» NATRI BICARBONATE – CÓ NÊN DÙNG? NATRI BICARBONATE – CÓ NÊN DÙNG? – Y học online

Bs Phạm Ngọc Minh

NATRI BICARBONATE – CÓ NÊN DÙNG?



Đối với những bệnh nhân bị ngừng tim, Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã xác định tỷ lệ thành công cao nhất cải thiện tỷ lệ sống còn là cấp cứu tại bệnh viện.

Sau khi dùng epinephrine và amiodarone, bạn cân nhắc dùng sodium bicarbonate theo guideline nhưng bạn nhận ra rằng đã nhiều năm AHA bỏ qua việc khuyến cáo sử dụng. natri bicarbonate. Các vấn đề tranh cãi là gì? Khi nào thì thích hợp cho việc dùng sodium bicarbonate? Trước đây các bác sĩ hay dùng nhiều ống sodium bicarbonate khi ngừng tim, nhưng ngày nay cần phải đánh giá lại cẩn thận  

Sinh lý bệnh

Natri bicarbonate (NaHCO3) được sử dụng chủ yếu để xử trí nhiễm toan, dù nó hay dùng trong xử trí một số trường hợp dùng thuốc quá liều. Nó hòa hợp với axit lactic, hình thành ở trạng thái giảm tưới máu và giảm oxy hóa như khi có sốc hoặc ngừng tim. Sau đó nó được chuyển thành dạng axit cacbonic và biến thành carbon dioxide, lần lượt bị đào thải qua phổi trong quá trình thông khí

Chủ yếu, NaHCO3 hoạt động như một chất đệm bằng cách kết hợp với các axit trong cơ thể để làm giảm sự mất cân bằng acid-base. Nhiễm toan có thể tiến triển khi có quá nhiều acid lactic được tạo ra khi có giảm tưới máu và giảm oxy hóa. Với sự có mặt của NaHCO3, acid dư thừa được chuyển thành dạng axit cacbonic, sau đó tạo carbon dioxide (CO2) và nước. Lượng CO2 dư thừa được thải ra qua phổi trong quá trình thông khí. Bệnh nhân thiếu oxy do giảm thông khí hoặc giảm tưới máu không thể chuyển hóa các sản phẩm kỵ khí do phân hủy glucose, gây ra tình trạng toan lactic và toan chuyển hóa dẫn tới giảm  độ PH

PH bình thường từ 7,35 đến 7,45; pH dưới 7.35 cho thấy đang có nhiễm toan. Toan nặng (pH dưới 7,2) có thể gây rung thất và rối loạn nhịp tim khác. Giảm co bóp cơ tim, tụt huyết áp, giảm tưới máu, giảm trao đổi oxy-mô. Cơ thể sẽ dùng bicarbonate làm hệ đệm để bù đắp sự tăng sản xuất axit, cố gắng duy trì sự cân bằng kiềm toan

Một số nghiên cứu đã tìm hiểu liệu điều trị nhiễm toan bằng bicarbonate có thực sự ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm toan, xảy ra ở cấp độ nội bào?

Guideline AHA: Mới và Cũ

AHA đã sửa đổi hướng dẫn cho NaHCO3 từ năm 2000 về Tiêu chuẩn và Hướng dẫn về CPR và cấp cứu tim mạch (ECC). Bicarbonate chỉ được khuyên dùng tùy theo bác sỹ chỉ đạo hồi sức.

Trong khi AHA không khuyến cáo thói quen sử dụng NaHCO3,các nghiên cứu khác lại mâu thuẫn với nó. Ngay từ năm 1962, các nhà nghiên cứu đã báo cáo các trường hợp rung thất nhiễm toan kháng trị cho tới khi được điều chỉnh bằng NaHCO3. Điều này chứng tỏ rằng có thể không hồi sức thành công trường hợp rung thất có nhiễm toan nặng. Điều này đã dẫn đến một cuộc tranh luận về việc liệu nhiễm toan có làm cho hệ tim mạch ít đáp ứng với thuốc vận mạch hơn hay không?  

Guideline AHA năm 2010 về CPR và ECC chỉ ra rằng nhiễm toan và toan máu trong quá trình ngừng tim và hồi sức là do không có máu lưu thông trong quá trình ngừng tim và CPR

Các guideline cũng lưu ý thêm quá trình này bị ảnh hưởng bởi thời gian ngừng tim, mức độ lưu thông tuần hoàn và nồng độ oxy máu động mạch trong suốt quá trình CPR.

Phục hồi nồng độ oxy với thông khí thích hợp, hỗ trợ tưới máu mô và CPR hiệu quả, dẫn tới ROSC là cơ sở để giúp phục hồi cân bằng acid-base trong khi ngừng tim. Vấn đề là chúng ta để thời gian ngừng tim quá lâu và CPR không hiệu quả, dẫn tới tình trạng nhiễm toan

Hai nghiên cứu được trích dẫn trong guideline 2010 cho thấy ROSC và tỷ lệ sống sót tăng do sử dụng bicarbonate. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy không có lợi hoặc không liên quan tới tiên lượng xấu

Các hướng dẫn sau đây chỉ ra rằng có rất ít dữ liệu hỗ trợ điều trị bicarbonate trong thời gian ngừng tim và ghi nhận một loạt những phản ứng phụ liên quan đến việc sử dụng bicarbonate trong thời gian ngừng tim.

1) Bicarbonate có thể làm giảm hiệu quả CPR bằng cách làm giảm kháng trở mạch máu. 2) Nó có thể tạo ra môi  trường kiềm ngoài tế bào, làm thay đổi đường cong bão hòa  oxyhemoglobin và ức chế sự phóng thích oxy. 3) Nó có thể gây ra tăng natri huyết và do đó tăng áp lực thẩm thấu. 4) Nó tạo ra lượng CO2 dư thừa, khuếch tán đến các tế bào cơ tim và tế bào não, có thể gây toan nội bào. 5) Nó có thể làm nặng thêm tình trạng toan hóa ở tĩnh mạch trung tâm và đồng thời làm bất hoạt catecholamin

Nó thường được chấp nhận dùng như thuốc cấp cứu tác dụng làm hệ đêm khi có phân tích khí máu động mạch (ABG), và dùng ở bệnh nhân nhiễm toan hơn là kiềm

Tuy nhiên, AHA đã công bố dữ liệu cho thấy ABGs không phải là một chỉ số thực sự của chứng nhiễm toan ở mô và đặt câu hỏi về việc sử dụng nó trong hồi sức ngừng tim nhiễm toan bắt đầu tiến triển trong vòng 3 phút và toan nặng ở phút 18. Ở những bệnh nhân lấy lại được thông khí và lưu thông tuần hoàn nhanh chóng, nhiễm toan hết trong vòng 60 phút ngừng tim

NaHCO3 được dùng bolus IV hoặc truyền tĩnh mạch. Liều dùng chuẩn là 1 mg / kg trọng lượng cơ thể ban đầu, tiếp theo là 0,5 mg / kg mỗi 10 phút trong suốt thời gian ngừng tim. bolus 50 mlNaHCO3 sẽ làm tăng pH huyết thanh khoảng 0,1 đơn vị pH. Nếu pH là 7,0, cần bốn 50 mEq ampules HCO3 để nâng pH đến 7,40.

guideline 2010 về CPR nâng cao và khử rung tim để thuận lợi cho việc ROSC nhanh chóng như là phương pháp để khôi phục lại cân bằng acid-base.

Mặc dù Hướng dẫn năm 2010 không đề nghị sử dụng natri bicarbonate cho bệnh nhân ngừng tim, nhưng họ lưu ý rằng nó có thể có ích trong một số trường hợp đặc biệt với liều khởi đầu là 1 mEq / kg

Cũng như trong điều trị ngừng tim, khi dùng bicarbonate cho các tình huống đặc biệt, điển hình là liều khởi đầu 1 mEq / kg. Hướng dẫn năm 2010 lưu ý thêm rằng, bất cứ khi nào có thể, điều trị bằng bicarbonate phải được áp dụng theo nồng độ bicarbonate huyết thanh hoặctừ ABG. Tuy nhiên điều này không khả thi khi áp dụng cho hồi sức tại bệnh viện  

THÔNG KHÍ VÀ ÉP TIM

Thông khí hiệu quả và ép tim chuẩn là yếu tố quyết định chính với nhiễm toan. Một phần quan ngại là do NaHCO3 tạo ra CO2 nên nó có thể làm nặng thêm tình trạng toan hóa. Cácbonic, khi kết hợp với nước, tạo thành axit cacbon, là một axit yếu đi qua màng tế bào một cách dễ dàng trong khi NaHCO3 không thể. Vì NaHCO3 sản sinh CO2, nên khi dùng nó sẽ làm tăng đột ngột nồng độ CO2 ngay lập tức

Đây là lý do tại sao không nên dùng NaHCO3 cho những bệnh nhân không được thông khí và bảo vệ đường thở dứt khoát. Đối với bệnh nhân đang theo dõi lượng CO2 cuối kỳ thở ra (CO2) (EtCO2), mức CO2 sẽ trở lại bình thường sau khi thở máy

Mặc dù sự thông khí đầy đủ là mấu chốt, cần phải có lưu thông máu qua phổi để trao đổi oxy và CO2, việc ép tim chuẩn sẽ giúp bạn điều này ở bệnh nhân ngừng tim. Các nghiên cứu cho thấy, miễn là thông khí hiệu quả và duy trì được lưu lượng máu qua phổi, tăng CO2 có thể loại trừ mà không gặp vấn đề hay tác dụng phụ nào

Để giảm sự nhấn mạnh vào NaHCO3, Hướng dẫn của AHA trước đây khuyến khích thông khí vừa phải đủ để tống bớt CO2 dư thừa, qua đó điều chỉnh tình trạng nhiễm toan. Từ đó xác đỉnh rằng tăng thông khí làm giảm tưới máu vành và não, dẫn đến giảm tỷ lệ sống sót.

Hướng dẫn năm 2010 hướng dẫn EMS thông khí với tần số chậm hơn từ 8 đến 10 lần mỗi phút, tránh tăng thông khí để giúp cải thiện tình trạng toan hóa

Vì bicarbonate vượt qua hàng rào máu-não, các mối quan tâm đề cập đến việc nó làm tăng natri tự phát, làm giảm áp lực tưới máu não

Tuy nhiên, trên mô hình động vật có dùng 4-6 mEq / kg mà không có sự thay đổi natri máu. Ví dụ, nó sẽ mất tám ống bicarbonate để đạt được mức 4 mEq / kg với 1 bệnh nhân 220 lb.

Epinephrine & Bicarbonate

Sodium bicarbonate kết hợp với epinephrine được báo cáo là làm tăng tỉ lệ sống sót vào đầu năm 1968, với những nghiên cứu gần đây cho thấy những kết quả tương tự. Điều này được khẳng định lại vào năm 2005 khi các nhà nghiên cứu Pittsburgh phát hiện ra rằng các hệ thống EMS dùng NaHCO3 với epinephrine trong vòng vài phút hồi sức sẽ có tỷ lệ ROSC cao hơn , tỷ lệ sống sót và tiên lượng thần kinh tốt hơn  

Gần đây nhất, trong một nghiên cứu năm 2006 tại Pittsburgh, các nhà nghiên cứu đã đánh giá tác động của việc sử dụng NaHCO3 đối với những trường hợp ngừng tim. Mặc dù họ không báo cáo giá trị thống kê đối với việc sử dụng sớm NaHCO3 nhưng họ tìm thấy giá trị khi sử dụng NaHCO3 trong trường hợp ngừng tim kéo dài hơn 15 phút.

Kết quả của họ cho thấy sự gia tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tim trước khi nhập viện từ 15,4% lên 32,8%, khiến họ đặt câu hỏi liệu việc liệu không khuyến cáo dùng NaHCO3 có thích hợp không?

Tiên lượng thần kinh

Quan tâm gần đây đã tập trung vào tiên lượng thần kinh và các biện pháp bảo vệ ở những người sống sót sau ngừng tim. Các nhà nghiên cứu tại Đại học John Hopkins đã đánh giá mức độ nhiễm toan và pH của chó trong suốt quá trình hồi sức kéo dài. Nhóm được cho dùng NaHCO3, pH não,  tưới máu não và tiêu thụ oxy cao hơn ở nhóm không dùng, dẫn đến các tác giả kết luận rằng nhiễm toan não có thể giải  được quyết bằng cách kết hợp NaHCO3, thông khí và ép tim hiệu quả

Năm 2002, các nhà nghiên cứu xác định rằng nhiễm toan não xảy ra sớm hơn so với toan động mạch. Họ kết luận dùng chất đệm như bicarbinate trong suốt quá trình CPR thúc đẩy giảm tình trạng nhiễm toan ở não, giảm triệu chứng thần kinh sau hồi phục

Điều này có ý nghĩa gì đối với EMS?

Hướng dẫn hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) khuyến khích cân nhắc dùng NaHCO3 trong trường hợp ngừng tim kéo dài hơn 10 phút. Điều quan trọng cần nhớ là ACLS được dạy cho nhiều ngành bao gồm bác sĩ, dược sĩ, y tá, chuyên gia về hô hấp và nhân viên y tế.

Trong số này, nhân viên y tế thường gặp các bệnh nhân bị ngừng tim không được chứng kiến ​​hoặc kéo dài thời gian trước khi bắt đầu CPR.

Một nghiên cứu cho thấy 25% số ca ngừng tim quá 4 phút sau khi gọi EMS. Mặc dù thời gian dài là yếu tố góp phần gây nhiễm toan, thời gian từ khi ngừng tim tới khi điều trị là 1 chỉ số liên quan tiên lượng. các nhà nghiên cứu cho rằng khi NaHCO3 được sử dụng trong trường hợp ngừng tim, nó thường xảy ra sau khi ngừng tim kéo dài, và đã xảy ra tình trạng nhiễm toan đáng kể

Ví dụ, các nhà nghiên cứu trong một nghiên cứu của Nebraska đã đánh giá 119 bệnh nhân ngừng tim ngoại viện đến phòng cấp cứu trong khi vẫn tiến hành CPR. Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra độ pH trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,18-thấp hơn mức bình thường.

Các nhân viên y tế cần phải nhận ra rằng mục đích chống toan bắt đầu khi bệnh nhân ngừng tim, không phải từ lúc EMS đến hiện trường và bắt đầu cấp cứu. các trường hợp khác cân nhắc dùng NaHCO3 khi quá liều thuốc và ở bệnh nhân có tăng nồng độ kali.

Bệnh nhân quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng, diphenhydramine, aspirin, verapamil và cocaine có lợi khi sử dụng sodium bicarbonate nếu có triệu chứng. Người ta đã suy luận rằng tăng nồng độ natri và kiềm hóa máu là cơ chế bicarbonate làm giảm QRS kéo dài.


Kali làm giãn cơ tim sau khi co cơ tim. Khi tăng nhiễm toan, nồng độ kali cũng tăng lên. pH giảm 0,1% làm tăng kali 0,7%. Bệnh nhân tăng kali có nguy cơ rối loạn nhịp tim. Natri bicarbonate là cốt lõi xử trí tăng kali máu ( trừ những bệnh nhân chạy thận)

TRANH CÃI

Việc sử dụng natri bicarbonat trong ngừng tim ngoại viện mà không có sự chứng kiến của EMS cần nghiên cứu và đánh giá thêm. Y văn đôi khi gây nhầm lẫn, nhưng rất có thể cuộc tranh luận về NaHCO3 sẽ tiếp tục trong tương lai.

Hầu hết các nhà nghiên cứu đều đồng ý rằng trong trường hợp ngừng tim, khi tình trạng kiềm toan bình thường trước khi xảy ra ngừng tim và bệnh nhân đáp ứng nhanh với khử rung hoặc thông khí, thì không sử dụng NaHCO3. Tuy nhiên, trong những trường hợp ngừng tim kéo dài hơn 10 phút kể từ khi ngừng tim đột ngột, có vẻ như việc sử dụng natri bicarbonate kèm theo đảm bảo thông khí đầy đủ và ép tim hiệu quả có thể đảo ngược nguyên nhân gây ra

Việc sử dụng NaHCO3 trong ngừng tim sớm kèm theo phải CPR hiệu quả sẽ có tiên lượng tốt hơn với ngừng tim ngoại viện

Như trong tất cả các trường hợp, phải đánh giá được sự khác biệt của dịch vụ cấp cứu ngoại viện. Vai trò EMS giúp bệnh nhân có cơ hội sống tốt nhất. Nếu có thể, dùng bicarbonate sớm ngay sau khi ngừng tim và CPR phải thật hiệu quả


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net