» Xoắn đỉnh Xoắn đỉnh – Y học online

Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1

Xoắn đỉnh



Trường hợp

Một phụ nữ 46 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu sau khi bị ngất. Bác sĩ gia đình cô xét nghiệm máu thấy hạ kali. Cô đang dùng venlafaxine và amitriptyline vì trầm cảm và đau thần kinh tọa. Hiện nay, cô dùng moxifloxacin vì viêm xoang, và sáng nay cô uống fluconazole điều trị nấm candida. Khi đưa đến viện, cô tỉnh táo và rất ổn. Tuy nhiên, khi đang mắc ECG cô lại ngất, trên ECG có hình ảnh:

Cách tiếp cận của tôi

Điều trị VT

Xoắn đỉnh là VT. Với bệnh nhân không ổn định, khử rung (Tính chất đa hình của nhịp có thể cản trở khả năng đồng bộ của khử rung tim, do đó, có thể không khử rung được. Với trường hợp đó, với bệnh nhân không ổn định, hãy sốc điện không đồng bộ)

Bạn sẽ làm gì nếu bệnh nhân ổn định? Tôi nghĩ rằng sẽ hợp lý nếu bạn khử rung tim ở bệnh nhân VT ổn định, nhưng bạn cũng có thể cố gắng điều trị nội khoa. Xoắn đỉnh nguyên nhân do QT kéo dài. Hầu như tất cả các thuốc chống loạn nhịp thường dùng để điều trị VT, như amiodarone và procainamide, sẽ kéo dài QT hơn, do đó có thể khiến bệnh nhân tồi tệ hơn. Không nên cho amiodarone hoặc procainamide.

Thuốc lựa chọn điều trị VT ổn định là magnesium 4,5

Magiê

– Liều tải 2 gram IV

– Lặp lại nếu chưa đáp ứng lâm sàng

– Liều tải tốt nhất dùng từ từ (trong10-20 phút), nhưng nếu bệnh nhân không ổn định nên truyền  từ từ

– Bắt đầu truyền  1-4 gram / giờ

– Theo dõi nồng độ magiê: nếu > 2.5 mmol / L cắt truyền một nửa; Nếu> 3mmol / L ngừng truyền

Theo dõi lâm sàng: Tác dụng phụ chủ yếu của tăng Mg là giảm phản xạ gân cơ và hệ thần kinh trung ương. Theo dõi phản xạ, mạch chậm, suy hô hấp. Chuẩn bị đặt nội khí quản

Dự phòng xoắn đỉnh tái phát

Đưa bệnh nhân khỏi cơn xoắn đỉnh chỉ là bước đầu tiên. Nguyên nhân cơ bản vẫn còn tồn tại và do đó xoắn đỉnh có thể sẽ tái phát. Chúng ta cần ngăn ngừa nó tái phát trong khi tìm kiếm và điều trị nguyên nhân bên dưới.

Ổn định tế bào cơ tim

Tuy bệnh nhân đã ra khỏi cơn xoắn đỉnh, thuốc đầu tiên để thoát xoắn đỉnh là magie. Nếu có hạ kali nên điều trị 

Tăng tốc tim (giảm khoảng QT)

Có thể dùng thuốc (sử dụng isoproterenol) hoặc điện. thường tần số 90-110 là đủ, nhưng bạn có thể cần phải tăng đến 140. Khi nhịp đã được ức chế một cách triệt để, bạn có thể giảm tần số xuống mức thấp nhất mà không xuất hiện loạn nhịp tim 

Isoproterenol

Bắt đầu ở mức 5mcg / phút (0.1mcg / kg / phút ở trẻ em)

Ngưng dùng thuốc có thể dẫn đến QT kéo dài

CHÚ Ý

Điều quan trọng nhất trong điều trị xoắn đỉnh là chưa có bằng chứng. bằng chứng tốt nhất hiện tại là theo thuật toán ALCS, không có sự phân biệt giữa xoắn đỉnh và nhịp nhanh thất đơn hình. Có 2 nghiên cứu quan sát chứng minh mối liên hệ giữa tạo nhịp vượt tần số, isoproterenol, beta-blockers, và lidocaine những giá trị còn mơ hồ. nghiên cứu lớn nhất chứng minh tần số 70l/p thành công trong việc trấn áp các điểm xoắn đỉnh  

Torsades de pointes – xoắn đỉnh là tình trạng kịch phát, với thời gian kéo dài không quá 90s

Nguyên nhân kéo dài QT Thuốc chống loạn thần Chlorpromazine

Haloperidol

Droperidol

Quetiapine

Olanzapine

Amisulpride

Thioridazine

thuốc chống loạn nhịp IA Quinidin

Procainamit

Disopyramide

thuốc chống loạn nhịp IC Flecainide

Encainide

Thuốc chống loạn nhịp nhóm III Sotalol

Amiodarone

Khác

Chloroquine Hydroxychloroquine

Quinine

Ondansetron

Methadone

Thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống trầm cảm ba vòng Amitriptyline

Doxepin

Imipramine

Nortriptyline

Desipramine

Mianserin

Citalopram

Escitalopram

Venlafaxine

Bupropion

Moclobemide

Thuốc kháng histamine Diphenhydramine

Astemizole

Loratidin

Terfanadine

Kháng sinh

Erythromycin

Clarithromycin

Azithromycin

Ciprofloxacin

Moxifloxacin

Levofloxacin

Ketoconazole

Fluconazole

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Case qt dài do thuốc

Tình huống

Bệnh nhân nam 35 tuổi có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối. Ba tháng trước khi vào viện, ông đã ghép thận. Tiền sử: đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lưỡng cực. chức năng vành và thất trái bình thường sau thông tim.

Bệnh nhân được đưa đến viện do thải ghép cấp, suy hô hấp và nhiễm trùng toàn thân. Trong quá trình nằm viện, ông dùng fluconazole, levofloxacin, azithromycin,haloperidol, valganciclovir, Nephro-Vite, insulin, canxi cacbonat, para calcitrol và epoetin alfa. Sau vài ngày, bn đột nhiên xuất hiện tình trạng huyết động không ổn định và rối loạn nhịp sau, chấm dứt sau sốc điện (Hình. 170,1).

ECG vài ngày trước đó hình. 170,2.

ECG sau sốc điện hình. 170,3.

Tại thời điểm đó, điện giải bình thường (kali, 4.5;natri, 140; magiê, 2.1), men tim bình thường và CT scan sọ bình thường.

Câu hỏi

Nhịp khi ông huyết động không ổn định là loại? nguyên nhân?

Trả lời

Các dải nhịp đầu tiên cho thấy khởi đầu của nhịp nhanh. Phía bên trái, nhịp của bệnh nhân là nhịp xoang với block AV cấp 1 và QT dài (> 500 ms). Trong nhịp xoang, bệnh nhân đã ổn định huyết động (minh họa ở dưới cùng của hình 1). Nhịp

Thứ ba là ngoại tâm thu thất, xuất hiện ở phần cuối của sóng T mà không gây loạn nhịp. Ngoại tâm thu thất nữa xảy ra ở nhịp thứ 9 sau QT dài và khởi phát nhịp nhanh thất đa hình. chú ý sự thay đổi của huyết áp trong khi nhịp nhanh.

ECG 12 chuyển đạo chứng tỏ nhịp xoang nhanh với QT bình thường (QTC 450 ms). ECG sau đó thấy khởi phát QT kéo dài (QTc 616 ms).

Các nguyên nhân gây nhịp nhanh thất đa hình (PMVT) bao gồm: thiếu máu cơ tim cục bộ, rối loạn nhịp chậm hoặc QT dài. Bệnh nhân này còn trẻ, chức năng vành bình thường sau thông tim vài tháng trước khi nhập viện. ECG 12 chuyển đạo không gợi ý huyết khối hay nmct (không có ST chênh). Hơn nữa, men tim bình thường, loại trừ nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân nhịp nhanh chứ không chậm, cả trên monitor và 12 chuyển đạo. Do đó, nguyên nhân chỉ có thể cho nhịp nhanh thất đa hình (PMVT) là QT kéo dài.

Nguyên nhân của QT kéo dài bao gồm:

Các bất thường bẩm sinh, rối loạn trao đổi chất, loạn nhịp chậm, ma túy và bệnh nội sọ. Các nguyên nhân có thể gây QT dài

Ở bệnh nhân này là do thuốc, đặc biệt là sự kết hợp của fluconazole, levofloxacin, và haloperidol. Khi dừng thuốc, QT kéo dài sẽ mất và các triệu chứng liên quan PMVT sẽ tự hết

  • Hướng dẫn cập nhật điều trị theo phác đồ 2018 tập 2 hot icon

    Chương mới nhất: Bài 9 Khí máu động mạch

  • Thủ thuật internet

    Chương mới nhất: Tổng hợp một số code khung viền trang trí

  • Tin tức

    Chương mới nhất:

  • Hướng dẫn cấp cứu tại gia đình hot icon

    Chương mới nhất: CHƯƠNG 13 – CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

  • Thuật ngữ y khoa căn bản

    Chương mới nhất:

  • Avoiding Errors in General Practice hot icon

    Chương mới nhất: Case 40 A middle-aged man with an ankle injury

  • ICU PROTOCOLS

    Chương mới nhất:

  • Câu hỏi trắc nghiệm

    Chương mới nhất: Thi hết môn chăm sóc bệnh nhân nội khoa lớp 18DD5a1

  • Bản chất của ECG hot icon

    Chương mới nhất: Case 66 – 70

  • Hướng dẫn cập nhật điều trị theo phác đồ 2018 tập 1 hot icon

    Chương mới nhất: BÀI 8 – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


  • Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net