Hồi sức trẻ sơ sinh bị tai nạn giao thông | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Hồi sức trẻ sơ sinh bị tai nạn giao thông | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Cấp cứu theo kinh nghiệm tập 2

Hồi sức trẻ sơ sinh bị tai nạn giao thông



Tình huống

Bạn đang trực- 1 vài điều dưỡng chạy vào hành lang, 1 đứa trẻ 3 tuần tuổi đỏ máu trong khi cha mẹ đứa trẻ đang hối hả chạy theo 

Cách tiếp cận của tôi

Khi tôi đi vào phòng, tôi luôn luôn quan tâm đến việc đánh giá 3 điều ở trẻ: biểu hiện bên ngoài, nhịp thở và tuần hoàn da 

Biểu hiện bên ngoài

Trương lực thế nào? Ví dụ trẻ sơ sinh bình thường 6 tháng tuổi có thể ngồi và giữ được đầu

Tương tác bình thường như nào? Một đứa trẻ 2 tháng tuổi đã có nụ cười xã giao, 1 đứa trẻ mới biết đi nó sẽ quan tâm đến ai bước vào phòng 

Nhịp thở và tuần hoàn da

Quan sát cẩn thận tần số hô hấp khi cởi quần áo của trẻ

– Phập phồng cánh mũi, vã mồ hôi, co rút cơ hô hấp

– Nghe phổi

– Tuần hoàn (da)

– Tìm dấu hiệu xanh xao, tím tái hoặc đốm phát ban

– Chạm vào da để đánh giá độ ấm áp và thời gian đổ đầy mao mạch

3 điều này giúp đánh giá và phân loại trẻ sơ sinh 1 cách nhanh chóng: suy hô hấp, bệnh màng trong, sốc, rối loạn chuyển hóa hoặc thần kinh trung ương (CNS), suy tim. Thành thật mà nói, trong những phút đầu hồi sức, xử trí các trường hợp này như nhau và rất khó phân biệt.

Bệnh màng trong: thở bất thường những biểu hiện và tuần hoàn bình thường

Suy hô hấp: thở bất thường và biểu hiên bên ngoài bất thường 

Rối loạn CNS /rối loạn chuyển hóa: biểu hiên bất thường nhưng thở và tuần hoàn bình thường

Sốc: tuần hoàn da bất thường +/- biểu hiện bất thường

Suy tim/ phổi: Cả ba đều bất thường

Xử trí ngay lập tức

Gọi giúp đỡ: Hồi sức ban đầu trẻ sơ sinh là mục tiêu cấp cứu, nhưng tôi muốn các bác sĩ nhi tham gia càng sớm càng tốt trong trường hợp này khi có rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn chuyển hóa mà tôi chưa biết  

Trong 10 phút đầu tiên, tất cả liều thuốc và kích thước thiết bị của tôi hoàn toàn dựa trên Broselow. Broselow có thể không chính xác hoàn toàn, và tôi sẽ có được trọng lượng chính xác khi có thời gian, nhưng Broselow là đủ để mọi thứ được bắt đầu.

Mắc monitor cho trẻ và kiểm tra dấu hiệu sinh tồn. kiểm tra bão hòa oxy và huyết áp

Liệu pháp oxy. Nên cho thở oxy ở tất cả trẻ sơ sinh nhưng dùng nó để điều trị hô hấp và bão hòa oxy thì có ý nghĩa hơn

Lập đường truyền, 2 lần không lấy được ven nên đặt đường truyền trong xương io. Nếu đứa trẻ có vẻ như bị sốc (bất thường luu thông tuần hoàn da, nhịp tim, hoặc huyết áp), bolus 10ml / kg dung dịch muối sinh lý sau đó đánh giá lại. Lặp lại liều bolus nếu cần 

Kiểm tra đường huyết (và điều trị nếu cần) . ngưỡng đường huyết là  2.5mmol / L

(45mg / dL). Nếu dưới ngưỡng này, cho Dextrose 0,25-0,5 gram / kg. Thông thường khuyến cáo 2-4 mL / kg D10W, nhưng nếu bạn có đường truyền tĩnh mạch lớn, có thể cho 1-2mL / kg D25W. Sau đó bắt đầu truyền glucose (D10W với 0.2NS). Nếu bạn khó khăn trong lấy ven, bạn có thể dùng Glucagon (0,03 mg / kg), và lấy đường truyền trong xương 

Cần làm ECG để loại trừ loạn nhịp tim.  Đây là một bước chúng ta thường quên ở trẻ em, nhưng loạn nhịp tim tương đối phổ biến và dễ bỏ sót. Nếu ECG khó đọc và nghi ngờ có loạn nhịp (ví dụ nhịp tim> 220), hãy cân nhắc dùng thử adenosine

Điều trị nhiễm khuẩn. Bất kỳ trẻ sơ sinh nào vào viện có dấu hiệu bất ổn nên dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Tôi thường bắt đầu điều trị viêm màng não theo kinh nghiệm

Bất cứ đứa trẻ nào bất ổn cũng nên chọc dò dịch não tủy trừ khi mọi thứ đang ổn đinh, tôi chọc trong 15 phút và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước chọc 

Chẩn đoán cụ thể

Các bước ban đầu của việc theo dõi, oxy, lấy ven, glucose, hồi sức dịch, ECG và điều trị theo kinh nghiệm là tương đối chuẩn. Sau khi đã hoàn thành các bước này, tiếp tục giải quyết 1 số chẩn đoán cụ thể hơn 

Bệnh tim bẩm sinh

Suy nghĩ đầu tiên của tôi là: đây có thể là bệnh tim bẩm sinh? Đây là chẩn đoán nguy hiểm nhất đòi hỏi 1 cách xử trí khác. Bệnh tim bẩm sinh có thể biểu hiện qua vô số cách, nhưng có hai dạng chính cần phải có prostaglandin E1 (PGE1): tím tái và sốc.

Xử trí lý tưởng với bệnh tim bẩm sinh liên quan tới đánh giá siêu âm tim và thăm khám. Cách tiếp cận của tôi dựa trên một nguyên tắc đơn giản: Với 1 trẻ sơ sinh bị tai nạn, tôi sẽ bắt đầu dùng PGE1. Nói một cách thực tế, điều này có nghĩa là tôi sẽ cho PGE1 với bất kỳ trẻ sơ sinh nào bị sốc không đáp ứng với thuốc thông thường hoặc trong tình trạng suy hô hấp và không cải thiện nhanh chóng với oxy 100%. Nếu PGE1 bắt đầu dùng, có nguy cơ cao ngưng thở, trẻ nên được đặt NKQ khi dùng thuốc này  

Đối với tím trung tâm, chẩn đoán phân biệt là bệnh hô hấp hoặc bệnh tim. Để phân biệt giữa hai loại, bạn có thể sử dụng liệu pháp oxy. Test này thực hiện bằng ABG, sau đó cho trẻ thở oxy 100% trong 10 phút, sau đó làm lại ABG. Bạn trông chờ áp lực riêng phần oxy tăng lên trên 150mmHg, nhưng ABG vô cùng khó ở trẻ sơ sinh. Trên thực tế, có thể kiểm tra tăng oxy ở trẻ bằng cách cho thở oxy 100% trong 10 phút, nếu bão hòa oxy không ⩾ 95% (một số nguồn nói là 85%), màu tím có lẽ là từ một shunt và bạn nên nghĩ tới bệnh tim bẩm sinh và bắt đầu dùng PGE1 

Phẫu thuật cấp cứu

Tiếp theo tôi cân nhắc các trường hợp cần phẫu thuật vì chúng phải ra khỏi khoa cấp cứu càng nhanh càng tốt. nếu tiền sử nôn mật xanh thì nên chuyển sang bác sĩ nhi 

Co giật

Động kinh có thể vô cùng tinh tế ở trẻ sơ sinh. Quan sát trẻ cẩn thận với các cử động lặp đi lặp lại về mắt, mặt hoặc tinh tế. Nếu trẻ có vẻ co giật, hãy xử trí theo phác đồ thông thường nhưng cần chú ý 2 điều quan trọng:

Hạ Natri là nguyên nhân thường gặp thứ hai gây ra động kinh ở trẻ em (sau co giật do sốt). Điều trị là dùng dung dịch muối ưu trương (2-3 mL / kg 3% NaCl trong 1 giờ)

Các cơn động kinh phụ thuộc vào pyridoxin rất hiếm, nhưng có tỉ lệ đáng kể nếu không được điều trị. Tôi cho pyridoxine (100mg IV push) cho bất cứ trẻ sơ sinh nào co giật không đáp ứng với benzodiazepin.

Bệnh chuyển hóa

Bệnh chuyển hóa có thể phức tạp vô cùng. May mắn thay, việc xử trí cấp cứu tương đối đơn giản. Bốn xét nghiệm sau chung cho hàng trăm bệnh bẩm sinh khác nhau: amoniac, glucose, ketones, lactate. Để điều trị cơ bản mỗi bệnh chuyển hóa, bạn không cho trẻ ăn uống gì (npo) và glucose (D10W với nước muối 0,5) . Cuối cùng, điều quan trọng cần nhớ rối loạn chuyển hóa thường là hậu quả của bệnh khác, ví dụ nhiễm khuẩn 

Do đó, ít nhất tới khi có xét nghiệm về, cần chắc chắn trẻ không được ăn uống gì, và được truyền glucose..

Trẻ sơ sinh vào cấp cứu nên làm xét nghiệm gì? Với các trường hợp bạn chỉ cần làm: CBC, điện giải chức năng gan thận, khí máu tĩnh mạch và cấy máu trước khi cho dùng kháng sinh. Các xét nghiệm cần cân nhắc là: Amoniac, lactate và xeton

Bệnh nội tiết

Mặc dù tôi thường nghĩ đến rối loạn chuyển hóa và rối loạn nội tiết tương tự nhau, nhưng tôi liệt kê bệnh nội tiết ra đây vì 1 lý do: để nhắc nhở bản thân kiểm tra bộ phận sinh dục. Nên dùng 1 liều hydrocortisone theo kinh nghiệm cho trẻ có bộ phận sinh dục không rõ ràng. Tôi sẽ thử điều trị CAH cho bất cứ trẻ sơ sinh nào sốc không đáp ứng bù dịch và vận mạch ban đầu. (Việc gửi máu xét nghiệm CAH trước khi cho steroid rất quan trọng). Điều trị cho hydrocortisone 25mg IV, tiếp theo là liều dựa trên diện tích bề mặt mà bác sĩ nhi khoa có thể tính toán được

Chấn thương không do tai nạn

Điều chúng ta phải nghĩ khi cố gắng hồi sức 1 trẻ sơ sinh có vấn đề là chấn thương không do tai nạn. Bạn không bao giờ được bỏ qua điều này

Tiếp tục hồi sức

Trẻ sơ sinh cần được đánh giá thường xuyên để đánh giá hiệu quả của hồi sức. Bù dịch quá ít cho trẻ bị nhiễm khuẩn rõ ràng là 1 sai lầm, nhưng với trẻ có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh thì cho dịch nhiều có thể gây thảm họa. Cho boluses nhỏ mỗi lần, đánh giá phản ứng với liệu pháp. Nếu trẻ cải thiện với mức 10ml / kg, chẩn đoán có thể là nhiễm khuẩn, và tôi sẽ tiếp tục bù dịch. Nếu đứa trẻ dường như trở nên tồi tệ hơn sau bù dịch, tôi sẽ phải nhanh chóng dùng vận mạch 

Cân nhắc chẩn đoán phân biệt

Những bước tiếp cận trên và điều trị theo kinh nghiệm với những trường hợp trẻ sơ sinh có vấn đề phải vào viện. Nhưng chẩn đoán phân biệt rất nhiều, vì vậy khi mọi thứ đã ổn định, bạn hay nhớ THE MISFIT để đảm bảo bạn không bỏ sót điều gì 

CHÚ Ý 

1 vài thuốc và liều dùng

Có 6 dấu hiệu cổ điển về tiếng thổi có vẻ là bệnh lý.

– Thổi toàn tâm thu, liên tục,  thổi tâm trương

– Thổi tâm thu 3/6

– Nghe rõ nhất ở bờ trái trên xương ức

– Tiếng thổi thô ráp

– Tiếng click sớm giữa thì tâm thu

– Tiếng T2 bất thường

Một số chẩn đoán quan trọng cần bổ sung với THE MISFITS, là ngộ độc, viêm màng não / viêm não, và não úng thủy cấp.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net