PHÙ PHỔI CẤP | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa PHÙ PHỔI CẤP | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Bs Phạm Ngọc Minh

PHÙ PHỔI CẤP



  1. 2 cơ chế gây phù phổi cấp?
  1. Nguyên nhân hay gặp nhất trong phù phổi cấp do tim?
    1. Điều trị ngay lập tức trong phù phổi cấp do tim?

Discussion

  1. 2 cơ chế hay gặp nhất gây phù phổi cấp?

phù phổi cấp tính có thể có nguyên nhân do tim hoặc không do tim. Trong phù phổi do tim, áp lực mao mạch phổi cao gây thấm dịch vào phế nang do sự mất cân bằng theo định luật Starling. Khi tăng cấp áp lực mao mạch phổi, hệ bạch huyết phổi không thể nhanh chóng loại bỏ dịch dẫn đến phù phổi.

phù phổi không do tim là thay đổi tính thấm mao mạch phế nang do tổn thương phổi cấp tính. Áp lực mao mạch phổi tăng cao gây tăng tính thấm hay gặp trong ARDS, ít gặp hơn là phù phổi do thần kinh..

nguyên nhân hay gặp nhất của phù phổi cấp do tim là thiếu máu cục bộ cấp tính và tăng huyết áp cực nhanh, cả hai gây ra sự gia tăng đột ngột áp lực tâm trương thất trái -. Cả hai nguyên nhân làm đờ thất trái và giảm đổ đầy thất trong thì tâm trương (rối loạn chức năng tâm trương). rối loạn chức năng tâm thu cũng có thể xảy ra. Các nguyên nhân khác của phù phổi cấp do tim như trào ngược van hai lá cấp tính có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc ngưng dùng thuốc hạ huyết áp. phù phổi cấp có thể do rung nhĩ đáp ứng thất nhanh hoặc loạn nhịp, do thày thuốc có gặp trong truyền dịch nhưng ít gặp hơn

Xử trí ngay băng thở oxy để duy trì bão hòa oxy trong giới hạn bình thường (95% đến 98%), thông khí áp lực dương không xâm lấn nếu bão hòa oxy vẫn thấp [i. e., áp lực dương liên tục qua (CPAP) hoặc (BiPAP)], IV lợi tiểu với furosemid, morphine IV, và các thuốc giãn mạch IV như NTG, nitroprusside, hoặc(ACE). Bệnh nhân cần được cho ngồi thẳng trừ khi đang có tụt huyết áp. Nếu nghi ACS, cần can thiệp để giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ. nếu nghi phù phổi cấp có liên quan đến sốc, IV thuốc co bóp như milrinone hoặc dobutamine. Nếu tăng huyết áp nặng, IV nitroprusside hoặc thuốc tác dụng nhanh khác như labetalol nên dùng để làm giảm huyết áp hệ thống. CPAP hoặc BiPAP đã được chứng minh làm giảm nhu cầu thở máy xâm lấn ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim và thậm chí làm giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị chuẩn (oxy mask, thuốc lợi tiểu và nitrat);

CASE
Bn nam 65 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường và đau ngực khi gắng sức vào viện vì đột ngột đau ngực và khó thở nặng khi nghỉ. Ông hiện đang dùng enalapril (5 mg hai lần/ngày) để kiểm soát huyết áp. Khám thực thể thấy da nhợt, suy hô hấp cấp, lo lắng và vã mồ hôi 
huyết áp hiện tại 180/100 mmHg, mạch mỏm tim 170 nhịp mỗi phút và không đều thở 40l/ phút. Khám phổi thấy ran 2 bên phổi từ đáy lên 2/3 phổi . CVP 12 cm nước, (S3) thổi tâm thu 2/6 ở mỏm. ABG có P02 50 mmHg, PC02 30 mm Hg, pH 7. 48. X quang ngực bóng tim rộng và phù phổi. ECG rung nhĩ đáp ứng thất 170 nhịp /phút, mất sóng R, ST chênh lên 4mm ở chuyển đạo trước phù hợp nmct thành trước cấp.

1. Điều gì gây ra phù phổi ở bệnh nhân này?
2. biện pháp xử trí và tại sao?

  1. Nguyên nhân gây phù phổi ở bệnh nhân này?

Có nhiều nguyên nhân gây phù phổi ở bệnh nhân này

Nmct làm giảm cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của tâm thất trái. Suy giảm chức năng co bóp của thành trước rộng tâm thất trái (rối loạn chức năng tâm thu) và làm co cứng cấp tính vùng cơ tim bị tổn thương (rối loạn chức năng tâm trương) dẫn đến tăng áp lực đổ đầy tâm thất trái và tâm nhĩ trái. áp lực mao mạch và tĩnh mạch phổi tăng làm mất cân bằng theo quy luật Starling, dẫn đến dịch thấm vào khoảng kẽ tới các phế nang.

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (170 nhịp mỗi phút) góp phần gây phù phổi vì (a) giảm co tâm nhĩ dẫn đến giảm đổ đầy thất trái, do đó tiếp tục làm tăng áp lực nhĩ trái; (B) tần số thất nhanh làm giảm thời gian đổ đầy thất trái thì tâm trương và (c) tần số thất nhanh làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng thiếu máu cục bộ do đó phù phổi nặng lên.

Tăng huyết áp, đặc biệt là mãn tính và khó kiểm soát, gây co cứng và phì đại cơ tim làm tăng áp lực đổ đầy thất. Trong NMCT cấp, tăng huyết áp do lo lắng, đau đớn, tăng catecholamine và co mạch ngoại biên làm tăng hậu tải làm tăng áp lực làm việc của thất trái. Điều này làm tăng áp lực đổ đầy thất trái, làm tệ hơn nữa thiếu máu cục bộ và trào ngược van 2 lá

Lo âu thứ phát sau đau và khó thở làm tăng nhịp tim và huyết áp, qua đó góp phần phù phổi bằng cách tăng hậu tải.

tiếng thổi tâm thu trong case này rất có thể do trào ngược van hai lá thứ phát do thiếu máu và rối loạn chức năng cơ nhú hay ít gặp hơn là vỡ cơ nhú hoặc thông liên thất cấp (VSD). Cả trào ngược van hai lá cấp tính và VSD đều gây tiếng thổi tâm thu ở bờ dưới bên trái xương ức. Khi trào ngược van hai lá nặng và cấp tính, tiếng thổi tâm thu có thể nhẹ đi vì tăng áp lực nhĩ trái nhanh chóng trong thì tâm thu làm giảm trào ngược van hai lá và tiếng thổi. Tiếng thổi của VSD nói chung là lớn, rõ do sự rung động của vách liên thất và áp lực cao giữa 2 bên

can thiệp quan trọng nhất ở bệnh nhân này là tái tưới máu cấp tính. chụp động mạch vành cấp tính sẽ xác định giải phẫu động mạch vành. can thiệp mạch vành qua da (PCI) với nong mạch và / hoặc đặt stent động mạch vành nếu không có đứt cơ nhú hoặc VSD. phẫu thuật tim nếu VSD hoặc thay van hai lá do vỡ cơ nhú nếu cần

liệu pháp oxy để duy trì sp02 trên 90% rất quan trọng vì phù nề phế nang gây trở ngại cho việc khuếch tán oxy. Thông khí áp lực dương cũng cólowij và cần sử dụng ở bệnh nhân vẫn thiếu oxy dù đã cho thở oxy. Morphine (1-3 mg push IV) làm giảm lo âu và ức chế giao cảm nên giảm co động mạch và tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh và hậu gánh. Morphine không nên dùng cho bệnh nhân suy giảm tri giác hoặc tăng carbonic vì có thể gây ngừng hô hấp.

Furosemide (20-80 mg push IV chậm) hoặc thuốc lợi tiểu quai khác gây giãn mạch ngay lập tức, sau đó gây lợi tiểu trong khoảng 5-10 phút. IV sodium nitroprusside có thể làm giảm huyết áp nếu hiện tại có tăng huyết áp. NTG, ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ giọt IV, làm giảm phù nề phổi bằng cách gây giãn mạch và điều trị thiếu máu cục bộ cấp tính. Digoxin có thể được sử dụng để làm chậm đáp ứng thất trong rung nhĩ. diltiazem IV hoặc chẹn β- có thể làm giảm đáp ứng thất nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được

Nhiều nghiên cứu so sánh NTG với furosemide hoặc morphine sulfate đã chứng minh hiệu quả hơn, an toàn và khởi phát nhanh hơn dùng đơn độc NTG. Mặc dù các chất ức chế ACE thường được coi là thuốc chính điều trị suy tim mạn, một số nghiên cứu đã chứng minh thuốc này cũng có tác dụng tốt trong phù phổi cấp. Tuy nhiên, các chất ức chế ACE nên được sử dụng hết sức thận trọng ở bệnh nhân hạ huyết áp hay suy thận đáng kể.

truyền Nesiritide có lợi nhưng có thể gây hạ huyết áp đáng kể và không có ưu điểm hơn so với IV NTG. Ngoài ra, một số mối lo ngại rằng Nesiritide có thể làm tăng nguy cơ suy thận và tử vong


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net