» Block nhánh Block nhánh – Y học online

Cấp cứu theo kinh nghiệm- tập 1

Block nhánh



Gần đây, tôi đã được một số sinh viên hỏi để giúp họ hiểu về block nhánh. Điều này khác với một số bài đăng thông thường của tôi vì nó có ý nghĩa giáo dục nhiều hơn là dựa trên bằng chứng.

 Hệ thống dẫn truyền bình thường của trái tim khỏe mạnh được thể hiện ở hình trên. Nếu có sự chậm trễ hoặc ngăn chặn ở bó trái hoặc phải, sự khử cực sẽ mất nhiều thời gian hơn để xảy ra. Vì vậy, chúng ta sẽ có QRS rộng (> 0.12 giây hoặc> 3 ô vuông nhỏ).

Mẹo

Một điều cần nhớ để thấy block nhánh dễ dàng hơn là “S wave” về cơ bản có nghĩa là sự khử cực đi xa ra và “R Wave” có nghĩa là sự khử cực đang hướng tới cái gì đó. Khi bạn tiếp tục đọc bài này chỉ cần nhớ S = Away và R = Toward

Nó là LBBB hay RBBB?

Một khi bạn đã nhận ra rằng QRS rộng ra, hãy nhìn V1. Nếu “phần cuối” của QRS nằm trên đường cơ sở (sóng R lớn) thì bạn có một RBBB. Nếu “phần cuối” của QRS nằm dưới đường cơ sở (sóng S lớn), bạn có một LBBB

Tại sao LBBB có “S Wave lớn” và RBBB lại “R Wave lớn” ở V1?

ở RBBB, sự khử cực cuối cùng xảy ra là ở tâm thất phải do đó tâm thất trái khử cực đầu tiên, có nghĩa là dẫn truyền hướng tới V1 (Trái sang phải).

ở LBBB, sự khử cực cuối cùng xảy ra là ở tâm thất trái do đó tâm thất phải phóng thích đầu tiên, có nghĩa là dẫn truyền đang di chuyển khỏi V1 (phải sang trái).

cần nhớ bên phải của tim gần thành ngực hơn bên trái của tim

Có các tiêu chuẩn cụ thể hơn cho RBBB và LBBB không?

RBBB

Thời gian QRS> 0.12 giây

Sóng S rộng “Slurred” ở I, aVL, V5, và V6 (khử cực ra khỏi những chuyển đạo này)

RSR ‘ở V1 và V2 với R’> R (khử cực đi theo những chuyển đạo này)

LBBB

Thời gian QRS> 0.12 giây

Các sóng R đơn hình rộng ở I, aVL, V5, và V6 (Sự khử cực di chuyển theo các chuyển đạo này)

Sóng S rộng, chiếm ưu thế ở V1 và V2 (Sự khử cực di chuyển ra khỏi các chuyển đạo này)

Block nhánh trái trước và trái sau

Tôi ước tôi có thể nói rằng nó rất dễ dàng, nhưng thực sự nó phức tạp. Bó trái thực sự có nhánh trái trước và trái sau. Điều này làm thay đổi hình thái học và trục của ECG. Tôi sẽ cố gắng giúp đơn giản hóa ECG như tôi đã làm với LBBB và RBBB.

Block nhánh trái trước (LAFB)

Hãy bắt đầu với LAFB. Nếu block nhánh trái trước thì khử cực trong tâm thất trái sẽ đi về phía các chuyển đạo bên (I và aVL) và đi xa khỏi các chuyển đạo dưới (II, III, và aVF). Điều này có nghĩa là bạn sẽ trông thấy sóng R lớn hơn trong các chuyển đạo I và aVL và S lớn hơn ở các chuyển đạo II, III, và aVF.

Tiêu chuẩn cho LAFB là gì?

Thời gian QRS hơi kéo dài (Không quá 120 msec hoặc <3 ô vuông nhỏ)

Trục trái

qR ở I và aVL (Sự khử cực theo các chuyển đạo này)

rS ở cách chuyển đạo II, III, và aVF (Sự khử cực đi ra khỏi những chuyển đạo này)

Block phân nhánh trái sau (LPFB)

Bây giờ hãy chuyển sang LPFB. Nhìn chung, rất hiếm thấy LPFB đơn thuần vì nó thường đi kèm RBBB. Vì lý do, nếu tắc nghẽn nhánh phải đơn thuần, khử cực ở tâm thất trái sẽ đi về hướng chuyển đạo dưới  (II, III, và aVF) và cách xa các chuyển đạo bên (I và aVL). Điều này có nghĩa là bạn sẽ trông thấy sóng R lớn hơn ở các chuyển đạo II, III, và aVF và sóng S lớn hơn trong các chuyển đạo I và aVL.

Các tiêu chuẩn cho LPFB là gì?

Thời gian QRS kéo dài nhẹ (Không khá 120 msec hoặc <3 ô vuông nhỏ)

Trục phải

 qR ở các chuyển đạo II, III, và aVF (Sự khử cực theo hướng các chuyển đạo này)

rS ở I và aVL (khử cực đi khỏi những chuyển đạo nào)

Không có phì đại thất phải hoặc nhồi máu cơ tim trước đó

Em giải thích thế này ạ: do qrs chủ yếu tạo ra từ khử cực thất trái. Nên trục điện tim cũng tạo thành từ đây. Biểu diễn theo vector là như hình vẽ. Từ đó suy ra lafb thì nhánh sau dẫn ngược lại nhánh trước làm vector trước ngược lại gây lệch trục trái nặng ( quy tắc cộng vector hình bình hành). Các tiêu chuẩn như qR ở I, aVL đều từ lệch trục mà ra. Lpfb tương tự ạ.

Tình huống

Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện vì mệt mỏi/ngất. Tiền sử tiểu đường type 2 và THA. Cố được gia đình đưa vào viện vì ngất khi đang ăn tối. Thời điểm nhập viện:

Huyết áp: 96/48 mạch 43 thở 18 SP02 99%

ECG 1

Tần số: tần số thất ~ 48

Nhịp: Block AV3 kèm nhịp thoát bộ nối

Trục: Bình thường, hơi xu hướng trục phải

QRS: Khá rộng (> 0.12 msec), hình thái RBBB

ST / T: ST chênh lên V1 – V2, T cấp “hyperacute” V4 – V6

Giải thích ECG:

Có khả năng ACS / AMI dựa trên V1-V2 và V4-6 có block tim hoàn toàn

Block AV 3 hay block tim hoàn toàn xảy ra khi xung tạo từ nút xoang ở tâm nhĩ không được dẫn truyền xuống tâm thất. Khi xung không dẫn đến tâm thất, sẽ có 1 máy tạo nhịp phụ (nhịp thoát) trong tâm thất thường sẽ kích hoạt sự co tâm thất. Vì có hai xung độc lập xảy ra (xung từ nút xoang và xung từ máy tạo nhịp phụ ở tâm thất), nên không có mối quan hệ rõ ràng giữa các sóng P và phức hợp QRS trên ECG. Điều này có thể được mô tả dễ hiểu nhất như sau:

Sóng P với khoảng cách giữa 2 sóng P đều nhau (Mũi tên đỏ)

Phức QRS có khoảng RR đều (mũi tên xanh)

Khoảng PR sẽ thay đổi vì không có mối liên quan giữa P và QRS

Điểm chính:

Phân ly nhĩ thất (AV) không giống như block AV 3

phân ly AV: nhĩ và thất bóp đều nhưng độc lập với nhau

phân ly AV: tần số thất bằng hoặc nhanh hơn tần số nhĩ

block AV 3: Không có nhịp nhĩ dẫn truyền xuống thất

phân ly AV không có CHB: Một số nhịp nhĩ vẫn dẫn truyền được xuống thất (để ý sẽ có thay đổi hình dạng QRS)

ECG2

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực 2h trước. Tiền sử ĐTĐ type 2, tăng lipid máu và THA. Vào cấp cứu vẫn đang đau ngực

BP: 102/88 HR: 82 RR: 24 O2 thở 2L: SP02 99%

Tần số: 82

Nhịp: nhịp xoang thường

Trục: trục trung gian

QRS: hẹp

ST / T: ST chênh lên ở II, III, và aVF (chuyển đạo dưới) và V3R – V6R (chuyển đạo bên phải); ST chênh xuống ở I và aVL (chuyển đạo bên)

Kết luận ECG:

Nhồi máu thất phải (RV MI)

Có một số điểm để thảo luận về ECG này. Trước hết, hãy nhìn vào ST chênh lên ở thành dưới và chênh xuống đối xứng ở chuyển đạo bên. aVL là chuyển đạo thay đổi sớm nhất trên ECG trong nmct thành dưới. Trên thực tế, nó với DIII tạo 1 góc 150 độ (Thay đổi đối xứng với aVL). Nếu bạn lấy chuyển đạo aVL và lật nó lộn ngược (trên ECG) nó sẽ có hình thái tương tự như chuyển đạo III (hình ảnh soi gương). Sự thay đổi đối xứng ở aVL và các chuyển đạo dưới có ST chênh lên thấy ở 70-97% bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới 

(Birnbaum and Drew 2003)*(Barrabés et al. 2000)*

Tiếp theo, nói về ST chênh lên ở chuyển đạo dưới và trước bên. Nói chung, tắc động mạch vành phải là thủ phạm gây ra 80-90% nmct thành dưới. Động mạch vành trái cũng có thể là nguyên nhân trong một số trường hợp. Có một vài manh mối có thể giúp xác định mạch nào có liên quan tới nmct thành dưới:

Nếu STE ở D III>  II và STD ở I và aVL (> 1 mm) thì RCA là nguyên nhân với độ nhạy 90%, đặc hiệu 71% và giá trị tiên đoán dương -PPV là 94%. (Zimetbaum and Josephson 2003)*

Nếu STE ở V3R và V4R thì RCA là nguyên nhân với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 87% (Birnbaum and Drew 2003)*

Không có STD ở aVL, LCx là nguyên nhân với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 93%. (Birnbaum and Drew 2003)*

Trong ECG này, STE DIII>DII và STD> 1mm ST ở aVL. Ngoài ra, có STE ở V3R và V4R gợi ý tắc RCA. 3 lựa chọn để đánh giá với nmct thành dưới là:

Thường là RCA = STE ở II, III, & aVF + STE <2mm ở V5 và V6 (Eskola et al. 2004)*

Thường là LCX

” Mega-artery ” = STE ở II, III, & aVF + STE <2mm ở V5 và V6 (Eskola et al. 2004)*

Mega-artery = nhánh sau bên xuất phát từ RCA hoặc LCX và nhánh nhỏ hoặc vừa LAD (Assali et al. 1998)*

Kết luận trường hợp này:

Cath cho thấy tắc nghẽn RCA gần 100% với một nhánh “mega-RCA”

Bibliography

Assali, A R, S Sclarovsky, I Herz, Y Adler, A Porter, A Solodky, and B Strasberg. 1998. Comparison of patients with inferior wall acute myocardial infarction with versus without ST-segment elevation in leads V5 and V6. The American journal of cardiology, no. 1 ( 1). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462612.

Barrabés, J A, J Figueras, C Moure, J Cortadellas, and J Soler-Soler. 2000. Prognostic significance of ST segment depression in lateral leads I, aVL, V5 and V6 on the admission electrocardiogram in patients with a first acute myocardial infarction without ST segment elevation. Journal of the American College of Cardiology, no. 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10841229.

Birnbaum, Y, and B J Drew. 2003. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgraduate medical journal, no. 935. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679544.

Eskola, Markku J, Kjell C Nikus, Kari O Niemelä, and Samuel Sclarovsky. 2004. How to use ECG for decision support in the catheterization laboratory. Cases with inferior ST elevation myocardial infarction. Journal of electrocardiology, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15484153.

Zimetbaum, Peter J, and Mark E Josephson. 2003. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. The New England journal of medicine, no. 10 ( 6). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12621138.

ECG 3

Bệnh nhân nữ 47 tuổi tiền sử tiểu đường type 2, THA, tăng lipid máu và béo phì vào viện vì mệt mỏi. 2 tuần trước cơ khó thở và mệt mỏi khi đang dọn dẹp nhà cửa. chưa bao giờ cô bị như này trước đây. Ngày hôm nay cô rảnh nên cô đến khám, hôm nay không có triệu chứng gì

BP 156/94 HR 68 RR 14 O2 100%

Tần số: tần số thất 60 bpm

Nhịp: xoang

Trục: trục trung gian

QRS: hẹp

ST / T: sóng T hai pha ở các chuyển đạo trước tim, không có sóng Q, sóng R tiến triển tốt

Giải thích ECG:

Sóng T 2 pha ở các chuyển đạo V2 – V6 (liên quan đến hẹp nặng đầu gần LAD = Hội chứng Wellens)

Đây là trường hợp Hội chứng Wellens. Wellens là giai đoạn tiền nhồi máu động mạch vành và có một số tiêu chí cụ thể để chẩn đoán:

Tiền sử đau thắt ngực + T đảo ngược hoặc T 2 pha ở  V2 – V4

Marker tim bình thường hoặc tăng nhẹ

Không có sóng q bệnh lý chuyển đạo trước tim hoặc mất sóng r tiến triển chuyển đạo trước tim

Có 2 type hội chứng Wellens: type 1 và type 2:

Bạn được dạy rằng nên tránh test gắng sức ở bệnh nhân có hội chứng Wellens dựa trên các bằng chứng. lí do nhu cầu hoạt động tim tăng mà hẹp nhánh trước xuống trái LAD có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim. Do đó những bệnh nhân này nên được đặt catheter sớm mà không cần làm test gắng sức.

Cuối cùng, tiền sử rất quan trọng. bệnh nhân có T âm hoặc T 2 pha trên ECG ở chuyển đạo trước, không có nghĩa là bệnh nhân có hội chứng Wellens. Dưới đây là một số ví dụ của các bệnh lý khác có thể gây ra những bất thường về t-wave tương tự ở các chuyển đạo trước

Kết luận case này.

Tắc đầu gần LAD 99% phù hợp với T 2 pha ở V2-V4


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net