» Wellen’s syndrome hay stemi? Wellen’s syndrome hay stemi? – Y học online

Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1

Wellen’s syndrome hay stemi?



ECG 1

Bệnh nhân 52 tuổi tiền sử ĐTĐ type 2 và hút thuốc vào cấp cứu vì đau ngực

2 tháng trước bệnh nhân có đau ngực nhưng tự hết nếu nghỉ ngơi. Sáng nay cô xuất hiện đau ngực không tự hết nên phải vào cấp cứu. Mức độ đau 7/10, không đỡ khi thở oxy 2l/p, aspirin 325mg uống và nhỏ dưới lưỡi NTGx3

BP 127/89 HR 76 RR 20 sp02100% thở oxy 2l/p, nhiệt độ 37

Bệnh nhân tỉnh, khó chịu, tĩnh mạch cổ nổi nhẹ

Tần số: 68

Nhịp: Nhịp xoang thường

Trục: Trục trung gian

QRS: Phì đại thất trái

ST / T: sóng T 2 pha ở V1-V4 nhưng cũng chênh lên ở V1-V3 

Kết luận: STEMI thành trước

Mặc dù đây là trường hợp nmct thành trước. nhưng hãy thảo luận về hội chứng Wellen

Lịch sử hội chứng Wellens

Hội chứng Wellens lần đầu tiên được mô tả vào năm 1982 (Zwaan, Bär, và Wellens 1982) * trong đó 75% bệnh nhân có sóng T âm ở V2 – V4 đã bị nhồi máu cơ tim nghiêm trọng. Điều này đã được thảo luận lại vào năm 1989 (de Zwaan và cộng sự, 1989) *, và thấy rằng tất cả các bệnh nhân có hình thái học này đều có khuynh hướng hẹp >50% LAD. Ở Hoa Kỳ, 10-15% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định sẽ có dạng này.

Hội chứng Wellens là gì?

Tiền sử đau ngực

Thay đổi ECG (T âm/T 2 pha ở V2-V4)

Men tim bình thường hoặc tăng nhẹ

Không có sóng q bệnh lý ở chuyển đạo trước

Không mất tiến triển sóng R ở chuyển đạo trước

Các type của hội chứng Wellens?

Tại sao phải nhận ra hội chứng Wellen?

(Hanna and Glancy 2011)*

Nó biểu thị hẹp nặng LAD

Nhồi máu cơ tim xảy ra trong vòng 6 đến 8,5 ngày sau khi nhập viện

Nhồi máu cơ tim xảy ra trong vòng 21,4 ngày sau khi có triệu chứngĐộ đặc hiệu của T âm (V1-V4) trong hẹp đầu gần LAD?

Cần nhớ: sóng T có thể thay đổi thoáng qua hoặc hết khi dùng thuốc

Các nguyên nhân khác có thể gây T âm ở chuyển đạo trước?

Bệnh xuất huyết dưới nhện

Viêm màng ngoài tim

Tắc mạch phổi

Bệnh cơ tim Takotsubo

Rối loạn điện giải

HOCM

Viêm tụy

Tại sao chúng ta không nên test gắng sức ở bệnh nhân có hội chứng Wellens?

(Sowers 2013)*

Bằng chứng duy nhất cho điều này là các báo cáo trường hợp, không phải là các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn, nhưng test gắng sức có thể gây tử vong vì làm giảm lưu thông máu tới thành trước của cơ tim (“The Widow Maker”)

Làm thế nào để bạn điều trị Hội chứng Wellens? (Zwaan et al 1989) *

Oxy, aspirin, nitroglycerin và heparin hoặc enoxaparin là những biện pháp điều trị chính cho đau thắt ngực không ổn định -hội chứng Wellens, nhưng trong trường hợp cụ thể này,tái tạo mạch cũng rất quan trọng. can thiệp sớm sẽ tốt hơn điều trị thuốc trì hoãn

180 bệnh nhân có ECG dạngWellens đã được nhận vào và điều trị với: Liệu pháp can thiệp mạch sớm so với điều trị nội khoa

Tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp mạch thấp hơn nhóm điều trị nội khoa (2,6% so với 17,9%)

Ít khả năng xuất hiện AMI với phương pháp can thiệp mạch (8,0% so với 30%)

Bây giờ quay lại Bệnh nhân của chúng ta … Hội chứng Wellens hay STEMI?

Đây là STEMI, không phải hội chứng Wellens

Sau chụp mạch phát hiện tổn thương 60% LMCA và 100% đầu gần LAD Troponin I trước khi can thiệp là 30. Điều này ủng hộ STEMI thành trước 

Tóm lại bệnh nhân của tôi:

Có đau ngực tiến triển

STE V1 – V3

Troponin I là 30-  không phải ngưỡng tối thiểu

Không có R chuyển đạo trước tim

Chẩn đoán Hội chứng Wellens:

Hội chứng của Wellens biểu thị tổn thương đầu gần LAD cho đến khi được chứng minh có nguyên nhân khác, nhưng hãy chắc chắn loại trừ những nguyên nhân khác gây thay đổi ECG

Sự thay đổi ECG của Wellens có thể là thoáng qua, vì vậy bạn cần hết sức chú ý

Test gắng sức có thể gây nmct lớn thành trước

Việc điều trị lựa chọn là can thiệp sớm 

Bibliography

Hanna, Elias B, and David Luke Glancy. 2011. ST-segment depression and T-wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleveland Clinic journal of medicine, no. 6. doi:10.3949/ccjm.78a.10077. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21632912.

Sowers, Nicholas. 2013. Harbinger of infarction: Wellens syndrome electrocardiographic abnormalities in the emergency department. Canadian family physician Medecin de famille canadien, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23585602.

Zwaan, C de, F W Bär, J H Janssen, E C Cheriex, W R Dassen, P Brugada, O C Penn, and H J Wellens. 1989. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. American heart journal, no. 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2784024.

Zwaan, C de, F W Bär, and H J Wellens. 1982. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. American heart journal, no. 4 Pt 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6121481.

ECG 2

Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện vì đánh trống ngực. Ông không đau ngực, khó thở hay ngất. tiền sử suy tim sung huyết, ĐTĐ type 2, THA và rối loạn lipid máu. ông được chẩn đoán rung nhĩ và VT cách đây 2 năm nhưng ông cũng không nhớ có đúng không 

BP: 153/83     HR: 183     RR: 18     Sp02: 99%     nhiệt độ: 36.3

Tần số: Tần số thất180

Nhịp: phân ly AV

Trục: Trục cực

QRS: rộng (Phù hợp với VT)

Giải thích ECG: Nhịp nhanh phức bộ rộng phù hợp với VT

Khi phải đối mặt với ECG 12 chuyển đạo có nhịp nhanh QRS rộng (WCT), cần chẩn đoán chính xác vì đây là điều trị cấp cứu, giúp tiên lượng và hướng xử trí tiếp theo. Phần lớn WCT là do nhịp nhanh thất (VT) hoặc nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền bất thường (SVT-A). ECG vẫn là nền tàng cơ sở giúp chẩn đoán VT và SVT-A, và có một số tiêu chí có thể được sử dụng để giúp phân biệt WCT. Rõ ràng, một bác sĩ không thể ghi nhớ tất cả các thuật toán, vì vậy nếu bạn muốn cần nhớ, bạn sẽ chọn nhớ như nào?

Các tiêu chuẩn giúp phân biệt VT và SVT-A

Brugada Algorithm  (P Brugada et al. 1991)*

Vereckei Algorithm (Vereckei et al. 2007)*

R-Wave Peak Time (RWPT) in Lead II (Pava et al. 2010)*

Griffith Algorithm (Griffith et al. 1994)*

Bayesian Algorithm (Lau et al. 2000)*

Sasaki Rule (NOT YET VALIDATED)

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của các thuật toán trên như nào? (Jastrzebski et al. 2012)*

Case này sau dùng 150mg amiodarone thì 1 phút sau đã chuyển về nhịp xoang

Sinh thiết tim: Không có bệnh lý phù hợp với amyloidosis, sarcoidosis, hoặc viêm cơ tim

EP: Nhịp nhanh LVOT

Dx cuối cùng: Nhịp nhanh LVOT

Tất cả các thuật toán chỉ có độ chính xác vừa phải và KHÔNG được sử dụng để phân biệt Vtach vs SVT -A, hãy coi nó là VT !!

Bibliography

Brugada, P, J Brugada, L Mont, J Smeets, and E W Andries. 1991. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation, no. 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2022022.

Griffith, M J, C J Garratt, P Mounsey, and A J Camm. 1994. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet (London, England), no. 8894 ( 12). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7905552.

Jastrzebski, Marek, Piotr Kukla, Danuta Czarnecka, and Kalina Kawecka-Jaszcz. 2012. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology, no. 8 (February 14). doi:10.1093/europace/eus015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22333239.

Lau, E W, R K Pathamanathan, G A Ng, J Cooper, J D Skehan, and M J Griffith. 2000. The Bayesian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia. Pacing and clinical electrophysiology : PACE, no. 10 Pt 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11060873.

Pava, Luis Fernando, Pablo Perafán, Marisol Badiel, Juan José Arango, Lluis Mont, Carlos A Morillo, and Josep Brugada. 2010. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart rhythm, no. 7 (March 4). doi:10.1016/j.hrthm.2010.03.001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20215043.

Vereckei, András, Gábor Duray, Gábor Szénási, Gregory T Altemose, and John M Miller. 2007. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart rhythm, no. 1 (September 20). doi:10.1016/j.hrthm.2007.09.020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180024.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn