Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P13 – Viêm mô tế bào? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P13 – Viêm mô tế bào? | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Nhật ký bác sĩ ngoại khoa

Nhật ký bác sĩ ngoại khoa P13 – Viêm mô tế bào?



Vào một buổi chiều, khi ở trong phòng khám của 1 trong những bác sĩ phẫu thuật, tôi rất ngạc nhiên khi thấy anh ấy phải thường xuyên trả lời các câu hỏi của bệnh nhân. “tôi không biêt” có lẽ là 3 chữ các bác sĩ muốn nói ra nhất

Có một bệnh nhân đã đến sau hai tuần sau khi mổ thoát vị “tại sao tôi thấy đau bên cạnh vết mổ?”


1 bệnh nhân sau cắt dạ dày do béo phì đến hỏi “tại sao tôi vẫn chưa giảm cân”

Các bác sĩ đã có câu trả lời như nhau: tôi không biết.

Dù vậy, họ vẫn hẹn bệnh nhân khám lại sau 1 tuần hoặc 1 tháng để xem tiến triển của vấn đề

 Là một bác sĩ, bạn sẽ thấy, cái bạn làm hàng ngày ít hơn những cái bạn biết.

Đây là câu chuyện về một quyết định mà không có sự chắc chắn.

Đó là hai giờ chiều vào một chiều thứ ba trong tháng sáu. Tôi đang ở phòng cấp cứu. Tôi vừa mới nhận 1 bệnh nhân, Bratton hai mươi ba tuổi , với một cái chân đỏ và sưng. (Tên của bệnh nhân và đồng nghiệp đã được thay đổi.) Đây có lẽ chỉ là viêm mô tế bào, 1 bệnh đơn giản về da nhưng tiên lượng xấu. cô được dùng kháng sinh có lẽ phải dẫn lưu ổ áp xe.  

Cô được nằm theo dõi trong 1 khu vực yên tĩnh, riêng biệt trong phòng cấp cứu. Được truyền kháng sinh để chờ có giường ở phòng thường. 9 chiếc giường trong phòng được xếp thành hình bán nguyệt, mỗi giường được ngăn bởi 1 tấm rèm mỏng màu xanh. Trong cô khỏe mạnh, thanh niên với mái tóc vàng buộc đuôi ngựa, móng tay sơn vàng và đang nằm xem tivi. Có vẻ như không có gì nghiêm trọng ở bệnh nhân này

Cô nằm thoải mái, một tấm chăn kéo tới bụng, đầu giường nâng lên. Tôi nhìn biểu đồ theo dõi thấy dấu hiệu sinh tồn tốt, không sốt, không bệnh gì trước đây. Tôi lại gần và tự giới thiệu bản thân: xin chào, tôi là bác sĩ Gawande. Chị đang làm gì vậy?

Tôi gặp chị để chắc chắn nó là viêm mô tế bào, vừa hỏi tôi vừa nhìn vào chân cô ấy. “chị có thể kể cho tôi điều gì đã xảy ra?”.  Trong một khoảnh khắc cô không nói gì, vẫn cố gắng suy nghĩ về tất cả những điều này. Rồi cô ấy thở dài và kể cho tôi nghe câu chuyện.

Cuối tuần đó, cô đã trở về nhà ở Hartford, để tham dự một đám cưới. (Cô ấy đã chuyển đến Boston cùng với một vài người bạn gái vào năm trước, sau khi tốt nghiệp trường Cao đẳng Ithaca.) Đám cưới đã diễn ra hoành tráng và cô ấy đã cởi giày và nhảy cả đêm . Tuy nhiên, sáng hôm sau, cô thức dậy với bàn chân trái đau nhức. có một vết phồng rộp trên đỉnh bàn chân do đôi dép có quai mà cô đã mang, và bây giờ da xung quanh vết phồng rộp đỏ và sưng húp. Khi cô đưa chân cho cha mình, ông nói rằng nó trông giống như một con ong chích hoặc có thể giống như do đã nhảy cả đêm hôm trước. Tuy nhiên, đến cuối buổi chiều hôm đó, trở về Boston cùng bạn trai, chân tôi thực sự bắt đầu giết chết tôi, cô nói. Màu đỏ lan rộng, và trong đêm, cô xuất hiện ớn lạnh, vã mồ hôi và sốt cao. Cô uống ibuprofen cứ sau vài giờ, có hạ sốt nhưng không đỡ đau. Đến sáng, vết đỏ đã lên đến nửa bắp chân và chân cô đã sưng lên đến mức cô gần như không thể nhét nó vào giày sneaker.

Eleanor được bạn cùng phòng của mình đưa khám bác sĩ nội khoa vào chiều hôm đó và được chẩn đoán bị viêm mô tế bào. Viêm mô tế bào là

Nhiễm trùng da do vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ – da của bạn (thông qua vết cắt, vết thương, vết phồng rộp, bất cứ điều gì) và sinh sôi trong đó. Da của bạn trở nên đỏ, nóng, sưng và đau; bạn cảm thấy mệt và sốt; nhiễm trùng có thể lây lan dọc theo làn da của bạn như những gì Eleanor đang bị. Bác sĩ đã chụp X-quang để đảm bảo xương bên dưới không bị nhiễm trùng. Hài lòng vì không phải điều đó, cô đã cho Eleanor dùng 1 liều SAT, và kháng sinh tại phòng khám và đơn thuốc về uống trong 1 tuần. cô vạch 1 đường màu đỏ trên bắp chân Eleanor. Nếu màu đỏ vượt quá đường kẻ này, nên gọi cho cô ấy, và nên trở lại vào ngày hôm sau để khám lại

Sáng hôm sau, Eleanor cho biết, sáng nay, cô thức dậy với màu đỏ lan ra ngoài đường kẻ, lan lên đùi và đau dữ dội. cô gọi cho bs và cô ấy bảo cô nhập viện vào khoa cấp cứu. cần phải dùng kháng sinh tĩnh mạch – cô nói

Tôi hỏi Eleanor có mủ hay dịch thoát ra từ chaan không? Không có vết loét nào trên da. Không sốt từ 2 ngày trước. tôi để dữ liệu cuộn quanh trong đầu. Tất cả mọi thứ  phù hợp với viêm mô tế bào nhưng có gì đó lấn cấn khiến tôi cảnh giác.

Tôi hỏi Eleanor có phát ban không? Cô kéo tấm chăn lên. Chân phải nhìn ổn. chân trái có màu đỏ, giống 1 con chó màu đỏ giận giữ được xăm từ bàn chân qua mắt cá chân lên bắp chân. Lưỡi nó đỏ thẫm kéo dài tới mặt trong đùi của cô. Da nóng và mềm khi chạm vào. Vết rộp trên đỉnh chân cô bé xíu. Xung quanh nó da hơi bầm tím. Những ngón chân của cô ấy không vấn đề gì, cô vẫy vẫy chúng cho tôi xem mà không vấn đề gì

Nhìn vùng da đỏ phù nề qua mắt cá chân. Cô vẫn có cảm giác bình thường và mạch bắt được tốt. không có vết loét hay chảy mủ

Về mặt khách quan, phát ban dạng này chính xác là của viêm mô tế bào. Dùng kháng sinh sẽ ổn, nhưng có 1 khả năng khác hiện lên trong tâm trí tôi khiến tôi sợ hãi. Không phải vì lý do hợp lý nhưng tôi hi vọng không phải

Các quyết định trong y học được cho là dựa trên các quan sát cụ thể và bằng chứng. Nhưng chỉ vài tuần trước, tôi đã chăm sóc một bệnh nhân mà tôi không thể xóa khỏi tâm trí. ông ta là một người đàn ông năm mươi tám tuổi khỏe mạnh, ông ta bị đau ba hoặc bốn ngày ở bên trái ngực, dưới cánh tay, có vết trầy xước do ngã. (Vì lý do bảo mật, một số chi tiết xác định đã được thay đổi.) ông ấy đã đến một bệnh viện gần nhà để kiểm tra. Ông có 1 vết phát ban trên da nhỏ và trông rất bình thường. ông được cho về nhà điều trị kháng sinh với chẩn đoán viêm mô tế bào. Đêm đó phát ban lan rộng tám tấc. Sáng hôm sau, ông sốt 40 độ, phải vào cấp cứu, da xung quanh trở nên phồng rộp. sau đó ông bị sốc, chuyển đến viện của tôi và nhanh chóng đưa ông lên phòng mổ  

ông không bị viêm mô tế bào mà là loại nhiễm trùng cực kỳ hiếm gặp và gây chết người là viêm cân mạc hoại tử  (necrotizing fasciitis). Các tờ báo lá cải đã gọi nó là một căn bệnh của vi khuẩn ăn thịt người và thuật ngữ này không phải là một sự cường điệu. Mở da, chúng tôi thấy ổ nhiễm trùng lớn, tệ hơn nhiều so với những gì xuất hiện từ bên ngoài. Tất cả các cơ bên trái ngực của ông ấy, đi vòng qua lưng, lên vai và xuống bụng, đã chuyển sang màu xám và mềm, hôi thối do vi khuẩn xâm nhập và phải cắt bỏ. ngày đầu sau mổ, chúng tôi phải lấy các cơ giữa xương sườn của ông. Hôm sau phải cắt bỏ cánh tay của ông ấy. Trong một khoảnh khắc, chúng tôi thực sự nghĩ

chúng tôi đã cứu được ông. Cơn sốt của ông ấy biến mất, các bác sĩ thẩm mỹ đã tái tạo thành ngực và bụng bằng cách chuyển vạt cơ. Tuy nhiên, các cơ quan gan thận phổi và tim suy và sau đó ông đã chết. Đó là một trong những trường hợp khủng khiếp nhất mà tôi từng chứng kiến

Những gì chúng ta biết về viêm cân mạc hoại tử là thế này: nó rất hung dữ và xâm lấn nhanh chóng. Nó giết chết tới 70 phần trăm những người mắc nó. Không có kháng sinh nào ngăn nổi nó. Loại trực khuẩn thường gặp nhất liên quan là Streptococcus nhóm A (và trên thực tế, nuôi cấy mô bệnh nhân đã xác nhận chính xác điều này). Nó là 1 chủng của nhóm gây viêm họng nhưng trong 1 số chủng nhất định nó có thể gây hậu quả tệ hại. Không ai biết những chủng này đến từ đâu. Giống như viêm mô tế bào, chúng được hiểu là xâm nhập qua các vết rách trên da. Vết rách này có thể là vết mổ do phẫu thuật hoặc nhẹ như vết trầy xước. Không giống như viêm mô tế bào, vi khuẩn xâm nhập không chỉ da mà còn sâu bên dưới, tiến nhanh dọc theo lớp vỏ ngoài của cơ (fascia) và ăn bất cứ mô mềm nào (mỡ, cơ, dây thần kinh, mô liên kết) chúng tìm thấy. chỉ sống nếu phẫu thuật cắt bỏ sớm và triệt để. Vào thời điểm các dấu hiệu xâm lấn sâu đã rõ ràng, như sốc, mất cảm giác, phồng rộp trên da, người đó thường không thể cứu nổi.

Đứng bên giường Eleanor, cúi xuống kiểm tra chân của cô ấy, tôi cảm thấy hơi ngu ngốc khi cân nhắc chẩn đoán, nó giống như nghĩ rằng virus ebola đã xâm nhập vào phòng cấp cứu. Thật vậy, trong giai đoạn đầu, viêm cân hoại tử có thể trông giống như viêm mô tế bào, biểu hiện cùng màu đỏ, sưng, sốt và số lượng bạch cầu cao. Nhưng có một câu nói cũ được dạy trong trường y: nếu bạn nghe thấy tiếng vó ngựa ở Texas, đừng nghĩ đến con ngựa vằn. Chỉ khoảng 1000 trường hợp viêm cân hoại tử xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm,

Chủ yếu ở người già và bệnh mãn tính và hơn ba triệu trường hợp viêm mô tế bào. Hơn nữa, cơn sốt của Eleanor đã biến mất; Cô ấy không có vẻ gì khác thường; và tôi biết rằng tôi đã để mình bị ảnh hưởng bởi một trường hợp duy nhất từng gặp. Nếu có một xét nghiệm đơn giản để phân biệt hai chẩn đoán, tôi sẽ cho làm ngay. Nhưng không có. Cách duy nhất là vào phòng mổ, mở da ra và nhìn vào tuy nhiên đó không phải thứ bạn có thể đề một cách tùy tiện.

Vậy mà tôi đã ở đây. Tôi không thể giúp gì

Tôi kéo tấm chăn lại qua chân Eleanor. Tôi sẽ trở lại sau một phút, tôi nói. Tôi đi đến một chiếc điện thoại và nhắn tin cho Thaddeus Studdert, bác sĩ phẫu thuật. Anh gọi lại từ phòng mổ và tôi nhanh chóng kể lại cho anh nghe, tôi nói với anh có lẽ chỉ là viêm mô tế bào. Nhưng sau đó tôi nói với anh ta rằng vẫn còn một khả năng khác là tôi không thể thoát ra khỏi đầu mình: viêm cân mạc hoại tử.

Anh bỗng im lặng một nhịp. em có nghiêm túc không?

Có, tôi đã nói. Tôi nghe thấy tiếng anh lẩm bẩm.

Được rồi, anh ấy nói.

Khi tôi cúp điện thoại, cha Eleanor, một người đàn ông tóc nâu và xám ở độ tuổi 50, mang đến với một chiếc bánh sandwich và soda cho cô. Ông ấy đã ở bên cô cả ngày. Nhìn thấy thức ăn, tôi nhảy lên và bảo đừng cho cô ấy ăn hay uống bất cứ cái gì nữa. ông ta ngay lập tức sửng sốt. tôi nói đừng nên ăn hay uống gì vì có thể sẽ phải phẫu thuật nếu cần.

Studdert đến và bảo cô kể lại câu chuyện của mình và sau đó bỏ chân cô ra để kiểm tra nó. Anh ấy dường như quá ấn tượng. anh ấy nói với tôi rằng anh ấy nhìn có vẻ giống như viêm mô tế bào. Nhưng không chắc không phải viêm cân mạc hoại tử? Một khi khả năng đã được đưa vào tâm trí của bạn, đặc biệt là một điều kinh khủng như viêm cân mạc hoại tử, khả năng đó không dễ dàng biến mất.

Studdert ngồi xuống mép giường. Anh nói với Eleanor và bố cô rằng câu chuyện, triệu chứng và kiểm tra chân của cô đều phù hợp với viêm mô tế bào và đó là những gì cô rất có thể đang có. Nhưng có một khả năng khác, rất hiếm, và, bằng một giọng nói nhẹ nhàng và dịu dàng, anh tiếp tục giải thích về những ảnh hưởng không đáng có và vô duyên của viêm cân hoại tử. Anh ta nói với họ về vi khuẩn ăn thịt của người Hồi giáo, tỷ lệ tử vong cao đáng lo ngại, khả năng kháng thuốc chỉ bằng kháng sinh. Tôi nghĩ rằng không chắc đây là nó, anh ấy nói với Eleanor. Tôi muốn đặt cơ hội, dù ít ỏi, có vẻ dưới 5%. Tôi sẽ cho sinh thiết nhưng vẫn không thể loại trừ nó. Sau đó, anh bắt đầu giải thích về quy trình liên quan đến việc làm thế nào anh ta sẽ lấy một inch hoặc hơn ở da kèm với mô bên dưới từ chân của cô ấy, và có lẽ từ đoạn bên trên của chân để làm mô bệnh học và gửi để soi dưới kính hiển vi  

Đây là một điều điên rồ, cô nói. Cái này không có ý nghĩa gì cả. Cô ấy trông có vẻ điên cuồng, giống như một người sắp chết đuối. Tại sao không chờ xem kháng sinh có tác dụng hay không đã ? Mitch Studdert giải thích rằng đây là một căn bệnh mà bạn không thể ngồi chờ, nếu đúng nó phải điều trị sớm thậm chí ngay lập tức. Eleanor chỉ lắc đầu và nhìn xuống chăn của mình.

Studdert và tôi đều quay sang bố cô ấy để xem ông có thể nói gì. ông im lặng, đứng bên cạnh cô, lông mày ông nhíu lại, hai tay nắm chặt sau lưng, căng thẳng, như một người đàn ông đang cố gắng

đứng thẳng trên một chiếc thuyền thúng vậy. ông hỏi về chi tiết cụ thể, sinh thiết sẽ mất bao lâu (mười lăm phút), những rủi ro là gì (nguy cơ nhiễm khuẩn sâu thêm, trớ trêu thay), liệu vết sẹo có biến mất (không), khi nào nó sẽ được thực hiện (trong vòng một giờ). Cẩn thận hơn, ông hỏi chuyện gì sẽ xảy ra nếu sinh thiết đúng là căn bệnh này. Studdert lặp lại rằng anh nghĩ là nó thì chỉ dưới 5 phần trăm. Nhưng nếu đúng nó chúng tôi phải cắt bỏ toàn bộ mô bị bệnh. Anh ấy đã do dự trước khi tiếp tục. Điều này có thể có nghĩa là cắt cụt, ông nói. Eleanor bắt đầu khóc. Bố, con không muốn làm điều này, bố. Ông Bratton nuốt nước bọt, ánh mắt nhìn chằm chằm vào đâu đó cách xa chúng tôi.

Trong những năm gần đây, chúng ta nhận ra kiến thức chúng ta không đủ để áp đụng đủ xa vào thực tiễn. Ví dụ, trong số những bệnh nhân được xác định là nhồi máu cơ tim, người ta biết rằng 1 mình aspirin là không đủ để cứu bệnh nhân, có thể cứu được nhiều hơn nếu dùng ngay 1 loại thuốc tiêu huyết khối. Tuy nhiên, một nửa số người dùng aspirin vẫn chết và 1 nửa số người dùng tiêu huyết khối cũng vậy. Nhìn chung, các bác sĩ sử dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng khác nhau. Phần lớn y học vẫn chưa đủ hướng dẫn để đảm bảo chúng ta biết chúng ta phải làm gì

Các vùng màu xám trong y học vẫn còn nhiều đáng kể, và mỗi ngày chúng ta phải đối mặt với các tình huống như Eleanor, một trong những

bằng chứng khoa học rõ ràng về những gì cần làm vẫn còn thiếu và phải lựa chọn. Chính xác thì bệnh nhân nào bị viêm phổi, ví dụ, nên nhập viện và bệnh nhân nào nên cho về nhà?.

Trong trường hợp không có thuật toán và bằng chứng về những việc cần làm, bạn phải đưa ra quyết định dựa vào linh cảm. Bạn tin tưởng vào kinh nghiệm và sự phán xét. Và thật khó để không gặp rắc rối bởi điều này.

Một vài tuần trước khi gặp Eleanor, tôi đã gặp 1 bệnh nhân nữ bị bệnh khớp và khá lớn tuổi vào vì đau bụng lan ra sau lưng. Tôi được biết rằng gần đây bà phát hiện bị phình động mạch chủ bụng. ngay lập tức tôi khám bà cẩn thận, tôi cảm thấy khối phình, mềm khi ấn sâu cơ bụng bà xuống, bà vẫn ổn nhưng có nguy cơ vỡ, tôi đã hội chẩn phẫu thuật viên mạch máu. Tôi nói bà cần phẫu thuật ngay lập tức để cứu tính mạng.Tuy nhiên, chúng tôi đã cảnh báo bà rằng đây là ca mổ lớn, hồi phục sẽ lâu dài và phải nằm ICU. Nguy cơ cao suy thận và 10-20% nguy cơ tử vong. Bà không biết phải làm gì. Bà và gia đình hội ý 15 phút và sau đó bà nói bà sẽ không mổ. bà chỉ muốn về nhà. bà đã sống một cuộc đời dài, bà nói. Bà đã xác định sẵn tinh thần

Tôi kê 1 đơn thuốc giảm đau cho con trai bà để mua về dùng cho bà và nửa giờ sau bà đã rời viện về nhà, tôi hiểu rằng bà sẽ chết. Tôi giữ số con trai của bà ấy, và khi một vài tuần trôi qua, tôi gọi cho anh và ngạc nhiên khi bà nghe điện thoại. Tôi lắp bắp chào và hỏi bà đang thế nào. “tôi vẫn ổn, cảm ơn anh” 1 năm sau tôi được biết bà vẫn sống khỏe mạnh  

Ba thập kỷ nghiên cứu về tâm thần kinh đã cho chúng ta thấy rất nhiều cách mà sự phán đoán của con người, như trí nhớ và khả năng nghe, dễ bị mắc phải những sai lầm có hệ thống. Tâm trí đánh giá quá cao những nguy hiểm, rơi vào lối mòn và đưa ra nhiều quyết định sai lầm, nó bị lung lay bởi ham muốn và cảm xúc, thậm chí là thời gian trong ngày. Nó bị ảnh hưởng bởi thứ tự trình bày thông tin và các vấn đề được đóng khung. Và nếu các bác sĩ của chúng tôi tin rằng, với tất cả sự đào tạo và kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi đã thoát khỏi những sai lầm như vậy, khái niệm này đã bị phá vỡ khi các nhà nghiên cứu đặt chúng tôi dưới kính hiển vi.

Một loạt các nghiên cứu đã cho thấy sự đánh giá của bác sĩ có những biến dạng tương tự. Một người, ví dụ, từ Đại học Y Virginia, phát hiện ra rằng các bác sĩ yêu cầu cấy máu cho bệnh nhân bị sốt đã đánh giá quá cao khả năng nhiễm trùng từ bốn đến mười lần. Hơn nữa, sự đánh giá cao nhất đến từ các bác sĩ gần đây đã gặp bệnh nhân khác bị nhiễm trùng huyết. Một người khác, đến từ Đại học Wisconsin, đã tìm thấy bằng chứng về hiệu ứng Hồ Wobe (hồ Lake Wobegon: nơi phụ nữ mạnh mẽ, đàn ông đẹp trai và tất cả trẻ em đều có chiều cao trên mức trung bình): đại đa số các bác sĩ phẫu thuật tin rằng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân của họ thấp hơn mức trung bình. Một nghiên cứu từ Đại học Ohio và Trường Y Case Western Reserve đã kiểm tra không chỉ độ chính xác mà còn cả sự tự tin của các bác sĩ và không thấy có mối quan hệ nào giữa tính chính xác và khả năng phán đoán của họ

David Eddy, một bác sĩ và chuyên gia về việc ra quyết định lâm sàng, đã xem xét các bằng chứng trong một loạt các bài báo chưa được công bố hơn một thập kỷ trước trên Tạp chí của Hội Y khoa Hoa Kỳ. Và kết luận của anh ta thật tai hại. Một thực tế đơn giản là, anh ấy đã viết, trên mạng rằng nhiều quyết định của các bác sĩ dường như là tùy ý rất cao, không có lời giải thích rõ ràng. Hàm ý rất đáng lo ngại là sự độc đoán này đa số có hậu quả xấu với bệnh nhân

Nhưng khi đối mặt với sự không chắc chắn, bác sĩ hay bệnh nhân có phán đoán gì khác ngoài vấn đề đó không? Nhiều tháng sau khi gặp Eleanor vào buổi chiều mùa xuân, tôi đã nói chuyện với cha cô ấy về những sự kiện đã diễn ra.

“trong 5 phút đứng suy nghĩ tôi có cảm giác như có thể mất con bé” ông Bratton nói.

Một đầu bếp đã sở hữu món ngon của riêng mình trong mười bảy năm và hiện đang giảng dạy tại một trường nghệ thuật ẩm thực ở Hartford, ông không biết ai ở Boston. Tôi chi là bác sĩ trực hôm đó, Studdert cũng chỉ là bác sĩ phẫu thuật.

“Đây là con gái của tôi”, lúc bấy giờ, ông Bruton nhớ lại suy nghĩ khi đó. “Có ai giỏi hơn anh không?”… sau đó ông quay  sang Studdert và tôi, nói khẽ.

“Tôi muốn tham khảo thêm ý kiến khác”..

Chúng tôi đã đồng ý với yêu cầu này , và nó không làm chúng tôi buồn. Chúng tôi không quên những câu hỏi hóc búa ở đây. Cơn sốt của Eleanor đã biến mất; Cô ấy không có vẻ gì khác thường; và có lẽ lý do lớn nhất mà tôi nghĩ đến vi khuẩn ăn thịt là trường hợp khủng khiếp mà tôi đã thấy vài tuần trước. Studdert đã đưa ra một ước tính  về khả năng mắc bệnh là dưới năm phần trăm, anh ta đã nói, nhưng cả hai chúng tôi đều biết đó là đoán mò (dưới 5 phần trăm là bao nhiêu?). Nghe thêm ý kiến của bs nữa có lẽ là ý hay –cả 2 chúng tôi đều nghĩ vậy

Nhưng, đối với ông Bratton, tôi phải tự hỏi nó sẽ có giá trị gì không? Nếu bác sĩ đó không đồng ý thì sao? Nếu bs đó không làm vậy., tình hình sẽ như nào?

Chúng tôi đề nghị gọi David Segal, một bác sĩ phẫu thuật khác. . Segal đi xuống trong vòng vài phút. Cuối cùng, những gì anh cho Eleanor và cha cô thấy là sự tự tin  

Segal là một người đàn ông tóc rối, với những vết bút trên áo blouse trắng và cặp kính có vẻ quá lớn so với khuôn mặt. Anh ấy là bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ duy nhất mà tôi biết có vẻ như anh ấy đã có bằng tiến sĩ.

Nhưng dường như, sau này Bratton đã nói điều đó, không còn trẻ nữa. Và anh không đồng ý với những gì Studdert đã nói. Anh nghe câu chuyện của Eleanor, nhìn kỹ vào chân cô và rồi nói rằng anh cũng sẽ rất ngạc nhiên nếu cô bị nhiễm vi khuẩn ăn thịt người. Nhưng anh đồng ý rằng cũng không thể loại trừ, vì vậy nên sinh thiết

Eleanor và cha cô đã đồng ý. sau đó tôi đã mang cho cô ấy mẫu đơn đồng ý phẫu thuật để ký. Trên đó, tôi đã viết không chỉ rằng thủ tục là sinh thiết , rủi ro nguy cơ như có thể bị cắt cụt chi. Cô đã khóc khi thấy những từ đó

Cô muốn ở một mình vài phút với cha cô trước khi cô có thể ký. Sau đó chúng tôi đưa cô lên phòng mổ gần như ngay lập tức. Một y tá đưa bố cô đến khu vực chờ bên ngoài. Ông gọi cho mẹ cô bằng điện thoại di động. Sau đó, ông ngồi xuống và cúi đầu, cầu nguyện cho đứa con của mình.

Trên thực tế, có một cách tiếp cận khác để ra quyết định, được ủng hộ bởi một phe phái nhỏ và đang gặp khó khăn trong y học. Chiến lược, được sử dụng từ lâu trong kinh doanh và quân sự, được gọi là phân tích quyết định, và các nguyên tắc rất đơn giản. Trên một tờ giấy (hoặc máy tính), bạn đưa ra tất cả các lựa chọn của mình và tất cả các kết quả có thể có của các lựa chọn đó. Bạn ước tính số lượng xác suất của từng kết quả, sử dụng dữ liệu cứng khi bạn có nó và dự đoán sơ bộ khi bạn không chọn. Bạn cân nhắc từng kết quả theo mức độ mong muốn tương đối của nó cho bệnh nhân. Sau đó, bạn nhân ra các con số cho mỗi lựa chọn và chọn một con số có lợi ích mong đợi được tính toán cao nhất. Quyết định đề nghị chụp XQ vú hàng năm cho phụ nữ trên năm mươi tuổi được đưa ra theo cách này và quyết định của Hoa Kỳ bảo trợ cho Mexico khi nền kinh tế của nước này chao đảo. Tại sao không làm vậy, những người ủng hộ điều này, quyết định thay bệnh nhân? Gần đây, tôi đã thử dùng lựa chọn giống như cầm 1 bông hoa và ngắt từng cánh của hoa với 2 lựa chọn: có hoặc không giống như sự lựa chọn mà Eleanor phải đối mặt. Các lựa chọn rất đơn giản: sinh thiết hoặc không sinh thiết. Các kết quả nhanh chóng trở nên phức tạp, tuy nhiên. Có: không được sinh thiết và sẽ ổn; không được sinh thiết, được chẩn đoán muộn, phải phẫu thuật và sống sót bằng mọi cách; không được sinh thiết và chết; được sinh thiết và để lại một vết sẹo; được sinh thiết và một vết sẹo cộng với chảy máu từ nó; được sinh thiết, có bệnh và phải cắt cụt, nhưng dù sao cũng chết… Khi tất cả các khả năng và hậu quả đã được đưa ra, cây quyết định “treeing out” của tôi trông giống như một bụi cây. Việc chỉ định xác suất cho mỗi vòng xoắn tiềm năng của số phận dường như rắc rối. Tôi tìm thấy những dữ liệu tôi có thể có từ các tài liệu y khoa và sau đó phải ngoại suy. Và xác định mức độ mong muốn tương đối của các kết quả dường như không thể

ngay cả sau khi nói chuyện với Eleanor về chúng. “Làm 1 lần sai tỷ người biết, làm vạn lần đúng không ai hay”

Mặc dù vậy, việc tạo ra một phân tích như vậy phải mất vài ngày, không thể vài phút mà chúng ta đưa ra quyết định và lựa chọn vậy phải có 2 chuyên gia quyết định. Khi tiến hành làm vậy, phương án đưa ra là không nên đến phòng mổ để sinh thiết. khả năng linh cảm ban đầu của tôi đúng là quá thấp. Sinh thiết không thể có được lí do biện minh, suy luận từ logic

ở thời điểm đó, tôi không biết những gì chúng ta đã làm sau này. Tuy nhiên, chúng tôi đã có quyết định. Và chúng tôi đã lên phòng mổ.

Bác sĩ gây mê đưa Eleanor vào giấc ngủ. Một y tá sau đó sát trùng vùng chân, từ ngón chân tới hông. Với một con dao nhỏ, Studdert đã cắt một hình elip dài qua da và mô từ đỉnh bàn chân của cô, nơi vết phồng rộp, xuống đến gân của cô. Mẫu sinh thiết được cho vào lọ nước muối vô trùng và nhanh chóng đưa đi cho bác sĩ giải phẫu bệnh chẩn đoán. Sau đó lấy thêm mẫu thứ 2 ở sâu hơn. Sau đó, chúng tôi đã lấy một mẫu vật thứ hai, sâu hơn bây giờ, đi sâu vào cơ ở trung tâm của vết rộp đỏ ở bắp chân của cô ấy, và mẫu này cũng được gửi đi.

Thoạt nhìn bên dưới làn da của cô, không có gì rõ ràng để báo động chúng tôi. Lớp mỡ có màu vàng, vẫn như mọi khí, cơ có màu đỏ lấp lánh khỏe mành. Tuy nhiên, khi chúng tôi thăm dò bằng đầu panh ở bên trong vết mổ ở bắp chân, nó lách vào dễ dàng một cách bất thường dọc theo cơ, như thể vi khuẩn đã mở đường. Đây không phải là một phát hiện mang tính xác định nhưng đủ để Studdert bất ngờ, không tin được, anh kêu lên “ Oh Oh shit”

Đằng sau anh ta, để Eleanor ngủ trong phòng mổ theo dõi bởi bác sĩ gây mê  

Kiểm tra khẩn cấp phần mô bệnh được gửi đi. Trong căn phòng nhỏ như kích thước của một căn bếp. ở giữa nó có một bàn thí nghiệm cao đến thắt lưng với mặt bàn màu đen và một hộp nitơ lỏng, bác sĩ giải phẫu bệnh đã làm đông lạnh nhanh các mẫu mô. Dọc theo một bức tường là các lam kính anh đã xếp dọc trên bàn. Chúng tôi bước vào ngay khi anh ấy chuẩn bị xong các lam kính. Anh ta đưa chúng đến kính hiển vi và bắt đầu soi từng cái, đặc biệt là dưới độ phóng đại công suất thấp và sau đó dưới công suất cao. Chúng tôi đứng ngoài, không còn nghi ngờ gì nữa, chờ chẩn đoán. Vài phút trôi qua trong im lặng.

“Tôi không biết” bác sĩ giải phẫu bệnh lẩm bẩm, vẫn nhìn chằm chằm qua lam kính. Các đặc điểm anh ta nhìn phù hợp với viêm cân mạc hoại tử, anh ấy nói, nhưng anh ấy không dám chắc chắn. Anh nói sẽ phải gọi thêm bác sĩ da liễu, chuyên về da và mô mềm nhìn hộ. Phải mất hai mươi phút trước khi chuyên gia đến và năm người khác trước khi anh ta có thể thực hiện cuộc gọi của mình, sự thất vọng của chúng tôi tăng lên. Cô ấy đã mắc nó – anh tuyên bố một cách dứt khoát. Anh đã phát hiện ra một số mảng nhỏ nơi mô sâu đã bắt đầu chết. Không có viêm mô tế bào nào có thể làm điều đó, anh nói.

Studdert đã đến gặp bố của Eleanor. Khi ông bước vào khu vực chờ của gia đình bên ngoài phòng mổ, Bratton bắt gặp biểu cảm trên khuôn mặt anh ta và bắt đầu la hét, “đừng nhìn tôi như thế, đừng nhìn tôi như thế”. Stuertert phải đưa ông tới một phòng riêng, đóng cửa sau lưng họ lại và nói với ông có lẽ cô ấy bị viêm cân mạc hoại tử. Anh không chắc mình có cứu được chân của cô không và cũng không chắc giữ được tính mạng cho cô không nữa. Anh sẽ phải mở chân cô ra, xem mọi thứ tệ đến mức nào, và rồi sẽ đi tiếp từ đó. Bratton đã vượt qua, khóc và cố gắng để nói. Mắt của Studdert đã ướt. Bratton đã nói “anh cố gắng giúp con gái tôi với”

Studdert gật đầu và rời đi. Bratton sau đó gọi cho vợ. ông nói với cô về chuyện này và chờ cô một chút thời gian để trả lời. Tôi không nghe được gì từ đầu dây bên kia, ông ấy nói. Có một số thứ, một thứ âm thanh, tôi không thể và sẽ không bao giờ kể lại

Câu hỏi quan trọng bây giờ là phải làm gì. Trong phòng mổ, Segal đã cùng với Studdert làm ca này. Họ cùng nhau rạch chân Eleanor, mở từ gốc ngón chân, qua mắt cá chân, ngay dưới đầu gối của cô, để có cái nhìn toàn cảnh về những gì đang diễn ra bên trong. Họ banh rộng ra.

Bây giờ đã được nhìn thấy. Ở chân và hầu hết bắp chân của cô, lớp cơ bên ngoài, quyến rũ của cô có màu xám và chết. dịch màu nâu đang rỉ ra có mùi thối (Các mẫu mô và nuôi cấy vi khuẩn sau đó xác nhận đây là Streptococcus nhóm A đang lan nhanh lên chân của cô ấy.)

Tôi nghĩ về BKA, cắt cụt dưới đầu gối, Studdert nói, ngay cả AKA, có thể phải cắt cụt trên đầu gối. Không ai có lỗi nếu anh ta sẽ chọn 1 trong 2 cách này. Nhưng anh thấy mình thật sự chùn bước. Cô ấy là một cô gái trẻ, anh ấy giải thích. Nói điều này có vẻ khó nghe, nhưng nếu đó là một người đàn ông sáu mươi tuổi, tôi sẽ không chần chờ gì cắt phéng đi. Nhưng đây là 1 cô gái xinh đẹp, tôi thực sự không dám quyết định. Anh lăn tăn liệu chỉ loại bỏ các mô bị nhiễm trùng, rửa và làm sạch hết đi. Liệu đây có phải điều nên làm? Có nguy cơ không? Trong khi đây là 1 trong những vi khuẩn nguy hiểm nhất từng được biết?

Trong hai tiếng đồng hồ, sử dụng kéo và đốt điện, anh và Segal đã cắt và lột lớp cơ bên ngoài hoại tử của cô, bắt đầu từ các ngón chân của cô, đi lên đến gân của bắp chân cô.

Họ lấy gạc làm sạch được 3/4 quãng đường. Làn da cô treo trên chân cô như vạt áo mở. Cao hơn, phía bên trong đùi, đã tới lớp mạc trông trắng hồng và tươi, chúng vẫn sống. Họ đổ hai lít nước muối vô trùng qua chân, cố gắng rửa trôi càng nhiều vi khuẩn càng tốt.

Cuối cùng, Eleanor dường như vẫn đang ổn định. Huyết áp của cô vẫn bình thường. Nhiệt độ của cô 37 độ. Bão hòa oxy vẫn tốt. mô hoại tử đã bị lấy ra khỏi chân cô.

Nhưng nhịp tim của cô đang tăng nhanh, 120 nhịp/phút cho thấy vi khuẩn đã gây ra đáp ứng viêm hệ thống. Cần phải xả lượng dịch truyền tĩnh mạch lớn. chân cô như có vẻ đã chết. da cô vẫn bỏng rát vì nhiễm trùng

Studdert đã quyết định bảo tồn nhưng bạn có thể thấy anh ta không yên tâm về điều đó. Anh và Segal đã trao đổi và nghĩ về một điều khác mà họ có thể thử, một liệu pháp thử nghiệm gọi là oxy cao áp. Nó liên quan đến việc đưa Eleanor vào một trong những phòng áp lực. Các tế bào miễn dịch cần oxy để tiêu diệt vi khuẩn một cách hiệu quả và đặt một người dưới áp suất khí quyển gấp đôi hoặc cao hơn trong vài giờ mỗi ngày làm tăng nồng độ oxy trong mô rất nhiều. Segal đã bị ấn tượng bởi kết quả mà anh đã có được khi sử dụng liệu pháp này ở một vài bệnh nhân bỏng bị nhiễm trùng vết thương sâu. Thật vậy, các nghiên cứu đã không chứng minh rằng nó sẽ có tác dụng chống lại viêm cân hoại tử. Nhưng giả sử nó có thể? Mọi người bám lấy điều trị ngay lập tức. Ít nhất nó làm cho chúng tôi cảm thấy như thể chúng tôi đang làm gì đó để cứu được chân của cô gái xinh đẹp này

Chúng tôi không có buồng oxy cao áp ở bệnh viện, nhưng một bệnh viện trên thị trấn thì có. Ai đó đã nhận được điện thoại và trong vài phút, chúng tôi đã có kế hoạch đưa Eleanor với một trong những y tá của chúng tôi trong hai giờ dưới oxy cao áp. Chúng tôi để hở vết mổ

đặt miếng gạc ướt bên trong để giữ cho các mô không bị khô, và quấn chân của cô ấy trong băng trắng.

Bây giờ là tám giờ tối. Eleanor thức dậy vì buồn nôn và đau đớn. Nhưng cô ấy đủ sắc sảo để đoán ra được từ đám đông y tá và bác sĩ xung quanh rằng có gì đó không ổn.

“Chúa ơi, chân của tôi”.

Cô cúi xuống để tìm nó, và trong một vài giây phút hoảng loạn, cô chắc chắn không thể tỉnh táo nổi. Dần dần, cô nhận ra mình có vẫn còn chân, có thể cảm nhận và nhúc nhích được nó. Studdert đặt tay lên cánh tay cô. Anh ta giải thích những gì thấy trong mổ, những gì anh ta đã làm, và những gì sẽ phải làm nhiều hơn thế. Cả gia đình cô giờ đã đến để ở bên cô, và trông mặt họ như thể một chiếc SUV đã đâm vào họ. Nhưng Eleanor kéo tấm khăn lại qua chân cô, nhìn vào màn hình nhấp nháy ánh sáng màu xanh lá cây và màu cam, những đường truyền trên tay và nói liên tục: OK OK.

Buồng oxy cao áp cô nằm đêm đó, như cô mô tả, giống như một chiếc quan tài thủy tinh. Cô nằm bên trong nó trên một tấm nệm hẹp không có nơi nào để đặt cánh tay của mình ngoại trừ thẳng xuống hoặc gập qua ngực. Khi áp lực tăng lên, tai cô cứ liên tục bật lên, như thể cô đang lặn xuống một đại dương sâu thẳm. khi áp lực đạt đến một điểm nhất định, cô sẽ bị mắc kẹt, các bác sĩ đã cảnh báo. Ngay cả khi cô bắt đầu ra dấu hiệu, họ cũng không thể đến được với cô, vì áp lực chỉ có thể được giải phóng từ từ hoặc nó sẽ khiến cô bị bẻ cong và giết chết cô. Đã có người bị co giật bên trong, cô nhớ lại những gì họ nói với cô. Cô nằm ở đó, bệnh nặng hơn cô từng tưởng tượng, cô cảm thấy xa cách và gần như hoàn toàn cô độc. Nó chỉ có tôi và vi khuẩn ở đây, cô nghĩ thầm.

Sáng hôm sau, chúng tôi đưa cô ấy trở lại phòng mổ, để

Kiểm tra tình trạng lây lan của vi khuẩn. Da trên hầu hết bàn chân và phía trước bắp chân của cô có màu đen và phải cắt bỏ. Các cạnh của mạc cân chúng tôi lật ra cũng chết và phải được cắt bỏ. Nhưng cơ bắp của cô vẫn còn tốt, kể cả ở chân. Và vi khuẩn đã không giết chết bất cứ thứ gì ở đùi cô. Cô không còn sốt nữa. Nhịp tim của cô đã về bình thường. Chúng tôi nhết lại gạc ướt vào vết mổ và lại đưa cô trị liệu bằng oxy cao áp hơn 2h và 2 lần/ngày  

Chúng tôi đã kết thúc vấn đề phẫu thuật ở chân của cô 4 lần trong 4 ngày. Mỗi ca phẫu thuật sau chúng tôi phải dùng ngày càng ít gạc đi. Lần thứ 3 thấy da của cô bắt đầu mọc da non, xuất hiện màu hồng của mô mới trong vết thương của cô. Chỉ sau đó, Studdert tự tin rằng Eleanor không chỉ sống mà chân của cô cũng vậy  

Chính vì trực giác đôi khi thành công mà chúng ta không biết phải gọi nó là gì. Thành công như vậy không hoàn toàn là kết quả của tư duy logic. Nhưng chúng cũng không phải là kết quả của sự may mắn.

Gary Klein, một nhà tâm lý học về nhận thức, người đã dành cả sự nghiệp của mình để quan sát những người thường xuyên đối phó với sự không chắc chắn, kể câu chuyện về một chỉ huy cứu hỏa mà anh ta từng nghiên cứu. Trung uý và đội của anh ta đã được huy động để chiến đấu với một đám cháy dường như bình thường trong một ngôi nhà một tầng. Anh ta dẫn đội đi qua phía trước và gặp phải đám cháy ở khu vực sau bếp. Họ đã thử dập nó bằng nước nhưng ngọn lửa vẫn bùng lên. Lại 1 lần nữa và vẫn không hiệu quả. Rồi đột nhiên, trước sự bối rối của cả đội, viên trung úy ra lệnh cho họ rời khỏi tòa nhà ngay lập tức. Có gì đó, anh ấy không biết gọi là gì nhưng linh cảm cho thấy có gì không ổn. Và ngay khi họ thoát ra, sàn nhà chỗ họ đang đứng sập xuống. Chỗ bùng lên ngọn lửa hóa ra ở dưới tầng hầm chứ không phải phía sau. Nếu họ ở lại chỉ vài giây nữa, họ sẽ tự lao vào lửa.

Đôi khi con người có khả năng nhận ra điều gì đúng đắn nên làm. Klein chỉ ra, hiếm khi chúng ta có thể cân nhắc tất cả mọi lựa chọn mà chúng ta sẽ dùng hình thức nhận dạng mẫu vô thức. Viên chỉ huy vẫn không biết điều gì đã khiến anh ta đưa cả đội cứu hỏa của mình ra khỏi đó. Vụ hỏa hoạn rất khó dập, nhưng chưa đến mức khiến anh phải bỏ chạy trước đó. Những lời giải thích duy nhất có vẻ là do may mắn. Nhưng hỏi anh ta kỹ về các chi tiết của hiện trường, Klein xác định hai manh mối mà trung úy đã đưa vào mà không hề nhận ra vào lúc đó. Căn phòng đó có cảm giác nóng hơn bình thường và ngọn lửa cháy lặng lẽ- anh ta mong đợi ngọn lửa phải bùng lên và dữ dội. Trong tâm trí của anh là có cái gì đó nguy hiểm. Và thực thế, nếu nhìn nhận kỹ tình huống khi đó đã phát huy trực giác nhạy bén của anh ta  

Tôi vẫn chưa rõ những manh mối mà tôi đã nhận ra khi lần đầu tiên nhìn thấy chân Eleanoror. Tương tự như vậy, không rõ ràng những dấu hiệu mà chúng ta có thể nhận ra được mà không cần cắt cụt chi. Tuy nhiên, như trực giác của chúng ta, có lẽ đã có một số ý nghĩa ngầm nào đó. Vấn đề là không phải bất cứ ai cũng có thể biết điều đó, làm sao có thể nói điều này tôi dựa vào trực giác của tôi?

Trong gần ba mươi năm, bác sĩ Jack Wennberg của Dartmouth đã nghiên cứu việc ra quyết định trong y học, không gần gũi theo cách của Gary Klein, nhưng đánh giá được toàn bộ các bác sĩ Mỹ. Những gì ông ấy phát hiện ra là mức độ không nhất quán, thể hiện sự lúng túng trong việc ra quyết định của chúng ta. Ví dụ, nghiên cứu của ông đã chỉ ra rằng khả năng một bác sĩ chỉ định cho bạn mổ cắt túi mật tùy thuộc vào thành phố bạn sống

Một bệnh nhân ở Santa Barbara, California, có khả năng được đề nghị phẫu thuật cột sống vì đau lưng cao gấp 5 lần so với một người ở Bronx, New York. Điều này liên quan tới chuyên môn, kinh nghiệm, thói quen và trực giác khác nhau của các cá nhân bác sĩ dẫn tới chỉ định ồ ạt

Làm thế nào có thể biện minh điều này? Eleanor, Bratton, không nghi ngờ gì về việc sẽ được xử trí hoàn toàn khác nhau tùy vào viện mà cô sẽ được đưa vào, thậm chí nếu tôi không gặp ca viêm cân mạc hoại tử trước đó, thậm chí 2h chiều hay 2h sáng có thể cô sẽ không gặp tôi. Cô sẽ phải dùng kháng sinh ở 1 nơi, cắt cụt chi nếu vào nơi khác. Kết cục này dường như hơi vô lương tâm

Mỗi người trong chúng ta dường như đã từng đưa ra quyết định trong tình trạng không chắc chắn. Nó đi ngược với thứ mà các bác sĩ tin tưởng về bản thân chúng ta, về khả năng của chúng ta khi phải quyết định điều gì sẽ tốt nhất cho bệnh nhân.

Đó là một năm trước khi tôi gặp lại Eleanor. Đi ngang qua Hartford, tôi ghé vào nhà cô ấy, một ngôi nhà rộng rãi, lộng lẫy. Eleanor đã trở về nhà và hồi phục sau 12 ngày năm viện và trở về với cuộc sống bình thường

Chân cô mất 1 thời gian để lành. Trong lần mổ cuối của cô, chúng tôi đã ghép mảnh da sáu mươi bốn inch vuông, lấy từ đùi của cô ấy, để đóng vết mổ.

Vết mổ trông khá tốt khi nhìn. Nó rộng bằng bàn tay của tôi, chạy từ đầu gối đến ngón chân. Không thể tránh khỏi, màu da hơi tối bên cạnh sẹo mổ. Miếng da ghép làm bàn chân và mắt cá chân của cô có vẻ không được đẹp. miếng da ghép mềm mại, không cứng hay sần sùi.

Việc sử dụng lại chân của cô là vấn đề khó khăn. Lúc đầu cô không thể đứng vững, đau và yếu cơ. Chân cô quỵ ngay khi đứng. sau khi cô lấy lại được trương lực cơ, cô vẫn không thể đi lại được. Tổn thương thần kinh đã khiến cô khó đi lại. Tuy nhiên cô đã được bác sĩ Studdert và tôi cảnh báo đây là thứ cô luôn có thể có. Tuy nhiên, với vài tháng tập vật lý trị liệu cường độ cao, cô đã tập luyện để đi lại bằng gót chân. Vào thời điểm tôi đến thăm, cô đang chạy bộ. Cô cũng đã đi làm trở lại,

, nhận công việc trợ lý tại một trong những trụ sở của công ty bảo hiểm lớn ở Hartford.

Một năm sau, Eleanor vẫn bị ám ảnh bởi những gì đã xảy ra với cô. Cô vẫn không biết vi khuẩn đến từ đâu. Có lẽ do lúc làm móng chân? Do nhảy chân trần trong đám cưới? có lẽ đâu đó trong chính ngôi nhà của mình? Từ đó mỗi khi bị sốt, cô bị ám ảnh bởi nỗi sợ chết người. Cô không đi bơi, không đắm mình trong bồn tắm, không dám để nước ngập chân mình.

Xác xuất bị như tìm hiểu là 1/250.000 nhưng cô đã bị nó.

Cô ấy đang ngồi trên ghế sofa phòng khách khi chúng tôi nói chuyện, hai tay khoanh vào lòng, mặt trời gợn qua một cửa sổ bay phía sau cô ấy.

Tuy nhiên, khả năng và xác suất là tất cả những gì chúng ta phải gặp trong y học.

Một người phụ nữ đến gặp bạn về một căn bệnh ung thư mới được chẩn đoán, một nạn nhân bị chảy máu do một vết thương khủng khiếp được đưa đến trông nhợt nhạt và khó thở, một bác sĩ hỏi ý kiến ​​của bạn về một người hai mươi ba tuổi với một bên chân sưng đỏ. chúng ta không bao giờ có thể chắc chắn liệu chúng ta có gặp một khoảnh khắc như vậy hay không. Thậm chí liệu chúng ta có lựa chọn khôn ngoan hay không? Nhưng chúng ta vẫn phải làm

Cuộc trò chuyện của tôi với Eleanor kéo dài một lúc. Chúng tôi đã nói về những người bạn mà cô ấy đã gặp bây giờ khi cô ấy quay lại ở Hartford và bạn trai của cô ấy, là thợ điện cáp quang và hiện hai người đang tiến triển rất tốt.

Tôi cảm thấy mạnh mẽ hơn rất nhiều, cô nói. Tôi cảm thấy như có thêm mục đích sống nào đó, giống như lý do tôi vẫn còn lành lặn ở đây

Tôi nghĩ rằng tôi cũng hạnh phúc hơn và tôi sẽ vượt qua tất cả

Rồi cô ấy đã đi Florida. Trời không có gió và nóng, và một ngày nọ, ngoài khơi bờ biển phía đông phía trên Pompano, cô đặt một chân trần xuống nước và sau đó là chân kia. Cuối cùng, chống lại tất cả nỗi sợ hãi của mình, Eleanor nhảy vào và bơi lội lại trong đại dương Biển rất đẹp! cô nói.


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net