» SỐC TIM – LỰA CHỌN VẬN MẠCH NÀO? SỐC TIM – LỰA CHỌN VẬN MẠCH NÀO? – Y học online

Bs Phạm Ngọc Minh

SỐC TIM – LỰA CHỌN VẬN MẠCH NÀO?



Ở bệnh nhân có biểu hiện sốc tim, việc chuyển lên phòng can thiệp, stent hoặc CABG là lựa chọn trên lý thuyết, do không phải chúng ta lúc nào cũng có những thứ xa xỉ đo.  Chúng ta sẽ lựa chọn vận mạch nào trong sốc tim? Sử dụng chúng như nào để đạt hiệu quả tốt nhất?

Đây là một trường hợp gần đây.

Đó là vào một buổi tối, bộ phận cấp cứu và xe cứu thương cảnh báo chúng tôi rằng họ đang vận chuyển một người đàn ông 65 tuổi đau ngực, vã mồ hôi và block nhánh phải trên ECG. Thời gian vận chuyển khoảng 10 phút. Khi còn 5 phút, họ gọi nói huyết áp bệnh nhân tụt còn 60/40mmHg sau dùng NTG  

Trong khi chờ đợi tôi yêu cầu truyền adrenaline. Đây có phải lựa chọn đúng đắn?  

Bệnh nhân đến. Ông vã mồ hôi và nhợt nhạt, huyết áp 71/50. Ông thở hổn hển, bão hòa oxy 90%, nghe phổi đầy rales nổ 2 bên. Tiền sử khỏe mạnh, không hút thuốc hay dị ứng. Trước đó ông có đau ngực 1 lần, và tự hết 2 tuần trước đó. Trước ngầy hôm nay có 1 cơn và tự hết, cơn hiện tại bắt đầu từ 5h chiều, giờ là 3h sau. Ông đã chịu đựng 3h với cơn đau 10/10  trước khi gọi xe cứu thương

ECG lúc trên xe cứu thương của bệnh nhân được đưa cho bạn. Bạn nghĩ sao?

Phân tích ECG của tôi

Tôi không chắc chắn lắm. Có block nhánh phải. Tôi nghĩ rằng ST chênh lên chuyển đạo trước và chênh xuống đối xứng ở chuyển đạo dưới. Ngoài ra có STE ở aVL. Tôi nghĩ đây là STEMI thành trước. Tuy nhiên nó không rõ ràng lắm

Tại sao huyết áp bệnh nhân lại tụt? liệu có nhồi máu thất phải? các chuyển đạo bên phải tim không thấy có gì gợi ý

X-quang ngực của bệnh nhân thấy bóng tim to, gợi ý suy tim  đáng kể.

Siêu âm tim không phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, sau đó đã gọi bác sĩ tim mạch. Điều trị lựa chọn là đẩy lên phòng can thiệp nhưng chỗ tôi không có  

Bác sĩ tim mạch cũng gặp một số rắc rối với ECG này, nhưng do vẫn đau ngực nên quyết định cho bệnh nhân dùng tiêu huyết khối

Sau dùng tiêu huyết khối, bệnh nhân đỡ đau, giảm còn 1/10. Được cho thở BiPAP và furosemide. Nhưng huyết áp vẫn không lên và chúng tôi lại tăng truyền adrenaline

Trong một khoảng thời gian ngắn, nhịp thở có cải thiện nhưng cơn đau ngực lại tăng lên, Adrenaline hiện ở liều 20+ mcg / phút.

Một cuộc gọi tới chuyên gia tim mạch. Ông đồng ý với chẩn đoán AMI trước đó. Ông khuyên chúng tôi nên đặt NKQ cho bệnh nhân và vận chuyển tới viện của ông. Tôi biết nếu đặt NKQ cho bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ ngừng tim, ngay cả khi đặt trong tình trạng bệnh nhân tỉnh táo do dùng an thần và giãn cơ gây mất phản xạ. Những bệnh nhân này thường thiếu dịch và tim giảm chức năng nên sẽ rất khó khăn.
Dịch vụ cấp cứu lưu động được gọi nhưng họ không nhận chuyển vì bệnh nhân này đang không ổn định 

Vậy chúng ta làm gì bây giờ? Adrenaline là 30mcg và chúng tôi đã phải thêm Dobutamine. Chúng ta sẽ đứng nhìn người đàn ông này từ từ chết trong phòng hồi sức của chúng ta?

Bệnh nhân cần đặt bóng bơm động mạch chủ đối xung và vận chuyển tới phòng can thiệp ở bệnh viện gần chỗ tôi

Quyết định thử lần nữa. Tôi gọi bác sĩ tim mạch ở bệnh viện tư nhân và trao đổi sự việc với anh ta. Chúng tôi quyết định rằng phải đưa bệnh nhân đến đó ngay bằng xe cứu thương, bệnh nhân được đặt bóng bơm và can thiệp. kết quả chụp tắc LAD 100% và được đặt stent. Ngày hôm sau, ông được cai vận mạch tuy nhiên chức năng thận tiếp tục xấu đi, sung huyết phổi nặng hơn và ông phải chuyển tới 1 trung tâm lớn hơn

SỐC TIM

Định nghĩa yêu cầu những điều sau phải có mặt:

+ da lạnh

+ giảm lượng nước tiểu

+ trạng thái tinh thần bị thay đổi

+ tăng lactate huyết thanh

Bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng hầu như tất cả các tiêu chí này.

Tăng co bóp cơ tim nào được sử dụng?

Có bằng chứng nào cho thấy có loại nào tốt hơn trong sốc tim?

Không có hướng dẫn rõ ràng cho việc sử dụng các thuốc tăng co bóp trong sốc tim. Có một số hướng dẫn đồng thuận (1).

Có 4 thuốc chính để thảo luận; các thuốc chủ vận Adrenergic Receptor. Đây là những loại thuốc chính của chúng tôi:

Alpha 1 = co mạch=  NorAdrenaline > Adrenaline >Dopamine . Dobutamine

Beta 1 điều nhịp và tăng co bóp = Dobutamine>Adrenaline>Dopamine>NorAdrenaline

Có những lựa chọn khác như:

Thuốc ức chế phosphodiesterase: Milrinone và Amrinone

Calcium Sensitiser: thuốc làm cảm ứng sợi cơ tim với canxi

Vasopressin

Tuy nhiên, chúng tôi không có xu hướng dùng 3 loại này trong trường hợp câp cứu

Chúng ta bắt đầu từ đâu?

Có lẽ NorAdrenaline là lựa chọn tốt nhất để bắt đầu. Nó làm tăng chỉ số tim và bão hòa oxy tĩnh mạch, mà không làm tăng nhịp tim hoặc lactate (2). Adrenaline có thể có tác dụng cải thiện tương tự tuy nhiên nó có xu hướng tăng nhịp tim, làm tăng “công việc” cho 1 trái tim vốn đang bệnh tật kèm theo nhiễm toan lactic (3). Dobutamine là một lựa chọn tốt khác, nó ít dẫn đến rối loạn nhịp tim hơn, tiêu thụ oxy cơ tim và tăng nồng độ lactate ít hơn (3).

Xem xét bắt đầu với NorAdrenaline có cả tác động lên alpha và beta, có thể thêm Dobutamine nếu cần. Huyết áp tâm trương có thể giúp chúng ta đưa ra quyết định lựa chọn vận mạch. Huyết áp tâm trương thấp trong trường hợp không có nhịp chậm gợi ý có giảm trương lực động mạch và cần phải hỗ trợ

 vai trò của bơm bóng đối xung động mạch chủ hoặc ECMO?

Nghiên cứu SHOCK II (4) là nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm, cho thấy không có sự khác biệt về thống kê trong 30 ngày ở những bệnh nhân dùng bóng bơm động mạch chủ và nhóm chứng. Các khuyến cáo hiện tại nên dùng ECMO, tuy nhiên do không có sẵn và tái tưới máu là do tiêu huyết khối, trường hợp này có thể dùng bóng bơm động mạch chủ

Phần kết luận Đánh giá bệnh nhân có vấn đề và bắt đầu dùng vận mạch đường ngoại vi càng sớm càng tốt. cần nhớ Adrenaline và NorAdrenaline có thể dùng được qua ven ngoại vi lớn nhưng quan trọng nhất phải nhận ra bệnh nhân đang tụt huyết áp  


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net