» Case 73 Case 73 – Y học online

Cas lâm sàng cấp cứu nhi khoa 2019

Case 73



Kevin R.Schwartz

Question

Một bệnh nhi 3 tuổi khỏe mạnh, vào khoa cấp cứu do rơi từ giường cao khoảng 1m; tại khoa cấp cứu trẻ biểu hiện ngừng thở – apnea và không đáp ứng với kích thích bởi nhân viên y tế. Trẻ được đặt nội khí quản. Đồng tử 6mm ở mắt phải và 4mm ở mắt trái. Tại khoa cc được truyền mannitol và nước muối ưu trương, CT sọ não cho kết quả sau:

Hình 73.1
Hình 73.2

Câu hỏi: Tổn thương nào phù hợp nhất với những ghi nhận trên (ls và cls) ?

Answer

Ở bệnh nhi này có tình trạng tụ máu dưới màng cứng – subdural hematomas (SDH) giới hạn trong phạm vi của liềm đại não trước và sau. Chiếm phần lớn các trường hợp của xuất huyết dưới nhện ở trẻ dưới 2 tuổi bị gây ra bởi tình trạng bạo hành – inflicted, không do chấn thương – non accidental trauma. Xuất huyết dưới nhện xảy ra khi lực xoay –rotational force hoặc coup or contrecoup forces gây ra tổn thương các tĩnh mạch, động mạch, và nhu mô não dẫn đến chảy máu vào các khoang giữa màng cứng và màng nhện. Trong khi đó xuất huyết ngoài màng cứng không qua được các khớp sọ – cranial sutures và do đó tạo hình ảnh thấu kính hai mặt lồi trên CT – một mặt lồi về phía sọ não và một mặt lồi về phía nhu mô não,

Xuất huyết dưới nhện có thể xảy ra khi bị ngã, tai nạn giao thông, và các cơ chế tác động mạnh khác. HIếm khi các bệnh lý bẩm sinh bao gồm bệnh về máu, bệnh lý tạo xương bất toàn hay có tên gọi là bệnh xương thủy tinh – osteogenesis imperfecta, bệnh glutaric aciduria và teo não – cerebral atrophy có thể gây tụ máu dưới màng cứng khi chịu một chấn thương nhẹ.

Điều trị tụ máu dưới màng cứng bao gồm có bất động cột sống hình chữ C – C spine immobilization, hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn bao gồm có đặt nội khí quản khi GCS < 8 (case 40) và đánh giá để tiến hành giảm áp lực nội sọ kèm với tiến hành hội chẩn lập tức với ngoại thần kinh. Phẫu thuật giảm áp lực nhìn chung được chỉ định đối với bệnh nhân tụ máu dưới nhện. Ngược lại, bệnh nhân tụ máu dưới màng cứng và có tình trạng suy giảm nhận thức đáng kể đôi khi lại có thể điều trị không cần phẫu thuật, bởi vì phẫu thuật giảm áp lực có thể không cải thiện tiên lượng về sau trong hoàn cảnh có các triệu chứng thần kinh nặng ngay khi nhập viện.

C – spine immobilization

Một khi trình trạng lâm sàng ổn định, thăm khám xương và soi đáy mắt – fundoscopic để xác định tình trạng xuất huyết võng mạc nên được tiến hành ở tất cả các trẻ dưới 2 tuổi và bất kỳ trẻ nào không rõ cơ chế chấn thương. Có thể nên áp dụng một chương trình bảo vệ trẻ – child protection services.

*** tìm hiểu thêm về cơ chế chấn thương coup and contrecoup force ***

Keyword: child abuse, head injury, blunt trauma, neurosurgery CT

Bibliography

Hoskote A, McShane T. Subdural haematoma and non-accidental head injury in children. Child Nerv Syst 2002;18:311–7.

Ortega HW, Vander Velden H, Kreykes KS, Redi S. Childhood death attributable to trauma: Is there a difference between accidental and abusive fatal injuries? J Emerg Med 2012;45(3):332–7.

*** GÓC ÔN TẬP ***

  1. Da đầu và màng não (Scalp and Meninges)

Phần ngoài xương gồm có các lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong S-C-A-L-P

Skin – da

Connective tissue (dense) – mô liên kết

Aponeurotic layer – lớp cân

Loose connective tissue – mô liên kết lỏng lẻo

Pericranium – màng sọ ngoài Đến phần xương sọ – skull

Phía trong xương gồm có các lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm có

Cranial dura matter – Màng cứng, gồm có hai lớp endosteal layer meningeal layer, giữa hai lớp này là khoang dưới màng cứng – subdural space.

Arachnoid matter – Màng nhện và phía dưới là khoang dưới màng nhện – subarachnoid space.

Pia matter – màng mềm.

  • Cranial dura matter

Lớp màng cứng của sọ não là một lớp màng dày, chắc, bao phía ngoài não. Nó gồm có hai lớp, lớp ngoài là periosteal layer – lớp màng xương, bên trong là lớp màng não – meningeal layer.

Lớp màng xương bám chắc vào xương sọ, chứa các động mạch màng não.

Lớp màng não sát với màng nhện.

Hai lớp của màng cứng tách nhập để tạo ra các cấu trúc ở các vị trí khác nhau:

  • Các vách màng cứng – dural partititions
    • Các cấu trúc tĩnh mạch nội sọ – intracranial venous structures.

Dural partititions – các vách màng cứng.

Falx cerebri – liềm đại não – một phần lồi ra của màng cứng có hình liềm, liềm đại não chia não thành bán cầu đại não. Phí trước bám vào mào xương sàng – crista galli of the ethmoid bone và mào trán của xương trán. Phía sau bám vào liều tiểu não – tentorium cerebelli.

Tentorium cerebelli – lều tiểu não – một phần lồi ra theo chiều ngang của màng cứng, phân chia tiểu não khỏi hai bán cầu đại não ở hố sọ sau. Ở phía sau bám vào xương chẩm – occipital bone dọc theo rãnh của xoang ngang. Phía ngoài, bám vào bờ trên phần đá của xương thái dương, và phía trước bám vào mấu giường trước và sau của xương bướm – clinoid processes.

Ngoài ra còn có liềm tiểu não – falx cerebelli và liều tuyến yên – diaphragma sellae.

Như vậy với cấu trúc của màng cứng, ta sẽ có các hình thái tụ máu ở cấu trúc màng cứng đó là: Tụ máu ngoài màng cứng; tụ máu dưới màng cứng.

Tụ máu ngoài màng cứng – extradural: chủ yếu là do tổn thương các động mạch (90%) – từ đm não giữa. 10% có nguồn gốc từ tĩnh mạch – các xoang, Tm màng não….

Tụ máu dưới màng cứng – subdrural: hầu hết do vỡ các tĩnh mạch màng não, khác vơi chảy máu ngoài màng cứng thì dưới màng cứng thường k kèm

với vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi

=> Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua các khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não).

Tài liệu tham khảo:

https://www.slideshare.net/NguyenThaiBinh4/radiologyha noicom-clvt-so-nao-chn-thng-so-nao

Gray Anatomy for students, 3rd edition http://ycantho.com/qa/showthread.php?t=12575


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn