TẮC MẠCH PHỔI | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa TẮC MẠCH PHỔI | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Bs Phạm Ngọc Minh

TẮC MẠCH PHỔI



TẮC MẠCH PHỔI: T ÂM CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC- THIẾU MÁU CỤC BỘ – QT DÀI – PE CẤP

Bệnh nhân nữ tiền sử khỏe mạnh vào cấp cứu vì đau ngực và khó thở từ hôm qua, cô tỉnh táo nhưng có tụt huyết áp thời điểm làm ECG

bạn phân tích ECG này như nào?

Với biểu hiện lâm sàng như này, bạn có chẩn đoán phân biệt gồm những gì?

Giải thích: ECG này rõ ràng có bất thường. nhịp xoang nhanh tần số chỉ hơn 100 / phút. Khoảng PR và QRS bình thường – nhưng khoảng QT dường như được kéo dài rõ rệt. Trục bình thường. Không có lớn buồng tim nào cả

Về thay đổi QRST – sóng Q có mặt trong các chuyển đạo III và aVF. Có sự tiến triển sóng R chậm ở chuyển đạo trước tim nên sóng R chiếm ưu thế không có cho tới khi xuất hiện ở v5-v6. Nhưng đáng chú ý nhất, là sóng T âm sâu đối xứng rõ rệt ở V1 v2 v3. Một số chuyển đạo thấy ST dạng vòm và t âm nhỏ

Cần chú ý tương quan với triệu chứng lâm sàng. T âm sâu đối xứng là biểu hiện thiếu máu cục bộ và/hoặc biến cố mạch vành cấp. Bệnh cơ tim phì đại (đặc biệt là khi có phì đại mỏm) được biết là cũng tạo ra sóng T âm sâu đối xứng ở nhiều chuyển đạo. khoảng  QT kéo dài rõ rệt liên quan tới thay đổi sóng ST-T có thể phù hợp với biến cố CNS (hệ thống thần kinh trung ương) như đột quỵ, chảy máu nội sọ hoặc chảy máu dưới nhện, hôn mê, co giật hoặc chấn thương. Điều đó nói rằng, lâm sàng có tụt huyết áp kèm theo khó thở mới khởi phát ở người có tiền sử khỏe mạnh kèm ECG này phải nghĩ nhiều nhất tới tắc mạch phổi cấp. trường hợp này đã được chẩn đoán xác định là tắc mạch phổi lớn

————————————————- ———

Chẩn đoán ECG của PE cấp tính:

Chẩn đoán ECG của PE cấp tính rất khó – bởi vì không có ECG dạng nào có thể xác định được chẩn đoán này. Thay vào đó, PE cấp tính có thể được gợi ý bằng các thay đổi trên ECG – xảy ra ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng “gợi ý” (tức là khởi phát khó thở không rõ nguyên nhân, ngất và / hoặc sốc) bệnh nhân dễ mắc hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch trước đó). Trường hợp này là một ví dụ tuyệt vời do nó có tổng tất cả các thay đổi trên ECG (nhiều cái trong số đó được thừa nhận là rất tinh tế)

Bảng 1 – thay đổi trên ECG phù hợp với PE cấp

+ nhịp nhanh xoang

+ tăng gánh thất phải (ST-T chênh xuống ở chuyển đạo trước (v1v2v3) và/hoặc chuyển đạo dưới (2,3,avf)
+ s1q3t3

+ trục phải

+ RBBB hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
+ sóng R cao mới xuất hiện ở V1 (phì đại thất phải mới xuất hiện)
+ sóng S dai dẳng ở chuyển đạo trước tim (v1-v6)
+ ST chênh lên ở aVR (thỉnh thoảng ở d3)
+ rung nhĩ mới khởi phát (ít gặp)

LƯU Ý: ECG ít có khả năng giúp chẩn đoán các PE tương đối nhỏ (nghĩa là dưới phân thùy) không có rối loạn huyết động, và thường chỉ được phát hiện trên CT ngực.

————————————————– ———

tôi liệt kê bên dưới Kết quả ECG mà chúng ta nên lưu ý trong Hình 1 phù hợp với chẩn đoán PE cấp tính:

Nhịp nhanh xoang – Mặc dù không hoàn toàn cần thiết cho việc chẩn đoán, nhịp tim nhanh (thường là > 90 / phút) hay gặp và được mong đợi ở những bệnh nhân PE cấp có rối loạn huyết động. Nhịp tim trong hình 1 là trên 100 / phút.

Tăng gánh RV (Strain) – Nhận thức được về bằng chứng tăng gánh thất phải (RV) là 1 trong những thay đổi ECG quan trọng nhất có ý nghĩa với PE. Thật không may, dấu hiệu này vẫn thường xuyên không được đánh giá cao và bị hiểu sai là thiếu máu mạch vành. RV “strain” biểu hiện gồm ST chênh xuống và / hoặc T âm ở chuyển đạo trước (V1,2,3) và / hoặc chuyển đạo dưới (II, III, aVF). Biểu hiện lâm sàng (khó thở mới khởi phát kèm hạ huyết áp) kèm theo thay đổi trên ECG khác đã liệt kê ở đây phải chẩn đoán PE cấp tới khi chứng minh được nguyên nhân khác. Lưu ý trong trường hợp này sự thay đổi ST-T (liên quan đến hầu như tất cả các chuyển đạo) và khoảng QT kéo dài rõ rệt ở người trưởng thành 43 tuổi khỏe mạnh trước đây, tỉnh táo nhưng hạ huyết áp. Bệnh thiếu máu mạch vành thường có dạng ST-T bất thường nhưng không thể có QT kéo dài như vậy. bệnh nhân vẫn tỉnh táo, tuổi trẻ và không có dấu hiệu LVH loại trừ bệnh cơ tim phì đại hoặc tai biến mạch não. Điều này gợi ý PE cấp tính cho tới khi tìm ra nguyên nhân khác. Mặc dù QT dài thường không được coi là dấu hiệu ECG “tăng gánh” của PE cấp và tinh trạng hạ huyết áp có thể giải thích cho thay đổi ECG này

S1Q3T3 – Giá trị chẩn đoán của việc tìm kiếm sự kết hợp của sóng S ở D I + sóng Q và sóng T đảo ngược ở D III thường được đánh giá cao. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hiếm khi (chẳng bao giờ) chỉ có hình ảnh S1Q3T3 mà chúng tôi kết luận đây là 1  PE. Điều đó nói rằng, thay đổi trên ECG này phải kết hợp với bằng chứng ECG khác để chứng tỏ đây là PE cấp. ví dụ như trường hợp này

RAA – Nhĩ phải bất thường là thay đổi ECG gợi ý tưng gánh thất phải cấp. RAA thường được chẩn đoán bằng hình ảnh sóng P cao, đỉnh và nhọn (≥2,5 mm) xuất hiện ở 1 trong nhiều chuyển đạo dưới. ít gặp hơn –RAA có thể gợi ý khi có P dương thẳng đứng ở đầu V1 hoặc V2. Mặc dù biên độ của sóng P này ở các chuyển đạo trong hình 1 thấp. nhưng các thay đổi khác kèm lâm sàng gợi ý PE cấp  

Sóng S ở chuyển đạo trước dai dẳng – Sự tiến triển của sóng R chậm kèm xuất hiện sóng S nhiều chuyển đạo (v1-v6) là thay đổi khác trên ECG phù hợp bệnh phổi mới hoặc mạn tính

ST chênh lên ở aVR – tăng gánh thất phải có thể tạo ra hình ảnh ST chênh lên ở aVR.

Các dấu hiệu ECG khác KHÔNG thấy trong hình-1 – bao gồm rung tâm nhĩ mới phát – trục phải (hoặc trục không xác định) – và / hoặc RBBB hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

————————————————– ———

Tóm lại: Trường hợp này là một ví dụ tuyệt vời về mối tương quan lâm sàng cộng với thay đổi ECG hoàn chỉnh có thể kết hợp để đề xuất chẩn đoán PE lớn cấp trước khi có kết quả chụp CT. cần nhanh chóng chẩn đoán để tối ưu hóa cơ hội cứu sống bệnh nhân  

————————————————– ———

Chú ý: thay đổi trên ECG khi có T âm đối xứng chuyển đạo trước có thể là dấu hiệu thiếu máu mạch vành nhưng luôn cân nhắc khả năng PE lớn cấp!


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net