» Co giật ở trẻ em Co giật ở trẻ em – Y học online

Cấp cứu nhi khoa tiếp cận case lâm sàng

Co giật ở trẻ em



Mục tiêu bài viết

  1. Phân biệt giữa co giật do sốt lành tính và co giật do sốt phức tạp
  2. Tìm hiểu các xét nghiệm phù hợp cho cả co giật do sốt và không do sốt
  3. Xem xét điều trị các cơn co giật ở khoa cấp cứu
  4. Biết lựa chọn thuốc cho trạng thái động kinh

CASE 1:

THE BLUE CHILD

Một cậu bé 14 tháng tuổi đƣợc mẹ đƣa vào vì cô lo lắng rằng cậu bị co giật tại nhà. Cậu đang lặng lẽ chơi trên sàn phòng khách và mẹ cậu bƣớc nhanh vào bếp. Cô nghe thấy một tiếng nổ, rồi một tiếng khóc, cô chạy vào phòng và thấy con trai mình nằm trên sàn nhà trông hơi xanh xao. Cậu có một vài động tác giật rồi sau đó bắt đầu di chuyển và thở bình thƣờng. Sau cơn giật, cậu tỉnh dậy trong vòng vài phút và hoàn toàn trở lại bình thƣờng khi đến ED. Dấu hiệu sinh tồn bình thƣờng và cậu ấy đang vui vẻ chơi với mẹ trong phòng thăm khám.

Q: Làm thế nào để chúng ta có thể xác định xem những gì mà cha mẹ trẻ chứng kiến tại nhà thực sự là một cơn co giật? Những tình trạng có thể bị nhầm lẫn với co giật là gì?A: Phần lớn điều này sẽ xoay quanh bệnh sử. Hỏi về khởi phát; thời gian và tính  chất của các các cử động; cắn lưỡi; dấu hiệu của mắt và giai đoạn phục hồi sau cơn. Mức độ nhận thức trong cơn cũng rất quan trọng, vì đôi khi cha mẹ có thể nhầm lẫn sự rét run với co giật. Giai đoạn phục hồi là rất quan trọng, vì sự trở lại hoạt động bình thường nhanh chóng/ngay lập tức khó có thể xảy ra sau một cơn co giật thực sự. Cơn nín thở ngắn, ngất, và giả co giật có thể khó phân biệt với co giật thực sự.

Q: Đứa trẻ này trở nên xanh, vậy những gì được chứng kiến có thể là cơn nín thở ngắn. Chúng ta làm thế nào để phân biệt cơn nín thở ngắn với co giật thực sự?

A: Cơn nín thở ngắn phổ biến nhất trong độ tuổi 6 -18 tháng. Thường có một yếu tố kích phát rõ ràng, chẳng hạn như cơn xúc động hoặc đau đớn. Cơn nín thở ngắn này vẫn có thể kéo theo một cơn co giật rất ngắn do giảm oxy não tạm thời. Sự phục hồi diễn ra nhanh chóng và hoàn toàn vì không có giai đoạn sau cơn.

  1. Có thể đứa trẻ 14 tháng này đã có một cơn giả co giật? Làm thế nào để chúng ta có thể phân biệt giả co giật với co giật thực sự?

A: Giả co giật có xu hướng được nhìn thấy ở trẻ vị thành niên vì trẻ nhỏ không thể giả vờ hoạt động co giật để đạt được lợi ích nào đấy. Như vậy, đứa trẻ 14 tháng tuổi này không có giả co giật. Giả co giật có thể khó phân biệt với các cơn co giật thực  sự, đặc biệt là dựa vào bệnh sử. Chúng thường dễ chẩn đoán hơn nếu được chứng kiến trực tiếp tại khoa cấp cứu. Các cử động có thể bao gồm chuyển động từ bên này sang bên kia của đầu, uốn cong lưng, những chuyển động không đồng bộ (ví dụ: đạp xe đạp). Mức độ ý thức có thể còn nguyên và bệnh nhi có thể đáp ứng trong suốt cơn giật.

Q: Khi hỏi thêm cha mẹ trẻ, thì trong tiền sử gia đình có người đột tử khi còn nhỏ, và bạn tự hỏi liệu đứa trẻ này có thể bị một cơn ngất chứ không phải là một cơn co giật.

Vậy, làm thế nào để phân biệt ngất với co giật thực sự?

A: Trong một cơn ngất, mất ý thức xảy ra trước bất kỳ chuyển động bất thường nào. Bệnh nhi có thể có một vài chuyển động co giật cơ nhưng không nên có những chuyển động co cứng – co giật (tonic-clonic) liên tục. Sự phục hồi diễn ra nhanh chóng và hoàn toàn.

Để biết thêm về ngất ở trẻ em,hãy tham khảo bài mình đã up: Pediatric Syncope.

CASE 2:

Co giật do sốt

Một cặp cha mẹ hoảng loạn mang đứa con tám tháng tuổi của họ đến khoa cấp cứu. Ba mƣơi phút trƣớc, họ thấy con gái mình đột ngột trở nên không phản ứng và bắt đầu rung lắc (shaking). Cơn này kéo dài khoảng năm phút, và hiện tại thì đứa trẻ đang tỉnh dậy. Họ để ý rằng trẻ đã bị sốt trong bốn ngày qua và họ đã cho uống acetaminophen tại nhà. Trẻ không có bất kỳ triệu chứng hô hấp hay tiêu hóa nào trong vài ngày qua. Trẻ khỏe mạnh và đƣợc tiêm chủng đầy đủ.

Khi thăm khám, trẻ tỉnh táo nhƣng hơi buồn ngủ. Niêm mạc ấm và thời gian đổ đầy mao mạch bình thƣờng. Cổ mềm, tứ chi cử động tốt và bắt đầu tƣơng tác với cha mẹ. Dấu hiệu sinh tồn của bình thƣờng ngoài nhiệt độ là 38,3 ° C. Khám tai mũi họng và kiểm tra hô hấp của trẻ bình thƣờng và bụng cũng bình thƣờng. Không có ban. Khi bạn đang thăm khám, thì trẻ bắt đầu co giật một lần nữa.

Q: Bạn bị thuyết phục rằng đứa trẻ này đã bị co giật liên quan đến sốt bởi cả bệnh sử và cơn co giật mà bạn thấy tại khoa cấp cứu. Sự khác biệt giữa co giật do sốt đơn giản và phức tạp là rất quan trọng, vì co giật do sốt phức tạp có thể chỉ ra một bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng hơn và cần kiểm tra đầy đủ. Vậy làm thế nào để bạn phân biệt co giật do sốt đơn giản với phức tạp trên lâm sàng?

A: Chẩn đoán co giật do sốt phức tạp nếu có bất kỳ sai lệch nào so với tiêu chí của cơn co giật do sốt đơn giản.

Q: Những xét nghiệm nào cần được chỉ định ở trẻ co giật do sốt phức tạp?

A: Việc chẩn đoán và xét nghiệm đòi hỏi một cách tiếp cận từng bước với phạm vi rộng dựa trên những biểu hiện của bệnh nhi. Hãy nhớ rằng trẻ càng nhỏ, việc chẩn đoán càng phải tích cực hơn. Ở một bệnh nhi trở về bình thường sau một cơn co giật phức tạp và không có bất kỳ triệu chứng thần kinh khu trú nào thường không cần phải xét nghiệm quá nhiều. Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng co giật do sốt không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng so với sốt đơn thuần, nhưng viêm màng não phải luôn nằm trong chẩn đoán phân biệt ở trẻ bị co giật do sốt phức tạp. Khoảng 25% trẻ em bị viêm màng não sẽ biểu hiện với một cơn co giật do sốt mới khởi phát; tuy nhiên, hầu như chúng sẽ luôn có những biểu hiện những bất thường về tình trạng tâm thần kéo dài cùng với các dấu hiệu viêm màng não khác, chẳng hạn như cứng gáy, co giật khu trú và chấm xuất huyết (petechia).

Nếu là co giật cục bộ, nên xem xét nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chụp

sọ não và làm điện não đồ. Mặt khác, ở trẻ lớn hơn sáu tháng tuổi đã bị co                                                                                        

giật kéo dài hoặc nhiều cơn trong 24 giờ, kết hợp kiểm tra và quan sát hạn

chế với đánh giá lại thường xuyên là hợp lý. Các xét nghiệm ban đầu thường bao gồm tổng phân tích tế bào máu, glucose, điện giải và phân tích nước tiểu.

Q: Hãy nói rằng đứa trẻ này trông như bị nhiễm độc sau một cơn co giật do sốt phức tạp. Bạn sẽ thực hiện một chọc dò tủy sống? Các chỉ định để thực hiện chọc dò tủy sống ở trẻ bị co giật do sốt là gì? Bạn sẽ cho bệnh nhi chụp CT đầu? Khi nào bạn sẽ cân nhắc về chụp hình ảnh thần kinh tại ED ở trẻ bị co giật do sốt?A: Không có một danh sách rõ ràng, đầy đủ các chỉ định để thực hiện chọc dò tủy sống, do đó phải sử dụng một số phán đoán lâm sàng.

Q:Bạn chẩn đoán đứa trẻ này bị bệnh do virus và co giật do sốt đơn giản và quyết định gửi con về nhà. Vậy bạn sẽ hướng dẫn những gì cho cha mẹ trẻ?

A:

An toàn: Đặt trẻ vào vị trí phục hồi (recovery position) và không đặt bất cứ thứ gì vào miệng trẻ

Nguy cơ tái phát chung là khoảng 33%, với nguy cơ cao hơn ở trẻ em có các yếu tố nguy cơ sau:

•• Trẻ dưới 18 tháng

•• Nhiệt độ < 40.0°C ở lần co giật đầu tiên

•• Cơn co giật đầu tiên xuất hiện trong vòng 1 giờ kể từ khi khởi phát sốt

•• Tiền sử gia đình có co giật do sốt

Nếu trẻ có tất cả bốn yếu tố nguy cơ, nguy cơ tái phát là 70%. Nếu đứa trẻ không có bất kỳ tiêu chí nào, nguy cơ sẽ giảm xuống 20%.

Nguy cơ bị động kinh là khoảng 2% sau một cơn co giật do sốt đơn giản và 5% sau một cơn co giật do sốt phức tạp (so với 1% trong dân số nói chung)

Q: Khi bạn chuẩn bị cho đứa trẻ này xuất viện, các bậc cha mẹ hỏi bạn về cách quản lý cơn sốt trẻ em ở nhà để ngăn chặn cơn co giật khác xảy ra. Việc sử dụng thuốc hạ sốt có làm thay đổi nguy cơ co giật do sốt không?

CASE 3:

Co giật không do sốt

Một bé gái hai tháng tuổi đƣợc cha mẹ đƣa vào ED. Trong 24 giờ qua, tình trạng ngủ gà của bé ngày càng tăng. Bé không bị sốt, không có triệu chứng hô hấp hay tiêu hóa. Ba mƣơi phút trƣớc, cha mẹ đã chứng kiến và bạn xác định những gì đã xảy ra là một cơn co cứng –co giật toàn thể kéo dài hai phút. Bây giờ bé bắt đầu tỉnh dậy. Trẻ không có vấn đề gì trong khi mang thai hay khi sinh. Trẻ khỏe mạnh. Tiền sử gia đình không có ai bị rối loạn co giật.

Trong khi thăm khám, trẻ ngủ gà nhƣng vẫn đánh thức đƣợc, trƣơng lực cơ bình thƣờng. Niêm  mạc ẩm và thời gian đổ đầy mao mạch bình thƣờng. Dấu hiệu sống bình thƣờng và nhiệt độ trực tràng của là 36,1 ° C. Khám tai mũi họng, ngực, bụng và da của cô là không có gì đáng lƣu ý.

Q: Bạn sẽ tìm kiếm những dấu hiệu đặc hiệu nào khi thăm khám cô bé hai tháng tuổi này sau cơn co giật không sốt?

A: Cần thăm khám như sau để tìm kiếm các nguyên nhân tiềm ẩn gây ra cơn động kinh:

Da: Tìm kiếm các tổn thương như đốm café au lait (bệnh u xợi thần kinh), u xơ mạch hoặc đốm lá tro – ash leaf spots (bệnh xơ cứng củ), hoặc bớt vang đỏ (hội chứng Sturge-Weber). Bầm tím không rõ nguyên nhân làm tăng nghi ngờ xuất huyết nội hoặc chấn thương do bạo hành

Q: Có phải đứa trẻ này cần chỉ định các nghiệm tại ED?

A: Các xét nghiệm có thể không cần thiết đối với đứa trẻ bị cơn co giật ngắn, hiện đang tỉnh táo và các chức năng đã trở lại bình thường. Một bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể ở những bệnh nhi không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được đã cho thấy mang lại nhiều thông tin chẩn đoán hơn so với các xét nghiệm.

Q: Kết quả CT đầu bình thường và các xét nghiệm trả về cho thấy natri máu  là 115. Nguyên nhân có khả năng nhất gây co giật ở trẻ này là gì?

A: Chẩn đoán phân biệt của co giật không do sốt rất rộng, bao gồm các rối loạn chuyển hóa cho đến khối u hay chấn thương do bạo hành. Tuy nhiên, ở case này, khả năng cao nhất là hạ natri máu thứ phát do pha sữa công thức quá loãng.

Khi hỏi kỹ hơn, bạn nhận ra rằng cha mẹ của trẻ quả thực đã pha nhiều nước hơn vào sữa công thức.

Q: Bạn quyết định hội chẩn với bác sĩ nhi khoa. Trong khi đang chờ họ đến,  trẻ lại lên cơn co giật lần nữa. Bạn sẽ xử trí gì ngoài benzodiazepines?

A: Ở trẻ bị co giật do hạ natri máu nặng, bolus 3 cc/kg NaCl 3% tĩnh mạch được khuyến cáo.

Q: Trong khi trẻ này cần phải nhập viện, thì một số trẻ cũng bị co giật không do sốt có thể được xuất viện về nhà một cách an toàn. Vậy những đứa trẻ nào bị co giật không do sốt có thể xuất viện một cách an toàn tại cấp cứu?

Q: Giả sử không tìm được bất kỳ nguyên nhân gì gây nên co giật không do sốt ở trẻ này. Thì nguy cơ tái phát sau một cơn co giật không do sốt là gì?

A: Khoảng 50% bệnh nhi có có giật lần đầu không do sốt sẽ có cơn co giật tái phát. Quyết định bắt đầu sử dụng thuốc chống động kinh tại cấp cứu nhìn chung là không có. Hội chẩn với bác sĩ nhi khoa tổng quát hoặc nhi khoa thần kinh, thường sẽ đo EEG và có thể sẽ chụp MRI để xếp loại nguy cơ cho trẻ để biết trẻ nào cần xem xét chỉ định dùng thuốc chống động kinh..

CASE 4:

Trạng thái động kinh

Một bé trai ba tuổi đƣợc đƣa vào viện bằng xe cấp cứu. Ngƣời mẹ đã gọi 115 sau khi con trai cô bị co giật tại nhà, và trên đƣờng đến bệnh viện, đứa trẻ bắt đầu co giật một lần nữa. Vào thời điểm họ đến khoa cấp cứu của bạn, đứa trẻ đã và đang co giật liên tục tám phút vừa qua.

Q: Ưu tiên ban đầu của bạn trong điều trị của trường hợp này là gì? A: Những xử trí ban đầu bao gồm:

  1. Đánh giá đường thở và hỗ trợ ôxy
    1. Chỉ định thuốc chống co giật
    1. Lập đường truyền tĩnh mạch hoặc trong xương (IV/IO)
    1. Monitoring theo dõi

Q: Đứa trẻ này đã bị co giật trong tám phút. Vậy đây có phải là trạng thái  động kinh? Trạng thái động kinh được xác định như thế nào?

A: Theo truyền thống, trạng thái động kinh được xác định là hoạt động co giật kéo  dài hơn 30 phút. Tuy nhiên, gần đây một định nghĩa thực tế và thận trọng hơn đã được cộng đồng y học cấp cứu chấp nhận:

  1. Co giật kéo dài hơn 5 phút, HOẶC
  2. Các cơn giật liên tiếp nhau mà nhận thức không trở về bình thường giữa các cơn.

Q: Một ưu tiên khác trong việc điều trị trạng thái động kinh là tìm kiếm nguyên nhân nền. Các nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh đòi hỏi phải điều trị đặc hiệu ngoài (hoặc thay vì) thuốc chống co giật là gì?

A: Có một số tình huống cụ thể cần điều trị đặc hiệu. Một số có thể được xác định dựa vào bệnh sử và những trường hợp khác sẽ đòi hỏi những xét nghiệm đặc hiệu.


Q: Khi nào bạn sẽ cân nhắc sử dụng phenobarbital thay vì fosphenytoin/phenytoin làm thuốc bậc hai?

A: Có một vài tình huống trong đó phenobarbital thích hợp hơn phenytoin/ fosphenytoin:

•• Co giật ở trẻ sơ sinh

•• Co giật do sốt

•• Những bệnh nhi bị trạng thái động kinh trước đó đáp ứng với phenobarbital

•• Co giật liên quan đến ngộ độc

Q: Bạn đã cho ba liều thuốc benzodiazepin và một liều tải fosphenytoin, và bệnh nhi vẫn đang bị co giật. Đây là trạng thái động kinh dai dẳng kháng trị. Bước tiếp theo của bạn là gì?

A: Nếu bệnh nhi vẫn bị co giật và chưa được đặt nội khí quản, thì đường thở phải được bảo đảm. Về mặt thuốc, các lựa chọn bao gồm truyền midazolam, pentobarbital hoặc propofol.

Q: Công việc của bạn vẫn chưa kết thúc. Ưu tiên điều trị của bạn khi đứa trẻ này cuối cùng đã ngừng co giật là gì?

A: Một sự đánh giá lại và quản lý đầy đủ các bước ABC sẽ là ưu tiên hàng đầu. Nếu bệnh nhi chưa được đặt nội khí quản, xem xét xử trí đường thở dứt khoát tùy theo đánh giá lâm sàng. Theo dõi và điều trị nhịp tim chậm, hạ huyết áp và thiếu oxy máu. Nếu bạn không ở trong bệnh viện có đơn vị PICU, hãy sắp xếp để chuyển trẻ đến trung tâm nhi khoa.

Ưu tiên tiếp theo là xác định bất kỳ nguyên nhân nền nào gây ra cơn co giật nếu nó chưa được xác định. Kiểm tra lại xét nghiệm máu, bao gồm nồng độ natri và canxi. Đo ECG để tìm kiếm bằng chứng về ngộ độc hoặc vấn đề tim mạch là nguyên nhân chính của co giật (ví dụ: QT dài). Hãy suy nghĩ về các nguyên nhân có thể đảo ngược khác, chẳng hạn như bệnh não tăng huyết áp, bệnh lý cấu trúc của hệ thần kinh trung ương, chấn thương do bạo hành, độc tố, vv.

KEY REFERENCES:

  1. Alford EL., Wheless JW, Phelps SJ. Treatment of Generalized Convulsive Status Epilepticus in Pediatric Patients. J Pediatric Pharmacol Ther, 2015; 20(4):260-89.
  2. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; Apr;151(4):371-8.
  3. Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: Treatment of the child with a first unprovoked seizure Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2003; Jan;60(2):166-75.
  4. Larry. Seizures and Status Epilepticus: Diagnosis and Management in the Emergency Department. 2007; 1–32.
  5. Patel N, Ram D, Swiderska N, Mewasingh LD, Newton RW, Offringa M. Febrile seizures. BMJ. 2015; Aug; 351:h4240.
  6. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus. N Engl J Med. 2012; Feb;366(7):591-600.
  7. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; Feb;127(2):389-94.
  8. Warden CR, Brownstein DR, Del Beccaro MA. Predictors of Abnormal Findings of Computed Tomography of the Head in Pediatric Patients Presenting With Seizures. Ann Emerg Med. 1997; Apr;29(4);518-23.

Update 2015:

Một nghiên cứu cho thấy trẻ có tuổi < 2, lần đầu tiên bị co giật và co giật tại cấp cứu là những đặc điểm cho thấy tăng khả năng phát hiện bất thường của xét nghiệm máu và CT sọ não. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26152916

Update 2017:

Một bài tổng quan có hệ thống của 11 nghiên cứu đã cho thấy benzodiazepin không qua đường tĩnh mạch (NIVB) có thể được cho nhanh hơn so với benzodiazepin đường tĩnh mạch và làm ngừng co giật sớm hơn > 3 phút. NIVB được cho bằng đường trực tràng, đặt trong má, xịt mũi hoặc tiêm bắp. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28342192

Update 2018:

Một nghiên cứu hồi cứu bao gồm hơn 28.000 bệnh nhi (độ tuổi 0-5) bị co giật do sốt phức tạp cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất thấp 0,3%, điều này cho thấy chọc dò tủy sống có hiệu suất thấp trong nhóm trẻ này. Thận trọng ở những trẻ không được tiêm phòng, được điều trị kháng sinh trước đó hoặc có các triệu chứng/dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

BS. Phạm Hoàng Thiên

Group “cập nhật kiến thức y khoa”


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn