» SỐT Ở NGƯỜI LỚN SỐT Ở NGƯỜI LỚN – Y học online

Cấp cứu theo kinh nghiệm tập 2

SỐT Ở NGƯỜI LỚN



GIỚI THIỆU

Sốt có thể được định nghĩa là tăng nhiệt độ cơ thể do thay đổi chức năng của vùng hạ đổi.

Ngược lại, tăng thân nhiệt lại do rối loạn cơ chế làm mát bình thường của cơ thể, trong đó sinh nhiệt vượt quá sự mất nhiệt. Trong khi cơn sốt hiếm khi tăng đến 41 ° C, tăng thân nhiệt có thể làm tăng nhiệt độ vượt quá mức này. Hầu hết sốt là do nhiễm trùng, nhưng   cũng có các nguyên nhân khác trong bảng (Bảng 14-1). Nguyên nhân của tăng thân nhiệt bao gồm say nắng, cường giáp và tăng thân nhiệt ác tính do thuốc. Sốt do nhiễm trùng là trọng tâm chính của chương này.

Nguyên nhân gây sốt không do nhiễm trùng

Phản ứng dị ứng

Hệ thống thần kinh trung ương

Tổn thương ở vùng dưới đồi

Xuất huyết dưới màng nhện

Bệnh mô liên kết

Viêm khớp dạng thấp

Lupus ban đỏ hệ thống

Viêm mạch

Dị ứng thuốc

Cocaine

Say nắng

Cường giáp / bão tuyến giáp

Tiêm chủng

Rối loạn viêm

Sarcoid

Bệnh Crohn

Tăng thân nhiệt ác tính

Khối u

Hay gặp nhất do bệnh bạch cầu hoặc lymphoma

Tổn thương mô hoặc nhồi máu

Nhiệt độ cơ thể nền mỗi người đều khác nhau, phần lớn từ 36 ° C đến 37,8 ° C. theo nhịp sinh học có thể thay đổi chênh lệch 2 ° C trong suốt cả ngày. Nhiệt độ thường thấp nhất khoảng 4 giờ sáng và cao điểm vào 06:00-10:00. mô hình này vẫn đúng với bệnh nhân đang sốt. Do sự biến động lớn nên rất khó định nghĩa sốt. Nên có thể theo định nghĩa khi nhiệt độ miệng vượt quá 37.5 ° C vào buổi sáng và 38.0 ° C vào buổi tối.

Quá trình sinh ra sốt được minh họa trong hình 14-1. Sốt xuất hiện để tăng chức năng miễn dịch bằng cách tăng thực bào và khả nanwg diệt khuẩn của bạch cầu trung tính và các hiệu ứng độc tế bào của tế bào lympho. Sốt cũng làm giảm nồng độ sắt trong huyết thanh, làm cho vi khuẩn khó sinh sản. Các phản ứng sốt làm tăng chuyển hóa quan trọng của cơ thể, tăng tỷ lệ trao đổi chất cơ bản 7% mỗi khi tăng 0,55 ° C. Nó cũng làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin lệch phải, làm giảm bão hòa oxy trong huyết thanh

Sốt có hoặc không có một triệu chứng liên quan gặp trong khoảng 6% số người lớn đến phòng cấp cứu. sốt là một nguyên nhân có thể gây tử vong ở trẻ nhỏ, người già và bn suy giảm miễn dịch. Vì vậy cần tiếp cận hopwj lý để phân biệt 1 bệnh sốt nhẹ nhưng có thể gây tử vong hoặc biến chứng nặng nề

TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH

Chẩn đoán sơ bộ

Bất kỳ bệnh nhân nào có sốt cần đánh giá ngay lập tức. Tương tự như vậy, bất kỳ bệnh nhân nào bị sốt và có vấn đề về tình trạng thần kinh không nên để chậm trễ. Cần chẩn đoán để loại trừ ngay những bệnh lý có thể gây tử vong

. • Nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm trùng

• viêm màng não do vi khuẩn

• Nhiễm trùng đường hô hấp (viêm nắp thanh quản, vùng mặt cổ)

• Viêm phổi

• Viêm phúc mạc do vi khuẩn

• Nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis)

Đánh giá nhanh

1. Có bằng chứng về vấn đề đường thở hiện tại hay sắp xảy ra không? Tiền sử khó nuốt, khàn tiếng, có chảy nước dãi, thở rít, phù nề đường thở hay có những tư thế của cổ bệnh nhân bị hạn chế cần báo ngay bác sĩ để cân nhắc kiểm soát đường thở ngay lập tức. nếu có bất thường về giải phẫu có thể đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản

2. Có rối loạn thông khí hoặc sắp xảy ra suy hô hấp? Trong khi sốt tự nó có thể gây tăng nhẹ tần số hô hấp, các bệnh nhân có khó thở không tương xứng với độ tăng nhiệt độ hay nghe phổi nghi viêm phổi nên theo dõi sp02 và thở oxy. Nên làm khí máu động mạch. Đặt nội khí quản và thở máy nếu rối loạn thông khí và giảm oxy máu không thể điều chỉnh

3. Có tụt huyết áp hay nhịp nhanh không tương xứng với sốt? (mạch tăng 10 nhịp mỗi khi tăng 0,55 ° C nhiệt độ cơ thể. Nếu có giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp kèm sốt gợi ý nhiễm trùng huyết cần hồi sức dịch ngay

4. Có bất kỳ sự thay đổi trạng thái tâm thần của bệnh nhân? trạng thái tâm thần bị thay  đổi kèmsốt nên nghi ngờ viêm màng não cho đến khi tìm được nguyên nhân khác

5. có phát ban đặc trưng? Mặc dù nhiều bệnh có biểu hiện như sốt, nổi mẩn đỏ, ban xuất huyết của viêm màng não do vi khuẩn không thể bỏ qua. Có thể ban đầu ở dạng ban dát trước khi thành ban xuất huyết. Nó có thể ở bất cứ nơi nào trên da hoặc niêm mạc nhưng hay gặp ở thân và tứ chi.

6. Có bằng chứng của viêm phúc mạc như bụng cứng nhắc, không có nhu động ruột hoặc đau bụng dữ dội?

7. Có những dấu hiệu lâm sàng phù hợp với tổn thương mô tế bào sâu, đặc biệt là ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác?

Bảng 14-2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với nhiễm khuẩn cộng đồng ở người lớn

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Bệnh sử

Hỏi kĩ bệnh sử là bước quan trọng nhất trong việc xác định nguyên nhân sốt của bệnh nhân.

Đặc điểm của sốt

Các triệu chứng kèm

Đau

Nhiều bệnh có sốt, như nguyên nhân do virú có thể gây đau cơ lan tỏa. Hầu hết các quá trình viêm cục bộ sẽ gây đau ở vị trí đó giúp bạn tập trung vào bệnh sử và khám thực thể.

Đau đầu.

Mặc dù sốt đơn độc có thể gây ra đau đầu, nhưng nên nghi ngờ viêm màng não với những trường hợp chỉ có sốt và đau đầu

Viêm họng.

Viêm họng là một nguyên nhân hay gây sốt và đau họng. Tuy nhiên, viêm nắp thanh quản có thể đe dọa tính mạng

Tức ngực.

Sốt với đau ngực, đặc biệt là nếu đau màng phổi, nên đánh giá cẩn thận nếu nghĩ viêm phổi.

Đau bụng.

Đau bụng kèm sốt nên theo dõi bệnh lý ngoại khoa đến khi tìm được nguyên nhân khác

Ớn lạnh và rét run

Ớn lạnh, là cảm giác lạnh mặc dù đang tăng nhiệt độ cơ thể hay gặp với bệnh nhân sốt và do đó ít có giá trị chẩn đoán. Rét run, run lập cập hay gặp do vi khuẩn hoặc do đơn bào.

Buồn nôn, nôn và chán ăn

Nên nghi ngờ vấn đề nằm trong ổ bụng.

Tiền sử

1 số nguyên nhân bệnh lý từ trước có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân sốt vào viện lần này (Bảng 14-3). Bất cứ bệnh nhân nào có dị vật ngoại lai như sonde tiểu, van tim… đều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

Bảng 14-3 – Những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng mức độ nghiêm trọng của sốt

U ác tính hoặc hóa trị liệu gần đây

Sử dụng corticosteroid mãn tính

bệnh suy nhược mạn tính

Suy thận mạn tính

Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

Đái tháo đường

Tuổi cao

Người được ghép tạng

Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm

Cắt lách

Những điểm chú ý khác trong tiền sử như tiêm chủng gần đây hoặc bệnh lí khác có thể dẫn đến (xem Bảng 14-1). Các bệnh mãn tính làm hạn chế khả năng nhu cầu gia tăng trao đổi chất của sốt, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc suy tim sung huyết mất bù, vì vậy có thể làm sốt không cao dẫn đến nhiễm khuẩn nặng lên

HIV

Do tầm quan trọng lâm sàng của bệnh này. Cần khai thác kĩ bệnh sử của bn sốt bao gồm những điều sau đây:

– Sở thích và thói quen tình dục

– Truyền máu trước đây

– Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch

– Nnghề nghiệp

Thuốc và dị ứng

Thuốc hiện tại của bệnh nhân, kê đơn và không kê đơn nên được xem xét. Sử dụng thuốc hạ sốt và kháng sinh (theo toa và tự dùng) rất quan trọng để xác định.

Đánh giá hệ thống

Đo nhiệt độ cơ thể

Tiêu chuẩn nhiệt kế “thủy tinh” đã được sử dụng trong nhiều năm để đo nhiệt độ cơ thể và vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng.” nhiệt kế điện tử cho phép đánh giá nhiệt độ nhanh hơn và khá chính xác. Nhiệt kế tinh thể lỏng là dải nhựa có chứa hợp chất làm thay đổi cấu trúc phân tử và thay đổi màu sắc để đáp ứng với nhiệt độ khác nhau. Mặc dù dễ dàng sử dụng và đọc, nhưng không chính xác. máy đo hồng ngoại được sử dụng để đo nhiệt độ màng nhĩ đã phổ biến trong những năm gần đây. Cung cấp nhiệt độ khá chính xác nhưng dễ ảnh hưởng bởi nhiệt độ xung quanh và khi có viêm tai giữa

Nhiệt độ trung tâm như đo trong thực quản, đm phổi hay bàng quang thường không thể đo được ở khoa cấp cứu. đo nhiệt độ trực tràng chính xác nhưng không thực tế. đo ở miệng là thuâjn tiện nhất. nhiệt độ miệng thay đổi đến 1.6 ° C tùy thuộc vào nơi đầu nhiệt kế đặt trong miệng. Lý tưởng nhất, nhiệt độ nên được đo dưới lưỡi. nhiệt miệng thường thấp hơn  0.7 ° C so với nhiệt độ trực tràng và có thể bị ảnh hưởng đáng kể bởi hô hấp, nhịp tim, hút thuốc lá và ăn chất nóng hay lạnh. nhiệt độ ở nách thấp hơn 0.7 ° C so với nhiệt độ miệng nhưng nổi tiếng là không chính xác và không thích hợp với hầu hết các bệnh nhân.

Bảng 14-4 – Chú ý khi khám

Thay đổi tinh thần có thể do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Tình trạng nặng thường gặp khi bị đe dọa tính mạng.

Tư thế và dáng đi thường thay đổi để đỡ đau.

Kiểm tra da, phát ban đặc trưng của từng bệnh. Ban xuất huyết có thể do nhiễm trùng huyết hoặc đông máu nội mạch rải rác

Có thể là đỏ ửng trong nhiễm trùng huyết sớm hoặc nhạt vào cuối giai đoạn nhiễm trùng huyết.

Kiểm tra móng tay có tím tái không? (biểu hiện thiếu oxy máu và hạ huyết áp).

Kiểm tra vùng xương cùng xem có loét.

Khu vực bị viêm có lép bép hay cảm giác có khí bên dưới (hoại thư sinh hơi)

Da lạnh, ẩm ướt có thể gặp trong sốc nhiễm khuẩn.

Hạch lan tỏa có thể gặp nếu bệnh nhân được chẩn đoán hiv trước đó

Tai lưu ý màng nhĩ.

Gõ vùng xoang đau nhẹ gợi ý viêm xoang.

Họng lưu ý ban đỏ, xuất tiết, lưởi gà, áp xe quanh amidan.

Miệng Kiểm tra nấm candida miệng có thể là một dấu hiệu của nhiễm HIV được chẩn đoán trước đó.

Gõ răng kiểm tra xem có ápxe răng.

Cổ xem có sưng nề.

Nghe tim phổi thở rít là dấu hiệu liên quan viêm nắp thanh quản, áp xe thành họng sau

Sờ kiểm tra hạch to.

Đau hoặc khó gập ngửa cổ thường bị viêm màng não.

Ngực

Tim nghe tim chú ý tiếng co, tiếng thổi

Phổi rút lõm lồng ngực hay tăng cường cơ hô hấp phụ

Nghe kiểm tra phổi 2 bên theo dõi viêm phổi hoặc tràn dịch.

Sờ vú phụ nữ sau sinh, nóng hoặc đau có thể là một dấu hiệu của bệnh viêm vú.

Cảm ứng phuc mạc là biểu hiên gợi ý viêm phúc mạc.

Đau khi ho hoặc rung giường là một chỉ số tương đối nhạy cảm của viêm phúc mạc.

Giảm hoặc mất nhu động ruột thường có trong viêm phúc mạc.

Đau hồ thắt lưng thường gặp trong viêm bể thận

Sờ nắn nhẹ nhàng đau hạ vị kiểm tra viêm phần phụ.

Sờ thấy khối vị trí hạ vị có thể áp xe buồng trứng

Nam kiểm tra dịch niệu đạo và tổn thương dương vật gợi ý bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Sờ mào tinh và tinh hoàn đau và sưng là dấu hiệu của viêm mào tinh hoàn và viêm tinh hoàn tương ứng.

Trực tràng kiểm tra lưu ý bị đỏ quanh hậu môn hoặc sưng gợi ý áp xe quanh trực tràng

Sờ nắn đau gợi ý viêm tuyến tiền liệt.

Cơ xương khớp có sưng/ ban đỏ xung quanh các khớp hoặc các nốt Osler hay tổn thương Janeway trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Sờ kiểm tra để tăng nhiệt độ hay tràn dịch trong khớp gợi ý viêm khớp nhiễm khuẩn. 

HIV, virus suy giảm miễn dịch

Hình 14-2. Tiếp cận bệnh nhân sốt tại phòng cấp cứu

Có bằng chứng đe dọa tính mạng cấp tính?

NHIỄM KHUẨN

Yếu tố nguy cơ:

Dùng ức chế miễn dịch, bệnh suy nhược mãn tính, tiểu đường, bệnh ác tính hoặc hóa trị liệu gần đây, bệnh tế bào lymphô, tuổi cao (> 75 tuổi), tiêm chích ma tuý, cắt lách, đặt sonde hoặc van tim giả.

Triệu chứng:

Ớn lạnh, mệt mỏi, giảm tưới máu, thay đổi trạng thái tinh thần. Triệu chứng có thể giảm bớt hoặc không xuất hiện ở người già và người suy giảm miễn dịch

Khám:

Một số bệnh nhân có thể không sốt hoặc thậm chí giảm nhiệt. Nhịp tim nhanh, ,thở nhanh , thay đổi trạng thái tâm thần (thường mất tri giác). Da ấm, ửng đỏ thường gặp trong giai đoạn đầu trong nhiễm trùng huyết, da nhợt nhạt lạnh gặp trong giai đoạn sau.

Hạ huyết áp là một dấu hiệu đặc biệt đáng ngại.

Chẩn đoán

Không có xét nghiệm nào đủ tin cậy để chẩn đoán nhiễm trùng huyết

CTM. Bạch cầu thường không luôn cao và chuyển trái, có thể giảm bach cầu và tiểu cầu

Cấy máu. Ít nhất từ 2 vị trí khác nhau

Các xét nghiệm cơ bản. xét nghiệm chức năng gan, PT / PTT, kiểm tra chức năng thận, điện giải, X quang ngực và ABG.

Hội chứng suy hô hấp người lớn, hoại tử ống thận cấp, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa, tất cả có thể xảy ra trong tình trạng nhiễm trùng huyết

VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨN

Yếu tố nguy cơ

Tuổi cao (> 60 tuổi), nam giới, điều kiện kinh tế thấp, sống đông đúc, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm, nghiện rượu, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật nội sọ gần đây, nhiễm trùng kề nhau (ví dụ, viêm xoang), tiền sử gia đình viêm màng não, tiêm chích ma túy, shunt não thất, bệnh ác tính tiến triển

Thông thường, sẽ sốt và mệt mỏi 1-3 ngày trước khi xuất hiện trieuẹ chứng. có yếu tố liên quan như viêm xoang hay viêm tai giữa. Thay đổi trạng thái tâm thần.

Tam chứng cổ điển: sốt, nhức đầu, cứng cổ gặp trong phần lớn các trường hợp. Động kinh xảy ra khoảng 25%. Buồn nôn và sợ ánh sáng thường xuyên gặp

Đa số bệnh nhân sẽ có một số bằng chứng của sự kích thích màng não (tức là, đau khi gập cổ thụ động hoặc dấu hiệu Brudzinski hoặc Kernig). Một số bằng chứng của rối loạn chức năng não thường có như lú lẫn hoặc suy giảm ý thức. 25% có dấu hiệu thần kinh khu trú. Một số tác nhân gây bệnh có thể gây phát ban đặc trưng

Chọc dò tủy sống và phân tích dịch não tủy để xác định chẩn đoán. Chụp CT để loại trừ u nội sọ trước khi có bằng chứng về sự gia tăng áp lực nội sọ hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú. Xét nghiệmdịch não tủy kiểm tra số lượng tế bào, protein, glucose, Nhuộm Gram, cấy và phát hiện kháng nguyên. Cần lưu ý rằng các thăm dò ban đầu bình thường không loại trừ khả năng bệnh viêm màng não.

Nên dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi chọc dò dịch não tủy nếu nghi ngờ viêm màng não

VIÊM NẮP THANH QUẢN

Hay gặp tuổi 20-40

1-3 ngày viêm hô hấp lành tính sau đó đau họng nặng

Thường khó nuốt và đau họng. vấn đề hô hấp thường xuất hiện khi bệnh nặng

Khản tiếng và giọng nói như bị bóp nghẹt hay gặp. thở rít và chảy nước dãi biểu hiện sắp tắc nghẽn đường thở

XQ cổ nghiêng thấy sưng mô mềm trước cổ, soi thanh quản giản/trực tiếp để chẩn đoán xác định

Thường chẩn đoán nhầm là viêm họng do liên cầu

VIÊM HỌNG LUDWỈG

HAY GẶP 20-60 TUỔI, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu

Thường có bệnh nha khoa gần đây, ở hàm dưới, gãy xương hàm, rách sàn miệng

Biểu hiện khó nuốt, đau cổ, giọng nói bị bóp nghẹt, đau họng và đau ở sàn của miệng.

Sưng vùng hàm dưới 2 bên, lưỡi bị đẩy lên. Sàn họng vùng trươc cổ bệnh nhân căng cứng. thở rít khi sắp tắc nghẽn đường thở

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và XQ mô mềm vùng cổ. CT và MRI chống chỉ định nếu bn không ngửa được cổ

ÁP XE SAU VÀ QUANH HẦU HỌNG

Gặp ở trẻ nhỏ, suy giảm miễn dịch, tiểu đường

Trước đó có tiền sử nhiễm trùng răng miệng, họng, đặt NKQ trươc đó

Bn thường thấy có cục ở họng, đua họng, thay đôi giọng nói. Áp xe quanh họng thường có thể gây vẹo cổ, nuốt đau

Phù nề và ban đỏ thành họng sau và nổi hạch cổ thường gặp trong áp xe sau họng. áp xe quanh họng sưng hạch góc hàm dưới

XQ phần mềm chẩn đoán chính xác tới 80% áp xe sau họng, áp xe quanh họng thì khó chẩn đoán hơn

Biến chứng có thể lan sang trung thất hoặc mạch máu ở cổ gây hậu quả nghiêm trọng

VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ (Necrotizing fasciitis)

Yếu tố nguy cơ: bệnh tiểu đường, bệnh mạch máu ngoại vi, suy dinh dưỡng, béo phì, sử dụng ma túy.

Có thể do chấn thương, phẫu thuật, sử dụng ma tuý, thủy đậu, nhiễm trùng răng miệng.

Thường liên quan đến vết thương hở, nhưng có thể tự phát

Đa số tổn thương tại chổ tự tiến triển

Viêm mô tế bào (90%), phù nề (90%), sốt (70%), hoại tử da (50%), thay đổi trạng thái tâm thần (40%), sự đổi màu da / tiếng lạo xạo (30%), sốc (25%)

Số lượng bạch cầu cao, thiếu máu, CT MRI chẩn đoán

Tỷ lệ tử vong 40-80%

VIÊM PHỔI

Yếu tố nguy cơ: nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh suy nhược mãn tính, cắt lách, tuổi cao, trầm cảm, ứ đọng đờm dãi

Ho có mặt trong hầu hết các trường hợp. triệu chứng kinh điển khác bao gồm ớn lạnh, ho có đờm mủ, đau ngực màng phổi. viêm phổi không điển hình có thể gây ra nhiều triệu chứng giống cúm như đau đầu, đau họng và ho khan

Thường có thở nhanh và nhịp tim nhanh. Giảm âm thở, rales ẩm và ran ,ban đỏ họng viêm, nổi hạch cổ

XQ ngực có thể bình thường, cấy đờm để chẩn đoán

VIÊM PHÚC MẠC CẤP DO VI KHUẨN

Yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch, tuổi cao, bệnh mạn tính

Hay gặp do viêm ruột thừa và thủng túi thừa, bệnh loét dạ dày, viêm túi mật hoại tử và tắc ruột non.

Đau bụng ban đầu khu trú sau lan tỏa. chán ăn và buồn nôn là triệu chứng hay gặp

XQ thường có khí ổ bụng,liệt ruột cơ năng, BC có thể không tăng

Bệnh nhân dùng corticoid hoặc suy giảm miễn dịch có thể triệu chứng sẽ bị lu mờ

CHẨN ĐOÁN

XÉT NGHIỆM

CÔNG THỨC MÁU (CBC).

Mặc dù có những hạn chế nổi tiếng của mình, nhưng CBC vẫn thường được sử dụng để sàng lọc các bệnh nhiễm khuẩn. số lượng bach cầu đếm được trên mức bình thường, đặc biệt là những người lớn hơn 15.000 / mm3 gợi ý có nhiễm khuẩn nặng. tuy nhiên có những bệnh lí gây tăng bạch cầu nhưng không nhiễm khuẩn do đó đã hạn chế tính đặc hiệu của nó (Bảng 14-6). Nhiễm khuẩn năng không thể bị loại trừ mặc dù CBC bình thường.

Bảng 14-6 – nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây tăng bach cầu

Hen suyễn

Nhiễm toan ceton

Hội chứng Cushing

Xuất huyết

Tán huyết

Viêm

Bệnh ác tính

Thuốc (thường gặp nhất epinephrine, lithium và corticosteroids)

Rối loạn tăng sinh tủy xương

Stress về thể chất hoặc cảm xúc

Mang thai

Cắt lách

Động kinh

Số lượng bach cầu thấp thường do bệnh liên quan virus hoặc thứ phát sau suy giảm bạch cầu đa nhân nghĩa là bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn áp đảo miễn dịch. Vì lý do này, giảm bạch cầu trong sốc nhiễm trùng là một dấu hiệu đặc biệt đáng ngại.

Protein C-Reactive (CRP).

CRP là một chất phản ứng giai đoạn cấp tính khi có nhiễm trùng do vi khuẩn. Nó đã chứng minh tác dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 1 số quần thể bệnh nhân. Mặc dù nhạy cảm đối với bệnh do vi khuẩn nhưng CRP tương đối không đặc hiệu.

Cấy  máu.

Cấy máu vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm khuẩn huyết. thường làm với bn sốt ở khoa cấp cứu. những bệnh nhân sau nên cấy máu khi vào

– Bệnh suy nhược mạn tính

– Tuổi cao

– Tiền sử lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch

– Suy giảm miễn dịch

– Viêm phổi

– Đặt sonde hoặc bộ phận giả

– Cắt lách

Lấy máu 2 vị trí. Ít nhất 10-15 ml máu mỗi mẫu cấy. Nếu nghi viêm nội tâm mạc cần lấy nhiều mẫu theo thời gian, nên cấy trước khi dùng kháng sinh 

Phân tích nước tiểu.

Phân tích nước tiểu thường làm để sàng lọc bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) ở những bệnh nhân có sốt. Khoảng 75% nhiễm trùng tiểu sẽ có nitrit hoặc bạch cầu dương tính.

Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu nên làm để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu. Nhiễm trùng tiểu

không biến chứng ở phụ nữ khỏe mạnh có thể được điều trị mà không cần cấy nếu bằng chứng của nhiễm trùng đường tiểu có mặt trong phân tích nước tiểu. Các nhóm khác nên cấy nước tiểu theo Bảng 14-7. Cần lấy mẫu nước tiểu giữa dòng ở đàn ông, lấy qua sonde ở phụ nữ, cần lấy qua ống sonde mới đặt

Bảng 14-7 – Bệnh nhân được chỉ định cấy nước tiểu khi có sốt

Trẻ em

Người già

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

“Điều trị thất bại” (vừa điều trị nhiễm trùng tiết niệu dai dẳng)

Bệnh nhân có triệu chứng quá 4-6 ngày

Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ bị nhiễm khuẩn

Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn huyết

Phụ nữ mang thai

Bệnh nhân bị nhiễm trùng thận mãn tính hoặc tái phát

Những bệnh nhân có bất thường về giải phẫu tiết niệu

Tắc nghẽn đường tiết niệu (sỏi, phì đại lành tính tlt)

Bệnh nhân tiểu đường, thiếu máu hồng cầu hình liềm, ung thư hay các bệnh suy nhược khác

Bệnh nhân nghiện rượu, nghiện ma túy

Bệnh nhân vừa nhập viện

Bệnh nhân vừa uống thuốc kháng sinh

Bệnh nhân có can thiệp gần đây (ví dụ, soi bàng quang, đặt ống thông)

Đặt sonde mãn tính (sonde nq thay định kì)

X quang

X quang phổi.

Chụp để sàng lọc ở những bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng có sốt. có rất ít giá trị ở những bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh, có sốt và không có vấn đề đường hô hấp

Thăm dò khác nhu siêu âm, CT, MRI để tìm vị trí nhiễm khuẩn ở sâu hơn như thành sau họng…

MỞ RỘNG CHẨN ĐOÁN

Khi không có các yếu tố và nguy cơ bệnh lí nặng đe dọa tính mạng, tiếp cận theo bảng 14-8

Bẳng 14-8 các nguyên nhân không đe dọa tính mạng

VIÊM HỌNG

Hay gặp ở thanh niên

Nguyên nhân do virus, nghẹt mũi, ho

Đau nặng hơn khi nuốt, đau đầu, đau cơ

Họng đỏ, nổi hạch cổ. cấy đờm 90% ra liên cầu. nếu không điều trị có thể áp xe quanh amidan hoặc thấp khớp

VIÊM RUỘT

Có thể do thức ăn, đặc biệt trẻ em dễ nhiễm vào mùa đông.

Sốt thấp trong virus, sốt cao do vi khuẩn. thường tiêu chay, nôn, đau bụng, có dấu hiệu mất nước

Chẩn đoán có thể nuôi cấy phân, điều trị không phức tạp

CÚM

Xảy ra gần như hoàn toàn vào mùa đông, thường trong mùa dịch bệnh. tỷ lệ nhiễm cao nhất là ở trẻ em và thanh thiếu niên. Khởi phát triệu chứng thường khá đột ngột. Đau cơ, nhức đầu, sổ mũi, đau họng và đau khớp. triệu chứng hô hấp, thường gặp nhất là ho khan.

Thường thì không đáng kể trong trường hợp không có biến chứng. X quang ngực có thể thấy thâm nhiễm trong các trường hợp viêm phổi do virus (độ nhạy 75%)

Lành tính ở người trẻ, nhưng ở ngươi già có thể đe dọa tính mạng

NHIỄM KHUẨN NIỆU

Ở nữ giới, đặc biệt là nếu hoạt động tình dục. mang thai, đặt sonde bàng quang. Bệnh tiểu đường. bất thường bàng quang bẩm sinh. Tắc nghẽn do phì đại tuyến tiền liệt. rối loạn chức năng bàng quang. Sốt thường thấp nếu chỉ viêm bàng quang,cao hơn trong viêm bể thận. Phần lớn các nhiễm trùng tiểu được phát hiện khi phân tích nước tiểu. cấy nước tiểu được sử dụng để chẩn đoán xác định. CBC thường ít có giá trị trong viêm bàng quang không biến chứng, nhưng t số lượng bạch cầu tăng cao trong viêm bể thận.

VIÊM VÙNG CHẬU

Viêm vùng chậu (PID) khi thường xuyên hoạt động tình dục với nhiều bạn tình, thanh niên, có đặt vòng, tiền sử bị PID, làm thủ thuật phụ khoa xâm lấn gần đây (ví dụ, nong và nạo, sinh thiết nội mạc tử cung, chụp xq vòi tử cung). Khởi phát 3-5 ngày sau khi có kinh nguyệt. Các triệu chứng thường bắt đầu bằng tiết dịch âm đạo và khó tiểu, sau đó đau vùng chậu. Có thể chảy máu âm đạo. trường hợp nặng có thể đau bụng lan tỏa như viêm phúc mạc. khám mỏ vịt thấy cổ tử cung có mủ. trường hợp nặng gây viêm phúc mạc.CBC thấy số lượng bạch cầu tăng trong khoảng 60% trường hợp. nên cấy dịch cổ tử cung kiểm tra lậu và chlamydia

NGUYÊN TẮC ĐIÈU TRỊ

Nguyên tắc chung

Giải quyết các nguyên nhân cơ bản nên là ưu tiên hàng đầu trong việc điều trị các bệnh nhân có sốt. Điều trị sốt vẫn còn tranh cãi, vì có bằng chứng đáng kể cho rằng sốt có lợi cho phản ứng bảo vệ của cơ thể trong giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, liệu pháp hạ sốt đã trở thành thói quen chủ yếu là vì những lý do liên quan đến việc làm cho bệnh nhân thoải mái. Ba thuốc hạ sốt chính thường được sử dụng để hạ sốt: acetaminophen, aspirin, thuốc chống viêm không steroid. Có vẻ như có rất ít sự khác biệt trong hiệu quả của các loại thuốc này trong điều trị sốt.

Hiếm khi nguyên nhân lây nhiễm gây sốt ở nhiệt độ lớn hơn 41 ° C. Tuy nhiên, trong trường hợp sốt cao, nên dùng phương pháp vật lý làm mát kết hợp với các thuốc hạ sốt để giảm nhiệt độ cơ thể . có lẽ đắp khăn ấm là phương pháp thực tế nhất. chăn làm mát hiếm khi cần thiết và bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ để tránh hạ thân nhiệt do điều trị.

Mất nước do trao đổi chất tăng lên và mất không nhận biết hay gặp khi sốt, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi và suy nhược. cần truyền dịch đẳng trương trong những trường hợp này.

Nguyên tắc cụ thể và kiến nghị kháng sinh

Nhiễm khuẩn huyết

Loại bỏ các nguồn lây nhiễm nên được ưu tiên hàng đầu. tháo mủ áp xe hoặc mở ổ mô hoại tử được thực hiện càng sớm càng tốt. Tương tự như vậy, sonde tiểu bị tắc phải được rút hoặc thông kịp thời

Nếu các nguồn lây nhiễm không rõ, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên tiếp cận theo các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân (xem Bảng 14-2). Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram dương bao gồm những người có đường truyền tĩnh mạch và tiêm chích ma túy. kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp ở những bệnh nhân này bao gồm nafcillin hoặc vancomycin kết hợp với một aminoglycoside chống pseudomonas như gentamicin hoặc tobramycin. Nghi ngờ vi khuẩn gram âm nên điều trị với imipenem hoặc meropenem hoặc điều trị hai loại thuốc với cephalosporin hoặc ticarcillin / clavulanate kết hợp với một aminoglycoside chống pseudomonas thế hệ ba

Viêm màng não do vi khuẩn

Dùng nhanh thuốc kháng sinh tiêm có khả năng vượt qua hàng rào máu não là vô cùng quan trọng ở những bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn. Thời gian của liều đầu tiên (<1 giờ) có vai trò quan trọng với các bác sĩ cấp cứu. tuổi trẻ (<50 tuổi), khỏe mạnh có thể được điều trị theo kinh nghiệm bằng cefotaxime hoặc ceftriaxone. Bệnh nhân trên 50 tuổi và những người nghiện rượu nên phối hợp cefotaxime hoặc ceftriaxone kết hợp với ampicillin. bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ đặc biệt đối với viêm màng não do vi khuẩn Listeria và trực khuẩn gram âm cần được điều trị bằng ampicillin và ceftazidime. Bởi vì vấn đề ngày càng tăng Streptococcus pneumoniae kháng cephalosporin, nhiều khuyến cáo đề nghị bổ sung vancomycin trong điều trị theo kinh nghiệm với tất cả các bệnh nhân viêm màng não người lớn. Cuối cùng, những bệnh nhân có shunt não thất, người bị nghi ngờ mắc bệnh viêm màng não nên dùng vancomycin cộng với rifampin.

Viêm nắp thanh quản

điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên chọn cefuroxim, ceftriaxone, cefotaxime. Việc sử dụng corticosteroid để giảm phù nề đường thở cũng được khuyến cáo

Viêm họng Ludwig

Liều cao penicilin với metronidazole hoặc cefoxitin đơn độc là điều trị được lựa chọn.

Các lựa chọn khác bao gồm clindamycin, ticarcillin / clavulanate và ampicillin /sulbactam. mở ổ mủ nếu có tiếng lạo xạo, lép béo và có mủ

Áp xe sau và quanh họng

Xử trí đường thở là ưu tiên chính. Đa số sẽ rạch ổ áp xe

Viêm phổi cộng đồng mắc phải

Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm bao gồm cephalosporin thứ hai hoặc thứ ba, doxycycline và macrolide. Những bệnh nhân cao tuổi, nguy cơ cao nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Dùng fluoroquinolone phổ rộng như levofloxacin hoặc một aminoglycoside kết hợp với cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc một trong các β-lactamase.

Thở oxy cho tất cả các bệnh nhân thiếu oxy. Đặt nội khí quản có thể cần thiết trong trường hợp thiếu oxy máu nặng hoặc thông khí khôngđầy đủ.

Bảng 14-9 – Tiêu chuẩn nhập viện cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng mắc phải

Tuổi> 65

Điều kiện kèm theo:

Nghiện rượu, cắt lách, ung thư, suy tim sung huyết, bệnh phổi mãn tính (bao gồm hen, xơ nang, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính), bệnh gan mãn tính, suy thận mãn tính, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch (ví dụ, bệnh bạch cầu, AIDS, corticosteroid mãn tính), suy dinh dưỡng, bệnh tế bào hình liềm.

Tiền sử:

Đặt nội khí quản hoặc nhập viện trong vòng 1 năm

Nhịp thở> 30, thay đổi trạng thái tâm thần cấp tính, bằng chứng của sốc

Xét nghiệm:

WBC <4000 / mm3 hoặc> 30.000 / mm3

PO2 <60 mm Hg hoặc / bão hòa <90%

Toan chuyển hóa

Hemoglobin <9 g / dL, Hct <30%, creatinin> 1,4 mg / dL

X quang phổi hình ảnh viêm, khí, dịch

Viêm phúc mạc cấp tính do vi khuẩn

Cần chỉ định phẫu thuật. lựa chọn kháng sinh bao gồm cefoxitin, cefotetan, ticarcillin /clavulanate và ampicillin / sulbactam.

Bệnh nhân hóa trị

Giảm bạch cầu trung do hóa trị liệu thường thấp nhất từ 10 đến 14 ngày sau khi điều trị, trở lại bình thường vào ngày 28. bạch cầu trung tính (ANC) dưới 500 / mm3 làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Hoặc ticarcillin, piperacillin, hoặc imipenem kết hợp với gentamicin là một lựa chọn hợp lý, hoặc ceftazidime hoặc cefoperazone kết hợp với gentamicin, aztreonam hoặc ciprofloxacin. ở bn nhiễm trùng do catheter tĩnh mạch chọn Vancomycin kết hợp với ceftazidime là lựa chọn hợp lý.

Bệnh nhân ghép

Sốt là một trong những biến chứng thường gặp nhất ghép tang và là một thách thức chẩn đoán cho các bác sĩ cấp cứu. nguyên nhân sốt không do nhiễm trùng ở những bệnh nhân này bao gồm thải ghép và sốt do thuốc. Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong bị che lấp bằng các thuốc ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân này.

Nhiễm trùng xảy ra trong tháng đầu tiên sau khi ghép thường liên quan đến nhiễm trùng vết mổ và dẫn lưu. Sau tháng đầu tiên, những người được ghép dễ bị nhiễm virus, nấm và đơn bào. Nhiễm cytomegalovirus là nhiễm trùng phổ biến nhất..

Người dùng thuốc tiêm tĩnh mạch

Thuốc được lựa chọn bao gồm nafcillin hoặc vancomycin kết hợp với gentamicin, hoặc ceftizoxim, cefotaxime, ceftriaxone hoặc đơn độc


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn