» Sepsis 3 Sepsis 3 – Y học online

Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1

Sepsis 3



Các định nghĩa mới về sepsis (nhiễm khuẩn):

Sepsis: Sự suy giảm chức năng cơ quan nguy cơ đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn

Định nghĩa này đòi hỏi bạn phải có một cách để xác định rối loạn chức năng của cơ quan:

Rối loạn chức năng cơ quan: sự thay đổi cấp tính với tổng số điểm SOFA ≥2 điểm do nhiễm khuẩn

Điểm SOFA? thực tế, đây là số điểm đánh giá suy giảm chức năng cơ quan. Bạn có thể kiểm tra nó trên MDCalc. Để đánh giá điều này, bạn cần 1 loạt chỉ số xét nghiệm và lâm sàng: PaO2, FiO2, số lượng tiểu cầu, thang điểm glasgow coma, bilirubin, huyết áp và creatinine.

QSOFA: SOFA có quá nhiều biến, do đó họ cho chúng ta một công cụ sàng lọc: tụt huyết áp (SBP ≤ 100mmHg), rối loạn tinh thần (GCS ≤ 13), và thở nhanh ( ≥ 22)

Sốc nhiễm khuẩn huyết (septic shock): sepsis kèm tụt huyết áp kéo dài đòi hỏi phải dùng vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và có mức lactate huyết thanh> 2 mmol / L (18 mg / dL) mặc dù hồi sức đủ dịch

Câu hỏi đầu tiên của tôi: Tại sao chúng ta cần những định nghĩa mới?

Sepsis là thuật ngữ rộng, rất khó định nghĩa. Phân biệt nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn không biến chứng là mục tiêu ở đây và nghe có vẻ rất hợp lý

Tuy nhiên, tôi đặt câu hỏi về nhu cầu lâm sàng cho một định nghĩa mới. Tôi không thấy nhầm lẫn 2 trường hợp trên lại có thể dẫn đến hậu quả xấu 

Các tác giả của bài viết này đưa ra hai luận cứ cho sự cần thiết của những định nghĩa mới này. 

– Thứ nhất, họ tuyên bố rằng nhận thức của người dân về nhiễm khuẩn (Sepsis) là rất thấp. Mặc dù người dân có thể không hiểu thuật ngữ biến chứng nhiễm khuẩn của chúng tôi (complicated sepsis), nhưng số bệnh nhân đến phòng cấp cứu bởi vì họ lo lắng về một bệnh nhiễm khuẩn rõ ràng cho thấy người dân cũng có nhận thức về mức độ nguy hiểm của các bệnh lý nhiễm khuẩn. Hơn nữa, định nghĩa chuyên sâu và dựa trên kết quả xét nghiệm sẽ làm người dân khó hiểu được định nghĩa nhiễm khuẩn

– Lập luận thứ hai của các tác giả đưa ra là “các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ yêu cầu thay đổi các gợi ý lâm sàng và phương pháp chẩn đoán để tạo điều kiện nhận ra sepsis, tránh được biến chứng nặng nề của nó” Tôi biết rằng mọi chuyên gia về nhiễm khuẩn đã lập luận rằng ProCESS (1), ARISE (2), và ProMISe (3) đều rất tiến bộ trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Vì vậy, nếu chúng ta rất giỏi trong điều trị nhiễm khuẩn huyết, và hậu quả nhiễm trùng được cải thiện theo các định nghĩa hiện tại, nhu cầu cấp thiết cho một định nghĩa mới là gì?

Các định nghĩa mới này có lợi ích gì?

Vậy điểm số SOFA mới này là bao nhiêu? Trong một nghiên cứu hồi cứu, SOFA có tỷ lệ tử vong cao hơn SIRS ở bệnh nhân ICU (diện tích dưới đường cong 0.74, KTC 95%, 0.73-0.76 so với 0.64, KTC 95%, 0.62-0.66). Tuy nhiên, điều này không được so sánh với những gì chúng tôi thực sự sử dụng: đánh giá lâm sàng. Quan trọng hơn, bên ngoài ICU, SOFA và SIRS đều giống nhau! (Khu vực dưới đường cong 0.79, KTC 95%, 0.78-0.80 so với 0.76, KTC 95%, 0.75-0.77). Vì vậy, đối với bệnh nhân cấp cứu, không có sự khác biệt giữa định nghĩa mới, làm phức tạp hơn những gì chúng tôi đang sử dụng .

Còn về giá trị của điểm qSOFA? Nó có giá trị tiên lượng tương tự đối với điểm SOFA

(mặc dù chưa được chứng minh) và tôi thích rằng nó là lâm sàng toàn diện. Nhưng nó thực sự giúp gì cho chúng tôi? Có bao nhiêu bệnh nhân hạ huyết áp kèm thay đổi trạng thái tâm thần bị bạn bỏ sót chẩn đoán sepsis? Tôi nghĩ rằng điều này chỉ là lấy những khía cạnh rõ ràng nhất của đánh giá lâm sàng và đóng gói lại nó thành một điểm số. Tôi không thể tưởng tượng qSOFA sẽ thay thế đánh giá của bác sĩ trong 1 nghiên cứu trong tương lai 

SIRS tệ như thế nào?

SIRS có tác dụng gì không? Tôi chưa bao giờ là một fan hâm mộ của SIRS, nhưng đây là một trích dẫn từ bài báo:”việc sử dụng 2 hay nhiều tiêu chí của SIRS để xác định sepsis được nhóm chuyên gia nhất trí xem là vô ích.” Đây là một tuyên bố thú vị. Tôi đồng ý rằng các tiêu chuẩn SIRS không nhạy cũng không cụ thể. Tuy nhiên, nếu chúng thực sự không giúp ích gì, chính xác chúng ta đã xác định được nhiễm khuẩn (sepsis) như nào trong thập kỷ qua? Tôi đã chẩn đoán và điều trị hàng trăm bệnh nhân nhiễm khuẩn sử dụng các tiêu chuẩn SIRS. Làm sao lại nói chúng vô ích? Tôi thừa nhận rằng tôi có sử dụng đánh giá lâm sàng ngoài các tiêu chí SIRS. Nhịp tim 115 ở người 25 tuổi có biểu hiện cúm rõ ràng làm tôi lo lắng hơn nhịp tim 90 ở người 80 tuổi bị sốt và đau bụng nhẹ. Tuy nhiên, tôi chắc chắn rằng cùng một đánh giá lâm sàng sẽ được áp dụng khi giải thích điểm số của SOFA.

Hài hước là, đối với tất cả những gì họ ghét SIRS, định nghĩa mới về sepsis vẫn còn bao gồm SIRS. Để chẩn đoán sepsis, bạn phải có điểm SOFA ≥ 2, nhưng bạn cũng cần phải có nhiễm khuẩn. Làm thế nào để bạn chẩn đoán nhiễm khuẩn? Thay đổi về nhiệt độ, số lượng bạch cầu, nhịp tim, và tần số hô hấp. Nói cách khác, nó chính là các tiêu chí SIRS.

Nó có đáng để làm theo không?

Tôi không nghĩ rằng định nghĩa hiện tại của sepsis là lý tưởng. Tuy nhiên, không có gì trong bài báo này thuyết phục tôi rằng những định nghĩa mới là tốt hơn. Thay đổi định nghĩa về sepsis không phải là một vấn đề bình thường. Rất nhiều tiền bạc đã được dành để phát triển các phác đồ nhiễm khuẩn trên khắp thế giới. Tất cả các nghiên cứu hiện tại của chúng tôi đều sử dụng định nghĩa cũ. Không có bằng chứng cho thấy những định nghĩa mới này mang lại lợi ích lâm sàng cho bệnh nhân, tôi không thấy có lý do nào đáng áp dụng những định nghĩa này vào thực tiễn cấp cứu hàng ngày.

TÓM LẠI

Tôi không hoàn toàn không đồng ý với các tác giả này. Họ nhận ra rằng “có những thách thức cố hữu trong việc xác định nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn huyết”. Sepsis là một thuật ngữ rất rộng, được áp dụng cho một điều kiện không đồng nhất, chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, tôi không chắc chắn rằng những định nghĩa mới này sẽ giúp cho bệnh nhân của tôi. Tôi muốn có những định nghĩa thay đổi cách điều trị của tôi. Tại thời điểm này, các định nghĩa hướng dẫn điều trị nên vẫn được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. 

Các tác giả cũng tuyên bố rằng “cả QSOFA lẫn SOFA đều không phải là định nghĩa đơn độc về sepsis”

Cuối cùng

Nếu không có bằng chứng trong tương lai rằng các định nghĩa mới sẽ giúp bệnh nhân của tôi, tôi sẽ không áp dụng những định nghĩa mới này vào thực tiễn.

Chúng có thể có ích gì không? Chắc chắn – nhưng hãy chứng minh điều đó với tôi. Sepsis hiện đang được điều trị tốt. Các định nghĩa mới có thể giúp, nhưng chúng cũng có thể gây hại. Chúng ta không nên vội vã thay đổi.

Tôi sẽ tiếp tục sử dụng đánh giá lâm sàng, bao gồm SIRS, để chẩn đoán nhiễm khuẩn Tôi sẽ tiếp tục dùng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm. Tôi sẽ tiếp tục hồi sức cho bệnh nhân của tôi. Hiện tại, những định nghĩa mới này có thể ở lại nơi chúng đang ở: cho nó nằm lên ghê SOFA của mấy nhà khoa học trong văn phòng của họ.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net