» Chương IV: Điều trị Chương IV: Điều trị – Y học online

Các lỗi thường gặp trong lâm sàng

Chương IV: Điều trị



Bài 1 Điều trị chloromycetin

Chloromycetin là một kháng sinh quan trọng và vẫn là kháng sinh hiệu quả nhất trong điều trị sốt thương hàn. Nó được coi là loại kháng sinh phổ rộng vì tác dụng của nó đối với vi khuẩn gram dương, gram âm, Chlamydia và Rickettsia cũng như vi khuẩn yếm khí. Đây là một loại thuốc tốt vì sinh khả dụng của nó gần 100%, do đó liều uống và tiêm tác dụng như nhau, không cần chỉnh liều trong suy thận, đường uống gần như nhau, không cần phải điều chỉnh liều trong suy thận, thâm nhập dịch não tủy và hiệu quả với vi khuẩn yếm khí. Mặc dù có rất nhiều ưu thế nhưng nó có tác dụng phụ gây thiếu máu bất sản, cần theo dõi sát. Đây là loại thuốc phụ thuộc liều. Cần tuân theo nguyên tắc nhất định khi kê toa thuốc này. Đó là:

i.    Không kê toa thuốc này nếu có thuốc thay thế cho cùng một bệnh. Ngày nay có một số loại thuốc có sẵn để điều trị bệnh sốt thương hàn, do đó không nên thử với chloromycetin ngay từ đầu.

ii.   Tổng liều trong một đợt điều trị không được vượt quá 28 gram.

iii.  Nếu một bệnh nhân đã dùng một đợt thuốc trong vòng sáu tháng, không nên kê đơn lại.

iv.  Trong khi điều trị cần phải kiểm tra DC và TLC (đặc biệt là DC) và khi số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống dưới 40 phần trăm, cần ngừng dùng chloromycetin.

Bài 2 Aminoglycoside

Các kháng sinh Aminoglycoside rất hiệu quả chống lại vi khuẩn Gram âm mặc dù ít có hiệu quả với vi khuẩn gram dương. Các kháng sinh hay dùng trong nhóm này là streptomycin, gentamycin, amikacin, kana-mycin, tobramycin, vv Để có tác dụng toàn thân cần sử dụng đường tiêm. Nhóm kháng sinh này có độc tố lên tai và thận. độc lên thận có thể gây tử vong. Vì vậy, khi dùng nó trong thời gian dài như trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cần theo dõi chức năng thận và chú ý sự tăng lên của creatinin huyết thanh, nếu có tăng cần ngừng thuốc lại. Tương tự như vậy nếu bệnh nhân đã bị suy thận thì nên tránh các nhóm thuốc này hoặc nếu cần phải chỉnh liều thích hợp

Bài 3 Bệnh nhân kích động

Có nhiều trường hợp bệnh nhân xuất hiện kích động. Ở đây, bệnh nhân xoắn xuýt, la hét không ổn định với tư thế đặc biệt. Thông thường, xảy ra sau khi bệnh nhân rối loạn thần kinh cảm giác hoặc do dùng thuốc như atropine, ngộ độc cà độc dược, say rượu, thiếu máu não hoặc rối loạn tâm thần . Một bệnh nhân có ý thức hoặc hôn mê hiếm khi kích động. Bất cứ bồn chồn do  nguyên nhân gì cần phải làm dịu đi cho bệnh nhân ngay lập tức

Một bệnh nhân kích động làm cho mọi người kích động theo. Người nhà anh ta sẽ cố để giữ bệnh nhân, họ sẽ gọi y tá, y tá sẽ gọi bác sĩ và tất cả mọi người sẽ cuống lên. Ngoài ra, không thể đặt sonde, lấy ven, tiêm thuốc. Ngay cả khi chọc vào bệnh nhân cũng có thể tự rút ra. Do đó, bệnh nhân có thể gây tổn thương cho mình và tăng gấp đôi công việc cho bác sĩ (phải cắm truyền hay tiêm lại). Các bệnh nhân khác trong buồng bệnh có thể bị quấy rầy và khó chia sẻ dù hành vi bất thường này có thể do bệnh tật của anh ta. Vì tất cả những lý do này, cần phải làm dịu tình trạng bệnh nhân ngay lập tức bằng nhiều cách, có thể dùng diazepam và lorazepam tĩnh mạch, tuy nhiên nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở, đặc biệt là diazepam. Vì vậy, nên tiêm từ từ. Nếu bệnh nhân cần an thần trong thời gian dài, có thể t ruyền tĩnh mạc h liên tục . Trong trường hợp có bệnh não gan tránh dùng benzo-diazepine. lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả là tiêm haloperidol, kết hợp với promethazine để làm tăng tác dụng an thần và chống tác dụng ngoại tháp của

haloperidol.  Promethazine đơn độc hiếm khi có thể gây hôn mê hoặc kích động. Những loại thuốc này sẽ được tiếp tục dùng sau khi bệnh nhân qua cơn kích động. Sau đó, liều có thể từ từ giảm dần và cuối cùng dừng lại.

Bài 4 Tránh loét do tỳ đè

Loét do tỳ đè là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân phải nằm bất động trên giường trong thời gian dài. Vì vậy, phải hướng dẫn người nhà bệnh nhân chăm sóc thích hợp để nó không tiến triển. Người dân thường không nhận ra tầm quan trọng của dấu hiệu cảnh báo và do thời điểm họ nhận thấy sự đau đớn có thể loét đã tiến triển. Hai yếu tố chính góp phần vào loét do tỳ đè là tỳ đề và ẩm ướt. Để tránh áp lực, vị trí của bệnh nhân nên được thay đổi mỗi hai giờ và giữ cho giường và da khô thoáng. Ẩm ướt thường do giường chiếu ẩm và bệnh nhân vã mồ hôi. các catheter thường là nguồn gây ẩm ướt, cần làm khô giường ngay lập tức nêu giường ẩm. bệnh nhân không được ngủ trực tiếp trên nhựa cứng, phải nằm trên các tấm ga cotton, không có nếp nhăn càng tốt nên mát xa da nhẹ nhàng để tưới máu tốt. Những điều này nên làm tới khi bệnh nhân có thể đi lại được. Việc sử dụng đệm khí hoặc nước có thể giúp đỡ nhưng chúng không thay thế được cho các biện pháp này.

Bài 5 Phòng ngừa tình trạng ứ phân

ứ phân là vấn đề lâm sàng có thể phòng được. nguyên nhân do táo bón kéo dài trong vài ngày. Thường gặp với bệnh nhân nằm bất động kéo dài, ăn kiêng hoặc liệt nửa người, dùng thuốc gây táo bón, thuốc giảm đau, bismuth, nhôm có chứa thuốc kháng acid, thuốc chẹn kênh calci đặc biệt là verapamil, bệnh nhân nhồi máu cơ tim dùng opioid để giảm đau và bệnh nhân suy giáp. Trong những trường hợp này, cần dùng thuốc nhuận tràng. Các bệnh nhân mất ý thức có xu hướng táo bón do nằm lâu và ăn qua sonde dạ dày. Vì những bệnh nhân này không thể nói được và không có khả năng đi đại tiện nên thường bị tiêu chảy. Với những bệnh nhân này nên dùng thủ thuật móc phân ít nhất mỗi 3 ngày. không thể móc phân thì dung thuốc nhuận tràng  trường hợp nặng có thể gây tắc ruột non.

Bài 6 Tư vấn qua điện thoại

Đây là một thực tế chung hiện nay tư vấn về bệnh nhân có thể biết hoặc đôi khi không biết. Điều này đôi khi có thể gây hại và mất thời gian của bệnh nhân vì bạn không thể nắm rõ được toàn bộ vấn đề của bệnh nhân. Tuy nhiên, những lời khuyên nhỏ như sửa đổi liều hoặc ngưng thuốc khi có phản ứng bất lợi do dùng thuốc thì có thể được. Trước khi tư vấn bất cứ điều gì bạn phải chắc chắn về bệnh nhân mà bạn đang tư vấn. Nếu không xác định rõ ràng tốt nhất là không nên tư vấn. Bạn có thể yêu cầu đưa bệnh nhân tới bác sĩ để có thể khám trực tiếp cho bệnh nhân. Tôi nhớ một trường hợp tai biến mạch não, người nhà tư vấn bác sĩ thần kinh qua điện thoại, kể các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân, bác sĩ thần kinh nghi đây là trường hợp tai biến nên khuyên đưa bệnh nhân đi chụp CT và chuyển bệnh nhân đến chỗ anh ta. Bệnh nhân chết trong khi vận chuyển bệnh nhân đến chỗ anh ta sau khi đưa đi chụp CT. Ở đây bác sĩ thần kinh đề nghị chụp CT qua điện thoại mà không biết tình trạng của bệnh nhân (mạch, nhiệt độ, huyết áp)

Bài 7 Kê thuốc mà không có mặt bệnh nhân

Chúng ta hay gặp tình huống người nhà bệnh nhân yêu cầu kê đơn cho bệnh nhân mà không đưa bệnh nhân theo. Họ đưa ra một số lí do về việc không thể mang theo bệnh nhân. Không nên quy định trong trường hợp như vậy. Không những có thể điều trị sai mà còn có thể xảy ra tai biến. Tôi đã thấy những người uống thuốc theo toa và tử vong. Để tránh những vấn đề như vậy, bạn nên khuyên người nhà đưa bệnh nhân đến. Nếu bị áp lực quá nhiều, bạn có thể kê vài loại thuốc và không ghi lại vào bất cứ văn bản nào

Bài 8 Quy định khác

Bất cứ khi nào bạn kê đơn, nó phải là 1 đơn thuốc hoàn chỉnh. Có nhiều vấn đề trong 1 đơn thuốc, phải đầy đủ thông tin như tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, trong bao nhiêu ngày… Bất kỳ biện pháp phòng ngừa tác dụng phụ nào của thuốc cũng phải ghi vào, cho dù uống trước hay sau bữa ăn, khoảng cách giữa bữa ăn và thuốc, nên làm gì, tên thuốc phải rõ ràng… Nếu chữ viết xấu, có thể viết chữ in hoa. trước đây các bác sĩ thường viết tay của ai đó không tốt, anh ta có thể viết bằng chữ hoa. Trước đây các bác sĩ thường dặn mồm các tác dụng phụ nhưng tình hình hiện nay cần viết bằng văn bản. Bạn nên tuân theo hướng dẫn sau:

•    Tên thuốc

•    hàm lượng mỗi viên / nang

•    Liều dùng

•    Bao nhiêu lần một ngày / thời gian cụ thể

•    Cho bao nhiêu ngày / bao lâu sau lại tiếp tục

•    Thận trọng

Cùng trao đổi 1 số điểm. Ví dụ như:

•    Quinin có thể gây nôn và hạ đường huyết. Ở đây bạn có thể hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc chống nôn (cho tên của thuốc) trước khi dùng quinine và ăn no, nếu có thể ăn thức ăn có chứa glucose. Nếu vẫn bị nôn cần tư vấn nhập viện để tiêm tĩnh mạch quinin.

•    Thuốc như isosorbide-5-mononitrat phải uống đùng giờ, đúng thời gian như uống vào 8h sáng và 4h chiều

•    Cảnh báo bệnh nhân sau khi dùng thuốc chống lao chứa rifampicin nước tiểu sẽ có màu da cam và không phải lo lắng vì điều đó. Nếu quên dặn, anh ta sẽ nghĩ nó là do tác dụng phụ của thuốc, sẽ tự ngưng thuốc hay thậm chí không tái khám nữa. Trên thực tế với những bệnh nhân này, chúng ta nên dặn bệnh nhân đừng lo khi nước tiểu màu vàng cam nhưng nếu mắt vàng (triệu chứng hay gặp trong biến chứng do dùng thuốc điều trị lao là viêm gan)

•    Nếu bệnh nhân đang uống sắt, màu sắc của phân có thể là màu đen, hãy cho bệnh nhân biết vào thời điểm kê toa.

•    Người bệnh tiểu đường khi kê thuốc tiểu đường nên hướng dẫn bệnh nhân tự nhân ra biểu hiện của hạ đường huyết và những gì nên làm nếu điều này xảy ra

Bài 9 Nhiều loại thuốc trong 1 đơn

Đôi khi chúng ta thấy rằng bệnh nhân có rất nhiều vấn đề; có thể tới 18-20 vấn đề khó chịu. Họ thường đưa ra một danh sách vì họ không thể nhớ hết tất cả. Hầu hết những phàn nàn này đều không chính xác. Tương tự như vậy, chúng ta thấy bác sĩ kê toa rất nhiều loại thuốc trong 1 đơn; có thể là 12 hoặc 13 loại thuốc. Rất nhiều loại trong đó không cần thiết. Khi có nhiều loại thuốc trong một toa thuốc có thể bác sĩ nhầm lẫn về bệnh của bệnh nhân hoặc có lẽ không hiểu gì về bệnh cả. Một danh sách dài các loại thuốc trong một đơn thuốc có một số nhược điểm. Đó là:

•    Bệnh nhân (không học cao) sẽ bị nhầm lẫn về liều lượng và thời gian sử dụng tất cả các loại thuốc này.

•    Thông thường bệnh nhân sẽ ngưng 1 số loại thuốc, chỉ dùng loại chính trong đơn thuốc

•    Tổng chi phí điều trị có thể trở nên quá cao, do đó bệnh nhân ngừng tất cả các loại thuốc sau vài ngày.

•    Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện phản ứng phụ. khó có thể biết được nó là do thuốc nào gây nên

•    Khả năng tương tác thuốc sẽ nhiều hơn.

Vì vậy hãy cố gắng hạn chế số lượng thuốc theo toa. Về vấn đề này tôi luôn luôn nói, “nếu có rất nhiều loại thuốc trong một toa thuốc, không chỉ bác sĩ mà bệnh nhân cũng sẽ bị lẫn lộn”. Nhiều loại thuốc không có nghĩa là kê đơn không đúng, trường hợp này đúng với bệnh nhân nặng nằm viện

Bài 10 Kê đơn ở phụ nữ có thai

Bs. Phạm Ngọc Minh

Mang thai là một trạng thái sinh lý. Cần phải phòng ngừa đặc biệt khi kê đơn vì thuốc có thể gây hại cho thai nhi. nghiêm trọng nhất là gây quái thai. Có một số nguyên tắc kê toa thuốc trong thai kỳ. Đó là:

a.   Kiến thức về thời gian phát triển phôi thai.

b.   tác dụng có thể xảy ra của thuốc đối với thai nhi là gì?

c.   Có cách nào để phát hiện tác dụng bất lợi lên bào thai trước khi sinh?

d.   Nếu được yêu cầu, cha mẹ có đồng ý sàng lọc trước sinh? Một số mốc về phát triển phôi thai như sau:

•    Từ khi thụ thai đến ngày thứ 17 của thai kỳ (ngày thứ 3 sau mất kinh) tế bào là các tế bào toàn năng (totipotent). Thuốc được dùng trong thời kỳ này sẽ không có hiệu quả (vì sự nhân lên của các tế bào này có thể thay thế các tế bào bị tổn thương) hoặc nó sẽ dẫn đến sảy thai

•    Sau ngày 55, sẽ ảnh hưởng tới kích thước của cơ quan hoặc sẽ có chức năng bình thường, không có khuyết tật về cấu trúc

•    Tác dụng thuốc gây quái thai nếu dùng thuốc trong khoảng từ ngày thứ 18-55

•    2-3%dị tật bẩm sinh là do thuốc – nghĩa là chỉ chiếm tỷ  lệ nhỏ hãy cùng xem danh sách các thuốc sau có liên quan tới dị tật bẩm sinh.

Thuốc Kiểu dị tật
Ace inhibitors Nhiều dị tật
Aspirin Chảy máu nhẹ ở trẻ sơ sinh nếu dùng trong vòng 5 ngày trước sinh
Beta blockers Ugr nếu dùng giai đoạn sớm, dùng giai đoạn muộn không sao, dị tật tim,
Carbamazepine Chi, não
Cyclosporin Nam hóa
Danazol Lòi não, lồi mắt
Ethionamide indomethacin Chảy máu não, còn ống động mạch
Lithium Dị tật tim
Meclizine Dị tật mắt
Oral anticoagulant Dị tật não, xương. Mũi
Phenytoin Dị tật sọ mặt- chi 
Promethazine Trật khớp háng bẩm sinh
Retinoids (used for acne) Dị tật sọ mặt -tim 
Rifampicin Dị tât ống thần kinh – mặt 
Sex hormones Hội chứng vacteral
Streptomycin Điếc- câm
Tetracycline Không sao nếu dùng trước tháng thứ 5-6, ảnh hưởng màu của răng sau sinh
Valproate Dị tật ống thần kinh
1 vài thuốc thông dụng khác
Tca Phenothiazines Heparin (both lmwh and ordinary) cyclizine Pyridoxine Doxylamine Metoclopramide Antacids Sucralfate H2 antagonists Colloidal bismuth Isapghula Methyl cellulose Stimulant laxatives Prednisolone Azathioprine An toàn An toàn An toàn An toàn An toàn An toàn Có thể an toàn An toàn 3 tháng đầu và giữa      An toàn An toàn nhưng chưa rõ ràng không an toàn An toàn An toàn Không an toàn An toàn An toàn

Sử dụng kháng sinh: là thuốc hay dùng nhất trong thai kỳ. liên quan tới an toàn khi dùng kháng sinh, chúng được chia làm 3 nhóm:

Group:I An toàn (không gây quái thai)

Group: II Không an toàn

Group: III Thận trọng: không gây quai thai nhưng có nguy cơ theo lý thuyết. những thuốc này chỉ dùng khi nhóm I không hiệu quả hoặc tình trạng người mẹ không cho phép sử dụng chúng 

Hãy cùng xem 1 số loại kháng sinh thông dụng :

Kháng sinh Độ an toàn
Amikacin Amoxycillin Amoxycillin+clavulanate Ampicillin Azlocillin Azithromycin Benzathine penicillin Benzyl penicillin Carbenicillin Cephalosporins  (oral) Cephalosporins  (injectable) Chloramphenicol Clarithromycin Clindamycin Cloxacillin Co-trimoxazole Erythromycin  estolate Erythromycin  stearate Ethambutol Flucloxacillin Fusidic acid Gentamycin Inh Lincomycin Metronidazole Mezlocillin Nalidixic  acid Netilmycin Nitrofurantoin Pas Piperacillin Pyrazinamide Quinolones  (ciproflo,oflo, peflo,  norflo  and  others) Group:iii Group:i Group:i Group:i Group:i Group:ii Group:i Group:i Group:i Group:i Group:i Group:ii Group:ii Group:ii Group:i Group:i*** Group:ii Group:i Group:i Group:i Group:i Group:iii Group:i Group:ii Group:iii Group:i Group:iii Group:iii Group:i Group:i Group:i Group:iii   Group:ii
Kháng sinh Độ an toàn
Rifampicin Spectinomycin Streptomycin Sulphonamides Teicoplanin Tetracyclines Ticarcillin Tobramycin Trimethoprim Vancomycin Group:III Group:I Group:II Group:I*** Group:III Group:II Group:I Group:III Group:I Group:III

Tiếp theo

* Hội chứng VACTERAL  Vertebral, Anal, Cardiac, Tracheal, Esophageal, Renal And Limb defects.

Thuốc chống nấm Độ an toàn
Amphoterecin Flucytocine Fluconazole griseofulvin Ketoconazole miconazole Nystatin  (topical) Group:iii Group:ii Group:iii Group:ii Group:iii Group:iii Group:i
Thuốc điều trị sốt rét Độ an toàn
Chloroquine Quinine# Proguanil Pyrimethamine+Sulphadoxine Pyrimethamine+   Dapsone Primaquine Group:I Group:II  (abortificient) Group:I Group:II Group:II Group:II

# Quinine không khuyến cáo dùng khi mang thai, nhưng điều này giờ không đúng, có thể dùng trong thai kỳ điều trị sốt rét kháng chloroquine

Thuốc kháng virus Độ an toàn
Amantadine Acyclovir Vidarabine Zidovudine Group:  ii Group:i Group:ii Group:iii
Thuốc trị ký sinh trung Độ an toàn
Piperazine Mebendazole Thiabendazole Praziquantel Group:I Group:II Group:III Group:III

Bài 11 Kê đơn khi đang cho con bú

Giống như việc dự phòng khi mang thai, Một số loại thuốc được bài tiết vào sữa và nếu nó có nồng độ đủ thì có thể ảnh hưởng đến đứa trẻ. Cần lưu ý rằng ngay cả khi người mẹ đang dùng 1 loại thuốc tiêm, nó cũng có thể truyền sang con qua đường uống

Một số loại thuốc an toàn trong khi cho con bú

Aminoglycosides Antiasthmatics Cephalosporins H2 antagonists Tất cả thuốc chống co giật trừ barbiturate, thuốc hạ áp Chlorpromazine Heparin NSAIDs (Ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac, mefenamic acid, fenoprofen, ketoprofen, piroxicam) Paracetamol Penicillins Prednisolone Propylthiouracil Sulfasalazine Tricyclic antidepressant Warfarin

Tên thuốc không an toàn

Tên thuốc Nguy cơ
Amiodarone Aspirin Barbiturate Benzodiazepine Carbimazole Chloramphenicol Chloroquine (as disease modifying agent) Contraceptives Cytotoxic drugs D-Penicillamine Gold salts Sulphonamide Tetracycline Suy giáp sơ sinh Hội chứng Reye Ngủ gà Ngủ lịm Suy giáp Thiểu sản xương sơ sinh Tổn thương võng mạc   Giảm tiết sữa Suy giảm miễn dich Độc lên thận và tủy xương Độc cho thận và tủy Vàng da nhân Sỉn màu răng

Bài 12 Thuốc và suy thận

Do sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, các trường hợp suy thận mạn tính đang gia tăng hiện nay. Mặc dù suy thận cấp do tiêu chảy và mất nước đã giảm nhưng có thể là biến chứng cấp của sốt rét, nhiễm khuẩn huyết và rắn cắn. Những bệnh nhân này thường cần hội chẩn khi có bệnh liên quan. Khi kê toa cho bệnh nhân này cần biết thuốc nào an toàn và không an toàn. Dưới đây là danh sách các loại thuốc thông dụng được đưa ra để tham khảo ngay lập tức. Những loại thuốc này được sắp xếp theo thứ tự bảng chữ cái. Thuốc được viết bằng chữ đậm là những loại thuốc có thể được sử dụng an toàn với bệnh nhân suy thận.

Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Acarbose Yes Tránh Tránh
Acyclovir No Yes Yes
Adenosine No No No
Albuterol No Yes Yes
Alprazolam No No No
Amikacin Yes Yes Yes
Amiloride No Yes Avoid
Amiodarone No No No
Amitryptiline No No No
Amlodipine No No No
Amoxicillin No Yes Yes
Ampicillin No Yes Yes
Aspirin No Yes Avoid
Atenolol No Yes Yes
Azathioprine No Yes Yes
Azithromycin No No No
Azlocillin No Yes Yes
Aztreonam No Yes Yes
Benazepril No Yes Yes
Betamethasone No No No
Bezafibrate Yes Yes Yes
Bisoprolol No Yes Yes
Bromocriptine No No No
Budesonide No No No
Capreomycin Yes Yes Yes
Captopril No Yes Yes
Carbamazepine No No No
Carbidopa No No No
Carvedilol No No No
Cefaclor No Yes Yes
Cefadroxyl No Yes Yes
Cefazolin No Yes Yes
Cefepime No Yes Yes
Cefixime No Yes Yes
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Cefoperazone No No No
Cefotaxime No Yes Yes
Cefpodoxime No Yes Yes
Ceftazidime No Yes Yes
Ceftriaxone No No No
Cefuroxime No No No
Cephalexin Yes Yes Yes
Cetirizine No No Yes
Chloramphenicol No No No
Chlordiazepoxide No No Yes
Chloroquine No No Yes
Chlorpheniramine No No No
Chlorpromazine No No No
Chlorthalidone No No Avoid
Cholestyramine No No No
Ciprofloxacin No Yes Yes
Clavulanic acid No No Yes
Clarithromycin No Yes Yes
Clindamycin No No No
Clonazepam No No No
Clonidine No No No
Codeine No Yes Yes
Cortisone No No No
Desipramine No No No
Dexamethasone No No No
Diazepam No No No
Diclofenac No No No
Digoxin No Yes Yes
Diltiazem No No No
Dipyridamole No No No
Disopyramide Yes Yes Yes
Dobutamine No No No
Doxazocin No No No
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Doxycycline No No No
Ebastine No Yes Yes
Enalapril No Yes Yes
Erythromycin No No Yes
Ethambutol No Yes Yes
Ethionamide No No Yes
Ethosuximide No No No
Famotidine Yes Yes Yes
Felodipine No No No
Fenoprofen No No No
Fexofenadine Yes Yes Yes
Fluconazole No No No
Fluoxetine No No No
Flurbiprofen No No No
Furosemide No No No
Gabapentine No Yes Yes
Gemfibrozil No No No
Gentamycin Yes Yes Yes
Glipizide No No No
Griseofulvin No No No
Haloperidol No No No
Heparin No No No
Hydralazine No No Yes
Hydrocortisone No No No
Hydroxyurea No Yes Yes
Ibuprofen No No No
Imipenem No Yes Yes
Imipramine No No No
Indapamide No No Avoid
Indomethacin No No No
Insulin No Yes Yes
Ipratropium No No No
Isoniazide No No Yes
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
ISDN No No No
ISMN No No No
Itraconazole No No Yes
Kanamycin Yes Yes Yes
Ketoconazole No No No
Ketoprofen No No No
Ketorol No Yes Yes
Labetalol No No No
Lamivudine No Yes Yes
Lansoprazole No No No
Levodopa No No No
Levofloxacin No Yes Yes
Lidocaine No No No
Lincomycin No Yes Yes
Lisinopril No Yes Yes
Lispro-Insulin No Yes Yes
Lomefloxacin No Yes Yes
Lorazepam No No No
Losartan No No No
LMW heparin No No Yes
Mefenamic acid No No No
Mefloquine No No No
Meropenem No Yes Yes
Metformin Yes Yes Avoid
Methimazole No No No
Methotrexate No Yes Avoid
Methyldopa Yes Yes Yes
Methylprednisolone No No No
Metoclopramide No Yes Yes
Metolazone No No No
Metoprolol No No No
Metronidazole No No Yes
Mexiletine No No Yes
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Miconazole No No No
Midazolam No No Yes
Minocycline No No No
Minoxidil No No No
Morphine No Yes Yes
Moxalactam Yes Yes Yes
Nalidixic acid No Avoid Avoid
Naloxone No No No
Naproxen No No No
Neostigmine No Yes Yes
Netilmycin Yes Yes Yes
Nifedipine No No No
Nimodipine No No No
Nitrazepam No No No
Nitrofurantoin Avoid Avoid Avoid
Nitroglycerine No No No
Nitroprusside No No No
Norfloxacin No Yes Avoid
Ofloxacin No Yes Yes
Omeprazole No No No
Ondansetron No No No
Oxcarbazepine No No No
PAS No Yes Yes
Paracetamol No Yes Yes
Penicillin G No Yes Yes
Pentazocine No Yes Yes
Pentobarbitone No No No
Pefloxacin No No No
Perindopril No Yes Yes
Phenobarbitone No No Yes
Phenytoin No No No
Piperacillin No Yes Yes
Piroxicam No No No
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Prazosin No No No
Prednisolone No No No
Primaquine No No No
Procainamide No Yes Yes
Promethazine No No No
Propranolol No No No
Propylthiouracil No No No
Pyrazinamide No Avoid Avoid
Pyridostigmine Yes Yes Yes
Pyrimethamine No No No
Quinapril No No Yes
Quinidine No No Yes
Quinine No Yes Yes
Ramipril No Yes Yes
Ranitidine Yes Yes Yes
Reserpine No No Avoid
Rifabutin No No No
Rifampicin No Yes Yes
Sertraline No No No
Simvastatin No No No
Sodium valproate No No No
Sparfloxacin No Yes Yes
Spectinomycin No No No
Spironolactone Yes Yes Avoid
Streptokinase No No No
Streptomycin No Yes Yes
Succinylcholine No No No
Sulbactam No Yes Yes
Tamoxifen No No No
Tazobactam No Yes Yes
Teichoplanin No Yes Yes
Terazosin No No No
Terbutaline No Yes Avoid
Tên thuốc Chỉnh liều với suy thận nhẹ (GFR < 50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận vừa (GFR 10-50 ml/min) Chỉnh liều với suy thận nặng (GFR < 10 ml/min)
Tetracycline Yes Yes Yes
Theophylline No No No
Thiazide No No Avoid
Thiopental No No Yes
Ticarcillin No Yes Yes
Tobramycin Yes Yes Yes
Topiramate No Yes Yes
Tranexamic acid Yes Yes Yes
Triamcinolone No No No
Triamterene yes Yes Avoid
Trimethoprim No Yes Yes
Vancomycin Yes Yes Yes
Venlafaxine Yes Yes Yes
Verapamil No No No
Warfarin No No No

Bài 13 Quyết định không điều trị với bệnh nhân nặng

Là một phần của xã hội, bác sĩ không chỉ có trách nhiệm điều trị các chứng bệnh mà còn phải để ý đến tổng thể cuộc sống của bệnh nhân. Phải đánh giá theo góc độ gia đình và xã hội. Có một số bệnh cần dùng rất ít hoặc không dùng thuốc. 1 số bệnh sẽ tử vong dù có hay không điều trị nếu theo đuổi điều trị sẽ phải bán tất cả tài sản đất đai và nhà của họ. Nếu như một bệnh nhân chết, thì gia đình ở lại chỉ có nước đi ăn xin. Trong tình huống như vậy, sẽ khôn ngoan hơn nếu chấp nhận không điều trị. Thật không may ngày nay nhiều bác sĩ không nhận ra điều này. Thậm chí có những bác sĩ thử những loại thuốc hoặc phương pháp mới cho bệnh nhân để bệnh nhân tốn kém không biết bao nhiêu chẳng để làm gì, tôi muốn trích dẫn từ Hutchison, “Điều trị bệnh nặng quá sức chịu đựng của bệnh nhân, bạn sẽ bị zời đày” (Hutchison’s Clinical Methods, 18th edition). Tôi đã thấy nhiều trường hợp và gia đình có điều kiện kinh tế đã bị phá sản do điều trị và cuối cùng những bệnh nhân này cũng vẫn chết. Hầu hết hay gặp ở những bệnh nhân ung thư. Tôi đưa ra một ví dụ-Nếu con của một gia đình nghèo bị bệnh bạch cầu dòng tủy cấp (AML) và chúng tôi quyết định điều trị một trường hợp như vậy tối đa thì quá tốn kém. Nếu chúng ta đưa ra các dữ kiện và số liệu về kết quả hiện tại của các trường hợp mắc bệnh AML, cha mẹ có thể đồng ý điều trị, hy vọng rằng sẽ có cơ hội mong manh kết quả tốt cho con của họ. Nhưng trong quá trình điều trị, họ phải bán tất cả tài sản, thậm chí sau đó không còn tiền để hoàn thành việc điều trị. Ngay cả khi họ hoàn thành việc điều trị thì cơ hội sống của con họ sẽ rất nhỏ. Vì vậy, cuối cùng thực tế xảy ra (đứa trẻ chết) và gia đình không còn gì hoặc ngập trong nợ nần. Trong trường hợp đó, cần thận trọng khi giải thích cho gia đình. Tóm lại tôi có thể nói rằng

“Điều trị 1 bệnh rườm rà hơn chính bản thân căn bệnh đó”

Bài 14 Ngộ độc

Những sai lầm có thể phát sinh trong khi điều trị các trườn hợp ngộ độc:

a.   Loại độc tố

b.   Số lượng đưa vào

c.   Đường vào

d.   Điều trị

Loại chất độc

Thông thường, người ta sẽ không thể nói chính xác được chất độc. Ở Ấn Độ loại thuốc độc hay gặp dùng để tự tử là thuốc trừ sâu. Nhưng có một số loại thuốc trừ sâu như hợp chất hữu cơ photpho, hợp chất organochlorine, carbamat, pyrithroids, cypermethrine… Các phương pháp điều trị với những loại này lại khác nhau. Vì vậy, nên cố gắng xác định chính xác loại chất độc. Yêu cầu người nhà của bệnh nhân mang vỏ hoặc vỉ thuốc tại hiện trường đến ngay bệnh viện. Có thể tìm ở thùng rác, ngăn kéo bàn, dưới gầm giường…

Thông thường người thân hoặc bệnh nhân có thể nói tên thương mại của chất độc. Vì vậy mỗi viện nên đưa ra danh sách tên thương mại và thành phần hóa học tương ứng của chúng về thuốc trừ sâu đang được sử dụng tại địa phương. Có thể hỏi trong nhà có loại thuốc độc nào, dùng mục đích gì, vẫn còn hay đâu mất, lúc đầu có bao nhiêu và còn bao nhiêu?

Ngoài thuốc trừ sâu, còn các loại thuốc có trong nhà, chủ yếu do thành viên trong gia đình dùng như thuốc trị bệnh tiểu đường, thuốc hạ huyết áp, thuốc chống động kinh, thuốc điều trị lao, thuốc chống loạn thần và các loại thuốc khác.

Ngộ độc thuốc phối hợp (ngộ độc cocktail) cũng hay gặp hiện nay. Chúng tôi đã thấy rượu pha thuốc trừ sâu, rượu với các loại thuốc khác sử dụng cho mục đích tự sát. Tôi đã gặp một bác sĩ tự tử bằng cách dùng thuốc trị tiểu đường và propranolol với nhau.

Số lượng chất độc

Liên quan đến lượng chất độc đã dùng, người nhà thường nói sai số lượng cho bác sĩ điều trị. Thường thì họ nói ít hơn bình thường nhưng không nên tin họ mà khám để xác định

Đường dùng

Gia đìn thường tránh liên quan pháp y. nhưng đa  số các trường hợp ngộ độc là do tự sát

Điều trị

Một khi xác định được chất độc thì dễ điều trị. nên rửa dạ dày nếu bệnh nhân ngộ độc trong vòng 3h sau khi uống. Tuy nhiên, bạn nên nhớ có những loại thuốc chống chỉ định với rửa dạ dày (axit ăn mòn hoặc kiềm, sản phẩm dầu mỏ…). Nếu đã qua hơn ba tiếng đồng hồ, không rửa dạ dày mà chạy thận, lọc máu. Bệnh nhân ngộ độc phải được theo dõi cho đến khi qua giai đoạn nguy cơ. Ví dụ, bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ cần theo dõi trong 7 đến 10 ngày. Liên quan đến việc điều trị ngộ độc cần lưu ý rằng ngày càng có nhiều người uống cùng lúc nhiều loại thuốc để tự tử, vì vậy nên lựa chọn lọc máu. nhưng có nhiều loại thuốc không thể lọc máu bạn cần có kiến thức về loại thuốc nào có thể dùng lọc máu và loại nào thì không. danh sách các loại thuốc có thể áp dụng lọc máu và loại không dùng được trong danh sách dưới đây

Danh sách thuốc áp dụng được lọc máu

Acebutolol Acyclovir Amikacin Aminobenzoate Aminoglutethimide Atenolol Capreomycin Carisoprodol Cefotetan Ceftazidime Cyclizine Dapson Enalapril Gabapentin Isoniazid Lisinopril Loxapine Metformin Netilmycin Phenytoin Pyrazinamide Topiramate Acetazolamide Allopurinol Aminocaproic acid Aminoglycosides Amoxyclav Barbiturates Carbenicillin Cephadroxyl Cefotaxime Cefuroxime Cycloserin Dysopyramide Fluconazole Gentamycin Lepirudin Lithium Meclizine Methyldopa Phenobarbitol Procainamide Quinidine Trimethoprim
Alprazolam Amlodipine Azithromycin Bleomycin Candesartan Carbamazepine Cefixime Cephalexin Chlorambucil Clarithromycin Clobazam Clonazepam Clozapine Cyclobenzaprine Desipramine Diclofenac Diltiazem Dothiepin Doxycycline Erythromycin Fluoxetine Glucagon Imipramine Labetalol Lincomycin Loperamide Losartan Mefenamic acid Naproxen Nimodipine Nitrazepam Nortriptyline Oxazepam Prazosin Propranolol Quinine Sertraline Terazosin Trimipramine Verapamil Zolpidem Amitriptyline Atorvastatin Benzyl Benzoate Buspirone Captopril Cefaclor Celecoxib Cetirizine Chlorodiazepoxide Clindamycin Clomipramine Clorazepam Colchicine Cyclosporine Diazepam Digoxin Dobutamine Doxazosin Doxepin Fexofenadine Fluphenazine Hydroxyzine Irbesartan Lidocaine Lomefloxacin Lorazepam Loxapine Misoprostol Nifedipine Nisoldipine Nizatidine Ofloxacin Paroxetine Propoxyphene Quinapril Rofecoxib Sodium nitroprusside Trifluperazine Venlafaxine Zidovudine Zopiclone

Danh sách thuốc ngộ độc có thể có lợi nếu lọc máu

Azathioprine Bupropion Dexfenfluramine Fosinopril Rifampicin Benazepril Ciprofloxacin Fenfluramine Lamotrigine

Bài 15 Đầu vào và đầu ra

Chú ý lượng dịch vào và ra:

•    Bệnh nhân nặng

•    Bệnh nhân suy thận

•    Tất cả bệnh nhân phù.

2 trường hợp đầu chú ý nếu không kiểm soát lượng dịch  vào có thể nguy hiểm. nó có thể gây quá tải dịch dẫn tới phù phổi cần phải lọc máu

Vấn đề quá tải dịch không lo nhiều nếu không có suy thận hoặc trong giai đoạn bệnh nhân đa niệu. Trong pha đa niệu, nếu không đủ nước và điện giải có thể dẫn tới mất nước và rối loạn điện giải

Ở những bệnh nhân phù, cần chú ý đầu ra để có thể giảm phù. Nếu dùng lợi tiểu nên giữ cân bằng dịch bằng cách điều chỉnh liều lợi tiểu

Bài 16 Đặt ống ryle cho ăn ở bệnh nhân uốn ván

Do tiêm phòng vacxin uốn ván rộng rãi, tỷ lệ mắc uốn ván ở các nước phương Tây đã giảm mạnh; nhưng ở nước ta vẫn còn nhiều trường hợp mắc bệnh uốn ván ở nhiều hình thức khác nhau. Điều trị những trường hợp này thường kéo dài,  mất vài tuần để hồi phục. Nó sẽ trở nên rất khó khăn để duy trì truyền dịch tĩnh mạch cho những bệnh nhân này, thông thường vài ngày sau sẽ khó có thể lấy được đường truyền tĩnh mạch. Đặt ống Ryle (sonde dạ dày) cho ăn có thể dùng nuôi dưỡng và dùng thuốc.Đồng thời cũng nhớ rằng không dễ đặt sonde dạ dày ở bệnh nhân uốn ván trừ khi phát hiện sớm

(trước khi tiến triển co giật). Vì vậy, không nên bỏ lỡ cơ hội đặt sonde dạ dày sớm và không cố gắng đặt nếu bệnh nhân ở giai đoạn muộn hoặc đang trong giai đoạn co giật tiến triển

Bài 17 Ghi giấy ra viện

Không có sự thống nhất trong giấy ra viện ở nước ta. Giấy ra viện là 1 tài liệu quan trọng cho bệnh nhân. Bất cứ khi nào một bệnh nhân nhập viện vì bất cứ lý do nào, bạn cần phải cho anh ta giấy ra viện. thông tin càng chi tiết càng tốt . Cần cung cấp thông tin rõ ràng về chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị thực hiện, có cần điều trị tiếp tục. Ngay cả khi đó là một chẩn đoán giả định, lý do chưa chẩn đoán được cụ thể vì nhiều lý do. Theo dõi các trường hợp này có thể tiết lộ một số thông tin giúp chẩn đoán lần sua dễ dàng hơn. không có gì xấu hổ khi chưa chẩn đoán ra bệnh vì chúng ta phải cho thông tin trung thực về đợt điều trị này của bệnh nhân

Các bác sĩ thường do dự khi đề cập đến chẩn đoán và điều trị giả định; nhưng tôi không tìm thấy lý do cho điều này. Nếu bệnh nhân đã được giải thích chính xác về điều này thì sẽ không có vấn đề gì.

Đôi khi ngay cả khi chẩn đoán của chúng ta là chính xác nhưng chúng ta không thể đưa ra hình thức điều trị tốt nhất hoặc bệnh nhân không đồng ý hoặc không có khả năng; điều này cũng nên nhắc đến trong giấy ra viện. Nếu bệnh nhân cần được theo dõi bởi một số bác sĩ khác  bác sĩ địa phương) cũng sẽ có được hướng dẫn rõ ràng. Điều này có thể ngăn không cho bệnh nhân phải chạy đến bác sĩ vì những vấn đề nhỏ. Nhiều người quan niệm đã điều trị bởi bác sĩ viện trung ương thì không thể theo dõi bởi bác sĩ địa phương.Đây là quan niệm sai lầm cần dẹp ngây khỏi tâm trí người dân.

Bài 18 Hội chẩn

Nếu làm việc trong một bệnh viện lớn, bạn thường phải lấy ý kiến hội chẩn của các bác sĩ khác. Tôi nhớ một trường hợp mang thai với sốt rét thể não được hội chẩn với bác sĩ sản. Một bác sĩ nên biết điều trị bệnh sốt rét thể não như nào khi mang thai. Bác sĩ sản khoa sẽ làm gì ở đây trừ khi có vấn đề về sản khoa? Vì vậy, điều này có thể được coi là hội chẩn không mục đích. Tương tự, một trường hợp viêm não lại đi hội chẩn với bác sĩ tâm thần có thể được xem như cuộc hội chẩn ngớ ngẩn. Tôi nhớ một trường hợp bệnh nhân đái tháo đường có sốc nhiễm khuẩn lại đi hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa vì siêu âm có sỏi mật cách đây vài tháng. hội chẩn này cũng vô nghĩa vì bác sĩ ngoại khoa sẽ không can thiệp trên bệnh nhân đang sốc nhiễm khuẩn  Tôi sẽ đưa ra một số ví dụ về hội chẩn đúng chuyên khoa.

a.   Nếu chúng ta muốn hội chẩn ca suy thận cấp mất nước nặng hãy hội chẩn bs nội thận như sau:

Đây là trường hợp ARF mất nước nặng, không đáp ứng với lợi tiểu. mời hội chẩn xem cần lọc máu ngay không

b.   Nếu bạn hội chẩn trường hợp xuất huyết tiêu hoá kháng trị bạn hội chẩn với bs ngoại khoa như sau:

Đây là trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. điều trị bảo tồn nhưng vẫn chảy máu. cần hội chẩn ngoại xem cần can thiệp phẫu thuật không.

c. 1 trường hợp mang thai, sốt rét thể não có ra máu âm đạo (bệnh nhân bất tỉnh nên không thể biết đau bụng hay không)

Cô có thể sinh non/sảy thai. chúng ta cần hội chẩn sản khoa:

Đây là trường hợp mang thai có sốt rét thể não, đang có ra máu âm đạo. cần hội chẩn xin ý kiến sản khoa

Bài 19 Thái độ khi bệnh nhân tử vong

Khi bệnh nhân sắp tử vong. Người thân của họ có phản ứng dữ dội khi người nhà họ đang hấp hối. Vào những thời điểm này, chỉ cần những lỗi tầm thường, thậm chi việc họ tìm không thấy bác sĩ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới hành hung hoặc đập phá tài sản. Đã đến lúc phải thảo luận về các bước cần thực hiện để ngăn chặn những diễn biến xấu như vậy. Những trường hợp như vậy có thể không thể ngăn ngừa được nhưng có thể giảm thiểu xuống. Tôi sẽ cố gắng thảo luận những điểm để giảm thiểu những diễn biến này.

Có hai bên tham gia vào các trường hợp này, bên điều trị và bên tiếp nhận điều trị (bệnh nhân). Bất cứ điều gì có thể là do lỗi của thân nhân không trông bệnh nhân cẩn thận thì đều quy do lỗi của bác sĩ. Ngày nay mọi người đã mất niềm tin vào bác sĩ. Người dân mong đợi sự chuyên nghiệp hơn từ nghề y và chính kỳ vọng này là nguyên nhân chính gây rối loạn. Người dân mong đợi phục vụ tốt hơn và chúng ta cũng phải chịu trách nhiệm một phần về điều này 

Chúng ta chịu trách nhiệm vì điều gì? Chúng ta đã tuyên bố vào những thời điểm khác nhau rằng chúng ta có thể điều trị được, trình độ y học đã quá phát triển, các xét nghiệm mới sẽ giúp tìm ra mọi thứ về căn bệnh này. Đôi khi chúng ta tạo hy vọng quá nhiều cho người dân ngay từ khi bắt đầu điều trị và khi điều trị 1 thời gian bạn lại nói với họ điều trị tiếp không hiệu quả. Điều này gần như là lừa đảo. Chúng ta không nói sự thật ngay từ đầu hoặc do sự thiếu hiểu biết hoặc do mục đích sai. Cần phải rõ ràng trước bệnh nhân về tất cả các thủ tục thăm dò và điều trị. Chúng ta phải thừa nhận rằng mặc dù y học đã tiến bộ nhưng nhiều khi không thể biết được nguyên nhân của nhiều bệnh và chúng ta vẫn chưa có khả năng chữa bách bệnh, nhiều vấn đề mới xuất hiện và vấn đề cũ trở nên phức tạp. Nó có thể là quá khắc nghiệt khi nói rằng trình độ lâm sàng của chúng ta đã tụt lùi và chúng ta ngày càng phụ thuộc vào máy móc. Khi các máy móc không hoạt động tốt hoặc cho kết quả mơ hồ sẽ gây khó khăn cho bạn trong việc đưa ra quyết định. Nếu chúng ta muốn thay đổi kỳ vọng của người dân, chúng ta phải nói sự thật về tiến triển điều trị ở từng bước, nên cố gắng giảm tổng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Điều này sẽ giúp lấy lại niềm tin của bác sĩ và giúp giảm tỷ lệ các vụ việc liên quan đến việc bệnh nhân tử vong.

Cách khác là viết trung thực trên báo, không sử dụng truyền thông phục vụ mục điích quảng cáo cho bác sĩ truyền hình cũng có thể thực hiện các chương trình hướng dẫn người dân về biểu hiện của các bệnh khác nhau. Dù sao cũng rất khó để thay đổi thái độ của con người. Vì vậy chúng ta chỉ còn cách sửa sai sót và khắc phục chúng trong tương lai. Có một câu ngạn ngữ “không bao giờ đánh giá quá cao rằng bạn có thể thay đổi người khác và không bao giờ đánh giá quá thấp việc bạn không thể thay đổi bản thân mình” Tôi đã phân tích nhiều trường hợp và đi đến những kết luận dưới đây

Bài 20 Tuyên bố bệnh nhân tử vong

Thông thường chúng ta bắt gặp tin một đứa trẻ tưởng chết tự nhiên sống lại. Trong mọi tình huống việc 1 bệnh nhân đã chết tự nhiên sống lại là tin vui với ai chứ nó sẽ là cái tin cực kỳ tồi tệ cho người tuyên bố bệnh nhân đã chết, đặc biệt nếu anh ta là bác sĩ. Vì vậy, mỗi bác sĩ nên biết nhận định và đủ khả năng để tuyên bố về việc bệnh nhân tử vong. Tôi đã thấy họ thu thập bệnh sử từ người thân khi bệnh nhân đã chết. Những vấn đề như vậy đang xuất hiện ngày càng nhiều. 3 cơ quan duy trì sự sống là tim, phổi và não. Nếu cả ba đã ngừng chức năng trong thời gian hơn 5 phút, thì có thể coi người đó đã chết. ngừng thở hoặc ngừng tim. Mất não khi mất phản xạ giác mạc và phản xạ đồng tử – cả 2 là phản xạ của thân não

Trong trường hợp trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ phải theo dõi lâu hơn (ít nhất là 10 phút), vì tim và phổi có thể hoạt động lại sau thời gian dài hơn. Khi đã tuyên bố bệnh nhân tử vong, đừng ngần ngại hay chần chừ khi nói với bất kỳ ai và nói 1 cách tự tin, nó sẽ không mang lại cho bạn bất kỳ áp lực nào từ người nhà bệnh nhân. Không bao giờ đi để xác minh lại việc bệnh nhân có đúng là đã tử vong hay không theo yêu cầu của người nhà vì điều này sẽ làm họ nghĩ bạn không chắc chắn việc bệnh nhân có tử vong hay không. Ví dụ, người nhà sẽ bảo dịch truyền vẫn chảy chứng tỏ bệnh nhân vẫn sống chứ chưa chết. Trong tình huống như vậy bạn có thể nói rằng dịch truyền tĩnh mạch có thể chảy trong vài giờ sau khi chết. Đôi khi người ta lại hỏi vì sao chết mà người bệnh nhân vẫn ấm. Bạn có thể trả lời họ; “Nếu bạn mang ra một cái nồi từ lò nướng nó sẽ không thể lạnh ngay lập tức”.

Bài 21 Nói ít

Có rất nhiều trường hợp mà một cuộc trò chuyện giữa bạn và bệnh nhân lại dẫn tới hậu quả. Đừng cố gắng đùn đẩy trách nhiệm bằng cách nói một điều gì đó không cẩn thận. Ví dụ, bạn không nên nói với bệnh nhân rằng “muốn hỏi gì anh nên đi hỏi bác sĩ A”. Điều này sẽ làm bệnh nhân nghĩ bạn không biết gì và họ sẽ tìm mọi cách liên lạc với bác sĩ đó, ngay cả khi anh ta đang nghỉ phép. Nếu tình cờ họ không liên lạc được anh ta, sẽ có thể họ sẽ phẫn nộ và dẫn tới hậu quả.

Những cuộc trò chuyện của bác sĩ tuyến trên cũng có thể gây ra vấn đề. Nếu các bác sĩ tuyến trên liên tục tìm ra lỗi bs tuyến dưới, người dẫn sẽ mất niềm tin vào bác sĩ tuyến dưới và họ sẽ chỉ đi tuyến trên khám cho yên tâm. Vì vậy, bình luận về những sai lầm của đàn em và sửa chữa nội bộ. Không nên đưa ra công khai trước mặt bệnh nhân. Không nên nhận định khi không biết chi tiết về 1 trường hợp vì có thể tình trạng của bệnh nhân đã có thể thay đổi khi đến với bạn

Bài 22 Hãy cố hết sức cứu bệnh nhân

Luôn luôn cố gắng để cứu lấy mạng sống của bệnh nhân. có thể trao đổi, nghĩ chẩn đoán phân biệt, xét nghiệm và thử mọi cách. Nhưng không bao giờ trao đổi, thảo luận hay nói chuyện gì sau cái chết của bệnh nhân. Nếu có, hãy làm việc này trong phòng của bạn chứ không phải ở phòng bệnh nhân trước mặt người nhà của họ. Nói chuyện theo cách mà cái chết là không thể tránh khỏi và đã làm hết sức. Nếu bạn thảo luận về cái chết của bệnh nhân, những người xung quanh sẽ nghĩ rằng đã có một số sai sót trong điều trị ngay cả khi không có.

Bài 23 Tự bảo vệ mình

Điều tự nhiên là mọi người sẽ hỏi về kết quả cuối cùng của bệnh nhân. Ở đây bạn nên biết cách trả lời để bảo vệ mình Để biết được tiên lượng bệnh nhân cần phải chắc chắn về chẩn đoán, cần biết tình trạng lâm sàng hiện tại của bệnh nhân, nên biết tiền sử, bệnh sử, nếu có hoặc không điều trị, tiên lượng trong quá trình điều trị hiện tại. Nhiều bác sĩ thường quên phần cuối cùng. để đưa ra tiên lượng chuẩn, bạn phải có kiến thức và chuyên môn cũng như kiến   thức thực tiễn tốt. Tôi đã từng thấy bác sĩ đảm bảo với bệnh nhân việc điều trị sẽ tốt dù sau đó bệnh nhân đã tử vong. Dù bất cứ vấn đề gì liên quan đến chẩn đoán hoặc điều trị, bạn cần phải  thông báo cho người nhà, đôi khi còn phải ghi vào bệnh án

Bài 24 Phải biết diễn

Dù điều trị bệnh nhân theo khoa học nhưng thực hiện chúng đòi hỏi phải có nghệ thuật. Họ có thể không hiểu về điều trị nhưng họ lại đánh giá được cách ban làm. vì vây, để thỏa mãn họ, bạn nên tiếp tục làm điều gì đó. Ví dụ: bạn có thể điều chỉnh tốc độ chảy của chai muối sinh lý, số lit oxy thở dù bạn thừa biết nó chẳng thay đổi được điều gì. bạn có thể lập đường truyền dù bạn không lấy ven giỏi bằng điều dưỡng. Đây chỉ là vài ví dụ cho thấy sự linh hoạt của bạn khi xử trí tình huống khi người nhà bệnh nhân quá đông và hung hãn

Bài 25 Gợi ý nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ

Thông thường người thân là bác sĩ hoặc nhân viên y tế sẽ gây ra vấn đề. Bất cứ vấn đề gì xuất hiện bác sĩ đó nên gợi ý bệnh nhân trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị. Nhưng thay vì làm điều đó nếu họ nói điều gì đó với người thân của bệnh nhân, nó sẽ gây ra vấn đề. Đặc biệt nếu không đúng chuyên khoa của anh ta sẽ xảy ra vấn đề. Bác sĩ điều trị cũng không nên nghĩ là xấu khi nghe những lời đề nghị của các bác sĩ khác, vì có thể anh ta đã bỏ lỡ một số điểm trong tiền sử hoặc trong khi khám. Có rất nhiều ví dụ mà các bác sĩ đã tạo ra các vấn đề thay vì giải quyết vấn đề. Theo kinh nghiệm của tôi đây là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra những rối loạn liên quan đến tử vong của bệnh nhân

Bài 26 Đừng chối bỏ trách nhiệm

Đã có một trường hợp tiểu đường với UTI và sốc nhiễm trùng. vài tháng trước cô siêu âm phát hiện sỏi mật. bác sĩ khuyên cô nhập viện nhưng cô chưa đồng ý

Ngày hôm sau khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, cô lại đến và bác sĩ này nói tại sao cô không đồng ý vào viện từ hôm qua? Nếu cô được điều trị từ hôm qua , có thể tình trạng của cô đã cải thiện. Thay vì điều trị sốc nhiễm khuẩn/tiểu đường, bác sĩ này lại chuyển qua khoa ngoại vì cô bị sỏi mật. Người nhà làm ầm lên vì nếu phải chuyển qua bác sĩ ngoại sao ông không nói từ hôm qua, và bác sĩ này nên biết rằng không bác sĩ ngoại nào lại đi phẫu thuật trên bệnh nhân đang sốc nhiễm khuẩn/tiểu đường. Vấn đề ở đây là do bác sĩ này thiếu kiến thức và muốn chuyển trách nhiệm sang cho bác sĩ ngoại. Có rất nhiều bác sĩ làm như vậy dưới nhiều hình thức khác nhau. Điều này không chỉ gây khó chịu cho người dân mà còn dẫn đến mất lòng tin vào các bác sĩ. Vì vậy, ý kiến   của tôi là không cố gắng đùn đẩy trách nhiệm.

Bài 27 Trao đổi trong phòng kín

Trong trường hợp khó khăn, nên trao đổi thảo luận trong phòng kín để đi đến kết luận và thực hiện chúng.  chỉ có 1 người phát ngôn trao đổi với người nhà bệnh nhân

Về vấn đề này tôi nói nên làm theo nguyên tắc “lãnh đạo luôn luôn đúng”. Tất cả phải theo quyết định của lãnh đạo. Trừ khi xảy ra tình trạng không thể phối hợp trong công việc. Trong tình huống như vậy, người dân sẽ có cớ bắt tội và chúng ta sẽ bị ảnh hưởng.

Bài 28 Thời điểm có mặt

liên quan tới giờ hành chính sang giờ trực và ngược lại. Có thể có nhiều vấn đề xuất hiện trong thời điểm này

Thông báo sự vắng mặt của bạn cho các nhân viên khác, có thể có nhiều vấn đề phát sinh do sự vắng mặt của bạn.  Ngay cả khi bạn ở trong phòng, những người khác sẽ có ý kiến rằng bạn đã rời khỏi cơ quan. Vì vậy, trước khi rời nơi làm việc, hãy thông báo cho nhân viên khác về sự vắng mặt của bạn. Điều này sẽ ngăn ngừa những rắc rối không cần thiết.

Bài 29 Theo dõi các điểm nóng

Bạn nên chú ý các điểm nóng có thể xảy ra rối loạn. Tình huống này ý tôi nói tới các trường hợp sau:

•    Nếu bệnh nhân đang hấp hối là một thanh niên. Không ai có thể chấp nhận cái chết của một thanh niên.

•    Nếu bệnh nhân đang hấp hối là sinh viên, có thể là sinh viên y khoa hoặc không đều có thể kéo vào 1 số lượng người lớn

•    Nếu cái chết xảy ra đột ngột thường khó chấp nhận. Nếu bệnh nhân bị đau trong vài ngày và sau đó chết thì người thân cũng ít ra có thể chuẩn bị tinh thần và chấp nhận nó

•    Nếu người thân của bệnh nhân là bác sĩ hoặc nhân viên y tế.

•    Nếu người sắp chết là người địa phương.

Đây là một số điểm có thể giúp giảm thiểu các vấn đề xảy ra khi có bệnh nhân tử vong. Nhưng mọi người nên sử dụng cảm giác của mình mọi lúc. Nếu có bất cứ điều gì để bảo vệ bác sĩ, thì đó chính là độ sâu của kiến thức, chứ không phải ai. Vì vậy, tôi dạy tất cả mọi điều tôi biết với sinh viên

Bài 30 Giải thích

Đây cũng là một vấn đề thường gặp của các bác sĩ mà bệnh nhân đã chết trong thời gian điều trị. Do không thể tìm ra nguyên nhân tử vong nên phải tiến hành sau khi chết. kiểm tra sau khi chết có 2 cách: tìm ra nguyên nhân gây tử vong hoặc tìm ra bằng chứng về cái chết bất thường. Nhưng có những trường hợp không nhất định cần phải khám nghiệm tử thi

Ví dụ, nếu một trường hợp đang được điều trị tại một trung tâm y tế và chuyển viện tuyến trên, nhưng bệnh nhân chết trước khi đến viện thì không cần phải khám nghiệm tử thi, chuyển viện là nguyên nhân gây tử vong. Tuy nhiên, nếu trường hợp như vậy là một trường hợp tự tử thì phải khám nghiệm tử thi. Tương tự như vậy nếu một bác sĩ đã khám và tư vấn nằm viện nhưng bệnh nhân đòi chuyển viện, chết trên đường đi, có thể không khám nghiệm tử thi và chẩn đoán của bác sĩ ban đầu được đề cập như là nguyên nhân của cái chết.

Bài 31 Điền đầy đủ mẫu thông báo tử vong

các bác sĩ đều phải tuân thủ các hướng dẫn ở mặt sau của mẫu (phụ lục: 1) Việc điền đầy đủ mẫu đơn này cho biết rất nhiều thông tin, có thể sử dụng sau đó cho các mục đích thống kê khác nhau. Ví dụ, tỷ lệ mắc các bệnh khác nhau, dịch bệnh… có thể biết và các bước phòng ngừa có thể thực hiện tương ứng. Trước khi điền đúng mẫu đơn, bạn nên đọc kỹ hướng dẫn ở trang sau của mẫu đơn. Những hướng dẫn này rõ ràng và dễ thực hiện

Bài 32 Nhầm Trái và phải

Có một số trường hợp mà lỗi xuất hiện do nhầm trái với phải, Đây là sai lầm hay gặp đặc biệt khi phẫu thuật, khi đó bệnh nhân đã gây tê nên anh ta không thể biết bạn đang làm bên nào. Hãy xem tại sao điều này xảy ra. Mỗi con người phát triển khái niệm trái và phải từ thời thơ ấu và vẫn còn trong suốt cuộc đời. Những gì chúng ta nhìn thấy liên quan đến đối tượng ở bên trái hay phải của chúng ta như động vật, nhà, ruộng hoặc cây. giả sử nhìn từ đằng sau thì trái và phải bạn xác định được. Nhưng khi người này đối diện bạn thì nó lại ngược lại như hình ảnh phản chiếu (khi bạn làm can thiệp hoặc thủ thuật, chúng ta có khuynh hướng xác định trái phải dựa vào chính cá nhân mình. Nếu người đó bị gây tê hoặc mê, chúng ta có thể pham sai lầm. Để tránh điều này cần phải đánh dấu trái phải trước khi gây tê. do đó bất cứ khi nào bạn đánh giá khi bệnh nhân ở vị trí nằm ngửa, hãy chắc chắn rằng bạn không bị nhìn ngược

Bài 33 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là vấn đề hay gặp đặc biệt là ở bệnh nhân tiểu đường. Nó xảy ra trong những tình huống sau

•    Quên hoặc ăn muộn sau khi dùng thuốc tiểu đường

•    Nôn ra thức ăn sau khi dùng thuốc tiểu đường

•    Dùng thuốc liều cao sai chỉ định

Phần lớn trường hợp có thể chẩn đoán dựa vào hỏi kỹ bệnh sử, đặc biệt khi nó xảy ra

Điều trị triệu chứng này rất dễ, chỉ cần truyền glucose vào máu. Điều trị có thể bắt đầu theo giả định. Thông thường 50 ml glucose 50% (thường không có) hoặc 100 ml glucose 25% tiêm nhanh. Trong trường hợp hôn mê do hạ đường huyết, sẽ đáp ứng rất nhanh. Lượng glucose này tăng glucose máu lên 50 mg/dl. Nếu không phải hôn mê do hạ đường huyết, tăng 50mg/dl glucose trong máu không ảnh hưởng gì nhiều tới việc xử trí nguyên nhân khác. Hầu hết các bác sĩ không phạm sai lầm ở thời điểm này. Những sai lầm xảy ra được thảo luận dưới đây:

a.   Không chẩn đoán hạ đường huyết: Luôn lấy mẫu máu ra 1 ít để test đường máu trước khi tiêm glucose iv

b.   Các bước để phòng tái phát: Điều trị một lần duy nhất với hạ đường huyết là không đủ. Luôn luôn phân tích lý do tại sao điều này lại xảy ra để bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân có thể được hướng dẫn các phương pháp để ngăn chặn nó.

c.   Ngưng truyền glucose: Ngay cả khi bệnh nhân lấy lại ý thức nhanh chóng, glucose IV cần được duy trì cho đến khi bệnh nhân có thể ăn uống bình thường. Hạ đường huyết do thuốc uống thường kéo dài 1 thời gian. Nếu hạ đường huyết kéo dài trong một thời gian dài, đáp ứng với đường glucose IV có thể không nhanh và hoàn toàn. Vì vậy việc điều trị phải được tiếp tục trong nhiều ngày. Mặc dù hồi phục có thể không hoàn toàn (đã tổn thương não không hồi phục). Đó là lý do tại sao phải dùng glucose sớm

d.   Hướng dẫn tự xử trí: Mỗi bệnh nhân tiểu đường nên được hướng dẫn làm thế nào để biết mình bị hạ đường huyết và điều trị nó trước khi họ mất ý thức. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không áp dụng đúng các hướng dẫn này. Bất kể họ thấy triệu chứng gì, họ đều nghĩ do hạ đường huyết và bắt đầu dùng thực phẩm có sucrose hoặc ăn kẹo. Hiện nay máy đo đường huyết được sử dụng rộng rãi và bệnh nhân có thể tự kiểm tra đường máu của mình. tự xử trí hạ đường huyết mà không kiểm tra bằng máy có thể gây khó khăn trong kiểm soát bệnh tiểu đường mà còn dẫn đến tăng cân.

Bài 34 Xác định loại thuốc bệnh nhân đang dùng

Cần luôn xác định thuốc bệnh nhân đang dùng. Đặc biệt trong các tình huống:

•    Bệnh nhân đang dùng nhiều loại thuốc

•    Bệnh nhân mù chữ

•    Khi dùng thuốc kéo dài. có thể bệnh nhân sẽ nhầm liều và tự điều chỉnh liều thuốc mình dùng không theo chỉ dẫn. thỉnh thoảng dược sĩ quầy thuốc cũng đưa nhầm thuốc. Tôi lấy ví dụ dưới đây:

•    Bệnh nhân mô tả thuốc DIMOL nhưng dược sĩ bán nhầm DAONIL.

•    Bệnh nhân muốn mua ACITROM nhưng dược sĩ bán nhầm  ACILOC.

•    Bệnh nhân muốn mua CIFRAN nhưng dược sĩ bán nhầm  CEFROM.

Bài 35 Than phiền mới của bệnh nhân trong điều trị

Nguyên tắc cần nhớ rằng những phàn nàn mới xuất hiện của bệnh nhân trong khi điều trị thường do thuốc hơn là do bệnh của họ. vì vậy, nếu bệnh nhân có phàn nàn nên chú ý giảm bớt số thuốc dùng, nếu tiếp tục dùng vấn đề có thể sẽ tiến triển nặng hơn. Nếu bệnh nhân đang dùng nhiều hơn một loại thuốc, hãy thử đoán xem nó do loại thuốc nào và dừng nó lại. Hãy xem một vài ví dụ:

a.   Một trường hợp sốt có dùng ofloxacin xuất hiện co giật. Co giật có thể là do ofloxacin hoặc có thể là do tình trạng sốt, nhưng tốt hơn là luôn nghĩ rằng do ofloxacin và nên ngừng thuốc này

b.   Một bệnh nhân bị bệnh mạch vành dùng thuốc chẹn beta xuất hiện thở khò khè, có thể do bệnh hoặc do thuốc. Tốt nhất là nghĩ do thuốc và ngừng thuốc chẹn beta.

c.   Một bệnh nhân lao phổi dùng thuốc kháng lao xuất hiện vàng da, nên nghĩ do thuốc hơn là do bệnh mới như viêm gan virut.

d.   Một bệnh nhân co giật dùng carbamazepine xuất hiện xuất huyết nhiều điểm, nên nghi do thuốc hơn là do bệnh

e.   Một bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt do uống sắt xuất hiện táo bón và đau hậu môn khi đại tiện. Nên nghĩ do sắt Hãy để tôi cho bạn xem một số ví dụ về những phàn nàn mới liên quan bệnh

a.   Nếu một trường hợp sốt thương hàn trong tuần thứ ba điều trị với ciprofloxacin tiêm tĩnh mạch xuất hiện ỉa máu thường do bệnh (xuất huyết tiêu hóa) hơn là do thuốc.

b.   Một bệnh nhân đang được điều trị đợt cấp của viêm phế quản mạn bằng kháng sinh và thuốc giãn phế quản, nếu anh ta xuất hiện ho ra máu có thể do bệnh này hơn là do thuốc.

c.   Một bệnh nhân viêm màng não do lao điều trị thuốc kháng lao xuất hiện co giật, có thể là do bệnh hơn là do thuốc.

d.   Một bệnh nhân bị dạ dày dùng thuốc chống loét dạ dày xuất hiện nôn máu, thường do bệnh hơn là do thuốc.

e.   Một bệnh nhân lao phổi dùng thuốc kháng lao xuất hiện đau ngực và khó thở. Có thể do bệnh (tràn khí màng phổi) chứ không phải do thuốc.

Bài 36 Tác dụng phụ của thuốc

Phản ứng phụ của thuốc là vấn đề hay gặp. Mỗi bác sĩ nên biết cách xử lý vấn đề này. Thường mắc sai lầm ở 3 mức độ:

a.   dự phòng

b.   phản ứng không mong muốn mạnh

c.   phản ứng nhẹ.

Dự phòng

Các bước nên làm để dự phòng tác dụng phụ

•    Điều này có thể phòng bằng cách test trong da. Ví dụ như với những loại thuốc có nguy cơ phản ứng phản vệ. Penicillin, cephalosporin và lignocaine là một số chế phẩm tiêm nên test trước khi dùng. Cần nhớ bản thân khi thử phản ứng có thể gây phản vệ và test nẩy da âm tính không hoàn toàn đồng nghĩa với việc sẽ không xảy ra phản ứng phản vệ khi điều trị

•    Một cách khác để ngăn phản ứng thuốc là phải hỏi bệnh nhân xem  anh / cô ta có bao giờ bị phản ứng với bất kỳ loại thuốc nào trước đó.

•    Có thể dự đoán được phản ứng bất lợi của thuốc ở những bệnh nhân có các bệnh dị ứng khác như chàm, nổi mày đay hay hen phế quản.

•    Một số phản ứng thuốc xảy ra. ví dụ thiếu máu bất sản trong điều trị bằng chloromycetin, suy thận trong điều trị aminoglycoside, viêm gan do thuốc chống lao… Vì vậy, nên theo dõi cẩn thận để phát hiện phản ứng phụ sớm nhất và ngừng ngay lập tức

•    Nhớ ghi chú những phản ứng bất lợi của bệnh nhân với thuốc để ngăn nguy cơ xuất hiện phản ứng phụ của thuốc sau  này

Phản ứng phụ mạnh

1 vài phản ứng mạnh như hội chứng Steven-Johnson và phản vệ. Nên ghi lại phản ứng của bệnh nhân là do thuốc gì

và loại phản ứng bệnh nhân xuất hiện. Hướng dẫn bệnh nhân nên mang theo tất cả giấy tờ khi đi khám những lần sau

Phản ứng nhẹ

Hầu như tất cả các loại thuốc đều có tác dụng phụ. có thể là nổi ban, chóng mặt, buồn nôn.. đôi khi phải thông báo cho bệnh nhân triệu chứng có thể xảy ra và lý do nên ngừng thuốc.

Bài 37 Kiểm soát nôn

Nôn mửa là một vấn đề thường gặp. có thể xuất hiện trong nhiều bệnh và cần kiểm soát kịp thời. Nếu không bệnh nhân sẽ nôn ra hết thức ăn và không thể dùng thuốc uống. Lúc này phải dùng thuốc đường tiêm. Trên thực tế, vào thời điểm bệnh nhân nôn mửa, anh ta có thể đã nôn ra thức ăn hoặc thuốc vừa uống. Sai lầm ở đây thường là hay dùng thuốc chống nôn sau khi bệnh nhân đã nôn. Sử dụng thuốc lúc này không có tác dụng vì thời điểm đó bệnh nhân đã nôn ra thức ăn hoặc thuốc đã dùng. Đó là lý do tại sao thuốc chống nôn nên dùng để phòng nôn hoặc dùng khi tiên lượng bệnh nhân sẽ nôn

Một số tình huống mà người ta có thể dự đoán rằng nôn sẽ xảy ra và một số tình huống mà nó có thể tiếp tục hoặc tái diễn là:

•    Bệnh nhân có dùng thuốc trị ung thư, sốt rét

•    Bệnh nhân có tình trạng có thể gây nôn như tăng áp lực nội sọ, đau bụng cấp, nhiễm khuẩn đường ruột vì vậy thuốc chống nên nên dùng để dự phòng nôn nếu bệnh nhân đã nôn và dùng trong vòng 24h sau nôn. sau khi kiểm soát được nguyên nhân gây nôn, có thể ngừng thuốc chống nôn. ban đầu có thể dùng chống nôn qua đường tĩnh mạch, sau đó chuyển đường uống.

Thuốc chống nôn thường dùng là dẫn xuất phenothiazin, metoclopramide, domperidone, antihistami-nic-promethazine, ondansetron và granisetron. Tất cả các nhóm đều có ưu và nhược điểm. Tác dụng phụ hay gặp của những thuốc này là loạn trương lực cơ. Mặc dù đây không phải là một tác dụng phụ nguy hiểm và điều trị cũng dễ dàng, nhưng có thể làm bệnh nhân sợ hãi và mất niềm tin vào bác sĩ. loạn trương lực cơ hay gặp hơn với phenothiazines. Metoclopramide và domperidone là 2 thuốc chống nôn có hiệu quả, ít gây loạn trương lực. Bất cứ khi nào uống thuốc chống nôn, nên cho bệnh nhân uống 45 phút đến một giờ trước khi ăn hoặc trước khi dùng thêm thuốc khác. Nếu chọn đường tiêm thì có thể dùng 15 phút trước khi ăn hoặc uống. Đôi khi có thể kết hợp nhau. Metoclopramide / domperidone với promethazine là sự kết hợp tốt. Ondansetron là thuốc chống nôn tốt cho bệnh nhân được điều trị ung thư.

Các phản ứng bất lợi do thuốc chống nôn hay gặp trong các trường hợp sau

1.   bệnh nhân trẻ(< 25 tuổi)

2.   nữ giới

3.   dùng đường tiêm

4.   có mất nước

Dùng thuốc chống nôn không đủ để kiểm soát nôn quan trọng hơn là phải tìm ra nguyên nhân. ví dụ, nếu bệnh nhân có tăng áp nội sọ thì phải xử trí nó. nếu nôn do hẹp môn vị hoặc tắc ruột thì dùng chống nôn không có tác dụng gì cho tới khi giải phóng tắc nghẽn

Bài 38 Tiêu chảy mất nước

Giống như nôn, tiêu chảy cũng là vấn đề hay gặp. bệnh tả là nguyên nhân gây tử vong do mất nước và sốc giảm thể tích. nhưng sau khi được bù dịch tĩnh mạch tỷ lệ tử vong do bệnh tiêu chảy đã giảm đáng kể. Với sự hiểu biết nhiều hơn về di chuyển của nước và điện giải qua niêm mạc ruột, người ta đưa ra dung dịch bù điện giải đường uống (ORS). Việc sử dụng ORS đã trở nên phổ biến đến mức ngay cả một người đàn ông thông thường cũng biết điều này. Vì vậy, không có gì mới trong điều trị tiêu chảy. Tuy nhiên, một số vấn đề chủ yếu liên quan đến những sai lầm trong việc điều trị tiêu chảy. Để ngăn ngừa những sai lầm này, tôi dạy cho sinh viên rằng trong việc điều trị tiêu chảy những gì bạn làm không quan trọng (như mọi người biết), nhưng những gì bạn không nên làm mới là vấn đề quan trọng. Tôi sẽ chỉ cho các bạn:

a. Trong thời gian làm việc, tôi đã chứng kiến ít nhất 15-20 trường hợp chết do mất nước. Tại sao những người này lại bị mất nước? Nếu bệnh nhân bị suy thận do mất nước, khi đó bạn cho truyền dịch thêm vào sẽ không thể nhanh chóng hình thành nước tiểu. bằng chứng quá tải dịch là tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, khó thở, rales phổi. Nếu dịch không được phân bố nhanh chóng, bệnh nhân sẽ chết vì phù phổi. Nếu bệnh nhân đã hình thành nước tiểu sau khi bù dịch nhanh chóng

(bệnh nhân không suy thận) không có nguy cơ quá tải dịch vì bệnh nhân có thể thải lượng nước thừa tới 18 lit trong 24h (đó là khả năng của ống lượn xa để thải nước thừa). Cách để tống nước thừa ở 1 bệnh nhân thừa dịch là dùng lợi tiểu, lọc máu, hút máu tĩnh mạch. Thuốc lợi tiểu ưa dùng là frusemide với liều cao. Nó có thể có tác dụng hoặc không. Nếu bệnh nhân không thể đi tiểu ngay cả khi đã dùng lợi tiểu, bệnh nhân có thể cần trích máu tĩnh mạch (Venesection) nhưng khó thực hiện, nên chỉ còn lọc máu. Bệnh nhân phù phổi nếu ở viện không có lọc máu, có thể chết trên đường đi. thậm chí nếu có kịp đến viện tuyến trên, có thể bệnh nhân đã chết vì không thể lọc máu ngay cũng như đủ chi phí để lọc máu vì đây là thủ thuật tốn kém. vì vậy, bù dịch ở bệnh nhân mất nước cần phải chú ý

Nhưng vấn đề cơ bản là, tại sao bệnh nhân lại xuất hiện quá tải dịch? Là do bác sĩ điều trị không biết lúc nào bệnh nhân tiêu chảy không biết lúc nào nên ngừng truyền dịch. Nếu bệnh nhân không tiểu được ngay cả khi bù dịch (độ đàn hồi của da, lưỡi trở nên ướt, huyết áp và mạch về bình thường), không nên cho thêm dịch qua đường uống hoặc truyền. Đó là điểm dừng bù dịch.

b.   Một sai lầm khác mà tôi hay gặp là bác sĩ không cho những trường hợp vô niệu đi chạy thận. Như tôi đã nói nếu bệnh nhân không lọc được nước tiểu thì khi bù dịch cho bệnh nhân cần phải thêm lợi tiểu. Thường dùng liều cao frusemide. Khoảng 100-200 mg tiêm tĩnh mạch. Điều này có thể giúp bệnh nhân đi tiểu mà không cần lọc máu. Đôi khi nó chuyển suy thận vô niệu thành suy thận không vô niệu. Bệnh nhân suy thận không vô niệu tiên lượng tốt hơn suy thận vô niệu. Những bệnh nhân không tiểu được sau điều trị bằng lợi tiểu nên cho đi chạy thận- nên nhớ “không bao giờ nên cho bệnh nhân đi chạy thận mà không cho lợi tiểu trước đó”

c.   Sai lầm thứ ba tôi quan sát thấy là một số bác sĩ điều trị cho lợi tiểu mà không bù lại khối lượng dịch tuần hoàn. Frusemide là một thuốc lợi tiểu mạnh có thể giúp đi tiểu dù thể tích lòng mạch thấp. Điều này có thể làm bệnh nhân mất dịch

Cho nên- “không bao giờ cho lợi tiểu ở bệnh nhân mất dịch mà không bù lại khối lượng tuần hoàn.”

Mặc dù ở đây nói vê tiêu chảy mất nước nhưng điều này tốt cho mọi tình huống mà bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích

Bài 39 Ăn và uống trong arf -suy thận cấp

ARF là một tình huống khó khăn trong điều chỉnh nước, điện giải và thức ăn với bệnh nhân. Trong đó, quản ý dịch vào là quan trọng nhất

Trong pha vô niệu, lượng nước bù vào bằng lượng mất đi. lượng mất đi không nhân biệt được trung bình là 500ml. Khi bị hạn chế dịch đưa vào thì khó có thể cung cấp đủ calo. Nếu bệnh nhân có thể uống thì sẽ dễ dàng hơn. Cần nhớ rằng những bệnh nhân này không nên ăn hoa quả (do hàm lượng kali nhiều), thức ăn giàu chất đạm (vì bệnh nhân không có khả năng bài tiết sản phẩm nitơ). Trong trường hợp này cũng không dễ để chọn thức ăn, chỉ cung cấp đủ calo mà không làm tăng lượng nước đưa vào. Cơm nếp với đường và 1 ít bơ là lựa chọn phù hợp. Bệnh nhân nên được cảnh báo rằng nước là chất độc cho anh ta và uống nước vào không kiểm soát được sẽ có thể đe dọa tính mạng. Nếu bệnh nhân xuất hiện liệt ruột thì không thể uống phải nuôi tĩnh mạch

Nên truyền dung dịch lipid

Ở phase đa niệu, bệnh nhân cần duy dịch dịch khoang thứ 3

•    Tình trạng đa niệu những ure, creatinine máu giảm: nước và natri cho ăn tự do, không hạn chế kali nhưng hạn chế protein

•    Tình trạng đa niệu với urea và creatinine đang tăng: Đây là những bệnh nhân suy thận nặng. Cần bù nước và Na để tăng lượng nước tiểu lên đến 5-6 lít. Hạn chế kali không bắt buộc nhưng cần phải tiếp tục hạn chế protein.

•    Tình trạng đa niệu với urê và creatinine bình thường thường: họ không cần hạn chế natri, kali hoặc protein, nhưng bổ sung nước cho tới khi lượng nước tiểu xuống mức sinh lý (khoảng 2 lít)

Bài 40 Xử trí hạ kali máu

Hạ kali máu là rối loạn điện giải hay gặp trong thực hành lâm sàng. Các nguyên nhân hay gặp như dùng lợi tiểu không giữ kali, tiêu chảy, nôn, giai đoạn đa niệu sau suy thận cấp, DKA. Cần lấy máu xét nghiệm, không nên điều trị theo ECG. có những loại thuốc như Digitalis sẽ có biểu hiện ngộ độc sớm nếu bệnh nhân có hạ kali

Hạ kali máu có thể làm nặng thêm bệnh não gan do xơ gan. Nếu không điều trị có thể yếu cơ tứ chi, dẫn đến liệt tứ chi, loạn nhịp tim và tử vong. Nó cũng có thể gây loạn nhịp tim và tử vong. Tuy nhiên, điều chỉnh hạ kali máu nên tiến hành cẩn thận. có 1 số nguyên tắc trong điều chỉnh hạ kali máu. Đó là:

•    Để tăng kali huyết thanh lên 1 mmol, phải tiêm tĩnh mạch100 mmol kali

•    Tốc độ truyền kali không quá 20 mmol/h

•    Mỗi ngày dùng kali không được quá 200 mmol.

Dung dịch có chưa kali như Ringer lactate (RL) và Darrow

Hàm lượng kali của RL quá thấp để khắc phục tình trạng hạ kali máu. Vì vậy, cần điều chỉnh bằng dung dịch Darrow hoặc bằng các ống kali clorua pha vào chai nước muôi sinh lý. Cần lưu ý tăng kali nguy hiểm hơn hạ kali và tăng kali cũng khó chữa hơn. Giảm kali nhẹ có thể bù đường uống

Bệnh khó chữa

Có những bệnh, không thể chữa khỏi. Trong số đó hay gặp nhất là bệnh ung thư. Là bệnh không thể chữa được nên các triệu chứng phổ biến nhất là ung thư tiên tiến. Đó là bệnh không thể chữa được nên tư vấn cho người nhà, thậm chí bệnh nhân của mình

Trước đó cần xác định chẩn đoán. Thường người ta đi nhiều bác sĩ để tìm cách chữa bệnh. Nếu bản chất của bệnh được thông báo cho bệnh nhân, ít ra họ cũng không tìm cách đi khám nhiều nơi, giúp tiết kiệm tiền cho bệnh nhân. Đôi khi tư vấn cho người nhà bệnh nhân để họ có thể chuyện trò khuyên nhủ những bệnh nhân này

Bệnh mạn tính

Có rất nhiều bệnh mà bệnh nhân phải dùng thuốc trong nhiều năm. Ví dụ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim mạch, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, cao huyết áp … Trong tất cả các trường hợp này bệnh nhân nên được tư vấn về bệnh, về cách điều trị để bệnh nhân có thể hợp tác điều trị. bác sĩ điều trị nên dành thời gian để tư vấn cho những bệnh nhân này. Trong khi điều trị các bệnh như vậy, bác sĩ nên hiểu rõ bệnh nhân. Điều này có nghĩa là thu nhập của anh ta là bao nhiêu, thành viên gia đình anh ta, mối quan hệ của anh ta với thành viên gia đình, vai trò của anh ta trong gia đình, hoạt động hàng ngày, công việc, tập thể dục, sở thích … Cần phải cố gắng để cắt giảm tổng chi phí điều trị ở những bệnh nhân này.

Động lực để hoàn thành điều trị

Bệnh lao vẫn là một vấn đề lo ngại ở các nước đang phát triển. Hiện nay có khá nhiều thuốc điều trị, nhưng vấn đề là thuyết phục bệnh nhân hoàn thành việc điều trị. Điều trị không đầy đủ sẽ dẫn tới lây lan trong cộng đồng và kháng thuốc. Thường khi bệnh nhân thấy tình trạng tốt lên là họ ngừng điều trị, ngay cả khi thuốc cấp miễn phí trong Chương trình Kiểm soát Lao quốc gia. Một số bác sĩ đã phải chấp nhận một số phương pháp để bệnh nhân của họ đảm bảo hoàn thành điều trị. Nhưng tôi đã tìm ra một phương pháp đơn giản để có hiệu quả ở bệnh nhân của tôi. Tôi cảnh báo bệnh nhân “đây là căn bệnh có thể gây tử vong và đó là căn bệnh có thể lây truyền cho các thành viên khác trong gia đình như con của bạn. Vì vậy, trừ khi bạn tuân thủ điều trị, nếu không, không chỉ bạn bệnh nặng lên và chết mà thành viên gia đình bạn cũng có thể bị”. Khi nói mà có mặt thành viên trong gia đình, họ sẽ giám sát việc điều trị của bệnh nhân để bảo vệ chính bản thân họ. Đây là phương pháp đơn giản mà tốt

Có thai và bệnh tật

Có một số bệnh mà việc mang thai có thể nguy hiểm chết người. Trong trường hợp như vậy, người phụ nữ

và chồng cô phải được thông báo về chuyện này. Tứ chứng Fallot, hội chứng Eisenmenger, hẹp eo động mạch chủ và tăng áp động mạch phổi là những trường hợp như vậy. Trên thực tế, bệnh nhân với chứng tím tái do bệnh tim thường không chịu được gánh nặng mang thai

Có một số trường hợp bệnh nhân dùng thuốc trong vài năm, đôi khi dùng suốt đời. Nếu như một bệnh nhân đang được điều trị bởi 1 bác sĩ, thì anh ta nên hướng dẫn cho cô hoặc để tránh mang thai hoặc thông báo về việc mang thai sớm nhất để có thể đổi thuốc thay thế vì thuốc đang dùng có thể gây quái thai. Nếu thuốc an toàn, không cần yêu cầu đổi thuốc. Thuốc ức chế ACE sẽ được ngưng trong thai kỳ vì chúng có liên quan đến một số bất thường bẩm sinh ở bào thai.

Nếu một bệnh nhân bị bệnh cơ tim chu sản, họ nên tránh có thai đến khi kích thước tim trở về bình thường, tốt hơn là tránh mang thai. Có nhiều bệnh di truyền khác mà cha mẹ muốn biết liệu con cái có bị tương tự không cần sinh thiết màng ối và xét nghiệm nhiễm sắc thể

Thuốc thay đổi màu nước tiểu

Có một số loại thuốc thay đổi màu nước tiểu. Khi bệnh nhân dùng thuốc đó thấy thay đổi màu sắc nước tiểu họ nghĩ rằng có vấn đề gì đó liên quan tới thuốc đang dùng và họ sẽ ngừng thuốc. Vì vậy khi kê toa thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ cần nhận thức được điều này để tránh cho bệnh nhân những vấn đề xảy ra khi dùng thuốc

Thuốc Màu nước tiểu
Rifampicin  và  phenazopyridine Vitamin B complex và tetracycline Pyridium và  Senna Nitrofurantoin,  furazolidone Iron sorbitol và  methyldopa Phenindione Desferrioxamine OCP containing methylene blue đỏ/cam vàng nâu xám/đen hồng nâu đỏ xanh

Ngoài các loại thuốc này, có một số loại thuốc khác có thể gây tan máu nội mạch gây ra hemoglobin niệu và nước tiểu màu hồng tới đỏ tùy vào lượng hemoglobin trong nước tiểu.

Điều trị kéo dài

Có rất nhiều loại thuốc cần phải được điều trị trong thời gian dài, đôi khi trong suốt cuộc đời. Một số trường hợp như dùng thuốc chống loạn thần, thuốc điều trị suy tim, thay thế hoocmon ở bệnh nhân suy giáp, suy thượng thận, chống động kinh, chống loạn nhịp… Một số khía cạnh sẽ được xem xét khi điều trị các bệnh nhân này. Một số nguyên tắc phải tuân theo là:

a. Bệnh nhân cần được giải thích về bệnh.

b.   Bệnh nhân cần được giải thích về cách điều trị.

c.   Các loại thuốc an toàn và giá rẻ nên được cân nhăc

d.   Nếu cần phải kê toa thuốc có khả năng gây ra các phản ứng phụ, nên yêu cầu bệnh nhân kiểm tra 1 số xét nghiệm để phát hiện sớm nhất tác dụng phụ.

e.   Họ nên được cảnh báo không nên ngừng thuốc.

f.    Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc cho một số bệnh khác, hãy xem tương tác thuốc và tổng chi phí điều trị.

Để khuyến khích các bệnh nhân tiếp tục điều trị, nên lấy ví dụ những người cũng bị bệnh tương tự và đang dùng các loại thuốc này. Đôi khi những hậu quả xấu của việc ngưng dùng thuốc có thể được trích dẫn để làm ví dụ cảnh báo. Một số loại thuốc nếu ngừng đột ngột không gây ra nhiều vấn đề, nhưng việc ngừng 1 số loại thuốc có thể gây ra những vấn đề nghiêm trọng. Ví dụ:

•    thuốc suy tim – suy tim

•    Beta-blocker-Tắc nghẽn mạch vành / nhồi máu cơ tim

•    Thuốc chống động kinh – Động kinh

•    Clonidine – Tăng huyết áp hồi quy

•    Glucocorticosteroid-cơn thượng thận cấp

•    Thuốc chống hen  – hen nặng

Tôi sẽ đưa ra một ví dụ để giải thích tầm quan trọng liên quan đến chi phí

Tôi đã gặp một số bệnh nhân tiểu đường bị tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này uống vài loại thuốc. Tổng cộng hai thuốc hạ đường huyết, hai thuốc hạ huyết áp, hai hoặc ba loại thuốc cho CAD

Tổng chi phí của các loại thuốc này sẽ vượt quá 50 rupee mỗi ngày; chi phí cho việc xét nghiệm và khám cũng ở đó. Thường thì các bệnh nhân này là người nghỉ hưu có thu nhập trung bình. Khi họ không thể chịu được tổng chi phí điều trị, họ thường quyết định không dùng bất cứ loại thuốc nào, sống theo kiểu thuận theo tự nhiên. mục tiêu của tôi khi viết bài này nhân mạnh sự cần thiết của việc kê toa đúng đắn khi điều trị để có thể kéo dài suốt đời.

Thuốc làm nặng thêm tình trạng bệnh

Nếu bệnh nhân có một số căn bệnh tiềm tàng, anh ta nên nói ngay từ đầu. Nhưng thường người ta quên nói điều đó hoặc không hiểu rằng nó cần phải nói. Vì vậy, bạn cần hỏi họ vì các loại thuốc bạn kê đơn có thể ảnh hưởng bất lợi tới bệnh tiềm tàng hoặc xảy ra tương tác thuốc. Đây là vài ví dụ:

Bệnh Thuốc nên tránh
A)      Động kinh B)      Hen C)      Suy tim   D)      Loét dạ dày E)      Block tim F)      Viêm gan G)      Phì đại tlt H)      Parkinson I)       Bệnh gan mạn J)       Copd Quinolones Beta-blockers Beta-blockers không chọn lọc và chẹn kênh canxi như verapamil và diltiazem            Nsaid Beta-blockers, verapamil, diltiazem    Thuốc độc cho gan Kháng cholinergic Thuốc chống loạn thần Benzodiazepines Opium alkaloids

và còn nhiều ví dụ khác

Bài 41 Rắn cắn

Rắn cắn là nguyên nhân hay gặp ở các nước nhiệt đới. Tôi gặp nhiều lỗi liên quan tới xử trí rắn cắn. các lỗi hay gặp là:

•    Nhầm độc hoặc không độc

•    Quá mẫn với ASV

•    Xử lý độc tố

•    Số lượng ASV cần dùng

Khi một bệnh nhân bị rắn cắn khó có thể xác định là rắn độc hay không độc ngay từ đầu. Tình hình trở nên khó khăn hơn khi người ta rạch vị trí bị cắn để thoát máu độc hoặc bằng ép garo chặt. Nếu vết cắn có thể nhìn thấy, hãy quan sát nó. nhiều vết răng hoặc xước nếu rắn không độc, rắn độc sẽ có 2 nốt răng rõ ràng. Các đặc điểm khác của vết cắn độc là sưng ở chỗ vết cắn, phồng rộp tại chỗ hoặc có máu chảy ra. đau dữ dội tại vết cắn do độc tố thần kinh (neurotoxic). khi không thể quan sát vết cắn, hãy làm test co cục máu đông. Sự thay đổi kết quả co cục máu đông cho thấy có độc tố tổn thương co lại cục máu thay đổi cho thấy có độc tố trong máu (hemotoxic); nhưng nó có thể vẫn không thay đổi trong độc tố thần kinh. độc tố thần kinh có thể gây tử vong nhanh chóng. Khi test co cục máu đông không thay đổi, không có cách nào để đánh giá về độc tố thần kinh. Vì vậy, yêu cầu bệnh nhân báo cáo ngay nếu có bất kỳ điều gì sau đây xảy ra:

•    Bệnh nhân không nhấc nổi mí mắt (Sụp mí)

•    Bệnh nhân không thể nuốt nước bọt

•    Gặp khó khăn khi nói

Đây là những dấu hiệu sớm của độc thần kinh và ASV nên được bắt đầu ngay lập tức cùng với neostigmine và atropine không cần kết quả test co cục máu.

Không nên chỉnh liều ASV. Bởi vì liều thấp ASV trong độc máu không ngăn được suy thận và trong độc thần kinh không thể ngăn chặn xuất hiện triệu chứng thần kinh. Liều khởi đầu được khuyến cáo là 100ml (10 lọ) cho polyvalent ASV có ở Ấn Độ. Liều tiếp theo có thể được quyết định trên sự thay đổi test co cục máu đông và các triệu chứng thần kinh. Trong vết cắn có biểu hiện độc thần kinh, tốt hơn là nên dùng liều cao hơn của ASV. Nếu bệnh nhân đã tiến triển suy thận cấp, ASV được truyền vào có thể gây ra tình trạng quá tải dịch, do đó có thể tiêm trực tiếp tĩnh mạch

Bắt buộc phải làm test nảy da kiểm tra quá mẫn. Nhưng ngay cả khi test quá mẫn cảm dương tính với ASV, vẫn không có phương pháp thay thế cho ASV để điều trị rắn cắn. Không cho ASV với một bệnh nhân bị rắn độc cắn có nghĩa là từ chối cách điều trị duy nhất cho tình trạng này. Tuy nhiên, các bước để giảm thiểu phản ứng cần được thực hiện bằng cách tăng dần liều và bắt đầu từ đường dưới da đến tuyến tĩnh mạch. Người ta phải sẵn sàng để xử lý phản ứng quá mẫn nếu xảy ra. Có thể cho glucocorticosteriod dự phòng, kháng histamin. Đôi khi thay đổi lô ASV có thể có lợi trong điều trị Không có vết cắn không loại trừ rắn độc trong trường hợp cụ thể. Bệnh nhân có thể bị cắn khi đang ngủ say. Tôi đã gặp 1 cậu bé 18 tuổi ngủ ngoài sân vào mùa hè bị rắn cắn vào ban đêm. Cậu đã chết và con rắn vẫn còn đang nằm trên lưng cậu. Tôi cũng đã thấy một số trường hợp liệt nhiều dây thần kinh sọ sau 1 đêm và đáp ứng với điều trị nghi do rắn độc cắn gây độc tố thần kinh. Thường thì những người này ngủ ở bên ngoài nhà như sân hoặc hiên

Bài 42 Không biết con gì cắn

Đôi khi bệnh nhân không biết con gì cắn. Đây nên được coi là vết cắn chưa rõ con gì, nguy hiểm nhất là rắn độc cắn. vì vậy bệnh nhân nên được điều trị như bị rắn cắn. Tôi nhớ 1 người đàn ông vào viện vì vết cắn không rõ con gì khi mang rơm trên đầu. Ông không nhìn thấy con côn trùng hay động vật nào, ông bị cắn vào vai. Trong vòng nửa giờ nhập viện, ông xuất hiện triệu chứng thần kinh gợi ý độc tố thần kinh do rắn độc cắn, nhanh chóng biểu hiện liệt cơ hô hấp và tử vong. Liên quan đến vết cắn không rõ con gì cắn nên nhớ một vài điểm nữa:

•    Một số côn trùng cắn có thể gây phản ứng phản vệ.

•    Một số côn trùng cắn có thể dẫn đến suy thận.

•    Vết cắn của động vật rõ ràng hơn và cần ARV , chuột cắn không cần ARV.

Bài 43 Tương tác thuốc

Có một số loại thuốc có thể tương tác với nhau. Do đó, nên cố gắng giới hạn số lượng thuốc theo toa. Cho một thuốc với liều tối đa, sau đó mới nghĩ đến việc thêm loại thuốc thứ 2. bất cứ khi nào bạn kê nhiều thuốc cho 1 đơn bạn phải nghĩ nhiều lần về khả năng tương tác thuốc. Đây là một số ví dụ tương tác thuốc.

•    Verapamil với digoxin: Cả hai loại thuốc này đều được dùng để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân SVT với đáp ứng thất nhanh. Cả hai loại này đều làm giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, nhờ đó chúng làm ít nhịp dẫn truyền qua nút AV. Digoxin có hiệu quả co bóp dương trong khi verapamil lại có tác dụng co bóp âm. Vì vậy, nếu bệnh nhân bị suy tim, thuốc được ưu tiên là digoxin và nếu bệnh nhân không bị suy tim thì nên dùng verapamil. Tuy nhiên, đôi khi digoxin đơn thuần có thể không kiểm soát được tần số thất. Ở đây nếu thêm verapamil. Verapamil di chuyển digoxin từ các vị trí liên kết của nó, làm tăng nồng độ digoxin trong huyết tương, có thể gây ra độc tính của digoxin. Vì vậy, khi kết hợp với verapamil phải giảm liều digitalis

•    Thuốc lợi tiểu giữ kali với kali: Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu làm mất kali, như frusemide, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị hạ kali huyết. ta sẽ thêm muối kali hoặc thêm lợi tiểu giữ kali nếu kết hợp lợi tiểu giữ kali và bổ sung kali, bệnh nhân sẽ có nguy cơ tăng kali máu

•    Thuốc ức chế ACE với thuốc lợi tiểu giữ kali / kali: thuốc ACEi gây giữ kali. vì vậy nếu những bệnh nhân này (ví dụ suy tim sung huyết) lại dùng kèm lợi tiểu giữ kali hoặc bổ sung kali có thể dẫn đến tăng kali máu. Do đó nên tránh phối hợp như vậy hoặc phải theo dõi nồng độ điện giải trong khi điều trị

•    Valproate natri và clonazepam: Cả hai loại thuốc này là thuốc chống co giật hiệu quả. Tuy nhiên, kết hợp chúng có thể gây xuất hiện cơn vắng ý thức

•    Rifampicin và glucocorticosteroid: Bệnh nhân lao bụng thường kèm lao thượng thận hoặc có biểu hiện bệnh Addison. Nếu những bệnh nhân này được điều trị với rifampicin, nó sẽ tăng cường sự dị hóa glucocortico-steroid và có thể xuất hiện cơn thượng thận cấp hoặc suy thượng thận

•    Thuốc tiểu đường cùng với propranolol: Việc kê đơn propranolol với thuốc tiểu đường (insulin hoặc sulfonylurea) có thể làm giảm lượng đường trong máu và có thể che lấp các triệu chứng hạ đường huyết.

•    Phenothiazines và metoclopramide với levo-dopa: Thuốc kê toa phenothiazines hoặc metoclo-pramide có thể làm giảm tác dụng của levodopa điều trị cho bệnh parkinson.

•    Aspirin với spironolactone: Aspirin ngăn tác dụng giữ kali của spironolactone ; do đó tránh dùng aspirin ở bệnh nhân dùng thuốc spironolactone

•    Aminoglycoside với furosemide: Nếu hai loại thuốc này được kê với nhau thì nguy cơ độc cho tia tăng lên

•    Allopurinol với ampicillin: dùng đồng thời làm tăng khả năng phát ban trên da

•    Indomethacin với thuốc ức chế ACE: Indomethacin làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của thuốc ức chế ACE.

•    Lợi tiểu thải kali và digoxin: Thuốc lợi tiểu có thể gây hạ kali máu gây ra độc tính digoxin.

•    Aspirin và indomethacin với furosemide: Aspirin và indomethacin làm giảm tác dụng lợi tiểu của furosemide. Imipramine và chlorpromazine với clonidine: Imipramine và chlorpromazine làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của clonidine.

Cần nhớ rằng mặc dù có khả năng tương tác thuốc khi kết hợp như vậy, không có nghĩa là không thể kết hợp. Nhưng nếu kê thì phải biết và tiên lượng được hiệu quả xấu khi kết hợp như vậy

Bài 44 Phương pháp dùng thuốc

Thuốc có thể được dùng theo những đường khác nhau như đường uống, tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp …

Trong số tất cả, uống là cách tốt nhất để sử dụng thuốc. bệnh nhân tự làm, không đau dù mất thời gian để có tác dụng và nhiều tác dụng trên đường tiêu hóa hơn (buồn nôn, nôn…). Nếu bệnh nhân nôn hoặc do thuốc gây ra nôn , có thể dùng thêm 1 loại thuốc chống nôn khác. Có một số loại thuốc không hấp thu đường uống; cần phải dùng đường tiêm. Nếu các đường dùng đều gây tác dụng bất lợi, có thể đưa vào bằng cách rửa dạ dày hoặc ngăn hấp thụ bằng dùng than hoạt hoặc dùng thuốc nhuận tràng xổ ra

Thuốc điều trị bằng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch cần người khác tiêm và gây đau đớn. tuy nhiên có những loại thuốc không dùng được đường uống mà phải dùng đường tiêm. Các loại thuốc này là thuốc kháng sinh aminoglycosid, ceftriaxone, cefotaxime, ceftaidime và các thuốc khác.

Một số loại thuốc không hấp thu theo đường tiêm bắp, mặc dù chúng được hấp thu tốt qua đường uống. Những thuốc này hoặc là có hiệu quả bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Các loại thuốc này là digoxin, chloromycetin, diazepam, phenytoin, và rabeprazole.

Bài 45 Phải biêt nghi ngờ

Các bác sĩ ở mình hiện làm việc trong điều kiện hạn chế. Không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được vì một vài lý do. Hoặc là bệnh nhân không đủ khả năng để kiểm tra hoặc không có đủ trang thiết bị để kiểm tra. Ngay cả ở các bệnh viện trung ương, chúng ta cũng thường gặp phải một số tình huống như vậy. Giả sử một bệnh nhân bị sốt và mất ý thức, không có xét nghiệm nào có thể khẳng định chẩn đoán, bệnh nhân có thể điều trị như 1 trường hợp sốt rét thể não. Điều trị theo cách này đã cứu được nhiều bệnh nhân. Đôi khi việc điều trị kết hợp có thể được đưa ra ngay từ đầu và tùy thuộc vào đáp ứng của điều trị hoặc để có thêm thông tin, sau đó có thể ngưng phác đồ điều trị hiện tại

•    Nếu không có khả năng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) hoặc đau thắt ngực không ổn định, nên điều trị như AMI cho đến khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định

•    Trong tình huống lăn tăn giữa bệnh não gan và bệnh sốt rét thể não với bệnh gan, bệnh nhân không nên được điều trị sốt rét, vì nó là một bệnh có thể chữa khỏi.

•    Trong trường hợp có vết cắn không rõ do con gì, người ta phải nghĩ rằng đó là rắn cắn và điều trị ngay.

Có thể khó phân biệt hẹp van động mạch chủ do van động mạch chủ 2 mảnh bẩm sinh và thấp tim, đặc biệt khi van bị biến dạng hoàn toàn.Mặc dù điều trị phẫu thuật là như nhau cho cả hai trường hợp, có sự khác nhau trong điều trị nội khoa. nếu thấp tim sẽ được dự phòng thấp tim. Nếu không điều tri dự phòng thấp tim bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị bệnh viêm cơ tim và tổn thương van hơn nữa. Vì vậy, nên điều trị dư phòng thấp tim cho bệnh nhân

Bài 46 Sonde dạ dày khi ngộ độc chất ăn mòn

Ngộ độc với acid hoặc kiềm đôi khi gặp phải, đặc biệt là acid đặc vì nó dễ dàng có sẵn. Nguy cơ ngay lập tức đối với những bệnh nhân này là thủng thực quản hoặc dạ dày dẫn đến viêm phúc mạc. Hậu quả cuối cùng là tổn thương nặng thực quản. Mặc dù rửa dạ dày bằng cách sử dụng sonde dạ dày không khuyến cáo ở những bệnh nhân này vì nguy cơ thủng, nhưng nên đặt trong vòng 48 giờ sau khi nuốt phải acid hoặc kiềm. vì nếu cố đặt sau này sẽ thủng vì lúc này tổn thương nặng, có thể không đặt nổi sonde dạ dày. đặt sớm có nhiều lợi thế

Tôi nhớ một trường hợp như vậy, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày từ đầu cho nuôi dưỡng qua nó. Sau đó tiến triển nặng lên, bệnh nhân được rút sonde dạ dày và không thể đặt lại được. Cuối cùng phải mở thông dạ dày qua da để cho ăn

Bài 47 Điều trị trước khi chẩn đoán

Được biết rằng chẩn đoán nên luôn thực hiện trước điều trị, vì điều trị mà không có chẩn đoán giống như đánh quàng vào bụi cây. Đôi khi nó có hại cũng vì nó có thể che lấp triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dẫn tới khó chẩn đoán sau này. Đôi khi nó cho thấy bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết và có tác dụng phụ của chúng. Nhưng có một số tình huống mà việc điều trị không nên trì hoãn ngay cả khi không chẩn đoán được. Những tình huống như vậy là khi bệnh nhân ở tình trạng đe dọa tính mạng. Nếu các dấu hiệu sinh tồn bất ổn, bệnh nhân có thể tử vong. Trong tình huống như vậy, nên cố gắng giữ bệnh nhân sống bằng các biện pháp hỗ trợ như CPR, sau đó mới tiến hành chẩn đoán. 1 số trường hợp như tăng thân nhiệt, hạ thân nhiệt, tăng huyết áp, tụt huyết áp, tụt đường huyết. Ví dụ:

Nếu bệnh nhân mất máu nhiều kèm sốc, cần xử trí sốc trước khi cố gắng có chẩn đoán chính xác.

•    Tương tự trong trường hợp hôn mê ở bệnh nhân đái tháo đường nếu nghi ngờ bị hạ đường huyết, nên bắt đầu điều trị trước khi xác định chẩn đoán.

•    Nếu bệnh nhân bị tăng thân nhiệt, nên hạ thân nhiệt bằng cách làm mát bất kể nguyên nhân


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn