» Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P4- Khi bác sĩ mắc sai lầm Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P4- Khi bác sĩ mắc sai lầm – Y học online

Nhật ký bác sĩ ngoại khoa

Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P4- Khi bác sĩ mắc sai lầm



Quá nhiều thứ công khai – từ luật sư đến diễn viên – Sai lầm của các bác sĩ tồi. Cách mà sai lầm sinh ra trong y học thường không thể thấy và do đó thường bị hiểu lầm. Sai lầm xảy ra. Chúng ta có xu hướng nghĩ là do lỗi của họ. Tuy nhiên, đâu là sự thật?

2 giờ sáng, trong ngày thứ 6 mát lạnh vào mùa đông vài năm trước, tôi đang đi găng tay vô trùng và áo mổ, cầm con dao rạch bụng bệnh nhân, thì máy nhắn tin của tôi kêu lên “ có bệnh nhân chấn thương sẽ đưa vào trong 3 phút”, y tá phòng mổ nói và đọc to tin nhắn đó cho tôi. Điều này có nghĩa là một xe cứu thương đưa bệnh nhân chấn thương nữa sẽ tới trong giây lát để phẫu thuật cấp cứu, tôi sẽ phải có mặt khi bệnh nhân tới. Tôi lùi lại và cởi bỏ áo choàng. 2 phẫu thuật viên nữa đang xử lý ca mổ cùng tôi: Michael Ball (bác sĩ mổ chính case này), tôi và David Hernandez (bác sĩ nội trú năm cuối) phụ mổ. Thông thường, cả 2 sẽ tới phụ trách và tiếp nhận ca chấn thương, nhưng họ bị kẹt lại ở đây. Ball 42 tuổi, liếc qua tôi “Nếu cậu gặp khó khăn gì hãy gọi chúng tôi nhé” anh ấy nói.

Tôi đã dính vào 1 ca rắc rối. Trong khi kể câu chuyện này, tôi đã phải thay đổi một số chi tiết về những gì đã xảy ra (bao gồm tên của những người có liên quan). Tuy nhiên tôi cố gắng kể sát sự thật nhất có thể trong khi bảo vệ bệnh nhân, bản thân tôi và đội ngũ nhân viên. Phòng cấp cứu ở tầng 1, tôi phải leo 2 lần cầu thang, tôi đến vừa lúc xe cứu thương dừng bánh, đưa vào một phụ nữ khoảng 30 tuổi và nặng hơn 90kg. Cô nằm bất động trên cáng nhựa màu cam, mắt nhắm, da nhợt, máu chảy ra từ mũi cô ấy. Một y tá chỉ đạo kéo cáng vào phòng mổ có monitor và C-arms. Chúng tôi khênh cô ấy sang bàn mổ và bắt đầu làm việc. Một y tá bắt đầu cắt quần áo của cô ấy. Một người khác đo chỉ số sinh tồn. đặt 1 đường truyền vào cánh tay phải của cô ấy. Một thực tập viên đặt sonde foley vào bàng quang. Bác sĩ phụ trách cấp cứu là Samuel Johns, gày gò, như một người năm chục tuổi. Anh ấy đứng khoanh tay, quan sát và ra hiệu rằng tôi có thể tiếp tục và tiếp nhận bệnh nhân.

Ở bệnh viện, nhân viên đều trong tình trạng “quý từng giây từng phút”. Nhiệm vụ của chúng tôi phụ thuộc vào trình độ. Nhưng chúng tôi không bao giờ phẫu thuật một mình, luôn có sự giám sát các hành động của chúng tôi là bác sĩ gây mê. Đêm đó, john trực cấp cứu và theo dõi trực tiếp các bệnh nhân.

“Có chuyện gì vậy” tôi hỏi. Nhân viên cấp cứu gắt lên “Một người phụ nữ da trắng, lái xe không điều khiển được trên đường quốc lộ và đã nhảy ra khỏi xe, hiện tại không đáp ứng với kích thích đau. Mạch trên 100, thở 30…”. Bước đầu tiên trong xử lý một bệnh nhân chấn thương là như nhau. Điều đó không quan trọng với bệnh nhân bị bắn 11 phát hay bị xe tải đâm hay bị bỏng trong bếp. Điều đầu tiên bạn phải làm là đảm bảo cho bệnh nhân có thể thở được mà không gặp khó khăn. Người phụ nữ này thở nhanh và nông. Máy đo nồng độ Oxi, một cảm biến gắn trên ngón tay cô ta, đo nồng độ bão hòa oxy trong máu. spO2 bình thường trên 95% với bệnh nhân thở không khí trong phòng. Người phụ nữ kia đang đeo mask thở oxy nồng độ cao nhất và Sp02 chỉ đạt 90%

“bão hòa của cô ấy không ổn” tôi thông báo. Thăm dò bằng ngón tay, tôi khẳng định không có gì trong miệng cô ta cản trở hô hấp, dùng ống nghe, tôi khẳng định không có bên phổi nào bị xẹp. Tôi giữ mask, ép nó qua mũi và miệng, siết chặt ống thở. Sau vài phút, bão hòa oxy đã tăng lên 98%. rõ ràng bệnh nhân cần trợ giúp để thở. “đặt ống nội khí quản cho cô ấy” tôi nói. Điều đó có nghĩa đưa một ống qua dây thanh âm xuống khí quản để đảm bảo thông thoáng đường thở và cho phép thông khí nhân tạo.

John chuẩn bị đặt nội khí quản. Anh ấy lấy mask và dụng cụ chữ L đè lưỡi xuống, mở miệng và cổ họng để lộ ra các dây thanh âm. Bệnh nhân không cau mày hay nôn: Cô ta vẫn hôn mê.

“Hút” john nói “Tôi không thấy cái gì cả”

Anh ấy hút ra ngoài một chén máu và máu đông. Sau đó anh ấy lấy ống nội khí quản và cố gắng đặt nó vào giữa cổ họng của cô ta. Sau vài phút, sp02 bắt đầu tụt

“sp02 xuống còn 70%”, y tá thông báo

John vẫn đang loay hoay với cái ống,cố gắng đẩy nó xuống, nhưng nó vướng phải dây thanh âm. Môi bệnh nhân tím dần

“60%”, y tá nói

John kéo mọi thứ ra khỏi miệng cô ta và đậy mask lại. sp02 dao động ở 60 một lúc rồi tăng lên 97%. Sau vài phút, anh ấy tháo mask và lại thử đặt ống trở lại. Có nhiều máu hơn, hẳn có cái gì đó gây cản trở, Sp02 tụt xuống còn 60%. Anh ấy rút ra và nó lại lên 95%.

Không thể đặt ống nội khí quản “Hãy gọi cho gây mê”, tôi nói và John đồng ý. Trong thời gian đó, tôi tiếp tục theo quy trình chấn thương cơ bản: Hoàn thành kiểm tra bệnh nhân, truyền dịch, làm xét nghiệm và chụp Xquang. Hình như 5 phút sau đó, sp02 của bệnh nhân còn 92% – không đến nỗi nguy hiểm nhưng là biểu hiện bất thường ở bệnh nhân đang được thở máy. Tôi kiểm tra liệu cảm biến có trôi khỏi tay cô ấy. “Liệu có xẹp phổi?” Tôi hỏi y tá. “Tôi đã làm hết các kiểu rồi”cô ấy nói. Tôi nghe lại phổi cho bệnh nhân – không xẹp phổi. “Chúng ta phải đặt nội khí quản cho cô ấy”, John nói. Anh ta cởi mask và thử lại lần nữa.

Đâu đó trong tâm trí tôi, tôi nghĩ rằng đường thở của cô ấy tắc vì dây thanh âm bị phù nề hoặc do máu. Nếu vậy, chúng tôi không thể đặt ống, cách duy nhất để cô ấy sống sót là chúng tôi phải mở khí quản cấp cứu: rạch 1 lỗ ở cổ và đưa ống thở vào khí quản cô ta. Cố gắng đặt ống nôi khí quản có thể kích thích co thắt dây thanh âm hoặc tắc đường thở đột ngột – đó chính xác là những gì đã xảy ra.

Là một bác sĩ phẫu thuật, mở khí quản có lẽ không là vấn đề to tát gì. Tôi đã từng phụ làm hơn 50 ca nhưng họ đều là trường hợp không nguy cấp, tôi làm mà không vội. Tôi nên gọi ngay cho Dr.Ball để hỗ trợ. Tôi đã chuẩn bị bộ dụng cụ mở khí quản ra, hút sạch đờm. Thay vì nhanh chóng mở khí quản cho bệnh nhân, tôi lại chần chừ đứng đó bảo john khi nào cần hỗ trợ thì bảo tôi. Tôi thậm chí còn thấy cô ấy đang mất dần dưỡng khí. tôi đã có thể lấy một con dao và mở khí quản khi mọi việc còn tương đối ổn định và tôi có thể thực hiện với tốc độ vừa phải. Nhưng dù với lý do nào – ngạo mạn, thiếu chú ý, mơ tưởng hoặc không quyết đoán thời gian – tôi để tuột mất cơ hội thực hiện nó.

John gập người trên bệnh nhân, cố gắng đặt ống qua dây thanh âm của cô ấy. Khi sp02 của cô ấy lại giảm xuống 60%, anh ấy rút ra và đậy mask lại. Chúng tôi nhìn vào monitor. Con số không tăng lên. Môi cô ấy vẫn xanh lét. John bóp bóng mạnh hơn để thêm nhiều oxy đi vào hơn. “Tôi không thể làm gì nữa”anh ấy nói. “Chết tiệt, chúng ta đang mất kiểm soát đường thở của cô ấy”. Tôi gào lên “Bộ kit mở khí quản! Đèn! Ai đó gọi lên phòng mổ bảo bs Ball lên đây ngay!”

Người người đột nhiên tấp nập khắp nơi. Tôi tiến tới thận trọng, và không để nỗi sợ xâm lấn. Tôi yêu cầu các thực tập ngoại đeo áo vô trùng và găng tay vào. Tôi lấy dung dịch sát khuẩn ra kệ và đổ cả chai màu vàng nâu lên cổ bệnh nhân. Y tá tháo bộ kit mở khí quản ra – bộ dụng cụ và đồ dùng vô trùng chuyên biệt. Tôi mặc lên áo choàng và thay đôi găng tay mới trong khi đang mường tượng lại các bước để làm. Nó sẽ đơn giản thôi, thật sự đơn giản thôi, tôi cố nói với bản thân như vậy. Dưới đáy sụn tuyến giáp, Adam apple, là một khe hở mà bạn phải tìm ra, một màng sợi bao quanh gọi là màng giáp nhẫn. Cắt qua nó và đây rồi. Bạn đã đến khí quản. Bạn đút lọt ống 4inch, nối ống với oxy và máy thở, đã xong. Tôi trải săng lên người cô ấy, để lộ lại vùng cổ. Nó trông dày như một cái cây. Tôi cảm nhận được sự nổi bật lên của sụn giáp. Nhưng tôi không thể cảm nhận được gì qua lớp mỡ dày kia. Tôi bị bao vây bởi mông lung không biết nên cắt vào đâu? Tôi nên rạch vết ngang hay vết thẳng đứng? Và tôi ghét bản thân vì điều này. Bác sĩ mổ không bao giờ được rung động, và tôi đã run sợ.

“cho tôi chút ánh sáng nào,” tôi nói.

1 vài người né ra để tôi nhìn rõ hơn

“Có ai thấy Ball chưa? “ tôi hỏi

“anh ấy đang đến,” y tá nói.

Không còn thời gian để chờ đợi nữa. 4 phút thiếu oxy có thể gây tổn thương não, nếu không sẽ chết, tôi lấy dao và rạch. Tôi cứ thế rạch. Tôi rạch 3inch từ trái qua phải qua đường giữa cổ, làm như những gì tôi được học. bóc tách bằng kéo trong khi người phụ banh vết mổ, tôi chạm phải 1 tĩnh mạch. Không chảy quá nhiều máu nhưng đủ để tràn đầy ra phẫu trường, tôi không thể nhìn thấy gì. Người phụ lấy ngón tay đè lên mạch, tôi gọi lấy máy hút nhưng máy hút không hoạt động, bị tắc do cục máu đông

“ai đó lấy cho tôi ống hút khác” tôi gọi. “đèn đâu rồi?”

Cuối cùng, 1 cái đèn gù mang tới, nhưng vẫn tối, tôi có thể làm tốt hơn với đèn sáng hơn cái đèn này

Tôi thấm máu bằng gạc, sau đó dùng tay thăm dò vết rạch. Lúc này, tôi cảm thấy có khối cứng nhô lên nghi là sụn giáp, bên dưới nó là khe sụn nhẫn giáp dù tôi không chắc lắm. tôi giữ tay vị trí này bằng tay trái.

James O’Connor, với mái tóc bạc, là bác sĩ gây mê đi vào phòng. John tóm tắt tình hình bệnh nhân cho anh ta và để anh ta thông khí cho bệnh nhân

Giữ dao bằng tay phải như đang cầm bút, tôi ấn mũi dao xuống chỗ tôi nghi là sụn giáp. Với vết rạch nhỏ, có máu chảy ra và đèn thì tối, tôi rạch qua lớp mỡ phủ và mô tới khi tôi cảm thấy mũi dao chạm phải sụn giáp. Tôi nhấn mạnh mũi dao và thấy hẫng 1 cái.  Tôi hi vọng đó là màng sụn nhẫn giáp, sau đó tôi rạch dọc 1 đường khoảng 1 inch

Khi tôi thọc ngón tay trỏ vào, tôi cảm giác như đang đút tay vào 1 cái kẹp. nhưng cái cảm giác không khí chảy qua đâu rồi ta? Hay nó chưa đủ sâu? Liệu tôi đã rạch đúng vị trí?  

“tôi nghĩ đã vào khí quản,” tôi trấn an người khác và với chính bản thân tôi. “tôi cũng hi vọng thế,” O’Connor nói. “cô ấy không thể chịu đựng lâu hơn nữa”

Tôi đặt ống mở thông khí quản và cố gắng đẩy nó nhưng có gì đó chặn nó lại. tôi rút lại và cố gắng lần nữa nhưng cuối cùng kẹt lại. Lúc này Ball đi đến. Anh vội vã đến giường và nhìn xuống “cậu đã làm gì rồi” anh hỏi. tôi trả lời và nói điều tôi đang suy nghĩ. Túi-mask được rút khỏi chỗ cắm vào ống khí quản, bên dưới vị trí cắm ống có tiếng ọc ọc khí thoát ra khỏi vị trí rạch 

Ball nhanh chóng mặc áo choàng và đi găng

“cô ấy mất kiểm soát đường thở bao lâu rồi?” anh ta hỏi. “tôi không rõ nữa, khoảng 3 phút.”

Mặt Ball cứng lại và anh ta chỉ còn 1 phút để đảo ngược tình thế. Anh đứng thay vị trí của tôi và rút ống NKQ. “chúa ơi, cái gì thế này”, anh nói “tôi không thể thấy gì hết. tôi thậm chí không biết cậu có rạch đúng vị trí không nữa. cho tôi đèn sáng hơn và máy hút đi?” 1 ống hút mới được mang đến và đưa cho Ball. Anh nhanh chóng làm hút sạch máu ở phẫu trường

Lúc này bão hòa oxy của bệnh nhân tụt xuống quá thấp và không đo được. nhịp tim giảm dần từ 60 xuống 40 và mất mạch. Tôi bắt đầu ép tim

Ball nhìn bệnh nhân và quay sang O’Connor. “tôi không thể kiểm soát đường thở bây giờ,” anh nói. “anh có thể cố đặt lại ống từ bên trên.” Tất nhiên lúc này, anh ta đã thừa nhận tôi đã mở khí quản thất bại. thà làm gì đó còn hơn để cô ấy chết. Tôi cúi gằm mặt xuống ép tim mà không dám nhìn lên

Sau đó, O’Connor nói: “để tôi.” Anh dùng ống NKQ size trẻ em đặt qua dây thanh âm, 30s sau bão hòa oxy lên, tim cô đập trở lại lên 120l/p, bão hòa oxy tăng từ 60 lên cao dần hơn. 30s lên 97%. Tất cả mọi người trong phòng lúc này thở phào như thể nãy giờ họ ngừng thở vậy. sau đó Ball quay lại tầng dưới để hoàn thành nốt ca mổ đang dở của anh

Hãy đánh giá các trường hợp rủi ro trong ngoại khoa khác. Khi phẫu thuật ổ bụng, do dùng dụng cụ banh kéo thô bạo có thể gây rách thành ruột và bàng quang. Trường hợp khác, phẫu thuật viên ung thư sinh thiết sai vị trí ở vú bệnh nhân dẫn đến chẩn đoán chậm vài tháng. Phẫu thuật viên tim mạch bỏ qua 1 bước nhỏ trong mổ van tim, do đó đã giết chết bệnh nhân. 1 bác sĩ ngoại tổng quát đau bụng dữ dội vào cấp cứu, siêu âm có sỏi thận. Bác sĩ mặc định đau là do sỏi mà không cho chụp CT, 8h sau bệnh nhân tử vong, CT phát hiện vỡ phình động mạch chủ bụng

Làm sao mà những người phạm phải sai lầm như vậy lại được phép hành nghề y? chúng ta gọi các bác sĩ này là “bất tài” “Cẩu thả” hay “vô đạo đức”. chúng ta muốn thấy họ phải bị trừng phạt. chúng ta đang sống trong thời đại khi 1 lỗi lầm xảy ra, phải có ai đó đứng ra chịu trừng phạt  

Tuy nhiên, sự thật là mọi bác sĩ đều phạm sai lầm. hãy xem những lỗi lầm của những bác sĩ ngoại khoa của những trường đại học y hàng đầu kể về lỗi lầm của họ mắc phải trong những năm trước. mỗi người đều có câu chuyện riêng của họ

năm 1991, tạp chí New England Journal of Medicine công bố nghiên cứu về thực hành y khoa của Harvard— hơn 30.000 lượt nhập viện các bệnh viện ở New York. Theo nghiên cứu thấy gần 4% bệnh nhân có biến chứng do điều trị dẫn tới kéo dài thời gian điều trị hoặc dẫn tới tàn tật, tử vong, và 2/3 trong đó là do lỗi trong vấn đề chăm sóc. ¼ trong đó hay 1% là sai lầm thật sự. trong 1 nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân ngừng tim đột ngột, 27/30 bác sĩ lâm sàng thừa nhận mắc lỗi khi dùng máy sốc điện—không sạc hoặc mất quá nhiều thời gian để chọn chế độ cho phù hợp. theo 1 nghiên cứu năm 1995, sai sót trong việc dùng sai thuốc hoặ sai liều.

hầu hết các bác sĩ ngoại ít nhất bị 1 lần kiện tụng trong đời. các nghiên cứu cho thấy lỗi có thể lặp đi lặp lại, thực tế là hầu hết những người chăm sóc bệnh nhân sẽ phạm sai lầm nghiêm trọng, thậm chí có hành vi sơ suất hàng năm. Vì vậy, khi nghe các câu chuyện về các lỗi nghiêm trọng trong ngành y, bác sĩ thường có suy nghĩ mình đã từng như vậy?

Troyen Brennan, giáo sư về Luật và sức khỏe cộng đồng của đại học Harvard chỉ ra rằng kiện tụng làm giảm sai sót trong y học. khả năng thắng kiện phụ thuộc vào hậu quả anh ta gánh chịu do vấn đề cẩu thả trong chăm sóc

Vấn đề sâu xa ở đây là việc các bác sĩ đã né tránh nhận sai lầm khi đưa vấn đề ra thảo luận công khai. Khi mắc sai lầm, hầu như không bác sĩ nào trung thực nhận mình đã sai lầm trong điều trị với bệnh nhân. Các luật sư của bệnh viện cảnh báo các bác sĩ rằng,  các bác sĩ khi đến tòa án, thường chỉ có suy nghĩ “tôi xin lỗi rằng tiến triển bệnh của bệnh nhân không như chúng tôi mong đợi”

Chỉ có 1 nơi, họ dám thú nhận lỗi lầm của mình, không có mặt bệnh nhân. Nó gọi là hội nghị tử vong và bệnh tật, M&M, tổ chức hàng tuần, họ có thể thảo luận sau cánh cửa đóng kín về lỗi lầm, những vấn đề ngoài dự tính, xác định trách nhiệm và phải làm sao để tránh sai lầm.

Tại bệnh viện của tôi, chúng tôi tổ chức vào mỗi thứ 3, lúc 5h, tất cả các bác sĩ nội trú đến trưởng khoa ngoại;  ngoài ra còn có các sinh viên trực trong tua trực của họ. mỗi buổi M & M có thể gồm hàng trăm người. chúng tôi vào, nhận bản photocopy các case được thảo luận, và vào chỗ ngồi. hàng ghế đầu dành cho các bác sĩ cao cấp. chủ tọa ngồi ở gần bục gỗ nơi các case được trình bày. Các hàng tiếp theo, dành cho các bác sĩ ngoại, đa số là bác sĩ trẻ, có cả bác sĩ nữ trong đó. Tôi ngồi cùng với các bác sĩ nội trú khác,  mặc áo blouse trắng, quần xanh, ngồi hàng sau cùng

Với mỗi case, bác sĩ nội trú chính các khoa tim mạch, mạch và chấn thương tập hợp thông tin, lên bục và báo cáo. Dưới đây là danh sách các case trong tuần: 1 bệnh nhân nam 68 tuổi chảy máu tới chết sau khi thay van tim, bệnh nhân nữ 47 tuổi mổ lại do nhiễm trùng sau nối động mạch chân trái; bệnh nhân nữ 44 tuổi phải dẫn lưu đường mật sau phẫu thuật túi mật, 3 bệnh nhân mổ lại do chảy máu sau mổ, bệnh nhân 63 tuổi ngừng tim sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành; bệnh nhân nữ 66 tuổi bục vết mổ và phòi ruột ra ngoài. Trường hợp Ms. Williams, lỗi của tôi khi mở khí quản cũng là 1 trường hợp được nhắc đến

David Hernandez, bác sĩ nội trú chính của chấn thương, bình thường vẫn hay vui đùa với tôi. Nhưng lúc này anh đứng lên tóm tắt những gì đã xảy ra với trường hợp của tôi

 “Đây là trường hợp bệnh nhân nữ 34 tuổi bị tai nạn khi đang lái xe tốc độ cao. Được đưa vào trong tình trạng dấu hiệu sinh tồn ổn nhưng không đáp ứng. Lúc vào GCS 7 cho thấy bệnh nhân đang hôn mê. “cô được đặt ống NKQ tại phòng cấp cứu nhưng không thành công và có thể góp phần gây tắc đường thở, bác sĩ đã cố mở sụn nhẫn giáp nhưng không thành công.”

Trường hợp này được báo cáo trung thực, không nói “mở sụn nhẫn giáp thất bại” mà dùng từ “mở sụn nhẫn giáp không thành công”- điều này không hề giấu diếm mà tiết lộ công khai

Hernandez tiếp tục, “bệnh nhân sau đó ngừng tim và phải ép tim. Bác sĩ gây mê đã đặt ống NKQ của trẻ em và bệnh nhân phục hồi lại dấu hiệu sinh tồn. ống mở khí quản sau đó đã được đặt thành công trên phòng mổ”

do Louise Williams thiếu oxy quá lâu dẫn tới ngừng tim và có thể dẫn tới đột quỵ hoặc nặng hơn.. Hernandez kết luận lại: “sau đó cô tỉnh lại giúp loại trừ tổn thương não hay tổn thương tiến triển nặng lên, ống mở khí quản được rút sau 2 ngày. Cô ra viện về nhà vào ngày thứ 3.” Thật tuyệt vời với gia đinh cô, với tôi

khi cô thức dậy vào buổi sáng, kêu đói, định hướng và hoàn toàn ổn định.  Vài tuần sau vết sẹo liền hoàn toàn

1 ai đó ở hàng ghế trước đứng lên hỏi trực tiếp trước hàng trăm người “anh nói cái gì nhỉ, mở sụn nhẫn giáp không thành công là sao” tôi ngồi im tại chỗ, mặt nóng bừng

“Đây là trường hợp của tôi,” bác sĩ Ball đứng lên từ hàng ghế trước. Khi mọi việc xảy ra, người mổ chính phải chịu trách nhiệm.

Ball mô tả tình huống cấp cứu lúc đặt ống Williams thất bại và mô tả khó khăn khi mở sụn nhẫn giáp do đèn tối và lớp mỡ vùng cổ của bệnh nhân rất dày, không phải bào chữa mà mô tả các yếu tố gây khó khăn khi tiến hành thủ thuật. 1 số người lắc đầu ra vẻ cảm thông, 1 số đặt thêm câu hỏi để biết thêm 1 số chi tiết. Lúc này, Ball nói với giọng như của phát thanh viên đài CNN mô tả tình trạng bất ổn ở Kuala Lumpur.

Như thường lệ, chủ tọa, sẽ hỏi câu cuối cùng. Ông hỏi “Ball đã làm gì khác lúc đó nữa không?” “có, lúc đó tôi để Hernandez đóng bụng bệnh nhân trong khi tôi lên ngay phòng cấp cứu”. Mọi người đồng ý đây là 1 bài học kinh nghiệm. sau đó chuyển sang case tiếp theo   

Không có câu hỏi nào như tại sao tôi không gọi giúp đỡ sớm hơn hay tại sao tôi không có kĩ năng và kiến thức cần có để mở khí quản. Điều này không có nghĩa là hành động lúc đó của tôi được chấp nhận. thay vào đó, theo sự phân cấp trách nhiệm, giải quyết các sai lầm của tôi là việc của Ball

Ngay sau case này, Ball đã kéo tôi vào phòng và ép tôi vào 1 bên. Anh nói với giọng thương cảm hơn là tức giận khi nói về sai lầm của tôi. Đầu tiên, anh nói trong mở khí quản cấp cứu, sẽ tốt hơn nếu tôi rạch dọc;  Điều này giúp tôi tránh phạm phải mạch máu, chạy từ trên xuống dưới—thứ tối thiểu mà tôi phải nhớ. Tôi đã có thể có nhiều thời gian hơn để thâm nhập vào đường thở của bệnh nhân, anh nói. Thứ 2, anh không hiểu tại sao tôi không gọi anh khi có những dấu hiệu bất thường của đường thở tiến triển. tôi không bào chữa. tôi hứa sẽ chuẩn bị tốt hơn với những case sau này và sẽ biết gọi trợ giúp sớm hơn khi gặp khó khăn

Ngay cả khi Ball đi xuống hành lang, tôi vẫn cảm thấy xấu hổ và cảm giác như rát bỏng dạ dày. Đây không phải là tội lỗi: tội lỗi là khi bạn mắc phải sai lầm. Đây là tôi cảm thấy hổ thẹn: tôi đã mắc phải sai lầm không được mắc phải. và  tôi biết cảm giác này sẽ còn ám ảnh. 1 phẫu thuật viên kể cho tôi nghe khi phẫu thuật ổ bụng, ông đã mất kiểm soát nguồn chảy máu khi cắt khối u lành và bệnh nhân đã tử vong “tôi đã giết người mà lại vô tội” ông nói. Khi mổ ông đã không quyết đoán và do dự. Điều này đã ảnh hưởng tới thời gian dài sau này của ông

Tệ hơn cả là mất tự tin, nó sẽ tạo cho bạn phản ứng phòng vệ. có những phẫu thuật viên thấy sai lầm ở khắp mọi nơi trừ bản thân họ. họ không thắc mắc hay sợ hãi gì về khả năng của họ.  hậu quả là họ không học được gì từ sai lầm của họ và không biết đâu là giới hạn của mình. Như 1 phẫu thuật viên nói với tôi, thật vô cùng nguy hiểm khi gặp 1 bác sĩ ngoại khoa không biết sợ. “nếu em không có 1 chút sợ hãi nào khi em mổ,” anh nói, “thì em đang đặt bệnh nhân của em vào tình huống cực kỳ nguy hiểm.”

M & M loại bỏ tình trạng thiếu tự tin và phủ nhận sạch

Nó giúp bác sĩ ngoại nhận ra chính xác sai lầm. “bạn sẽ làm gì khác” khi chủ tọa hỏi câu này, hiếm khi câu trả lời là “không gì cả” vì nó không được chấp nhận

Theo cách đó M & M không như tòa án, nó cho thấy sai lầm của con người không phải chỉ ngăn cản bằng cách trừng phạt.  M & M coi việc lẩn tránh lỗi lầm là vấn đề lớn – bằng việc tập hợp đủ thông tin và dự đoán tình huống có thể diễn biến để cố gắng đón đầu mọi tình huống có thể xảy ra. Không nên hối hận vì tình huống đã xảy ra  nhưng phải nên biết xấu hổ vì nó. Trong thực tế, M & M tổ chức hàng tuần để cho thấy phạm lỗi lầm là 1 phần tất yếu của y học

Nhưng tại sao nó lại thường xuyên xảy ra như vậy? Lucian Leape, chuyên gia hàng đầu về sai sót trong y khoa, chỉ ra rằng sai lầm có thể gặp ở mọi ngành nghề nhưng y học thì không thể. Ngành hàng không đang nỗ lực giảm thiểu sai sót xuống còn 1/100.000 và hầu hết không có hậu quả nặng nề

Tất nhiên, bệnh nhân phức tạp hơn nhiều và mang nhiều tính đặc trưng hơn máy bay, trong y học không có cái gọi là cố định, nó phức tạp hơn bất kỳ lĩnh vực đời sống nào khác. Tuy nhiên, từ 2 thập kỷ gần đây, Bhopal khi nghiên cứu về “nhận thức” của con người—đã phát hiện ra rằng, con người không những hay phạm sai lầm mà còn phạm sai lầm 1 cách thường xuyên, có thể dự đoán và theo khuôn mẫu

Nhà tâm lý học người Anh – James Reason cho rằng, trong cuốn sách của ông “Human Error”, thiên hướng mắc sai lầm là cái giá phải trả cho sự phi thường của não bộ và hành động theo cảm tính—để sàng lọc những thông tin mà chúng ta cần giải quyết nhanh chóng mà không tốn thời gian trong mỗi tình huống lặp lại. như vậy, hệ thống dựa trên nguyên tắc này gọi là “sai lầm tiềm tàng”— những sai sót luôn sẵn sàng xuất hiện. trong y học có nhiều ví dụ minh họa. hãy viết 1 đơn thuốc, viết theo trí nhớ và ấn tượng của bản thân, đôi khi bạn sẽ kê sai thuốc và sai liều. kể cả khi được viết đúng, nó vẫn có thể bị đọc sai. (kê đơn trên máy tính giúp hạn chế sai sót này.) các máy móc dùng trong y khoa, đặc biệt trong phẫu thuật, đầy rẫy những sai lầm tiềm ẩn, 1 nguyên nhân sai lầm hay xảy ra khi dùng máy khử rung là thiết bị không đạt chuẩn.

James Reason còn phát hiện ra 1 vấn đề nghiêm trọng: thảm họa không chỉ đơn thuần xảy ra mà nó còn có thể tiến triển. trong 1 hệ thống phức tạp, những sai lầm đơn giản hiếm khi gây tai họa.  dược sĩ và y tá thường kiểm tra và cản trở y lệnh của bác sĩ. Nhưng những sai sót này thường không rõ ràng, 1 dược sĩ có thể bỏ sót 1 đơn thuốc trong hàng nghìn đơn thuốc

1 phẫu thuật chấn thương có thể bị “Sa lầy” trong phòng mổ. khi có sai sót gì đó xảy ra, thường phải có 1 chuỗi sai sót kèm theo mới tạo thành thảm họa

Biểu tượng của hội gây mê Mỹ chỉ đơn giản là 1 chữ “Vigilance – thận trọng.” khi bạn cho bệnh nhân bằng cách gây mê toàn thân, bạn phải hoàn toàn kiểm soát thân thể bệnh nhân. Liệt toàn thân, não mất ý thức và thở máy, bạn kiểm soát cả tần số tim và huyết áp – tất cả dấu hiệu sinh tồn. sự phức tạp của máy móc và cơ thể con người, dường như có vô số mối nguy cơ có thể xảy ra sai sót, kể cả trong làm tiểu phẫu. do đó bác sĩ gây mê cần chắc chắn vấn đề gì đang xảy ra và giải quyết ngay. năm 1940, chỉ có 1 ca tử vong do gây mê trong 25000 ca mổ, và giữ những năm 1960s – 1980s con số này là 1-2/10.000 ca mổ

nhưng Ellison (Jeep) Pierce  luôn coi tỉ lệ đó là không thỏa đáng. Từ lúc anh ta hành nghề, vào năm 1960, là 1 bác sĩ gây mê trẻ tốt nghiệp đại học

Pennsylvania ở bắc Carolina , anh đã lưu lại hồ sơ những ca tử vong do gây mê mà anh đã trải qua hoặc tham gia. Nhưng chỉ có 1 trường hợp đặc biệt làm anh nhớ mãi. Bạn của anh ta đưa con gái 8 tuổi vào viện để nhổ răng khôn, bằng cách gây mê toàn thân. Bác sĩ gây mê đã đặt nhầm ống NKQ vào thực quản thay vì đặt vào khí quản, lúc đó không ai nhận ra. Chỉ vài phút sau do thiếu oxy, cô bé đã tử vong. Pierce biết rằng tỉ lệ sai sót là 1/10000 và mỗi năm có 35 triệu ca mổ thì có tới 35000 bệnh nhân có thể thoát khỏi tử vong nếu phát hiện ra lỗi trên

năm1982, Pierce được bầu làm phó chủ tịch hội gây mê Mỹ và có cơ hội làm gì đó với tỷ lệ tử vong kia. Cùng năm đó, ABC’s 20/20 có đoạn “Nếu bạn đang muốn đi vào chuyên ngành gây mê, bạn đang đi trên một con đường dài, và bạn không thể làm điều đó nếu bạn trốn tránh nó dù cách này hay cách khác. Gây mê toàn thân an toàn trong hầu hết trường hợp, nhưng sẽ thật nguy hiểm khi mắc sai lầm, khi bạn bất cẩn và thiếu trầm trọng số lượng bác sĩ gây mê. Trong năm nay, 6000 bệnh nhân tử vong hoặc tổn thương não vĩnh viễn”.

Anh ta triển khai ý tưởng không chỉ cho bác sĩ lâm sàng, mà cho kỹ thuật viên tên Jeffrey Cooper, tác giả chính của đầu sách đột phá năm 1978 mang tên “Rủi ro có thể ngăn chặn trong gây mê: Nghiên cứu về các yếu tố con người” Khiêm tốn và khó tính, Cooper được thuê vào năm 1972, khi anh ta 26 tuổi, làm việc trong bệnh viện đa khoa Massachusetts, đơn vị công nghệ sinh học, nghiên cứu phát triển máy móc trong nghiên cứu cho gây mê. Anh ấy làm việc trong phòng điều hành, nhưng cũng giành thời gian để quan sát các bác sĩ gây mê , và một điều anh ta lưu ý là thiết bị gây mê được thiết kế kém thế nào. Ví dụ, kim chỉnh giảm nồng độ thuốc gây mê đi một nửa nhưng lại tăng nồng độ trong nửa thời gian còn lại. Anh ta quyết định thử một kỹ thuật gọi là “phân tích sự cố trầm trọng” – đã được sử dụng từ những năm 1950 để phân tích rủi ro trong ngành hàng không – cố gắng để phân tích xem thiết bị có đóng góp tăng thêm nguy cơ về rủi ro trong gây mê hay không. Kỹ thuật này được thiết kế tinh vi, có thể bắt được nhiều nhất các chi tiết về sự cố nguy hiểm có thể xảy ra: làm thế nào mà một tai nạn nguy hiểm tăng lên và yếu tố nào là nguyên nhân chính. Thông tin này được dùng để phân tích trong các trường hợp khác nhau..

Kết quả nghiên cứu của Jeffrey là cái nhìn sâu sắc khoa học nhất về sai sót trong y khoa. Phân tích chi tiết của anh ta về 359 lỗi với cái nhìn chuyên nghiệp không giống bất cứ điều gì trước đây. Trái với các giả định hiện có rằng khi bắt đầu gây mê là giai đoạn nguy hiểm nhất, bác sĩ gây mê nên biết rằng sai sót có xu hướng xảy ra ở giữa quá trình gây mê, khi mất cảnh giác. Các sai sót thường gặp như không phát hiện sự mất kết nối hoặc tắc nghẽn đường thở, hoặc sai sót trong dùng thuốc gây mê. Copper đã liệt kê một danh sách các yếu tố nguy cơ, bao gồm thiếu kinh nghiệm, không quan sát máy, lỗi giao tiếp giữa các thành viên trong nhóm gây mê, vội vàng, sơ ý và mệt mỏi.

Nghiên cứu này gây ra sự tranh luận rộng rãi trong ngành gây mê nhưng lại không có các giải pháp phối hợp giải quyết cho đến khi Jeep Peierce tham gia vào. Thông qua cộng đồng bác sĩ gây mê ban đầu, sau đó qua một quỹ mà ông gây dựng, Pierce tài trợ cho các nghiên cứu nhằm làm sao giảm bớt những vấn đề mà Cooper đã xác định trước đó, và mang lại hướng an toàn trong thiết kế thiết bị gây mê.

Khi mà các sai sót không thể được loại bỏ trực tiếp, các bác sĩ gây mê tìm kiếm phương tiện đáng tin cậy hơn trong việc phát hiện sớm chúng. Ví dụ, vì khí quản và thực quản rất gần nhau nên không thể tránh khỏi việc bác sĩ đặt nhầm ống vào thực quản. bác sĩ gây mê luôn cần kiểm tra lại nó bằng tai nghe nghe âm thở ở cả 2 phổi. Nhưng Pierce lại gây bất ngờ bằng các nguy cơ – như việc đã xảy ra với con gái một người bạn của anh ta –việc không phát hiện đặt nhầm ống vào thực quản. cần có thứ gì đó hiệu quả hơn. Trong thực tế, monitor có thể phát hiện được những lỗi này trong nhiều năm qua, nhưng, một phần vì chi phí đắt nên tương đối ít bác sĩ gây mê sử dụng chúng. Có một loại monitor có thể kiểm tra rằng ống đã ở trong khí quản hay chưa bằng cách phát hiện CO2 được thở ra từ phổi qua ống. Loại khác, đo bão hòa oxy để phát hiện sớm bất thường không đúng với thông khí của bệnh nhân. Thúc giục bởi Pierce và những người khác, hiệp hội gây mê đã cho sử dụng cả 2 thiết bị này cho mỗi bệnh nhân cần gây mê toàn thân. Ngày nay, những ca tử vong do gây mê vì mất kêt nối hệ thống kiểm soát hô hấp hoặc đặt nội khí quản nhầm vào thực quản ít gặp. Trong một thập kỷ gần đây, tỷ lệ tử vong nói chung giảm xuống còn 1/200000 trường hợp thay vì 1/20 trước đó.

Các nhà cải cách không dừng lại ở đó. David Gaba, một giáo sư chuyên ngành gây mê tại Stanford, đã tập trung vào việc cải thiện hiệu suất con người. Trong hàng không, ông chỉ ra, kinh nghiệm của phi công được ghi nhận là vô giá nhưng phi công hiếm khi phải đối mặt trực tiếp với tình huống máy bay trục trặc nghiêm trọng. Do đó hàng năm họ phải trải qua cuộc mô phỏng tình huống thảm họa. Tại sao bác sĩ lại không?

Gaba, một bác sĩ được đào tạo về kỹ thuật, đứng đầu việc thiết kế hệ thống gây mê mô phỏng giả lập làm bệnh nhân. Nó giả vờ sống, hệ thống máy tính điều khiển cho nó có khả năng và hành vi đáng ngạc nhiên. Nó có tuần hoàn, có nhịp tim, có huyết áp, và nồng độ oxy máu được điều chỉnh phụ thuộc điều kiện luyện tập. Bệnh nhân của chúng ta có thể bị phù đường thở, chảy máu và rối loạn nhịp tim. Các hình nộm được đặt dưới bảng điều khiển trong 1 phòng mô phỏng y như thật. Ở đây, học viên và cả những khách mời có kinh nghiệm cùng nhau tìm hiểu để xử lý mọi tình huống nguy hiểm, và  những tình huống đôi khi kỳ cục: máy gây mê bị trục trặc, mất điện, bệnh nhân ngừng tim trong phẫu thuật, và bệnh nhân phải được mở khí quản cấp cứu.

Cả trong ngoại khoa cũng có tiến triển đáng khích lệ, Ví dụ, phẫu thuật nhầm vị trí khớp gối, chân hoặc 1 phần cơ thể của bệnh nhân là rất hiếm. Một lỗi điển hình đáng để sa thải 1 bác sĩ. Gần đây, các bệnh viện và bác sĩ ngoại nhận thấy sự đối xứng về cơ thể bệnh nhân làm cho các lỗi này có thể dự đoán đươc. Năm 1998, Bệnh viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ phê chuẩn một cách đơn giản để ngăn ngừa sai sót: Biến nó trở thành tiêu chuẩn trong thực hành khi phải đánh dấu phần chi sẽ phẫu thuật trước khi bệnh nhân được mổ.

Nhóm nghiên cứu bệnh tật tim mạch của Anh, có trụ sở tại Dartmouth, là một câu chuyện khác. Dù nhóm không thực hiện các cuộc điều tra sâu như Jeffrey Cooper, nhóm cho thấy những việc đơn giản có thể làm qua giám sát thống kê. 6 bệnh viện thuộc nhóm này thực hiện việc theo dõi những trường hợp tử vong hoặc xuất viện với tình trạng xấu (nhiễm trùng vết mổ, chảy máu không kiểm soát, đột quỵ) phát sinh từ phẫu thuật tim mạch và cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ tử vong cao ở những bệnh nhân thiếu máu sau phẫu thuật và thiếu máu tiến triển, thường ở bệnh nhân nhỏ tuổi. Giải pháp sử dụng máy tim phổi nhân tạo là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng thiếu máu, bởi nó pha loãng máu bệnh nhân, vì vậy bệnh nhân càng nhỏ càng chịu tác động lớn.

Đây là một ca mổ túi mật, vào một ngày bình thường: Trên bàn mổ là một bà mẹ chạc 40 tuổi, cơ thể cô được che phủ bởi toan xanh trừ vùng mổ đã được sát khuẩn. Túi mật là một túi mềm, dài bằng ngón tay như một quả bóng xì hơi nằm ở dưới gan, khi sỏi hình thành, nó gây ra những cơn đau. Một khi chúng ta cắt túi mật, cơn đau sẽ chấm dứt. Có những rủi ro cho phẫu thuật này. Chỉ một thập kỷ trước đây, các bác sĩ đã phải thực hiện một vết rạch 6inch ở bụng khiến bệnh nhân phải ở lại viện ít nhất 1 tuần chỉ để liền vết thương đó. Ngày nay, chúng ta được học để lấy túi mật ra với một camera và các dụng cụ mà chúng ta chỉ đưa vào thông qua 1 lỗ rạch nhỏ gọi là cắt túi mật nội soi. Nửa triệu người Mỹ mỗi năm được cắt bỏ túi mật theo cách này, riêng tại bệnh viện của tôi, chúng tôi đã  thực hiện hàng trăm ca hàng năm.

Khi được thường trú cho lên mổ chính, tôi rạch 1 hình bán nguyệt dài 1 inch ở vùng da ngay trên rốn bệnh nhân. Tôi cắt qua lớp mỡ rồi lớp cân tới khi tôi đi vào trong ổ bụng và thả vào đó một “port – cổng”, ống rộng ½ inch để cho dụng cụ ra và vào. Chúng tôi nối dây CO2 vào đầu trên của “port”, CO2 được bơm vào, bơm phồng bụng như một cái lốp. Tôi đưa camera vào. Trên màn hình cách đó vài bước, ruột của bệnh nhân hiện lên, tôi ngoáy nó xung quanh để hướng nhìn vào gan. Túi mật có thể nhìn thấy mép nó thò ra ở dưới gan.

Chúng tôi đặt thêm 3 trocar qua các vết rạch, với khoảng cách đều nhau để hoàn thành bốn góc tạo thành hình vuông. Thông qua các cổng, nội trú đặt vào 2 kelly, dụng cụ giống như đồ mà nhân viên cửa hàng dùng kẹp 1 cái mũ ra khỏi kệ hàng. Nhìn trên màn hình, tôi di chuyển kelly tới cạnh dưới gan, kẹp vào túi mật và kéo nó lên xem. Chúng tôi đã hoàn thành quy trình cắt túi mật, khá là đơn giản. Bạn cắt nó khỏi cuống và nguồn cấp máu của nó, sau đó kéo phần túi mật đã cắt qua đường rạch gần rốn. Bạn tháo CO2 ra khỏi bụng, rút các trocar ra, khâu lại lỗ đã rạch, băng vết mổ. Có 1 mối nguy hiểm tiềm tàng là cuống túi mật là 1 nhánh của ống dẫn mật duy nhất từ gan xuống ruột để tiêu hóa chất béo. Nếu bạn vô tình làm tổn thương ống mật chủ, sẽ có thể có nguy cơ tổn thương tế bào gan. Khoảng 10 – 20% bệnh nhân xảy ra biến chứng này sẽ tử vong. Những người sống sót có thể bị tổn thương gan vĩnh viễn và cần ghép gan. Theo sách giáo khoa thì “Tổn thương ống mật chủ gần như luôn là kết quả do tai biến bất ngờ trong quá tình phẫu thuật và là 1 sỉ nhục nghiêm trọng với nghề phẫu thuật”. Đó là một lỗi trong phẫu thuật và tuyệt đối phải tránh sai lầm này

Dùng dụng cụ bóc tách, tôi cẩn thận lớp mô xơ và lớp mỡ phía trên che phủ đáy túi mật. Giờ chúng ta có thể thấy phần cổ túi rộng đã thu hẹp lại thành 1 cái ống – không dày hơn cành 1 cây hoa cúc nhưng phóng đại trên màn hình có thể trông nó thật lớn. Sau đó, cần phải hoàn toàn chắc chắn, chúng tôi cần nhìn vào túi mật chứ không phải đường dẫn mật, tôi bóc tách 1 số mô xung quanh. Nội trú và tôi dừng lại, như thường lệ, để bàn về chi tiết giải phẫu. Cổ túi mật nối với cái ống mà chúng tôi gọi là ống mật chủ, nó là ống ở bên phải. Chúng tôi tiếp cận với ống ở cổ túi mật mà không phạm vào ống mật hủ. Mọi thứ đến lúc này vẫn hoàn hảo, và tôi nói “làm đi”

Tôi lướt dụng cụ clip, một dụng cụ hình chữ V kẹp vào bất cứ thứ gì bạn đặt trong miệng nó. Khi tôi chuẩn bị bấm kẹp kẹp túi mật thì tôi bị nháy mắt, một ít giọt mỡ nằm trên đỉnh ống. Cảm giác có điều gì đó bất thường, cảm giác có gì đó không ổn. dùng mũi của clip, tôi cố gạt nó sang 1 bên nhưng trời ạ, toàn bộ lớp mô mỏng bị toạc ra, bên dưới nó tôi thấy 1 ngã ba. Tôi đứng hình vài giây, nếu không phải ông bà phù hộ, tôi đã kẹp phải ống mật chủ

Đây là nghịch lý về sơ suất trong y học, với kỹ thuật tỉ mỉ và nỗ lực chăm chỉ để đảm bảo phải xác định đúng giải phẫu, bác sĩ phẫu thuật không bao giờ được cắt vào ống mật chủ. Đây là 1 lỗi điển hình có thể phòng tránh được. Cùng thời điểm đó, nghiên cứu cũng chỉ ra ngay cả với phẫu thuật viên cũng có thể phạm phải sai lầm này khoảng 1/200 ca nội soi cắt túi mật. Nói cách khác, dù tôi có cố gắng thế nào thì tôi vẫn chắc chắn vẫn có thể phạm phải sai lầm này ít nhất 1 lần trong sự nghiệp của mình

Quay trở lại ngày thứ 6 đó ở phòng cấp cứu, đến thời điểm tôi cầm con dao trong tay, Louise Williams, môi cô lúc này xanh tím, cổ họng sưng phù, máu đột nhiên bịt kín đường thở. Có nhiều đề xuất lúc đó như phải có ống hút trong tay, ánh sáng tốt hơn. Có lẽ tôi phải tham gia nhiều khóa CME hơn trong những tình huống như vậy

Thực tế không thể chối cãi là tôi đã không gọi trợ giúp khi có thể, và khi tôi đâm con dao vào cổ cô ta, rạch 1 đường ngang đã phạm sai lầm. Chỉ may mắn khi đó, với cô ấy và tôi, Dr.O’Coonor bằng cách nào đó khôi phục lại đường thở bằng ống nội khí quản size nhỏ vừa đúng lúc, nó có thể khiến tôi mất chứng chỉ hành nghề và đi thẳng đến tòa án. Không có lý do nào biện minh được cho tôi. Dù có thực hiện biện pháp nào đi nữa, các bác sĩ đôi khi vẫn sẽ vấp ngã, không thể đòi hỏi sự hoàn hảo.  Điều hợp lý duy nhất là cố gắng tối đa không ngừng tiến tới mục đích là sự hoàn hảo trong mọi vấn đề thực hành lâm sàng


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net

Bình luận của bạn