» Case 70 Case 70 – Y học online

Cas lâm sàng cấp cứu nhi khoa 2019

Case 70



Kevin R. Schwartz

Question

Một bé gái 16 tuổi trước đây khỏe mạnh, vào khoa cấp cứu sau khi bị tông bởi một chiếc xe hơi. Bé gái bị tông vào phía bên phải và ngã xuống nền đường, đập phần đỉnh đầu bên trái xuống đường. Sau khi gặp tai nạn bé gái không mất nhận thức. Được cố định cổ và lưng tại hiện trường tai nạn. Trên đường di chuyển đến khoa cấp cứu, trẻ tính, tiếp xúc được với nhân viên y tế và không có dấu hiệu gì đáng kể.

Khi thăm khám: HR 105; BP 130/86; SpO2 100%. Thăm  khám  theo  hai  bước  tuần  tự:  ở  bước primary survey – bước thăm khám nhằm nhận định và kiểm soát ổn định các chức năng sống: không ghi nhận bất thường; bước secondary survey – bước thăm khám chi tiết hệ thống theo tuần tự: không có dấu hiệu của chấn thương đầu hoặc lưng (có thể thăm khảo thêm về primary survey & secondary survey                                        tại          đây:

https://drive.google.com/open?id=1YgsC8cdrDol6jCl9jBmy6QQ2TmWHw0EL

Thăm khám bụng phát hiện phản ứng thành bụng tại thượng vị bên phải và vụng thượng vị; không có đề kháng thành bụng; các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Các xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận có tăng men gan AST – 320; ALT – 280. CT bụng chậu có bơm thuốc tĩnh mạch cho kết quả như sau:

Câu hỏi: kết quả của xn chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp chấn thương bụng kín này là gì và các phân loại dạng tổn thương này ntn?

Answer

Trong trường hợp này, bệnh nhi bị vỡ gan độ IV thứ phát do chấn thương bụng kín. Chấn thương bụng kín – blunt abdominal trauma có thể gây ra tổn thương các tạng đặc hoặc tạng rỗng. Các tạng đặc thường bị tổn thương đó là lách rồi sau đó là gan. Bệnh nhân có sinh hiệu không ổn định sau một chấn thương bụng kín nên được hồi sức theo guideline của Advanced Trauma Life Support. Mở bụng can thiệp có thể được áp dụng ở trong những trường hợp có tình trạng huyết động – hemodynamic không ổn định kéo dài. Đối với bệnh nhân có tình trạng ổn định, tiến hành các xn chẩn đoán hình. Cá điều kiện của một bn được xđ là “ổn định” bao gồm:

  • THăm khám lâm sàng gợi ý đến chấn thương (phản ứng thành bụng, bầm tím, dấu hiệu “dây an toàn” – seatbelt sign)
    • Tăng men gan (AST >200 hoặc ATL >125)
    • Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể > 50- 100 RBCs/hpf
    • Giảm HCT hoặc HCT < 30%
    • Không thể tiến hành thăm khám ở bệnh nhân với bệnh sử hoặc cơ chế chấn thương gợi ý của tổn thương bên trong bụng (“in a patient with history or mechanism suggestive of intra – abdominal injury)

CT bụng kèm tiêm TM thuốc cản quang là công cụ chẩn đoán đối với bệnh nhi chấn thương bụng kín. Siêu âm và Siêu âm có trọng tâm ở bệnh nhân chấn thương – focused assessment with sonography for trauma (FAST) không đủ độ nhạy để phát hiện ra các tổn thương của tạng đặc và tạng rỗng ở bệnh nhi gặp chấn thương. Khả năng chẩn đoán của siêu âm có thể gia tăng khi được kết hợp với các gợi ý cận lâm sàng và thăm khám trên lâm sàng, nhưng CT có thuốc vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các tổn thương trong bụng sau một chấn thương bụng kín.

Phần lớn bệnh nhân có chấn thương gan lách được điều trị theo phương pháp không phẫu thuật và dưới 10% cần phải truyền máu. Phẫu thuật can thiệp được chỉ định chỉ trong trường hợp huyết động không ổn định hoặc tiếp tục mất máu và đã truyền >20 cc / kg RBC (1cc bằng 1mL)

Keywords: blunt trauma; acute abdomen; CT

Bibliography

Notrica DM, Eubanks JW 3rd, Tuggle DW, Maxson RT et al.

Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE. J Trauma Acute Care Surg 2015;79:683.

Pediatric Trauma Society Clinical Resources Website.             The        evaluation           of            pediatric              blunt abdominal                           trauma,                           2016. http://pediatrictraumasociety.org/resources/clinic al-resources.cgi

Schonfeld D, Lee LK. Blunt abdominal trauma in children. Curr Opin Pediatr 2012;24:314–8.

*** GÓC ÔN TẬP – phân độ chấn thương gan ***

GAN – Tiêu chuẩn CT để phân độ chấn thương gan dựa trên độ tổn thương gan AAST (American Association for the Surgery of Trauma – Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

Độ 1: Tụ máu dưới ban gan có chiều dài lớn nhất nhỏ hơn 1cm, rách bao gan, rách phần nhu mô ít hơn 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch cửa.

CHấn thương gan độ 1 ở bệnh nhân nam 21 tuổi với cơn đau đôt ngột, đau nhói như dao đâm ở ¼ bụng trên phải. HÌnh ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho tháy tụ máu nhỏ hình lưỡi liềm ở dưới bao gan và tụ máu trong nhu mô gan với kích thước nhỏ hơn 1cm

Sơ đồ CT cho hình trước: subcapsular hematoma

– tụ máu dưới bao gan; small superficial parenchymal hematoma: tụ máu nhu mô gan ở nông, lượng ít.

Độ 2: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước 1-3cm.

Bệnh nhân nam 20 tuổi bị lupus ban đỏ hệ thống nhập viện vì chấn thương gan độ 2 sau chấn thương bụng đụng dập. Trên CT scan trục cho thấy một vùng không tăng quang ngang mức tĩnh mạch gan là hìnhảnh tụ máu dưới bao gan kích thước 3cm.

Sơ đồ của CT scan cho hình trước *Subcapsular hematoma: Tụ máu dưới bao gan.

Sơ đồ của CT scan cho hình trước. *Parenchymal contusions: Dập nhu mô gan *Subcapsular hematoma: Tụ máu dưới bao gan

Độ 3: rách nhu mô gan sâu hơn 3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 3cm

Chấn thương gan độ 3 ở bệnh nhân nữ 22 tuổi sau chấn thương bụng đụng dập. Trên CT scan trục cho thấy một vùng tăng quang ở bụng trên là hình

 ảnh của tụ máu dưới bao gan kích thước 4cm với tụ máu nhu mô gan và rách nhu mô ở phân thùy 6,7 của thùy phải gan. Dịch tự do quanh lách và thùy trái gan phù hợp với tình trạng chảy máu trong phúc mạc.

Sơ đồ của CT scan cho hình trước *Subcapsular hematoma: Tụ máu dưới bao gan *Parenchyma hematoma & laceration: Tụ máu nhu mô gan và rách gan

Độ 4: tụ máu nhu mô gan hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan

Sơ đồ  của  CT  scan  cho  hình  trước *Unclotted

 subcapsular blood: Máu dưới bao quanh gan đã hết đông *Clotted subcapsular blood: Máu đông dưới bao gan

CT scan có tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân nam 39 tuổi với chấn thương gan độ 4 cho hình ảnh tụ máu lớn trong nhu mô gan ở phân thùy 6,7 và bằng chứng của máu chảy tiếp diễn. Có rách bao gan và chảy máu trong phúc mạc lượng nhiều

.Sơ     đồ     của     CT     scan     cho     hình     trước

*Hemoperitoneum:   Chảy   máu   trong   phúc  mạc

*Capsular & parenchyma laceration: Rách bao gan và nhu mô gan

Nhồi máu nhiều phân thùy (phân thùy 2,3,4a và 4b) ở bệnh nhân nam 40 tuổi bị tai nạn giao thông, được cấp cứu cắt bỏ thùy phải gan. Lưu ý vùng hình chữ V rõ ràng là ranh giới của nhồi máu, từ đó phân độ đây là chấn thương gan độ 4.

Sơ đồ của CT scan cho hình trước *Hepatic infarction: Nhồi máu gan.

Độ 5: phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan hoặc tổn thương mạch máu gan.

Chấn thương gan độ 5 ở bệnh nhân nam 36 tuổi bị tai nạn giao thông cho thấy chấn thương gan lan tỏa. Xuất huyết gan được điều trị bằng cách dùng

 Gelfoam. (Gelfoam được áp dụng lên các trường hợp chảy máu bề mặt như cầm máu. Sản phẩm không tan trong nước)

Sơ đồ của CT scan cho hình trước *Global liver injury packed with Gelfoam: Chấn thương gan được cầm máu bằng Gelfoam

Sơ đồ của CT scan cho hình trước *Hematoma around the IVC: Tụ máu quanh tĩnh mạch chủ dưới

*Right renal hematoma: Tụ máu thận phải

 Độ 6: Gan bị đứt ra khỏi hố gan

Tham khảo chi tiết ở bài viết đầy đủ:

https://sinhvienykhoa115.wordpress.com/2011/12/11/ct-scan-trong-ch%E1%BA%A5n- th%C6%B0%C6%A1ng-gan/

– nguồn liên kết trong

 http://emedicine.medscape.com/article/370508overview#a20


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn