Chương V: Thủ thuật tại giường | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chương V: Thủ thuật tại giường | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Các lỗi thường gặp trong lâm sàng

Chương V: Thủ thuật tại giường



CHƯƠNG 5

THỦ THUẬT TẠI GIƯỜNG

Có nhiều can thiệp phải tiến hành tại giường của bệnh nhân,  và có nhiều lỗi trong quá trình làm những thủ thuật này. Những lỗi này làm tăng đau đớn cho bệnh nhân, thậm chí có thể đe dọa tính mạng. Tôi sẽ cố lưu ý các lỗi trong quá trình làm thủ thuật để các bạn không mắc phải

Bài 1 Tiêm truyền tĩnh mạch

Những lỗi trong khi truyền dịch tĩnh mạch (iv)

•    Không lấy được ven

•    Tốc độ truyền

•    Đúng thời điểm

•    Lựa chọn dịch IV

•    Số lượng dịch IV

•    Chứng huyết khối tĩnh mạch.

Không lấy được ven

Nếu bạn muốn truyền dịch thì bạn phải lấy được ven

. Tôi nhớ một đứa trẻ bị tiêu chảy và mất nước được đưa đến phòng khám tư. Bác sĩ nói ông không thể lấy được ven và chuyển viện, đứa trẻ đã chết trên đường đi. Vì vậy, mỗi bác sĩ nên thực hành kỹ năng lấy ven, đặc biệt ở trẻ em

Không có cái gì có thể rút ngắn sự thành thục trong thủ thuật đơn giản và hàng ngày, ngoại trừ thực hành nó. Khi thực hành nhiều, bạn có tVới thực hành có thể có được lấy được ven nhỏ 1 cách dễ dàng. Tôi nhớ một sinh viên không thể lấy nổi ven dù đã lấy ở 2 vị trí, nhưng một trong những người bạn của cậu có thể lấy dễ dàng ở cùng một bệnh nhân. Có thể gặp khó khăn khi lấy ven ở những bệnh nhân béo phì, đặc biệt là phụ nữ, nếu bệnh nhân đã truyền dịch trong vài ngày và nhiều tĩnh mạch bị tắc do huyết khối thrombophilebitis). Trong trường hợp như vậy, mở ven là tình trạng bắt buộc. Nếu tiên lượng khó lấy ven sau vài ngày (như trong trường hợp uốn ván), nên cố gắng giữ càng nhiều đường truyền tĩnh mạch càng tốt và cần phải sử dụng đúng cách các đường tĩnh mạch. Chống thoát mạch, chệch ven và viêm huyết khối để giữ các ven này 

Tốc độ truyền

Trong điều kiện bình thường, tốc độ truyền dịch có thể không đáng kể, nhưng có những trường hợp tốc độ truyền phải tuân thủ nghiêm ngặt. Được biết rằng nếu ở người lớn 1 ml khoảng 15 giọt/phút, 1ml khoảng 60 giọt ở trẻ em. Thường nếu cho truyền 30 giọt thì 1 lit trong 8 giờ, 45 giọt/phút cần 6 giờ và 60 giọt/phút cần 4h

a.   Tốc độ truyền quá nhanh: Nếu một số loại thuốc đã được pha vào dịch truyền tĩnh mạch, chúng phải được cho chảy ở tốc độ nhất định. Truyền quá nhanh có thể gây phản ứng bất lợi của thuốc, truyền chậm thì không thể có tác dụng tối ưu. Vì vậy, cần điều chỉnh tốc độ truyền. ngay cả khi đã điều chỉnh, cần phải theo dõi mỗi thời điểm xem nó có chảy theo tốc độ mong muốn hay không, vì sự thay đổi vị trí của bàn tay, tắc kim (đặc biệt nếu tốc độ truyền quá chậm) có thể ảnh hưởng đến tốc độ dòng chảy. Một số loại thuốc phải truyền đúng tốc độ như dopamine, dobutamine, diazepam, atropine, phenytoin, natri nitroprusside và nhiều thuốc khác. dung dịch Darrow phải được truyền với tốc độ không quá 60 giọt mỗi phút.

b.   Tốc độ quá chậm: Đôi khi đáng lí phải xả dịch nhanh thì bệnh nhân lại được truyền rất chậm, Tôi đã thấy sinh viên sau viên sau thay chai dịch ở bệnh nhân sốc lại để tốc độ truyền khá chậm. Tốc độ truyền có thể tăng lên bằng cách dùng kim to hơn, cắt vát chai nhựa để dịch vượt qua áp lực dương, nâng cao chiều cao của chai truyền. Nhưng hiếm khi cần sử dụng các biện pháp này. Nếu cần, người ta có thể sử dụng thêm nhiều đường truyền tĩnh mạch

Đúng thời điểm

Đối với các tình huống khẩn cấp, dịch truyền có thể truyền vào bất cứ lúc nào. nhưng nếu để nuôi dưỡng thì nên kết thúc trước 10h đêm vì bệnh nhân còn phải đi ngủ. Một số tình huống khẩn cấp như tức ruột, sau mổ, đau bụng cấp mà bệnh nhân phải nhịn ăn uống 

Lựa chọn dịch

Nên phụ thuộc vào mục đích sử dụng. Ví dụ, nếu mục tiêu của chúng ta là điều trị hạ đường huyết thì 25 hoặc 50% glucose sẽ được tiêm ngay lập tức sau đó truyền 10% glucose. Nếu mục tiêu của chúng ta là cung cấp dinh dưỡng, chúng ta phải tính toán lượng calo và quyết định loại và lượng dịch, nếu mục đích của chúng ta là bù điện giải, nên chọn dịch có chứa điện giải. muối ưu trương hiếm khi cần dùng để điều trị giảm natri huyết. dung dịch Darrow là dung dịch chưa kali thường dùng để bù kali. Tuy nhiên, cần thêm kali clorua ống nếu cần bù nhanh kali máu. Nếu bệnh nhân vô niệu thì tránh dung dịch có kali. Tuy nhiên, nếu một trường hợp tiêu chảy và nôn mửa đến sớm, bạn có thể bắt đầu bằng Ringer lactate (RL). Ringer lactate là một loại địch đăng trương có thành phần điện giải giống như huyết tương. trong trường hợp sốc, bệnh nhân cần là nước không phải calo hay điện giải. Nếu chỉ truyền glucose nó có thể gây hạ kali cũng như natri huyết.

Số lượng dịch truyền

cho dịch truyền khi bệnh nhân không thể uống được. Nếu bệnh nhân vô niệu hoặc thiểu niệu nên chú ý khi bù địch . Nếu thận hoạt động bình thường, một vài chai dịch sẽ không gây ra bất kỳ vấn đề gì (thận thông thường có thể bài tiết được 16-18 lít nước trong vòng 24 giờ, bài tiết ở ống lượn xa).

Huyết khối tĩnh mạch

là vấn đề hay gặp ở những bệnh nhân truyền dịch trong vài ngày. Đây là một nguyên nhân hay gặp của nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân sốt; nó cũng là nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch phải kiếm ven khác để truyền sau vài ngày. Có thể tránh hoặc trì hoãn tình trạng này bằng các biện pháp sau:

* Giảm thiểu việc sử dụng dịch ưu trương như 10% glucose, glucose 25%, và glucose 50%, dextrose 5% trong nước muối sinh lý (5% DNS). Thậm chí sử dụng kéo dài dung dịch dextrose 5% có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch.

•    Tránh dùng nhiều loại thuốc theo cùng một đường IV, nếu được thì nên pha loãng thuốc đúng cách. Ngay sau khi tiêm trực tiếp bằng tĩnh mạch, cần xả dịch đẳng trương bơm rửa thuốc tính mạch để tránh tổn thương nội mô tĩnh mạch do thuốc

•    Thay đổi đường tĩnh mạch sau 48 giờ.

•    Tránh truyền dịch ở chi dưới vì  tĩnh mạch ở chi dưới có cơ hội tiến triển huyết khối hơn

Bài 2 Truyền máu

Truyền máu cũng là một thủ thuật hay gặp. Tôi đã thấy một số vấn đề liên quan đến truyền máu chủ yếu là do cách tiếp cận quá tự tin của bác sĩ điều trị và không theo các bước được đề nghị trong sách. Một số sai lầm được thực hiện là:

•    Chỉ định

•    Chống chỉ định

•    Số lượng

•    Loại chế phẩm truyền

•    Thời gian

•    Thuốc dùng trước truyền

•    Tốc độ truyền

•    Truyền máu không cùng nhóm

Chỉ định

Mọi người nên biết rằng máu được lấy từ ai đó hiến, chứ không phải là một loại thuốc có thể được sản xuất tại một nhà máy. Truyền máu không hoàn toàn an toàn ngay cả khi nó đã được sàng lọc các mầm bệnh đã biết. Vì vậy chỉ nên sử dụng máu khi cần thiết. Vì vậy, nếu không có chỉ định, không nên truyền máu. Ngay cả khi nó được sàng lọc cho tất cả các mầm bệnh đã biết và kết quả âm tính, nó vẫn không an toàn để bạn chỉ định truyền máu khi cần thiết. Bởi vì 20 năm trước đây chúng ta chỉ tầm soát viêm gan B. Vào thời điểm đó sàng lọc máu chỉ tiến hành với viêm gan B, Sau đó, người ta biết rằng viêm gan C chủ yếu lây truyền qua truyền máu. Vì vậy, nhiều trường hợp đã được truyền máu trước đây đã bị viêm gan C. Cũng như vậy, 1 số virus khác có thể lây truyền qua đường máu mà hiện này chưa phát hiện ra mà vẫn được cho là an toàn. Vì vậy, những gì tôi muốn nói là truyền máu không phải là một thủ thuật an toàn, do đó không nên đưa ra nếu không có dấu hiệu chính xác. Hiện nay, truyền máu toàn phần ít khi được chỉ định, thực hiện, thường truyền chế phẩm máu

Tuy nhiên, mỗi ngân hàng máu không được trang bị để làm như vậy. Do đó vẫn còn có nhiều nơi truyền máu toàn phần cho các chỉ định khác nhau. Hãy xem một vài chỉ định hay gặp

1.   Để điều chỉnh hemoglobin: Thiếu máu nặng do bất cứ nguyên nhân gì có thể gây suy tim hoặc sẽ được truyền máu. thường khi hb dưới 7 g / dl. Thiếu máu có thể truyền hồng cầu khối mà không truyền máu toàn phần. Một người công nhân vẫn phải làm việc (bị suy tim)kèm thiếu máu nặng không thể chờ cơ thể sinh ra hb lên ngưỡng an toàn có thể cho truyền máu. Truyền máu cũng có thể áp dụng cho phụ nữ thiếu máu nặng trong thai kỳ do không có đủ thời gian để tăng hemoglobin bằng cách bổ sung các yếu tố giúp tăng tạo máu. Truyền máu cho bệnh nhân thalassemia để tránh các dị dạng xương tiến triển

2.   Để điều chỉnh tiểu cầu: Nếu tiểu cầu rất thấp gây ra chảy máu tự phát, có thể truyền máu để nâng số lượng tiểu cầu.

3.   Để điều chỉnh Bạch cầu: Đôi khi lượng WBC rất thấp, như thiếu máu bất sản hoặc mất bạch cầu hạt(agranulocytosis). Những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn huyết hơn. Để kiểm soát bệnh nhiễm trùng, những bệnh nhân này nên cho kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng. Nhưng chúng cũng có thể được điều trị bằng truyền khối bạch cầu (leukocyte transfusion) để tăng số lượng bạch cầu. Truyền máu tươi (máu tươi là máu được lấy trong vòng 6 giờ) được dùng khi không có truyền khối bạch cầu nhưng tác dụng không nhiều

4.   Để bù các yếu tố đông máu: Nếu có chảy máu bất thường do thiếu các yếu tố đông máu do bất kỳ nguyên nhân nào, truyền máu có thể thay thế các yếu tố và có thể làm ngừng chảy máu.

5.   Để bù các protein huyết tương: Nếu nồng độ protein huyết tương thấp do bất kỳ nguyên nhân nào, có thể bù bằng truyền máu. Khi bị bỏng, nhiều protein huyết tương bị mất do rò rỉ, vì vậy ta có thể truyền máu

6.   Bù thể tích máu: Truyền máu dùng để bù thể tích máu khi bệnh nhân mất máu nặng do bất cứ nguyên nhân nào: ví dụ trong phẫu thuật

Đây là một số chỉ định về truyền máu trong điều trị

Chống chỉ định

•    Truyền cho bệnh nhân không có chỉ định có thể là chống chỉ định quan trọng nhất, lý do được thảo luận trước đó.

•    Bệnh nhân bị thiếu globulin A miễn dịch bẩm sinh không chịu được truyền máu, họ có thể xuất hiện phản ứng truyền máu nặng

•    Trong tình trạng thiếu máu do tan máu tự miễn, truyền máu không làm tăng nồng độ hemoglobin. truyền máu càng làm tan máu nhanh hơn

Đây là những tình huống nên tránh truyền máu bất kể nồng độ hemoglobin.

Số lượng

Lượng máu truyền cần phụ thuộc vào mục đích truyền máu. Nếu nó dùng để bù hemoglobin nên truyền tới khi đạt ngưỡng 7g/dl. Không cần phải truyền nhiều hơn trừ khi bệnh nhân bị thalassemia để điều chỉnh hemoglobin càng nhiều càng tốt. Trong các trường hợp khác có thể cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn

Loại chế phẩm máu

Ngày nay có nhiều chế phẩm máu và có nhiều lựa chọn cho bệnh nhân. Đây là những chế phẩm máu được sử dụng cho các mục đích khác nhau.

•    Máu toàn phần—mất máu cấp số lượng lớn

•    HC khối—chỉ để tăng hemoglobin

•    Khối tiểu cầu—giảm tiểu cầu

•    Khối bạch cầu—mất bạch cầu hạt

•    Huyết tương—Bỏng, bù protein huyết tương, bổ sung yếu tố đông máu

Thời gian truyền

Truyền máu là một quá trình ghép mô. Vì vậy, bệnh nhân không nên để một mình khi cho truyền máu. Các loại phản ứng có thể xảy ra ngay cả khi máu đã được làm phản ứng chéo. Vì thế, không nên truyền máu vào những thời điểm mà ban không thể theo dõi đầy đủ. Tuy nhiên, truyền máu cấp cứu có thể chỉ định bất cứ lúc nào. không được truyền máu trước khi làm xét nghiệm đánh giá trước truyền, đặc biệt là phết máu ngoại vi 

Dùng thuốc trước truyền

Không cần phải dùng thuốc trước truyền máu để bù lại thể tích máu mất trong trường hợp mất máu cấp tính. Nếu truyền máu cho bệnh nhân có thể tích máu bình thường (thiếu máu mạn tính) thì nên tiêm frusemide để giảm bớt thể tích máu trước khi cung cấp thêm lượng máu cần truyền. Nếu không nó có thể gây quá tải dịch và có thể gây suy tim. Thậm chí phải cho frusemide nhiều hơn khi bệnh nhân đang truyền máu. Cần phải nhớ rằng không nên dùng thuốc lợi tiểu nếu bệnh nhân đang trong tình trạng mất máu cấp. Trong những trường hợp này, dùng lợi tiểu sẽ làm giảm thể tích nội mạch

Đôi khi bác sĩ cho kháng histamine để dự phòng phản ứng xảy ra khi truyền máu nhưng chính vì dùng nó sẽ làm lu mờ các biểu hiện phản ứng ở giai đoạn sớm. Chính vì vậy không nên dùng nó trước truyền máu

Tốc độ truyền

Tốc độ truyền nên rất chậm nếu bệnh nhân bị suy tim. Cũng nên chậm nếu bệnh nhân có thể tích máu bình thường trước truyền. Nếu bệnh nhân giảm thể tích có thể truyền nhanh hơn

Truyền máu bất đồng nhóm máu

Mặc dù truyền máu không cùng nhóm là không nên nhưng vẫn gặp trong 1 số tình huống nhất định. Tôi đã gặp truyền nhầm máu A với bệnh nhân nhóm máu B. Điều này là do bất cẩn trước truyền, khi nhiều đơn vị máu cùng lĩnh cho nhiều bệnh nhân trên phòng mổ. Do đó phải thận trọng khi truyền máu

Cố gắng vô trùng

Cần vô trùng khi tiến hành các thủ thuật tại giường. Không vo otrungf có thể dẫn tới nhiễm trùng nặng trong bệnh viện có thể gây tử vong hoặc tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Hãy nhớ rằng tốt nhất nên thực hiện trong môi trường vô trùng, việc tiến hành thủ thuật tại giường có nhiều nguy cơ nhiễm trùng. Một số điều cần nhớ để tránh nhiễm trùng cho bệnh nhân:

•    Khử trùng bàn tay của bạn lên đến khuỷu tay bằng xà bông. Sau khi rửa không dùng tay vặn vòi nước, giữ tay nâng lên để nước thừa sẽ chảy xuống về phía khuỷu tay mà không chảy xuôi xuống tay đã khử trùng

•    Đi găng tay vô trùng.

•    Yêu cầu người phụ cho bạn cũng khử trùng tay như bạn đã làm.

•    Dụng cụ cần sử dụng phải được khử trùng đúng cách. Nếu dùng một lần thì nên mở ngay trước khi làm thủ thuật. Người phụ nên mở chúng, giữ trên bề mặt vô trùng nếu cần

•    Nếu người phụ muốn cầm dụng cụ nên dùng Cheatle forcep vô trùng gắp ra

•    Sát trùng khu vực cần làm thủ thuật từ trung tâm ra ngoại vi bằng iodine. khi sát trùng ra ngoài vi, không được quay lại khu vực trung tâm 1 lần nữa

•    Che khu vực thủ thuật bằng khăn vô trùng, chỉ lộ ra vị trí làm thủ thuật

Bài 3 Dùng thuốc tê tại chỗ

Tôi đã thấy các bác sĩ phạm sai lầm khi gây tê tại chỗ. Những sai lầm chủ yếu thường là tê không tốt, bệnh nhân cảm thấy đau trong suốt quá trình làm. sai làm khác là không test với lidocain. Dù ít khi quá mẫn nhưng nên làm trong mọi trường hợp

Da nên được gây tê đúng cách vì nó là cấu trúc nhạy cảm nhất với đau. Tại vị trí đặt kim tiêm tạo nốt phồng  lên, chờ 1 thời gian sau đó tiêm thêm xylocaine theo các hướng khác nhau từ vị trí chọc ban đầu. Khoảng 3-4 ml xylocaine là đủ cho hầu hết các thủ thuật. Ngoài tê cho da, cố tiêm ở 1 số vi trí nhạy cảm đau khác dọc theo hướng của đường kim

cần năm phút để thuốc có tác dụng. Trước khi làm thủ thuật thử kẹp da xem đã tê hay chưa

Bài 4 Test máu chảy- máu đông

Thủ thuật tại giường là thủ thuật xâm lấn. Vì vậy, trước khi tiến hành nên test máu chảy- máu đông. Nếu bệnh nhân có tiền sử chảy máu bất thường thì đây là test bắt buộc, 1 số trường hợp khác thì không cần nhưng nên làm để an toàn trong mọi trường hợp. Nếu bệnh nhân có chảy máu bất thường ở bất kỳ vị trí nào, nên trì hoãn thủ thuật tới khi kiểm soát được tình trạng chảy máu. Nếu chảy máu là do tiểu cầu thấp, nên nâng lên 80000 / cmm hoặc cao hơn trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn. Nếu đó là do rối loạn đông máu nên được điều chỉnh bằng truyền FFP hoặc máu toàn phần.

Bài 5 Kiểm tra xem có tắc không

Tôi đã nhìn thấy các sinh viên đưa kim chọc vào khoang phúc mạc đầy dịch mà không thể hút ra giọt dịch nào. Đó là vì kim hút bị tắc. Vì vậy, trước khi đưa canula hay kim vào cơ thể, cần kiểm tra xem có tắc không. Bơm khí qua để kiểm tra điều này.

Bài 6 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật

Đa số thủ thuật tại giường đều an toàn. Tuy nhiên, có 1 số trường hợp xuất hiện biến chứng sau làm thủ thuật. Vì vậy, tốt hơn là theo dõi bệnh nhân ít nhất trong vài giờ, thậm chí nếu được thì theo dõi trong một ngày. Các biến chứng như thoát vị não và đau đầu dữ dội xuất hiện sau chọc dịch não tủy, phù phổi 1 bên sau khi chọc dịch màng phổi, phù phổi sau khi truyền máu…

Bài 7 Chọc tủy sống

Chọc tủy sống là thủ thuật hay làm nhưng có thể xảy ra lỗi. Lỗi thường gặp liên quan đến:

•    Chỉ định

•    Thất bại

•    Chấn thương do chọc

•    Thận trọng

Chỉ định

1vài chỉ định :

1.   Nghi ngờ viêm màng não

2.   Nghi xuất huyết dưới nhện

3.   Nghi tổn thương hủy bao myelin

4.   Dùng 1 số thuốc như thuốc tê tủy sống, thuốc chống ung thư…

5.   Tủy đồ

Bởi vì các chỉ định hạn chế như vậy nên hầu như ít gặp phải sai lầm. Sai lầm thường xảy ra trong thời gian làm thủ thuật. Bởi vì, chọc hút dịch não tủy cần làm càng sớm càng tốt. Đôi khi đánh giá bằng mắt thường là đủ. Tôi nhớ 1 trường hợp vì phòng xét nghiệm đóng cửa nên định trì hoãn đến tận sáng hôm sau. Tôi đề nghị chọc ngay đêm đó và nhìn dịch hút ra chẩn đoán viêm màng não mủ và điều trị cụ thể ngay sau đó. Nếu số lượng máu ít dần đi- nó là chấn thương do chọc. Bước tiếp theo khác để phân biệt là tập trung vào 1 mẫu CSF xuất huyết và xem chất dịch bên trên, Nếu nó có màu vàng nhạt (xanthochromic), thì nó là CSF xuất huyết, không phải chấn thương. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng ít nhất bốn giờ đồng hồ sau thì xanthochromia mới xuất hiện trong trường hợp xuất huyết dưới nhện. Nếu chọc sớm quá thì không thể thấy được xanthochromia. Tất nhiên có nhiều cách để phân biệt hai trường hợp này.

Thất bại

Là sai lầm hay gặp nhất. Thất bại có nghĩa là không thể tiếp cận khoang dưới nhện. Hiếm khi sai lầm nằm ở thủ thuật. thường là do tư thế bệnh nhân không đúng. Thành công phụ thuộc vào việc giữ bệnh nhân đúng tư thế. Một số hướng dẫn cho tư thế của bệnh nhân:

1.   Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 1 bên.

2.   Bệnh nhân phải gập mình càng nhiều càng tốt để mở rộng khoang gian mỏm gai

3.   Tốt hơn là bệnh nhân nên nằm trên giường cứng, giường ngủ không đệm. nếu giường bị chùng xuống, cột sống sẽ uốn  cong theo chiều ngang

4.   Bệnh nhân phải được giữ sao cho cột sống phải nằm ngang.

5.   Khu vực chọc phải được gây tê tốt

6.   Trong khi làm thủ thuật, bệnh nhân nên bình tĩnh. Để làm dịu cơn đau cho bệnh nhân, cần phải có thuốc an thần. Hãy nhớ rằng một bệnh nhân có ý thức nếu được gây tê đúng cách ít khi bồn chồn. Các bệnh nhân không tê tại chỗ tốt sẽ khó hợp tác trong quá trình chọc, do đó cần thêm an thần. Sau khi bệnh nhân được tư thế đúng cách, chọc kim với mặt vát hướng lên trên

Kim phải song  song với mặt đất và vuông góc với cột sống tại vị trí chọc. Nếu đẩy kim theo hướng rốn, sẽ dễ dàng đi vào, đẩy từ từ. Khi có cảm giác vướng, nên dừng lại, rút thử xem có dịch não tủy hay không. Nếu không đẩy thêm chút nữa và xoáy đốc kim một chút. Cần thực hành nhiều để biết nên đẩy sau bao nhiêu, người gày cần chọc nông hơn, và người béo cần đẩy xa hơn. Bằng cách thực hành cũng có thể biết khi nào kim chọc được vào khoang dưới nhện

Chấn thương

Đây là lỗi hay gặp thứ 2. Bạn có thể tránh được tổn thương nếu kim không chọc sâu quá. Bằng cách làm như vậy, nó sẽ tránh các mạch phía sau đốt sống. Nếu có tổn thương do chọc, nên chọc lại ở khu vực đốt sống khác, và cố gắng phân biệt CSF do chấn thương hay do xuất huyết như mô tả bên trên

Thận trọng

Trước khi chọc dịch não tủy nên loại trừ tăng áp lực nội sọ bằng cách soi đáy mắt. Nếu chọc ở bệnh nhân có phù gai thị có nguy cơ thoát vị tiểu não

và có thể gây tử vong. Nếu chưa có kinh nghiệm, không thể nhìn đáy mắt có thể nhỏ thuốc giãn đồng tử để nhìn cho rõ. lưu ý triệu chứng glaucoma góc đóng và tình trạng đồng tử. bệnh nhân bị tăng nhãn áp sẽ phàn nàn về nhức đầu / đau mắt, đỏ mắt, nhìn thấy màu sắc trước mặt

Nếu bệnh nhân bị nghi ngờ có chèn ép tủy nên tránh chọc, vì nó làm khoang dưới nhện khô, rất khó làm tủy đồ. Đôi khi làm tăng mức độ chèn ép.

Bài 8 Cho ăn

Có nhiều tình huống mà bệnh nhân phải được cho ăn bằng sonde dạ dày. Trong số tất cả, quan trọng nhất là những bệnh nhân mất ý thức. Cần phải biết các nguyên tắc cơ bản của việc cho ăn qua sonde. Những sai lầm liên quan tới việc này là:

•    Số lượng

•    Số lần

•    Dạng thức ăn

•    Vị trí sonde

Số lượng

Cho ăn qua sonde dạ dày, điều đầu tiên cần cân nhắc là nước. Một người khỏe mạnh cần khoảng hai lít nước trong một ngày. Nhưng tùy thuộc vào mùa nó có thể thay đổi. Tiếp theo là calo. Ở trạng thái cơ bản, người có nhu cầu trung bình cần khoảng 1200 đến 1400 kcal. Cần thêm calo cho bệnh nhân bị dị ứng và sốt. Nên chúng ta cần khoảng 2l sữa. Như chúng ta biết 100 ml sữa bò cho 70 kcal, hai lít sữa sẽ cung cấp 1400 kcal năng lượng. Vì vậy, bằng cách cho ăn hai lít sữa chúng ta có thể đảm bảo 2 như cầu quan trọng nhất, nước và calo. Bạn nên biết rằng sữa là thực phẩm hoàn hảo. Nó cung cấp đủ các chất dinh dưỡng dù nó chỉ chứa ít sắt và vitamin C. Vào mùa hè hoặc nếu bệnh nhân sốt, mất nước không nhận biết được có thể nhiều hơn. vì vậy cần thêm nước giữa các bữa ăn 

Số lần

Người ta hy vọng rằng dạ dày sẽ hoàn toàn rỗng trong vòng bốn giờ mặc dù thời gian làm rỗng dạ dày khoảng ba giờ. Trong thực tế trong các trường hợp bình thường, dạ dày vẫn còn rỗng trong 1 khoảng thời gian.Trong trạng thái sinh lý chúng ta không ăn thức ăn vào ban đêm. Vì vậy, không cho ăn vào ban đêm (sau 10 giờ tối). Cho ăn bốn giờ một lần bệnh nhân thì bênh nhân phải được cho ăn 5 lần. Nếu chúng ta bắt đầu cho ăn lần đầu vào 6h sáng, thì cữ cho ăn tiếp theo là 10 giờ sáng, 2 giờ chiều, 6 giờ chiều và 10 giờ tối. Mỗi lần chúng ta cho 400 ml. Nói tóm lại, chúng ta cho 400 ml sữa mỗi bốn giờ và bắt đầu cho ăn vào lúc 6 giờ sáng và kết thúc vào lúc 10 giờ tối. Tuy nhiên, cần phải kiểm tra thêm hai thứ nữa trước khi cho thức ăn tiếp, xem sonde có nằm đúng vị trí hay không và liệu dạ dày đã hoàn toàn rỗng hay chưa bằng cách hút dịch dạ dày. Nếu tổng lượng hút là hơn 50 ml sau bốn giờ cho ăn cuối cùng, dạ dày đã không được làm trống hoàn toàn và vì vậy nên giảm lượng thức ăn tiếp theo.

Loại thức ăn

Đôi khi người ta yêu cầu lựa chọn thức ăn. Sữa là tốt nhất. Tuy nhiên, nếu thực phẩm khác là nước ép trái cây tươi cũng rất tốt vì nó cung cấp vitamin và khoáng chất. Tính ngon miệng của thực phẩm không phải là vấn đề đáng quan tâm vì bệnh nhân mất ý thức và cảm giác vị giác bị bỏ qua. Đưa ra các loại thực phẩm bột, có sẵn trên thị trường, không tốt hơn mà còn làm tăng chi phí. Hầu hết các thực phẩm bột có sẵn thông thường cho khoảng 350 kcal trên 100 gram. Để có được 1400 kcal phải lấy khoảng 400 gram thức ăn bột đó. Chi phí của lượng thức ăn bột này sẽ gấp 3 lần so với lượng sữa cần thiết. Tuy nhiên, những thực phẩm này có thể được cân nhắc với những người không dung nạp sữa, không có sữa, nhu cầu về loại thực phẩm cụ thể (như tiểu đường, trạng thái giảm tiểu cầu, bệnh nhân bị bệnh não và những bệnh khác). Khi không thể cho ăn qua sonde dạ dày như ở bệnh nhân liệt ruột.     sẽ nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Vị trí của sonde

Trước khi cho ăn, người ta phải chắc chắn rằng nó nằm đúng vị trí Vào thời điểm đặt sonde dạ dày phải chắc chắn nó đã nằm trong dạ dày. chèn ống Ryle phải chắc chắn rằng nó đã đi vào dạ dày. kiểm tra bằng cách bơm xilanh khí và ban sẽ nghe thấy tiếng rít nếu sonde nằm trong dạ dày. nếu vào đường thở, sẽ không hút được dích gì và không nghe thấy tiếng rít vùng thượng vị. Dù đã đặt vào dạ dày, sonde vẫn có thể di lệch khỏi vị trí của nó do co giật, nôn hoặc di chuyển. Vì vậy cần xem lại vị trí sonde trước khi cho ăn. có thể đặt sonde dạ dày qua nội soi. Tuy nhiên, cho ăn qua hỗng tràng phải cho nhỏ giọt, không được bolus

Những bệnh nhân cần cho ăn qua sonde lâu dài nên mở thông dạ dày. Tuy nhiên, không nên rút sonde dạ dày trước khi mở thông dạ dày vì nhiều trường hợp khó đặt lại như trong trường hợp tổn thương thực quản nặng

Bài 10 Cho ăn ngoài ruột

Không nên duy trì nuôi tĩnh mạch trong thời gian dài. Nhưng nhiều trường hợp cần duy trì nuôi dưỡng ngoài ruột. các trường hợp nuôi tĩnh mạch như tắc ruột, đau bụng cấp, sau phẫu thuật ổ bụng. Những sai lầm khi nuôi dưỡng tĩnh mạch là:

•    Loại dịch

•    Số lượng dịch truyền

Loại dịch truyền

Chừng nào mà thận còn hoạt động bình thường thì nó có thể thải tới 18 lit nước mỗi ngày. Vì vậy, truyền dịch không phải vấn đề ở những bệnh nhân này. Trong trường hợp như vậy, mục tiêu điều trị là cung cấp đủ lượng calo. Như chúng ta đã thảo luận về calorie, nhu cầu 1 ngày ở người trưởng thành khoảng 1200 đến 1400 kcal để duy trì chuyển hóa cơ bản. Nhu cầu calo ở bệnh nhân dị hóa/sốt sẽ cao hơn. Thật khó để đáp ứng như cầu calo này bằng truyền glucose. Dung dịch glucose 10% (500 ml) sẽ cho 200 kcal và dung dịch glucose 5% (500 ml) sẽ cho 100 kcal. Để có được 1200 kcal chúng ta phải cho 6 lít 5% glucose và 3 lít 10% glucose. Điều này trở nên không chỉ khó khăn mà còn không khoa học. Một thứ khác cần được quan tâm trong nuôi dưỡng ngoài ruột là sự cân bằng điện giải. Nhu cầu kali hàng ngày khoảng 50-70 mmol. mất kali tăng thêm nếu bệnh nhân đang hút dịch dạ dày ở bệnh nhân đau bụng cấp hoặc tắc ruột . Việc sử dụng quá nhiều glucose cũng góp phần làm hạ kali máu, cũng có thể gây ra chứng giảm natri huyết. Vì vậy, cần dùng dịch có kali như dung dịch Darrow cho tất cả các bệnh nhân. Nếu bạn cho quá nhiều glucose 10%, nó không chỉ góp phần lượng đường, không chỉ nó sẽ góp phần làm hạ kali máu mà còn gây huyết khối tĩnh mạch do nó là dung dịch ưu trương. Sự kết hợp hợp lý dịch nuôi tĩnh mạch là một lít dung dịch glucose 10%, một lít dung dịch glucose 5% và một lít dung dịch Darrow.

Bằng cách này, chúng ta có thể cho 3 lít nước, khoảng 800 kcal năng lượng, 36 mmol kali, 124 mmol natri. Có thể cung cấp nhiều calo hơn bằng cách cho dịch nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch. Cách khác để cung cấp nhiều calo, khoáng chất và vitamin hơn là cho ăn qua sonde dạ dày. nuôi dưỡng đường tiêu hóa có ưu điểm:

•    Đường tiêu hoá và phần phụ của nó (đặc biệt là gan) có đủ chất dinh dưỡng. Nên nhớ rằng 70 phần trăm nhu cầu dinh dưỡng của các cơ quan này bắt nguồn từ thức ăn chứa trong đường tiêu hoá hoặc tuần hoàn cửa

•    Tưới máu tạng và giải phóng Ig A được duy trì tốt hơn

•    Sự bài tiết hormone dạ dày-ruột được duy trì, đặc biệt là yếu tố tăng trưởng biểu bì, duy trì hoạt động của ruột.

•    Tất cả các yếu tố này cùng nhau ngăn ngừa sự di chuyển của các mầm bệnh đường ruột vào trong dòng máu.

Đôi khi bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng cân bằng calorie âm

Nếu tổng thể dinh dưỡng trước đây của bệnh nhân tốt thì lượng cân bằng âm này có thể tự điều hòa bằng tân tạo đường (gluconeogenesis), miễn là thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trong một khoảng thời gian ngắn (dưới một tuần). Tuy nhiên, cần tối thiểu 400 kcal năng lượng từ carbohydrate để ngăn ngừa sự sản sinh ketone. Nếu chế độ dinh dưỡng trước đây của bệnh nhân không tốt, anh ta cần phải cho thêm nhiều calo. Nếu dinh dưỡng ngoài ruột trên 7 ngày, cần bổ sung vitamin tan trong nước. Cần phải nhớ rằng vitamin và khoáng chất dùng qua đường uống tốt hơn khi dùng đường truyền vì 1 lượng đáng kể vitamin truyền vào sẽ bài tiết qua nước tiểu. Nên kết thúc truyền trước 10h tối để bệnh nhân không bị quấy rầy khi đang ngủ

Vì một lít dung dịch Darrow không đáp ứng được nhu cầu hàng ngày của kali, nên thêm kali vào các dung dịch IV khác dưới dạng các ống kali clorua hoặc có thể được uống bằng dung dịch kali clorua. Nên nhớ rằng dung dịch Darrow không được truyền trên 60 giọt mỗi phút (đã thảo luận ở trên). Việc bổ sung nhu cầu natri (nhu cầu hàng ngày khoảng 100 mmol) bằng đường tĩnh mạch không phải là điều khó khăn.

Bài 11 Hút dịch màng phổi

Hút dịch màng phổi là một thủ thuật tại giường hay gặp. Những sai lầm trong thủ thuật này là:

1.   Nhiễm khuẩn

2.   Tràn khí màng phổi

3.   Phù phổi

4.   Chọc hút dịch thất bại

5.   Hút không hết.

Tất cả những lỗi này có thể tránh được nếu làm đúng theo nguyên tắc được đề nghị. Một số nguyên tắc cơ bản cần tuân thủ trong thủ thuật này là:

•    Đảm bảo vô khuẩn

•    Đánh giá khu vực chọc. Cho đủ xylocaine trên da và tại vị trí bên ngoài màng phổi. Đánh giá độ sâu như nào là tới màng phổi cần có kinh nghiệm

•    Khuyến khích điều trị và chẩn đoán nên được thực hiện cùng một lúc. Cho dù đó là dịch thấm hay dịch tiết thì hút dịch ra đều có lợi cho bệnh nhân. Trong thực tế, hút dịch màng phổi giúp bệnh nhân hô hấp thoải mái. Bằng cách làm cả hai (chẩn đoán và điều trị) cùng một lúc, giúp tiết kiệm được thời gian của bác sĩ và bệnh nhân không bị đau hai lần và anh ta không bị phơi nhiễm với các biến chứng của chọc hút dịch màng phổi hai lần.

•    Vị trí chọc có thể xác định bằng cách gõ. Vị trí gõ đục nhất nên chọn làm nơi chọc. Luôn cố gắng chọc kim vào vị trí gõ đục vì nếu bạn chọc cao hơn sẽ không hút được dịch trong lần chọc này

Dịch nằm dưới vị trí chọc. Nếu nghi dịch khu trú, chụp XQ ngực tư thế PA sẽ giúp quyết định vị trí chọc

•    Dịch thu được nên giữ làm xét nghiệm chẩn đoán. Nếu nghi có tế bào ác tính cần lấy nhiều dịch hơn gửi đi làm xét nghiệm

•    Nên hút ở tư thế ngồi trong giới hạn 1 lit hoặc tới khi bệnh nhân ho. Hút nhiều dịch quá mức có thể dẫn tới phù phổi 1 bên. Nếu xuất hiện phù phổi 1 bên. xử trí như phù phổi thông thường. Trong các lần chọc hút tiếp theo, vị trí chọc phải ở mức thấp hơn bởi vì mức độ dịch đã có thể giảm xuống. Thông thường dịch thấm cần hút khô nếu không có thể dẫn đến chứng xơ hóa phổi. Sau khi hút đủ lượng dịch, bệnh nhân có thể phàn nàn kêu đau màng phổi, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Điều này xảy ra bởi vì các bề mặt màng phổi, được tách ra do dịch, khi hút ra sẽ làm lớp màng phổi cọ vào nhau.

•    Trong suốt quá trình chọc phải chú ý bịt kín đầu nối đảm bảo khi không vào gây tràn khí màng phổi. Bạn có thể sử dụng khóa 3 chạc

•    Đôi khi rất nhiều dịch mà bác sĩ lại hút không ra. Điều này là do kim bị tắc hoặc chọc không đúng vị trí. Các trường hợp khác làm hút không ra hoặc là chẩn đoán sai hoặc có quá ít dịch. Kim nên đẩy chậm, cảm nhận áp suất âm, khi kim chọc vào dịch sẽ có cảm giác. hút nhiều dịch nhất từ vị trí đó (không quá 1 lít / cho đến khi ho) và nếu không có dịch ra, xoay và thay đổi tư thế bệnh nhân 1 chút để dịch có thể chảy ra nhiều hơn

•    Trừ khi dịch khu trú, nên chọc đường nách sau hoặc đường xương bả vai. Màng phổi sâu nhất ở khu vực này. Kim phải được chọc theo bờ trên của xương sườn dưới để tránh tổn thương bó mạch thần kinh nằm dọc theo cạnh dưới của xương sườn

Bài 12 Hút dịch màng bụng

Cũng là thủ thuật hay gặp. Lỗi thường do

•    Chọc thất bại

•    Rò rỉ dịch sau chọc hút

•    Số lượng hút

Đôi khi không thể hút ra dịch dù đầy dịch ổ bụng. Điều này xảy ra nếu chọc chưa đúng vị trí. Vị trí lý tưởng để chọc hút nằm trên điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và rốn bên phải. Phía bên phải bởi vì không có nguy cơ làm tổn thương lách (nếu lách to và khó đánh giá vì bụng nhiều dịch). Tuy nhiên, có thể loại trừ lách to bằng siêu âm, nhưng không chọc vào điểm giữa nối gai chậu trước trên và rốn bên trái vì nó là điểm mà động mạch thượng vị dưới đi qua. Chọc không ra có thể do tổn thương ruột, hoặc bàng quang (nếu bàng quang căng). Ngoài ra còn có thể do tắc kim, nên cần kiểm tra trước khi chọc

Chúng ta thường thấy rò dịch màng bụng xảy ra sau khi chọc hút. Điều này chủ yếu là do lỗi kỹ thuật. Điều này xảy ra khi da và phúc mạc chọc theo đường thẳng. Để ngăn ngừa việc này cần đưa kim dưới da 1 đoạn sau đó mới chọc vào phúc mạc. Đây được gọi là kỹ thuật Z. Khi áp suất trong ổ bụng tăng lên, sẽ có nguy cơ rò dịch qua vị trí chọc. Để ngăn tình trạng này nên rút thêm dịch để giảm áp suất trong ổ bụng và yêu cầu bệnh nhân nằm ngủ nghiêng về phía đối diện bên chọc. Lượng dịch hút được tùy thuộc vào nguyên nhân. Dịch trong xơ gan hoặc hội chứng thận hư có thể điều trị bằng dùng lợi tiểu. Hút dịch quá mức trong xơ gan có thể gây bệnh não gan. Với bệnh nhân xơ gan, cần bổ sung dịch keo để tránh bệnh não gan khi hút lượng dịch quá nhiều. Dịch thấm không cần hút điều trị vì nó sẽ tự khỏi khi giải quyết nguyên nhân gây ra. Vấn đề dày lên của phúc mạc ngược với màng phổi, nó không phải vấn đề đáng lo ngại. hút nhiều dịch tiết có thể làm mất protein. Dịch cổ trướng ác tính có thể phải được hút nhiều lần

Sự xâm nhập khí vào khoang phúc mạc cũng không phải vấn đề như với màng phổi vì áp suất trong ổ bụng không âm để hút khí vào. với lai nếu khí có vào thì phúc mạc cũng sẽ hấp thu, không gây hậu quả như với tràn dịch màng phổi, khí vào có thể dẫn tới xẹp phổi. Tuy nhiên cần tránh nguyên nhân nhiễm trùng

Bài 13 Chọc dịch màng ngoài tim

Sai lầm khi chọc dịch màng ngoài tim là:

•    Thời điểm chọc hút

•    Chỉ định

•    Số lượng dịch

•    Quá sợ hãi khi làm thủ thuật.

•    Tràn dịch màng ngoài tim là thủ thuât sống còn

trong trường hợp chèn ép tim. Chảy máu màng ngoài tim là tình trạng tim bị ép từ bên ngoài do tích tụ dịch màng ngoài tim, làm co bóp không hoàn toàn dẫn tới giảm cung lượng tim. dịch có thể là máu, mủ hoặc dịch tiết. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng suy giảm tuần hoàn ngoại biên (huyết áp thấp, kẹt, mạch nhanh, vã mồ hôi, giảm lượng nước tiểu, các triệu chứng thiếu oxy) với chứng nghẽn tĩnh mạch toàn thân (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chân) . Nếu có dấu hiệu mạch nghịch sẽ gợi ý chèn ép màng ngoài tim. khó thở là triệu chứng muộn của tràn dịch màng ngoài tim. Cần nhấn mạnh rằng không cần quá phụ thuộc vào siêu âm tim để phát hiệntình trạng này, dù nó rất nhạy để đánh giá dịch màng ngoài tim. Một số thăm dò thông thường như ECG hoặc X-quang ngực PA có thể giúp ích rất nhiều. ECG sẽ có nhịp tim nhanh kèm giảm điện thế, có thể có điện thế luân phiên. XQ có bóng tim to, bờ rõ, Trong tia X sẽ có cardiomegaly được đánh dấu với phác hoạ sắc nét của bóng tim và giảm vân phổi. Nên nhớ rằng trước khi siêu âm tim, có hàng ngàn trường hợp tràn dịch màng ngoài tim đã được chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, nếu ai đó đề cập đến một trường hợp chèn ép màng ngoài tim nên siêu âm tim trong khi không có sẵn, có nghĩa là anh ta đang đặt bệnh nhân lên nguy cơ tử vong. Thay vì làm điều đó, người ta có thể hút dịch màng ngoài tim 1 cách thận trọng. Hãy nhớ rằng hút ngay cả vài mililit nước cũng có thể cải thiện đáng kể tình trạng của bệnh nhân. Đôi khi chọc có thể phát hiện tràn mủ màng ngoài tim

Một khi kim được đưa vào khoang ngoài tim, phải hút lượng dịch tối đa. Không giống như hút dịch màng phổi, không có giới hạn về lượng dịch cần hút. Như đã đề cập trước đó, hút lượng dịch nhỏ cũng có thể thay đổi đáng kể tình trạng của bệnh nhân. khí vào màng ngoài tim không phải vấn đề lớn như vào màng phổi. trên thực tế trước đây khí được bơm vào sau khi hút dịch và chụp lại đánh giá lượng dịch còn. Nhưng hiện tại không làm điều này nữa vì có thể đánh giá một cách dễ dàng bằng siêu âm tim.

Nhiều bác sĩ đã quá lo ngại khi đưa kim chọc vào khoang màng ngoài tim. Tất nhiên là có nguy cơ rủi ro, nhưng nếu thực hiện cẩn thận thì không có gì xảy ra. Theo kinh nghiệm của tôi thì không có gì xảy ra cho bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim với chỉ định chọc dịch màng ngoài tim. Thay vào đó, tôi thấy bệnh nhân chết do bác sĩ quá sợ khi quyết định chọc kim và chần chừ hoặc lại chuyển bệnh nhân tới các trung tâm tim mạch. Các biện pháp để tránh sai lầm khi tiến hành thủ thuật:

•    Cố gắng thực hiện vô trùng

•    Làm test máu chảy- máu đông trước khi làm thủ thuật

•    Biết được mức độ dịch quanh màng ngoài tim

•    Kiểm tra độ kín của xilanh trước khi chọc

•    Vừa chọc kim từ từ vừa hút áp lực âm, dịch sẽ chui vào khi kim vào màng ngoài tim. khi đó không đẩy kim mà hút dịch

•    Đừng ngại khi thấy hút ra dịch máu. Vì dịch ngoài tim luôn là dịch xuất huyết. Đôi khi có xuất huyết đến mức nó gần giống như máu. Nếu có dịch này, lấy 1 lượng nhỏ

Nếu dịch hút ra không đông, ngay cả khi đông máu của bệnh nhân bình thường thì nó là dịch xuất huyết, chứ không phải máu. Tất cả những điều này phải được thực hiện bởi người phụ. người phụ sẽ chú ý nếu phát hiện nhịp ngoại tâm thu hay thay đổi của mạch. Như đã thảo luận trước đó, hút 1 chút dịch cũng có thể làm giảm chèn ép, người phụ chú ý đánh dấu sự tăng tần số mạch hoặc mất mạch nghịch . Nếu đo huyết áp, chú ýaoxem có tăng huyết áp tâm thu. Nếu dịch hút ra là máu, rút luôn kim không hút thêm và theo dõi bệnh nhân trong vài giờ

•    Mặc dù lý tưởng là nó phải được thực hiện dưới màn hình siêu âm, nhưng trong tình huống cấp cứu nên thực hiện ngay với sự giúp đỡ của người phụ

•    Kim có thể chọc từ mũi ức hoặc đỉnh tim tiến về phía vai phải / vai trái.

Bài 14 Chọc hút áp xe gan do amip

Do sự phát triển nhiều loại thuốc diệt amip nên các trường hợp áp xe gan do amip không thường gặp như trước

Tuy nhiên, chúng tôi vẫn gặp một số trường hợp. Áp xe nhỏ có thể được điều trị mà không cần chọc hút. Nhưng áp xe lớn phải chọck hút. Trên thực tế, nếu áp xe đủ lớn để xâm lấn gan, cần hút sớm vì nó có khả năng lây lan qua các cấu trúc khác tùy thuộc vào vị trí của áp xe. Tôi đã nhìn thấy một trường hợp không thể nằm xuống do ho nhưng ngồi thẳng lại không ho. Bệnh nhân được chọc hút dịch và bơm khí vào phát hiện có rò lên màng phổi, gây ho ở tư thế nằm Vì vậy, cần chọc hút sớm, nếu kích thước lớn (Trên siêu âm), cần được hút ngay lập tức. Những sai lầm liên quan đến chọc hút áp xe gan do amip là:

•    Chỉ định

•    Số lượng dịch hút

•    Lo sợ

•    Không thể hút ra (thất bại).

Giống như các thủ thuật khác cần thực hiện vô trùng  tê tại chỗ, dùng kim lớn nên làm máu chảy máu đông trước khi chọc. Kim được chọc từ đường nách giữa tiến về ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm. Vừa chọc vừa hút áp lực âm, dịch sẽ tràn vào khi kim đi vào khoang áp xe. hút nhiều mủ càng tốt. Số lượng mủ có trong ổ abscess có thể tính bằng cách sử dụng công thức tính khối lượng hình cầu (giả định ổ áp xe có dạng hình cầu). Thực tế không có rủi ro trong thủ thuật này nếu làm theo đúng nguyên tắc. Nếu thời gian máu đông bình thường, hút xong khoang áp xe sẽ khu trú và bao bọc lại bơi mô gan. Hút không ra chủ yếu do đầu kim chọc không đúng hướng, dùng kim nhỏ hoặc tắc kim. Nếu ổ áp xe nằm trên vòm gan, nên tiếp cận từ hướng bên của thành ngực. Áp xe nằm phía trên có thể chọc hút từ phía sau, áp xe phía trước có thể chọc từ khu vực thượng vị, hạ sườn phải ĐẶT SONDE BÀNG QUANG

Đặt sonde tiểu là thủ thuật hay gặp. Có thể chỉ định ở bệnh nhân tắc nghẽn cổ bàng quang dẫn tới bí tiểu.  Có thể đặt ở người mất ý thức hoặc phải cho an thần khi đặt sonde như ở bệnh nhân uốn ván hoặc những bệnh nhân tiểu không kiểm soát do nguyên nhân thần kinh (bệnh tủy sống hoặc tổn thương đuôi ngựa). Những sai sót quan sát được khi đặt sonde bàng quang là:

•    Nhiễm khuẩn

•    Sai đường và chấn thương

•    Rò rỉ và tuột sonde

•    Paraphimosis

•    Không lấy mẫu nước tiểu

•    Đặt thất bại

Đường tiết niệu bình thường thường vô trùng đặt dị vật vào đường niệu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó trừ khi cần thiết mới đặt và phải rút sớm nếu có thể.

Khi đặt sonde tiểu cưỡng bức, màng niêm mạc niệu đạo rất nhạy cảm với đau. Do đau các cơ trơn xung quanh niệu đạo sẽ co thắt. Và nếu trong giai đoạn này, đặt sonde vào có thể lạc đường, chảy máu. Vì vậy, nên dùng xulocaine gel để gây tê toàn bộ niệu đạo. Nguyên nhân khác của chấn thương niệu đạo là bơm bóng cuff trong niệu đạo tuyến tiền liệt.

Vì vậy, khi đầu sonde nằm trong bàng quang thì có khi cuff lại đang nằm trong niệu đạo tuyến tiền liệt. Nếu bơm căng cuff lúc này, sẽ gây vỡ niệu đạo tuyến tiền liệt, sẽ gây chảy máu rất nhiều. Để tránh điều này, ngay cả sau khi nước tiểu bắt đầu chảy qua ống thông (điều này sẽ xảy ra khi đầu sonde đi vào bàng quang) thì toàn bộ chiều dài của ống thông phải được đưa vào bàng quang, sau đó mới bơm cuff lên

Sau khi bơm cuff mới kéo sonde ra để bóng cuff chèn vào cổ bàng quang. Nếu không kéo bóng về phía cổ bàng quang sẽ gây rò nước tiểu theo cạnh của ống thông. Bóng cần được bơm phồng lên như khuyến cáo là từ 20 đến 50 cc. Nếu bơm ít hơn sẽ có thể gặp bóng cuff chui vào niệu đạo tuyến tiền liệt khi bị kéo

Cần phải vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde nhưng thường nó bị lãng quên. Nếu vẫn để da quy đầu lộn xuống sau vài ngày, nó sẽ xuất hiện phù nề gây ra chứng paraphimosis. Điều này có thể ngăn ngừa bằng cách vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde. 

Tôi đã thấy sinh viên đặt sonde thành công nhưng khi nối với túi nước tiểu lại không ra trong khi bàng quang vẫn căng. Sai lầm đơn giản do không tháo nắp của túi nước tiểu trước khi nối với sonde.

Đôi khi cũng gặp tình trạng không thể đặt được sonde như phimosis, hẹp niệu đạo hoặc phì đại tiền liệt tuyến. Đôi khi chọn sonde size nhỏ lại có thể giải quyết vấn đề

Tôi cũng thấy sinh viên khó khăn khi tìm lỗ niệu đạo ở nữ. Nhiều trường hợp thực tế tôi thấy sinh viên đặt sonde vào âm đạo. Để tránh sai lầm này, sinh viên nên cố gắng xác định lỗ niệu đạo nữ khi học sản phụ khoa. Sẽ khó tìm thấy niệu đạo nữ khi sa tử cung, khi đó nên cố gắng đẩy tử cung vào và xác định vị trí niệu đạo

Bài 15 Rút sonde tiểu

Những sai sót quan sát thấy liên quan đến việc tháo ống thông là:

•    Thời điểm

•    Thất bại

•    Bí tiểu sau rút

Khi so sánh với đặt sonde thì tháo sonde dễ dàng h

Chỉ cần tháo cuff bằng hút nước từ lỗ bên và rút ra, ống thông sẽ dễ kéo ra ngoài, nhưng không phải luôn như vậy  Thời gian

Thời gian rút sonde tùy vào lý do tại sao đặt nó. Ví dụ:

•    Nếu đặt ở bệnh nhân vô thức, có thể rút khi bệnh nhân đã tỉnh táo. Vì vậy, phải đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân trước khi rút. Hãy nhớ rằng trong những trường hợp như vậy, sinh lý bàng quang cơ bản không bị thay đổi, do đó khi bệnh nhân tỉnh lại, sinh lý bàng quang của anh ta sẽ trở lại. Một số người kẹp ống thông lại kiểm tra xem bệnh nhân có phản xạ buồn tiểu không? điều này không cần thiết nếu đánh giá mức độ ý thức thấy bệnh nhân đã tỉnh

•    Nếu ống thông được đặt cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát như tổn thương tủy sống hoặc hội chứng đuôi ngựa, phải kiểm tra xem các chức năng của tủy sống đã trở lại hay chưa. Cần nhớ rằng về cơ bản hai chức năng chính của bàng quang được kiểm soát bởi vỏ não và các sợi thần kinh đi qua tủy sống. Đây là sự khởi đầu và ức chế. Cả hai đều liên quan các sợi vận động (ly tâm) và vỏ não sẽ cảm nhận được sự căng đầy của bàng quang (hướng tâm). Nếu bạn kẹp ống thông và làm cho bàng quang căng lên, bạn có thể kiểm tra chức năng hướng tâm của bàng quang mà không kiểm tra được chức năng ly tâm. Trong thực tế, không có phương pháp cạnh giường nào có thể biết được liệu chức năng ly tâm của bàng quang đã hồi phục hay chưa.

Vì vậy, chỉ nên rút sonde khi chức năng vận động phục hồi hoàn toàn. Tôi đã gặp 1 số trường hợp rút sonde vì bệnh nhân cảm nhận được sự căng tức nước tiểu (kẹp sonde), nhưng phải đặt lại sonde vì lại bí tiểu

Nếu đặt sonde do nguyên nhân tắc cơ học, chỉ rút sau khi giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn

Thất bại

Đôi khi sẽ không thể rút nước ra từ cuff. Khi bóng không xẹp thì khó mà rút được ống thông ra, cố gắng kéo ra có thể gây vỡ niệu đạo. Trong tình huống như vậy, cần phải thực hiện các bước để bóng cuff vào lại trong bàng quang. Điều này có thể được thực hiện bằng nhiều cách. Một số cách là:

•    Tiêm ete vào bóng cuff. Những có nguy cơ gây viêm bàng quang dẫn tới bàng quang nhỏ, nên phương pháp này không còn được thực hiện nữa.

•    Chọc 1 que thăm đi qua kênh bơm cuff và chọc vỡ bóng

•    Có thể chọc bóng cuff bằng cách chọc kim qua trực tràng hoặc trên xương mu dưới hướng dẫn siêu âm.

•    Đôi khi bơm thêm vào cho cuff căng và vỡ trong bàng quang

Bí tiểu sau rút sonde

Các vấn đề khác gặp phải sau khi rút sonde là bí tiểu. Thường phải đặt lại nhưng trước tiên nên tìm hiểu xem lý do tại sao lại bí tiểu. Nếu ví lý do thần kinh chưa hồi phục hoặc tình trạng ý thức chưa phục hồi hoàn toàn và không có tắc nghẽn cơ học, nguyên nhân gây tắc nghẽn là do co thắt cổ bàng quang và mất phản xạ do đặt sonde liên tục trong vài ngày. Trong những trường hợp này, người ta có thể dùng chai nước ấm lăn trên bụng dưới của bệnh nhân để kích thích

Bài 16 Xoa xoang cảnh

Xoang xoang cảnh là thủ thuật tại giường để chấm dứt cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát(PSVT). Nhưng nó có thể dùng trong các tình huống khác. Tác dụng của xoang xoang cảnh trong PSVT là tất cả hoặc không. Hoặc nó sẽ chuyển thành nhịp xoang hoặc nó sẽ không đáp ứng gì cả. Nếu tiến hành nghiệm pháp ở nhịp xoang, nhịp sẽ chậm lại nhưng sẽ trở lại tần số ban đầu khi ngừng xoa xoang cảnh. Trong nhịp nhanh xoang, tần số sẽ chậm lại do tăng ức chế từ nút AV. Ví dụ, nếu tần số trước khi xoa xoang cảnh là 150, nó sẽ giảm xuống còn 100.  với rung nhĩ nó không có hiệu quả. rung tâm nhĩ, nó sẽ không có hiệu quả. Đôi khi nhịp nhanh thất lại đáp ứng với nghiệm pháp này

Xoa xoang cảnh nên thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa, đầu mở rộng. Trước khi xoa nên nghe mạch cảnh. Nếu có tiếng thổi thì không được xoa, do có thể có tắc nghẽn động mạch cảnh, xoa xoang cảnh có thể dẫn đến tắc mạch não. Nếu không có tiếng thổi, cảm nhận động mạch cảnh ở góc hàm và ấn nhẹ nhàng. Với áp lực nhẹ nhàng, nhịp tim chậm lại, nó cho thấy xoang cảnh nhạy cảm, xoa bóp lâu có thể dẫn đến ngất. Nếu không nhạy khi ấn, ấn mạnh động mạch cảnh bằng các ngón tay ở góc hàm và xoa trong 5 giây, đầu tiên ở 1 bên, sau đó sang phía bên kia (không làm cả 2 bên cùng lúc) 

Bài 17 Xoa bóp tim

Massage tim là thủ thuật tại giường liên quan tới nguy cơ tử vong. Những sai lầm khi xoa bóp tim là:

•    Thời điểm

•    Vị trí lý tưởng

•    Gián đoạn và thời gian

•    Tiên lượng

Thời điểm

Để xoa bóp tim thành công, cân thực hiện càng sớm càng tốt sau vô tâm thu. Vô tâm thu gồm 2 biểu hiện ngừng tim và rung thất. Ngừng tim không thể phân biệt được với rung thất

Nếu không có ECG. Nhưng không nên lãng phí thời gian để chờ ghi ECG. Trừ khi bệnh nhân đang có monitor tim, không thể phát hiện ra rung thất ngay. Vì vậy nên tiến hành xoa bóp tim ngay

Vị trí lý tưởng

Không nên tìm tư thế đặc biệt khi xoa bóp tim. Điều duy nhất cần nhớ là lưng của bệnh nhân phải ở trên bề mặt cứng

Gián đoạn

Khi xoa bóp tim, cần chú ý làm liên tục, nếu gián đoạn sẽ làm mất tác dụng có lợi đang có. Cần xoa bóp tới khi ngừng thở và biểu hiện chết não (đồng tử giãn và cố định, mất phản xạ giác mạc)

Tiên lượng

Sinh viên thường ngại ép tim vì nó không mang lại hiệu quả đáng mong đợi. Cơ hội hồi sinh tốt nếu ở quả tim bình thường. Nếu bệnh nhân có bệnh nan y hoặc bệnh nặng trong thời gian dài thì tiên lượng xấu hơn


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net