» Viêm màng ngoài tim và chèn ép tim cấp Viêm màng ngoài tim và chèn ép tim cấp – Y học online

Bs Phạm Ngọc Minh

Viêm màng ngoài tim và chèn ép tim cấp



  1. Nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm màng ngoài tim cấp?
  2. Chèn ép tim là gì?
  3. Viêm màng ngoài tim cấp thường gây chèn ép tim?
  4. Dấu hiệu và triệu chứng viêm màng ngoài tim và chèn ép tim?
  5. ECG giúp ích gì trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim và chèn ép tim
  6. Xử trí chèn ép tim?

Thảo luận

  1. Nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm màng ngoài tim cấp?

Nguyên nhân hay gặp nhất như vô căn, virus, tăng ure huyết, nhồi máu cơ tim,chấn thương, phẫu thuật tim và, u ác tính

2. chèn ép tim là gì?

Chèn ép tim là hậu quả do có dịch tích lũy ở màng tim. Khi tích tụ dịch, áp lực trong màng tim tăng,giảm đổ đầy thất và giảm thể tích tống máu. Cuối cùng, áp lực cân bằng trong tâm nhĩ trái, mạch máu phổi, nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên, khả năng đổ đầy thất ngày càng suy yếu và gây trụy tuần hoàn.

3.chèn ép tim thường do hậu quả của viêm màng ngoài tim?

viêm màng ngoài tim cấp tính hiếm khi gây chèn ép tim. Chèn ép tim hay gặp ở bệnh thận giai đoạn cuối và ung thư.

4. dấu hiệu và triệu chứng viêm màng ngoài tim cấp và chèn ép tim?

triệu chứng hay gặp nhất của viêm màng ngoài tim cấp tính là đau ngực. Cơn đau thường rõ rệt và tệ hơn khi ho, thở sâu và nằm xuống. Tiếng cọ màng tim hay gặp nhât trong viêm màng ngoài tim cấp tính. Thường xảy ra sớm ở thì tâm thu và tâm trương và muộn khi tim đang co bóp và các bề mặt màng ngoài tim cọ xát nhau. Các triệu chứng của chèn ép tim phụ thuộc vào mức độ rối loạn huyết động. Các triệu chứng thường gặp của tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép bao gồm khó thở (80%), ho (30%), khó thở khi nằm (25%) và đau ngực (20%). Các dấu hiệu thường gặp của tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép là tĩnh mạch cổ nổi và nhịp tim nhanh (gần 100%), -mạch nghịch đảo(89%), huyết áp tâm thu ≤90 mm Hg (52%) và tiếng cọ ngoài tim (22%).

  1. Siêu âm tim có tác dụng gì trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim hoặc chèn ép tim?

siêu âm tim là công cụ chính xác nhất và có sẵn để dễ dàng phát hiện và định lượng dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên, thường không có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp tính vì không có dịch màng ngoài tim không loại trừ được chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp tính, đặc biệt là trong viêm màng ngoài tim vô căn hoặc virus. Ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim do khối u, nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc phẫu thuật tim, siêu âm tim có thể giúp tìm ra nguyên nhân gây tràn dịch. Ví dụ, di căn có thể nhìn thấy trên bề mặt màng ngoài tim.

siêu âm tim là kỹ thuật thường được sử dụng nhất để chẩn đoán chèn ép tim. Có thể thấy dịch màng ngoài tim nhĩ và thất phải xẹp trong thì tâm trương bao gồm nhĩ phải và thất phải xẹp thì tâm trương, ứ máu tĩnh mạch chủ dưới. vì hạn chế đổ đầy thấy nên gây tăng tràn dịch. Có thể phát hiện dịch chèn ép tim bằng siêu âm tim trước khi xuất hiện tam chứng cổ điển hạ huyết áp, mạch nghịch đảo và tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống

chèn ép tim cần được xử trí ngay lập tức để làm giảm sự tăng huyết áp tâm trương và giảm đổ đầy thất. xử trí bằng chọc hút dịch màng ngoài tim bằng chọc kim hút qua da – thủ thuật pericardiocentesis. Dưới hướng dẫn của siêu âm tim để chọc kim hoặc đặt catheter vào màng ngoài tim. Bù dịch chỉ nên làm ở bệnh nhân có giảm thể tích. Ở những bệnh nhân không mất dich, bù dịch có thể làm nặng thêm áp lực trong màng ngoài tim

CASE

bệnh nhân nam 78 tuổi tiền sử gout vào viện vì đau ngực. Ông cho biết 4 ngày trước có chảy nước mũi, ho khan, đau cơ, chán ăn. Khoảng 8 giờ trước khi vào cấp cứu, ông bắt đầu thấy đau nhói tăng dần vùng sau xương ức, đau hơn khi hít vào, đỡ đau khi ngồi và có toát mồ hôi.

dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (NTG) không đỡ, morphine sulfate và oxy làm bệnh nhân dễ chịu hơn chút. nhiệt độ 38.5 ° C, nhịp tim 105 nhịp/ phút và đều , nhịp thở 17 lần/ phút, huyết áp 105/65 mm Hg.khám toàn thân bình thường. Điện tâm đồ (ECG) có nhịp xoang nhanh, st chênh lên ở chuyển đạo dưới và không có ST và T thay đổi đặc biệt ở các chuyển đạo khác. Khí máu cho thấy oxy động mạch bình thường. X quang ngực bình thường.

bệnh nhân được truyền nhỏ giọt heparin IV và chất ức chế ngưng tập tiểu cầu glycoprotein IIb-IIIa để điều trị hội chứng mạch vành cấp tính giả định (ACS). Truyền NTG và liệu pháp oxy nhưng khong cải thiện, bệnh nhân vẫn đau nhiều.. 
điều trị thuốc kháng acid không làm giảm các cơn đau và chỉ có morphine sulfate dường như có tác dụng chút ít. xét nghiệm máu troponin I , điện giải , D-dimer và chức năng thận bình thường. hemoglobin bình thường nhưng bạch cầu tăng nhẹ
Bệnh nhân được đưa đến phòng can thiệp và chụp động mạch vành thấy không tắc ngẽn mạch vành. Tạm ngừng dùng các chất ức chế IIb-IIIa . Khi bệnh nhân về ICU làm ECG tiếp tục thấy ST chênh lên dưới 2 mm trong các đạo trình I, II, III, aVL, aVF và V2 đến V6, vẫn không đáp ứng với NTG IV

bệnh nhân vẫn đau ngực tăng liều NTG truyền tĩnh mạch và huyết áp của bệnh nhân bắt đầu giảm. Sau 2 giờ, bệnh nhân tiếp tục quằn quại trong đau đớn, có cảm giác chóng mặt và nhức đầu dữ dội và nôn sau liều thứ năm morphine IV . kiểm tra nhịp tim nhanh, huyết áp 82/50 mmHg, hô hấp 16 lần/ phút, nhiệt độ 38.5° C, phổi bình thường và áp lực tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh không cao nhưng xuất hiện tiếng cọ màng tim ở vùng mỏm tim. hemoglobin không thay đổi

  1. chẩn đoán lâm sàng có khả năng nhất của bệnh nhân này là gì?
    2. Trên cơ sở lâm sàng của bệnh nhân này, bạn mong đợi thấy gì trên ECG?
    3. troponin I bình thường có ý nghĩa gì trong NMCT cấp?

4.điều trị hiệu quả nhất ?

  1. nguyên nhân có khả năng nhất gây tụt huyết áp ở bệnh nhân này?
  1. Nguyên nhân hay gặp nhất gây đau ngực ở bệnh nhân này?

Chẩn đoán lâm sàng thường gặp nhất gây đau ngực thường là viêm màng ngoài tim vô căn hoặc do virus. Ngoài ra có thể do MI,ACS, lóc đm chủ,  viêm phổi, PE, viêm sụn sườn và tràn khí màng phổi.  bệnh sử và khám thực thể nghi ngờ viêm màng tim do virus, rõ vị trí và đau hơn khi hít vào gợi ý nhiều đến đau màng ngoài tim. đau màng ngoài tim không cải thiện với NTG, nhưng việc không đáp ứng với NTG không loại trừ được NMCT cấp. dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân đã ổn định trừ sốt nhẹ và nhịp tim nhanh cũng hay gặp trong viêm màng ngoài tim cấp tính hoặc MI. không thở nhanh, thăm khám và d dimer bình thường loại trừ PE. Viêm sụn sườn cấp thường đau tinh tế vị trí ngã ba sụn sườn và không liên quan đến thay đổi điện tâm đồ. Xq ngực bình thường loại trừ chấn thương, viêm phổi và tràn khí màng phổi.

Hai chẩn đoán còn lại, viêm màng ngoài tim cấp tính , MI, thường có thể phân biệt trên bệnh sử và thăm khám, điện tâm đồ và troponin. Đau rõ rệt dưới xương ức, đau hơn khi nằm nghiêng, khi hít thở sâu và ho, đỡ khi ngồi lên khó phân biệt MI hay viêm màng ngoài tim. ECG ban đầu phù hợp hơn với viêm màng ngoài tim nhưng không thể loại trừ NMCT cấp. pci không thấy tắc nghẽn mạch vành, troponin bình thường xác định chẩn đoán viêm màng ngoài tim

2.Mong đợi gì trên ECG?

nhịp xoang nhanh và ST chênh lên thương hay gặp sớm nhất, mặc dù không thay đổi ecg cũng không thể loại trừ viêm màng ngoài tim.

Các thay đổi điển hình của viêm màng ngoài tim cấp tính thường phát triển theo giờ hoặc ngày và được cho là gây ra viêm gây tổn thương dòng máu tới nuôi cơ tim. ECG trong viêm màng ngoài tim cấp tính thường tiến triển qua bốn giai đoạn trong vòng vài ngày. Giai đoạn đầu có st chênh lên lõm ở các chuyển đạokhác với st chênh lên trong nmct, thường ở chuyển đạo (trước, sau dưới hoặc bênvới st chênh lồi lên. Trong viêm màng ngoài tim, STchênh lên lõm và thường liên quan đến tất cả các chuyển đạo trừ aVR và V1. Giai đoạn 2 các đoạn ST trờ về bình thường và giai đoạn 3 xuất hiện sóng T đảo ngược. Trong giai đoạn 4, sóng T trở lại bình thường. đoạn PR chênh xuống cũng hay gặp trong giai đoạn đầu của viêm màng ngoài tim cấp tính, kể cả trong trường hợp không ST chênh lên cũng gợi ý khả năng cao viêm màng ngoài tim cấp tính. Có 1 ngoại lệ quan trọng là trong viêm màng ngoài tim sau NMCT cấp, có thể sẽ làm thay đổi ECG điển hình của viêm màng ngoài tim

  1. Troponin bình thường có loại trừ được nmct?

Troponin bình thường trong 8 hoặc hơn 8h sau khi khởi phát đau ngực thường loại trừ nmct cấp nhưng không loại trừ acs. Tuy nhiên, troponin tăng nhẹ có thể gặp trong viêm cơ tim – màng ngoài tim cấp tính. Viêm cơ tim là tình trạng viêm cơ tim do nhiều nguyên nhân trong đó có nguyên nhân nhiễm khuẩn. Thông thường, viêm cơ tim có tăng enzyme tim thường cho thấy có hoại tử cơ tim. Khi cơn đau ngực xảy ra trong viêm cơ tim nó có thể liên quan với viêm màng ngoài tim được gọi là viêm cơ tim – màng ngoài tim-  myopericarditis.

3.điều trị hiệu quả nhất với viêm màng ngoài tim cấp?

Trong điều trị viêm màng ngoài tim do virus hoặc vô căn, mục tiêu điều trị là giảm đau và giảm viêm. Thuốc được lựa chọn đầu tiên là NSAIDs hoặc   aspirin. Có thể dùng 1 mình colchicine hoặc kết hợp NSAIDs. Corticosteroids thường dùng cho bệnh nhân viêm ngoài tim do nguyên nhân tự miễn 

  1. Nguyên nhân có thể gặp  nhất gây tụt huyết áp ở bệnh nhân này?

Tụt huyết áp ở bệnh nhân này rất có thể là do sự tác động tích lũy của thuốc, ông đã dùng (morphine và NTG). Tích lũy thuốc, đặc biệt là ở người cao tuổi, là một vấn đề lâm sàng thường gặp trong ICU. Sự kết hợp của morphine và NTG ở bệnh nhân này có thể đủ để gây giãn mạch làm tụt huyết áp.

Chảy máu cũng là một nguyên nhân có thể của hạ huyết áp. Bệnh nhân có dùng heparin IV, aspirin và chống ngưng tập tiểu cầu Ib- I I Ia có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa và ỉa phân đen. Không có tĩnh mạch cổ nổi và mạch nghịch đảo giúp loại trừ chèn ép tim nhưng các triệu chứng này có thể mất khi dùng giãn mạch và có giảm thể tích . Một khả năng đáng lo ngại hơn là viêm màng ngoài tim xuất huyết, đặc biệt khi nghe thấy tiếng cọ màng tim mới xuất hiện. tụt huyết áp ở đây có lẽ không thể được giải quyết khi ngưng NTG và morphine, cần siêu âm tim để loại trừ chèn ép tim


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net