 8 μg/dL vì nồng độ này liên quan với tác dụng giãn phế quản tối đa và các tác dụng phụ thấp nhất

Các thuốc kháng vi trùng

Các kháng sinh không nên sử dụng thường quy, mà dành cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn (VD viêm phổi hoặc viêm xoang)  dường như thích hợp hơn. Phần lớn các đợt bùng phát hen do nhiễm virus, điều này có thể dẫn đến một nhiễm khuẩn thứ phát bội nhiễm. Lựa chọn kháng sinh nên hướng trực tiếp đến các mầm bệnh phổ biến nhất (pneumococcus, Haemophilus influenzae, or mycoplasma).

Các thuốc gây mê thể hơi

Các thuốc gây mê thể hơi là thuốc giãn phế quản mạnh. Các thử nghiệm thông thường về kháng trở đường thở chứng minh rằng có sự khác biệt nhỏ giữa halothane, isoflurane, hoặc enflurane (Ethrane). Halothane dường như giãn phế quản mạnh hơn so với isoflurane. Tự rút ống NKQ có thể tạo ra co thắt phế quản nghiêm trọng. Các thuốc gây mê thể hơi thì có lợi trong điều trị các tình trạng hen nặng, khi mà bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường. Isoflurane có thể là lựa chọn thích hợp nhất trong các thuốc mê thể hơi bởi vì ảnh hưởng suy giảm tối thiểu của nó trên tim mạch và loạn nhịp tiềm ẩn. Tăng dòng máu não, phù não, và tăng áp lực nội sọ có thể liên quan với sử dụng các thuốc thể hơi ở các bệnh nhân tăng CO2 máu, những người có thể đã chịu một mức độ tổn thương não do hạ oxy máu

BiPAP, CPAP, and thông khí áp lực dương

Vui lòng tham khảo Chương 12 thông khí không xâm nhập

Đặt ống NKQ và thở máy

Sử dụng thông khí xâm nhập hỗ trợ có thể bảo vệ sự sống các bệnh nhân hen bùng phát. Khoảng 30% (dao động 2% đến 70%) các cá thể như vậy nhập viện ICU yêu cầu đặt ống NKQ. Quyết định thở máy thì dựa trên đánh giá lâm sàng. Tăng CO2 máu dần dần, tình trạng thần kinh xấu dần, kiệt sức, và ngừng tim phổi sắp xảy ra là gợi ý mạnh mẽ sự cần thiết của thông khí hỗ trợ. Các tác giả nhất trí rằng đặt ống NKQ nên được cân nhắc trước khí những dấu hiệu này phát triển. Một nhà lâm sàng có kinh nghiệm đặt ống và kiểm soát đường thở sẽ là lý tưởng để xử trí thở máy. Áp lực cao được cài đặt bởi máy thở nên đạt được với thể tích lưu thông 6 đến 8 ml/kg cân nặng lý tưởng và bắt đầu phương thức kiểm soát hỗ trợ với tần số thấp 8 đến 10 nhịp thở/ phút để tránh áp lực cao nguyên cao và áp lực dương cuối thì thở ra tự động (PEEP tự động). Áp lực cao nguyên nên giữ < 30 cmH2O có thể tránh được chấn thương khí áp. Tăng CO2 máu thụ động với pH 7,2 hoặc lớn hơn có thể cần thiết để đạt được sự an toàn trong thông khí áp lực. An thần với các thuốc tác dụng ngắn chẳng hạn như propofol sẽ hỗ trợ bệnh nhân dung nạp được phương pháp điều trị này. Điều trị bicarbonate nên dành cho các bệnh nhân pH động mạch thấp hơn 7,2. Tăng CO2 máu cho phép thì không thống nhất về mặt hiệu quả, và được hội chẩn với hoặc cùng kiểm soát bởi các bác sỹ lâm sàng, những người là chuyên gia trong kiểm soát thở máy là thích hợp để tránh các nguy cơ.

Đánh giá nhanh để đặt dẫn lưu KMP trong trường hợp tràn khí màng phổi nên sẵn sàng. Các chiến lược để làm giảm PEEP tự động thường dẫn đến giảm thông khí. Tăng CO2 máu xảy ra sau đó, được gọi là tăng CO2 máu cho phép, dung nạp tốt miễn là nó phát triển chậm và phân áp CO2 vẫn là 90 mmHg hoặc thấp hơn. Khi cần thiết, pH có thể được kiểm soát dược lý. Khí máu hằng ngày và XQ ngực nên được thực hiện. An thần có thể cần thiết để giữ bệnh nhân thoải mái và thở đồng bộ với máy thở. Điều này có thể thường đạt được với các benzodiazepine phối hợp với các opioid hoặc propofol. Ketamine là một thuốc hấp dẫn bởi vì các đặc tính giãn phế quản của nó; tuy nhiên các tác dụng của nó lên hệ thống thần kinh trung ương, nhịp nhanh, và tăng huyêt áp hạn chế sử dụng nó. Chuyển sang CPAP với PSV khi có thể sẽ giúp bệnh nhân dung nạp được thở máy qua đó phối hợp tốt hơn với thở máy. Các bệnh nhân nên nâng đầu giường lên 45 độ để tránh viêm phổi hít. PEEP tự động(Auto-PEEP) là một vấn đề phổ biến ở các bệnh nhân nhận hỗ trợ thông khí một phần hoặc hoàn toàn, đặc biệt ở những người cần thông khí áp lực cao hoặc có thời gian thở ra ngắn.

Các bác sỹ nên cảnh giác bẫy khí và thực hiện các biện pháp để giảm nó, vì nó có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Nhà lâm sàng cần hiểu đầy đủ sinh lý học của PEEP tự động để lựa chọn các cài đặt máy thở thích hợp. Một số thao tác này bao gồm cài đặt thời gian thở ra dài nhất có thể và tránh tần số thở cao và thể tích lưu thông cao. Các cài đặt thông khí ban đầu được khuyến cáo như sau: thể tích lưu thông 6 đến 8 ml/ kg, tần số thở 11 đến 14 nhịp/ phút, tốc độ dòng 100 l/ phút, và PEEP 5. Cho phép thời gian thở ra tối đa có thể bằng cách phối hợp thể tích lưu thông nhỏ với tần số thở chậm và thời gian hít vào ngắn. Áp lực tĩnh cuối thì hít vào (áp lực cao nguyên ) ở mức 30 cmH2O hoặc lớn hơn liên quan với căng phồng phổi và PEEP tự động. PEEP tự động tăng trực tiếp theo thông khí phút. Phổi và thành ngực trở nên đàn hồi kém và tăng công hô hấp. Giảm máu tĩnh mạch quay trở lại, huyết áp và cung lượng tim giảm. Các thuốc liệt cơ thì liên quan với bệnh lý cơ, điều này dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện 1 ngày, và đặt ống NKQ tăng lên 4,5 ngày. Tử vong do hen ở ICU trung bình 2,7%. Ở các bệnh nhân đặt ống, tỷ lệ tăng lên 8,1%. Tử vong từ các đợt cấp của hen nói chung được báo cáo < 0,5% các bệnh nhân. Bơm rửa phổi thông qua ống soi phế quản mềm được sử dụng để loại bỏ các nút chất nhầy thường thấy ở các bệnh nhân hen nặng. Phương pháp này mang lại một số nguy cơ.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN/ XUẤT VIỆN

Quyết định nhập viện hoặc cho xuất viện một bệnh nhân nên được thực hiện trong vòng 4 giờ sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Các bệnh nhân có thể xuất viện nếu FEV1 hoặc PEF sau điều trị là 70% hoặc cao hơn giá trị cá nhân tốt nhất hoặc giá trị dự báo. Điều trị ban đầu với ICS (inhaled corticosteroids – corticoid dạng hít ) tại thời điểm xuất viện làm giảm nguy cơ tái phát. Cho xuất viện bệnh nhân đang uống steroid và giảm dần liều theo tiến trình là cần thiết chỉ khi steroid được sử dụng ở liều cao và trong thời gian dài hơn 2 tuần. Bệnh nhân thấy thoải mái trước khi đi ngủ với sự cần thiết tối thiểu thuốc cứu nguy trong ngày. Các bệnh nhân nên được giáo dục về các thuốc, kỹ thuật hít thở, và giảm phơi nhiễm các yếu tố phát động các phản ứng dị ứng; họ nên có một chương trình hoạt động dành cho hen và cung cấp những chỉ dẫn để theo dõi những triệu chứng của họ và thực hiện kế hoạch của họ tại nhà. Một cuộc hẹn tiếp theo nên được lên lịch với bác sỹ điều trị 1 tuần sau xuất viện.

Để dự phòng tái nhập viện, điều trị xuất viện nên bao gồm sử dụng thuốc cứu nguy chủ vận β2 khi cần thiết, duy trì sử dụng phối hợp 1 ICS và 1 LABA, và sử dụng LTA chẳng hạn như monteleukast trước khi đi ngủ. Ngoài ra, nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc hoặc viêm phế quản mạn, ipratropium bromide hoặc steroids đường uống, hoặc azithromycin (Zithromax) nên được cân nhắc khi có một đợt bùng phát cấp tính đe dọa xảy ra. Hướng dẫn sử dụng MDI (hít định liều) thích hợp và máy khí dung tại nhà nên được sử dụng. Miễn dịch với vaccine influenza và pneumococcal nên được cung cấp.

THẢO LUẬN

Các đợt hen bùng phát nghiêm trọng vẫn là một thách thức cực kỳ lớn. Các bác sỹ đã được chứng minh là các thẩm phán kém cỏi về độ nghiêm trọng của một đợt tấn công của hen, và điều quan trọng là sử dụng tiêu chuẩn khách quan khi phân loại bệnh nhân ở giường không theo dõi hoặc giường ICU. SABAs và dùng các corticosteroid toàn thân sớm là các bước điều trị chính hiện tại với lợi ích bổ sung của một thuốc anticholinergic. Khi thông khí hỗ trợ là cần thiết, thông khí không xâm nhập có thể được tiến hành nhưng không trì hoãn đặt ống NKQ và thở máy. Các tình trạng hen mang lại những biến chứng đáng kể, bao gồm tử vong.

CLINICAL CASE CORRELATION

• See also Case 9 (Ventilator Management), Case 10 (Respiratory Weaning), and Case 12 (Noninvasive Methods of Ventilatory Support).

COMPREHENSION QUESTIONS

11.1. Một người đàn ông 45 tuổi đã được đặt ống NKQ bởi vì một đợt hen bùng phát nghiêm trọng được bắt đầu cho thấy giảm đáng kể HA, tần số thở cao, giảm thời gian thở ra, và tăng áp lực đường thở trong thở máy. Độ bão hòa oxy được ghi 95% theo những cài đặt hiện tại. Điều gì nên thực hiện để loại trừ auto – PEEP như là một nguyên nhân có hại?

  1. Thực hiện phân tích khí máu động mạch theo những cài đặt máy thở hiện tại.
  2. Ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở và xem xét nếu ở đây có sự cải thiện nhanh.
  3. Thực hiện phân tích XQ ngực.
  4. Bắt đầu sử dụng hỗ hợp heliox.
  5. Đặt dẫn lưu KMP cho tràn khí màng phổi có thể xảy ra.

11.2. Một người phụ nữ 22 tuổi xuất hiện một đợt hen bùng phát nghiêm trọng và suy hô hấp. Điều nào sau đây sẽ là bước đầu tiên quan trọng nhất cho điều trị cô ấy?

  1. Phối hợp ICS và chủ vận β2 tác dụng dài (LABA) dạng hít.
  2. Corticosteroids tĩnh mạch
  3. Hỗn hợp heliox
  4. Tiêm Magnesium
  5. Điều trị SABA dạng hít

ANSWERS TO QUESTIONS

11.1. B. Auto-PEEP xảy ra thường xuyên hơn so với những suy nghĩ trước đây. Giảm thời gian thở ra dẫn đến bẫy khí và tăng áp lực trong lồng ngực. Dẫn đến suy mạch máu dần dần xảy ra sau đó, giảm tiền tải dẫn đến hạ huyết áp với nhịp nhanh. Auto-PEEP và tăng sự căng phồng phổi động học gây nên khó chịu đáng kể và dần dần mất sự đồng bộ của bệnh nhân và máy thở. Auto-PEEP tăng công hô hấp, hạ thấp sự trao đổi khí, và giảm cung lượng tim, điều này gây nên hạ HA. Ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở ngay lập tức làm giảm bớt áp lực trong lồng ngực; cải thiện nhanh chóng HA là sự khẳng định mạnh mẽ rằng auto-PEEP là nguyên nhân gây hạ HA.

11.2. E. SABAs dạng hít nên được sử dụng ngay lập tức khi mà một bệnh nhân hen xuất hiện một đợt bùng phát. SABAs có thể lặp lại mỗi 20 phút hoặc được sử dụng như là điều trị khí dung phun thể tích lớn liên tục. SABAs chẳng hạn như albuterol là thuốc lựa chọn đầu tiên để làm giảm sự co thắt phế quản. Levalbuterol, đồng phân quang học dạng R của albuterol, có tác dụng chỉ bằng nửa liều của albuterol; các thử nghiệm đã không chỉ ra lợi thế lâm sàng chắc chắn của levalbuterol hơn racemic albuterol. Hít liều cao SABAs liên tục và ipratropium bromide là điều trị phối hợp tuyệt vời như là giãn phế quản cấp tính cứu nguy.

CLINICAL PEARLS


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn