Chuỗi case tim mạch phải biết | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa Chuỗi case tim mạch phải biết | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Bs Phạm Ngọc Minh

Chuỗi case tim mạch phải biết



Mục lục

Case 1

Bệnh nhân nam 66 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực trái kéo dài trong 15 phút. Hôm qua cũng xuất hiện cơn đau ngực như vậy. tiền sử tăng huyết áp và tiểu đường type 2. thuốc hiện tại dùng là amlodipin, glyburide và aspirin.

Khám thực thể, huyết áp 125/65 mm Hg, nhịp tim 70 / phút, thở 12 / phút. áp lực tĩnh mạch trung tâm 6 cm H2O, khám tim phổi bình thường Xét nghiệm Troponin I tăng cao. X quang ngực bình thường

Chẩn đoán có thể nhất?

Case 2

Bệnh nhân nữ 63 tuổi vào viện vì đau kiểu mảng phổi, vã mồ hôi và khó thở đã 1 giờ. Cơn đau không liên quan ăn uống, thuốc kháng acid hay gắng sức. đau nặng hơn khi nằm ngửa và thở sâu. Tiền sử 10 năm điều trị tăng huyết áp và tăng lipid máu. thuốc đang dùng chlorthalidone và lovastatin.

Khám thực thể, nhiệt độ 37,8 ° C, huyết áp 145/90 mm Hg (cả hai tay), nhịp tim 108 / phút, và thở 22 / phút. Tim nhịp đều, có tiếng cọ không rõ ràng, không có tiếng bất thường. áp lực tĩnh mạch cảnh bình thường, không phù ngoại vi.

ECG nhịp nhanh xoang ST chênh lên nhiều chuyển đạo. troponin và X quang ngực bình thường.

Chẩn đoán có thể nhất?

Case 3

Bệnh nhân nam 78 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực. đau nhiều dưới xương ức đã vài tiếng. trước đây không đau ngực, tiền sử tăng huyết áp và tăng lipid máu. thuốc hiện tại dùng aspirin, hydrochlorothiazide và atorvastatin.

Khám thực thể, huyết áp 100/70 mm Hg ở cả hai cánh tay, mạch 100 / phút, và hô hấp 16 / phút. Không có tĩnh mạch cổ nổi và không có tiếng bất thường, nghe phổi bình thường.

Có tăng CK và troponin I. XQ phổi bình thường

Lựa chọn điều trị tốt nhất với bệnh nhân?

Case 4

Bệnh nhân nam50 tuổi vào viện vì đau thượng vị đã 2 giờ và khó thở khi tập thể dục, đỡ hơn khi nghỉ. bây giờ đã bớt đau. Trước đây bị 3 lần tương tự và ông có dùng thuốc kháng acid dạ dày thấy đỡ 1 phần. Ông không sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, toát mồ hôi hoặc đau bụng sau ăn. Tiền sử 15 năm tăng huyết áp và tăng lipid máu; thuốc duy nhất dùng là chlorthalidone.

Khám thực thể, bn không sốt, huyết áp 150/85 mm Hg, nhịp tim 88 / phút, hô hấp 14 / phút. BMI 28. áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường. nghe tim nhịp đều. S2 bình thường, S4 nghe ở đỉnh; không có tiếng bất thường khác. Phổi thô, bụng mềm không chướng không phản ứng thành bụng

CTM và troponin bình thường, ECG và XQ ngực bình thường.

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Case 5

Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực liên tục kèm theo buồn nôn, toát mồ hôi và rối loạn ý thức. triệu chứng của cô bắt đầu 3 giờ trước. Cô có tăng huyết áp và tăng cholesterol máu. thuốc đang dùng hydrochlorothiazide, pravastatin và aspirin.

Khám thực thể, huyết 84/62 mmHg, mạch 68 / phút, thở 20 / phút. nghe tim thấy tiếng S4. Phổi thô; áp lực tĩnh mạch trung tâm 11 cm H2O

Xử trí bệnh nhân này?

Case 6

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào khoa cấp cứu vì đau ngực dưới xương ức đã 18h. Bà mô tả cơn đau như bóp nghẹt tim mà không liên quan tới ăn uống hay gắng sức, không lan lên cổ. Cơn đau không kèm theo khó thở, buồn nôn hay toát mồ hôi , không liên quan đến gắng sức. thỉnh thoảng ợ nóng và trào ngược dịch dạ dày. Cô bị triệu chứng tương tự 1 tháng trước, test gắng sức không có thiếu máu cục bộ cơ tim

Khám thực thể, nhiệt độ 37,2 ° C huyết áp 130/74 mm Hg, nhịp tim l 88 / phút, thở16 / phút; BMI 32. tim phổi bình thường. Điện tim bình thường.

Xử trí thích hợp với bệnh nhân này?

Case 7

Bệnh nhân nam 22 tuổi vào viện vì đánh trống ngực liên tục và chóng mặt trong tuần vừa qua. Bn không có tiền đau ngực, khó thở hay khó thở khi nằm. bn 6-8 tuần trước có sốt, mệt mỏi, đau cơ và nổi hồng ban trên bụng kích thước tối đa 5 cm.

huyết áp 120/70 mm Hg, mạch 45 / phút, không sốt. Không có phát ban, nghe tim phổi bình thường

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Case 8

Bệnh nhân nam 46 tuổi tiền sử 8 năm đau ngực, khó thở, tim đập nhanh, vã mồ hôi và chóng mặt xảy ra một vài lần mỗi tuần. Các triệu chứng xuất hiện đột ngột, thường rất nghiêm trọng mà ông cảm thấy rằng ông sẽ chết nhưng tự đỡ trong vòng 20 đến 30 phút. Bệnh nhân không thấy điều gì làm cơn đau nặng lên hay dễ chịu hơn

Bn được làm điện tâm đồ gắng sức, theo dõi ECG 24 giờ, siêu âm tim, chụp mạch không thấy bất thường

chẩn đoán có khả năng nhất?

Case 9

Bệnh nhân nữ 65 tuổi nhập viện vì đau ngực nghi do hội chứng mạch vành cấp. điều trị ngay gồm metoprolol, heparin, nitroglycerin và aspirin có giảm đau ngực

Chẩn đoán có thể nhất trên ECG này?

Item 10 [Advanced]

Một người đàn ông 65 tuổi khám định kỳ theo dõi bệnh động mạch vành. Ông được chẩn đoán bị nhồi máu cơ tim cách đây 5 năm và bắt đầu dùng aspirin, metoprolol, atorvastatin, lisinopril và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Ông không có triệu chứng cho đến 3 tháng trước, có đau thắt ngực khi gắng sức sau khi đi bộ. Ông bây giờ sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hàng ngày. Ông không đau ngực khi nghỉ ngơi hay đau ngực kéo dài không đâp ưng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.

Khám thực thể, huyết áp 146/94 mm Hg và nhịp tim 87 / phút.khám tim phổi bình thường

ECG không thay đổi từ sau đợt nmct. Không có thay đổi cấp tính

Ngoài thêm  nitrate tác dụng kéo dài, thuốc nào dùng thích hợp nhất cho bệnh nhân này?

Item 11 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 48 tuổi vào cấp cứu vì 3h trước đột nhiên đau nhiều vùng trước ngực kèm khó thở. Cơn đau ngực không thay đổi cường độ, cảm giác bóp nghẹt, khó thở. Cô không dùng thuốc gì.

Khám bệnh nhân không sốt. HA 144/76 mm Hg 2 tay, mạch 118/min, thở 18/min. CVP 15 cm H2O. không có tiếng thổi, tiếng cọ. tiếng ngựa phi. Nghe phổi bình thường. phù nhẹ mắt cá và chi dưới bên phải

ECG ST chênh xuống chuyển đạo bên. XQ ngực bình thường. siêu âm tim có tăng động thất trái, chuyển động thành bình thường  

Test nào nên làm dưới đây?

Item 12 [Basic]

Một phụ nữ 68 tuổi đau ngực trong khoảng thời gian 3 tháng. Bà mô tả cơn đau bỏng rát bên ngực trái cả khi nghỉ ngơi và khi bà tập thể dục. Nó kéo dài khoảng 10 phút, đỡ khi ăn và nghỉ ngơi. bà có tăng huyết áp đang dùng hydrochlorothiazide. bà có bệnh hen suyễn chỉ hít corticosteroid và hít albuterol khi cần. Nếu bà dùng các thuốc giãn phế quản dạng hít trước đó thì bà có thể đi bộ quãng đường dài với tốc độ nhanh mà không khó thở. bà vẫn tiếp tục hút thuốc lá và hút 1 gói mỗi ngày trong 40 năm.

Khám thực thể, bà không sốt. Huyết áp 138/84 mm Hg, mạch 64 / phút, thở 18l / phút. kiểm tra tim phổi bình thường. điện tâm đồ bình thường.

Điều nào sau đây là xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nhất cho bệnh nhân này?

Item 13 [Basic]

Một người đàn ông 54 tuổi 2 ngày nay mệt mỏi và khó thở khi gắng sức. Ông không đau ngực hay chóng mặt. thuốc duy nhất ông dùng là aspirin.

Khám thực thể, huyết áp 123/65 mm Hg và mạch 100 / phút. Tim phổi bình thường

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 14 [Basic]

Một người đàn ông 75 tuổi đau thắt ngực ổn định mạn tính khám định kỳ. Ông bị nhồi máu cơ tim cách đây 5 năm đã điều trị nội khoa và không có biến chứng. Ông chỉ bị đau ngực khi gắng sức, thường xảy ra ít hơn một lần /tuần. cơn đau giảm khi ngậm viên nitroglycerin hoặc nghỉ ngơi. Ông không có khó thở hoặc phù. Thuốc đang dùng lisinopril, carvedilol, simvastatin, aspirin và nitroglycerin khi cần thiết.

Khám nhiệt độ 37,0 ° C , huyết áp 118/70 mm Hg, nhịp tim 60 / phút, hô hấp 14 l/ phút. BMI 22. Khám tim phổi bình thường

Cholesterol toàn phần 140 mg / dL (3,6 mmol / L)

Triglycerides 100 mg / dL (1.1 mmol / L)

HDL cholesterol 44 mg / dL (1.1 mmol / L)

LDL cholesterol 76 mg / dL (2,0 mmol / L)

Điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này?

(A) Thêm clopidogrel

(B) Thêm ranolazine

(C) chụp động mạch vành

(D) Không thay đổi

Item 15 [Basic]

Một người đàn ông 43 tuổi vào cấp cứu vì khó thở. Tiền sử không có bệnh tim mạch, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. Khám thực thể, tim phổi bình thường trừ nhịp tim nhanh.

XQ ngực bình thường

Chẩn đoán có thể nhất?

Item 16 [Basic]

Bệnh nhân nam 48 tuổi vào khám sau khi đồng nghiệp bị nhồi máu cơ tim. Ông lo mình đang có cơn đau tim. Ông không có cơn đau ngực hay khó thở. Ông chạy bộ trên máy tập chạy bộ 30 phút/ngày x 4 lần/tuần, không hút thuốc. Tiền sử THA đang dùng hydrochlorothiazide. Không có tiền sử gia đình bệnh mạch vành

Khám dấu hiệu sinh tồn bình thường, tim phổi bình thường

Xét nghiệm gần đây nhất: total cholesterol 208 mg/dL (5.4 mmol/L), HDL cholesterol 70 mg/dL (1.8 mmol/L), và LDL cholesterol 114 mg/dL (3.0 mmol/L).

Tính toán theo thang điểm nguy cơ của Framingham với biến cố tim mạch là 4% trong 10 năm.

Test chẩn đoán tốt nhất với bệnh nhân này?

Item 17 [Advanced]

1 y tá 26 tuổi đưa vào phòng cấp cứu sau khi ngất. trong khi làm việc tại ICU, cô xuất hiện mạch nhanh và mất ý thức. trước đây cô từng có cơn nhịp nhanh nhưng không bị ngất

Khám không có gì bất thường, nhịp xoang. XQ ngực bình thường  

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 18 [Basic]

Bệnh nhân nam 62 tuổi tiền sử tim mạch vào vì đau ngực. ông được chẩn đoán CAD cách đây 4 năm. Thuốc điều trị gồm aspirin, metoprolol, isosorbide mononitrate, pravastatin, và ngậm dưới lưỡi nitroglycerin. Ông không có triệu chứng gì tới 8 tháng trước khi ông thấy đau ngực, ông được tăng liều metoprolol và isosorbide mononitrate và thêm diltiazem phóng thích chậm để kiểm soát triệu chứng. khoảng 2 tháng trước, triệu chứng đau ngực tăng lên và ông được cho dùng nitroglycerin hàng ngày thấy đỡ đau ngực khi gắng sức. ông không có đau ngực khi nghỉ ngơi

Thăm khám: HA 100/60 mm Hg, mạch 48/min. tĩnh mạch cảnh bình thường, không có tiếng thổi. khám tim phổi bình thường.

ECG không có thay đổi thiếu máu cục bộ cấp.

Bước tiếp theo nên làm với bệnh nhân này?

Item 19 [Basic]

Bệnh nhân nam 62 tuổi tiền sử nmct cách đây 1 năm vào cấp cứu vì đột nhiên khó thở và mệt. ông có vã mồ hôi, da lạnh, ẩm; sóng cannon khi tĩnh mạch cổ đập. ECG làm lúc vào

Chẩn đoán nào có khả năng nhất?

Item 20 [Basic]

Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào cấp cứu vì đau hàm và vai liên tục từ tuần trước. Triệu chứng xảy ra khi hoạt động và đỡ hơn khi nghỉ. Tiền sử dùng thuốc và gia đình không có gì đáng kể. Cô đang không dùng thuốc gì.

Lúc vào HA 150/68 mm Hg, mạch 90/min. tĩnh mạch cổ không nổi. khám tim phổi bình thường. Chi dưới không phù, mạch ngoại vi 2 bên bình thường. troponin I tăng

ECG có ST chênh xuống 1.0-mm ở V1  tới V4 kèm T đảo

Bệnh nhân được cho aspirin, i.v nitroglycerin, LMWH, clopidogrel, và atorvastatin.

Điều trị ngay lập tức nào thích hợp với bệnh nhân này?

Item 21 [Advanced]

Bệnh nhân nam 72 tuổi vào cấp cứu vì khó thở. 1 tuần trước, đau ngực dữ dội và khó thở làm bệnh nhân đang ngủ phải thức dậy. sau đó vài ngày tình trạng khó thở có đỡ hơn. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đột nhiên khó thở nhiều, ông có tiền sử THA và tăng lipid máu. Không có tiếng thổi ở tim, đang dùng simvastatin, aspirin, và lisinopril.

Thăm khám, bệnh nhân phải ngồi để thở. HA 86/52 mm Hg, mạch đều 110/min, thở 24/min. sp02 92% khi thở oxy 6 L. tĩnh mạch cổ nổi ở góc hàm khi ngồi thẳng dậy. thổi tâm thu 3/6 ở mỏm lan ra nách trái. Rales ẩm 2 đáy phổi.

ECG bên dưới. CXR sung huyết phổi

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 22 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực cách đây 5h. tiền sử tiểu đường type 2, tăng lipid máu, THA.

Thuốc đang dùng glyburide, lisinopril, atorvastatin, và aspirin.

Khám HA 160/80 mm Hg, mạch 88/min, thở 16/min. nghe tim không có tiếng thổi hay cọ. nghe phổi và khám thần kinh bình thường.

ECG ST chênh lên 2-mm ở chuyển đạo II, III, và aVF.

Không có sẵn can thiệp mạch tại đây và bệnh viện có khả năng can thiệp lại quá 3h vận chuyển

Điều trị thích hợp nhất với bệnh nhân này?

Item 23 [Basic]

Bệnh nhân nam 65 tuổi được đánh giá trước khi tiến hành chương trình tập luyện gắng sức. ông không có triệu chứng và chỉ có tiền sử THA mạn đang dùng hydrochlorothiazide. Ông không dùng thuốc gì khác.

Khám HA 138/76 mm Hg, mạch 80/min, nhịp đều. khám toàn thân bình thường trừ tiếng s1 nhỏ. ECG bên dưới

ECG có dạng gì?

Item 24 [Advanced]

Bệnh nhân nam 56 tuổi vào cấp cứu vì đau ngực từ 3h trước. Đau khu trú ngực trái như bị bóp nghẹt. trước đây chưa từng bị như này.  Tiền sử tiểu đường type 2 và tăng lipid máu. Thuốc đang dùng aspirin, metformin, và atorvastatin.

Khám thấy ông vã mồ hôi. HA 95/60 mm Hg và mạch 110/min. tĩnh mạch cổ nổi, CVP 14 cm H2O. nghe thấy tiếng S3 nhưng không có tiếng thôi. Nghe phổi bình thường, không có phù ngoại vi

ECG nhanh xoang, ST chênh lên 2-mm ở chuyển đạo II, III và aVF, và ST chênh lên 0.5-mm ở V1. XQ phổi bình thường

Nguyên nhân có khả năng nhất gây tụt áp ở bệnh nhân này?

Item 25 [Basic]

Bệnh nhân nữ 85 tuổi vào đơn vị vành sau dùng tiêu sợi huyết thành công do STEMI trước vách cấp. HA 120/70 mm Hg và mạch 90/min. tĩnh mạch cổ không nổi, tim không có tiếng thổi. nghe phổi bình thường. Thuốc đang dùng aspirin, low-molecular-weight heparin, iv nitroglycerin, và metoprolol.

Vào ngày điều trị thứ 3, bệnh nhân đột nhiên khó thở cấp, huyết áp tâm thu tụt còn 80 mm Hg. Sp02 80% dù được thở 100% oxy qua mask. Lúc khám HA 96/40 mm Hg, mạch 100/min, thở 28/min. tĩnh mạch cổ nổi, rales 2 phổi và thổi tâm thu 4/6 kèm rung miu

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 26 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 77 tuổi vào viện vì chóng mặt liên tục trong vài ngày qua. Bà có tiền sử THA, tăng lipid máu và rung nhĩ kịch phát đáp ứng thất nhanh. Medications are metoprolol, hydrochlorothiazide, pravastatin, lisinopril, aspirin, và warfarin.

Thăm khám HA 137/88 mm Hg và mạch 52/min. CVP 7 cm H2O. nghe tim mạch chậm, S1, S2 đều, có tiếng S4. Phổi thô.

Ecg chậm xoang, tần số khoảng 40-50l/p, có 2 đoạn ngưng xoang 3-5s  

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 27 [Advanced]

Bệnh nhân nam 70 tuổi vào cấp cứu vì mạch chậm và block AV 2. Bệnh nhân có tiền sử Alzheimer. Thuốc đang dùng donepezil (có tăng liều gần đây); memantine (mới dùng gần đây); vitamin E; và trazodone khi kích thích

Thuốc nào có khả năng là nguyên nhân gây nhịp chậm?

Item 28 [Basic]

Bệnh nhân nam 67 tuổi được đưa vào cấp cứu sau khi mất ý thức. Vợ ông cho biết ông từng kêu bị chóng mặt và hồi hộp. Ông có tiền sử THA, tăng lipid máu và COPD. Thuốc đang dùng lisinopril, hydrochlorothiazide, pravastatin, và xịt fluticasone-salmeterol

Khám toàn thân, bệnh nhân không tỉnh táo, lú lẫn, khó thở. Không sốt, HA 80/45 mm Hg, mạch 167/min, và thở 24/min

Sp02 86%. Mạch không đều, rales 2 đáy phổi

ECG rung nhĩ

Xử trí ngay lập tức lúc này?

Item 29 [Basic]

Bệnh nhân nữ 62 tuổi 6 tháng nay khó ngủ và sụt 4-5kg không hiểu tại sao. Bà vẫn hoạt động và đi xe đạp bình thường. Không uống rượu, hút thuốc hay dùng thuốc kích thích. Không có bệnh hay dùng thuốc gì  

Khám bà không sốt, HA 125/75 mm Hg, mạch 108/min, thở 14/min. nghe tim nhịp đều, không có tiếng bất thường. các bộ phận khác bình thường

Xét nghiệm sinh hóa và ECG bình thường. ECG nhanh xoang  

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này?

Item 30 [Advanced]

Bệnh nhân nam 79 tuổi vào cấp cứu vì 1 tuần nay khó thở và mệt. ông từng có cơn tương tự 5 năm trước nhưng không nhập viện. 1 năm trước, ông có cơn khó thở khoảng 10 phút, thấy yếu tay trái rồi tự hết. ông có tiền sử THA đang dùng lisinopril và hydrochlorothiazide.

Khám HA 135/80 mm Hg và mạch 143/min. nghe tim phổi bình thường

ECG rung nhĩ đáp ứng thất nhanh không có bằng chứng thiếu máu cục bộ. men tim bình thường. ông được cho dùng metoprolol, sau đó ECG về nhịp xoang tần số 74/min.

Điều trị lâu dài với bệnh nhân này?

Item 31 [Basic]

Bệnh nhân nam 28 tuổi khám trước khi xin việc. tiền sử bình thường và không dùng thuốc gì. Không hút thuốc, có uống rượu nhưng ít, hiếm khi dùng café. Cha mẹ cậu khỏe mạnh và có 2 anh zai

Khám dấu hiệu sinh tồn bình thường. ECG lúc nghỉ có 3 nhịp ngoại tâm thu thất đơn ổ  

Xử trí thích hợp?

Item 32 [Advanced]

Bệnh nhân nam 55 tuổi vào vì mệt, khó thở khi gắng sức, đánh trống ngực. tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ sau nhồi máu cơ tim thành trước vách 6 tuần trước. ông không đau ngực, được ra viện sau test gắng sức với adenosin và xạ hình không thấy tổn thương thiếu máu cục bộ. thuốc đang dùng lisinopril, carvedilol, furosemide, spironolactone, digoxin, và aspirin.

Khám bệnh nhân không sốt, HA 130/83 mm Hg, mạch 50/min, thở 12/min. tĩnh mạch cổ không nổi. S1, S2 nhẹ, có tiếng S3 và S4. Thổi tâm thu 2/6 ở mỏm, phổi thô. Không có phù ngoại vi

AECG có cơn VT không bền bỉ. siêu âm tim giảm vận động thành trước thất trái, EF 25%

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân?

Item 33 [Advanced]

Bệnh nhân nam 67 tuổi vào cấp cứu 2 ngày trước do STEMI cấp. ban đầu, ông không đáp ứng do rung thất. ông được hồi sức thành công và chuyển tới phòng can thiệp mạch, phát hiện tắc hoàn toàn đầu gần nhánh LAD và được đặt stent. Sau cơn nhồi máu, bệnh nhân có suy tim nhẹ nhưng có cải thiện. Đang được dùng aspirin, metoprolol, atorvastatin, clopidogrel, và lisinopril.

khám HA 115/72 mm Hg, mạch 65/min, thở 12/min. tĩnh mạch cổ không nổi, có rales, có tiếng thổi hay tiếng s3. ECG có thay đổi đoạn ST phù hợp với nhồi máu cơ tim thành trước đã ổn. siêu âm tim qua thành ngực có giảm vận động nhẹ thành trước và EF 42%

xử trí thích hợp nhất ở thời điểm này?

Item 34 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 18 tuổi vào khám vì ngất.  tới giờ đã có 4 cơn ngất xảy ra khi đang hoạt động. không có tiền triệu và không chóng mặt. sức khỏe bình thường không có triệu chứng tim phổi và không dùng thuốc gì. Anh họ cô mất cách đây 10 năm và mẹ cô cũng có những cơn mất ý thức tái phát

Khám huyết áp 112/65 mm Hg, mạch 67/min nhịp đều. khám tim phổi và toàn thân bình thường. siêu âm tim bình thường.

ECG có hình ảnh nào thì giúp gợi ý chẩn đoán nhất?

Item 35 [Basic]

Bệnh nhân nam 50 tuổi, cách đây 6 tháng chẩn đoán suy tim NYHA IV thứ phát sau bệnh cơ tim giãn vô căn sau đợt nhập viện gần đây do triệu chứng suy tim nặng lên. Bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc và hạn chế dịch/muối. thuốc đang dùng gồm lisinopril, carvedilol, spironolactone, và furosemide.

Khám dấu hiệu sinh tồn bình thường. tĩnh mạch cổ không nổi. nhịp tim đều. nghe tim có thổi tâm thu ở mỏm và S3. Phổi thô, không phù ngoại vi

Tại viện, không có bằng chứng thiếu máu cục bộ, nhiễm khuẩn, loạn nhịp hay bệnh tuyến giáp. Siêu âm tim có giảm vận động toàn bộ thất trái, hở 2 lá mức độ vừa và EF 25%  

Thuốc nào nên dùng cho bệnh nhân này?

Item 36 [Basic]

Bệnh nhân nữ 35 tuổi khó thở tăng dần 3 tuần nay sau sinh con. Thai kỳ và sinh nở không biến chứng. không có tiền sử tim mạch

Khám HA 110/70 mm Hg cả 2 tay, mạch đều 105/min, thở 28/min. CVP 10 cm H2O không có tiếng thổi động mạch cảnh. Mỏm tim không lệch vị trí. Thổi tâm thu 2/6 ở mỏm. có tiếng s3 s4. Gõ đục đáy 2 phổi. có tiếng rales tới nửa trường phổi. mạch chỉ dưới bình thường, phù mắt cá chân 2 bên

ECG nhịp nhanh xoang. Không có thay đổi ST – T. XQ phổi tràn dịch màng phổi 2 bên và thâm nhiễm mô kẽ. quai động mạch chủ bình thường

Nguyên nhân có thể nhất gây triệu chứng ở bệnh nhân này?

Item 37 [Advanced]

Bệnh nhân nam 65 tuổi trong 2 tháng có đau giữa ngực khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi, khó thở khi gắng sức, khi nằm và phù nhiều chi dưới. đau ngực nhiều và tăng lên. Tiền sử THA 25 năm và hút thuốc 44 năm. Đang chỉ dùng hydrochlorothiazide.

Khám HA 118/80 mm Hg, mạch 95/min, thở 16/min. tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim nhịp đều, có tiếng s3 s4. Rales 2 đáy phổi, phù mắt cá. Xét nghiệm troponin T bình thường. ECG bình thường. siêu âm tim EF 40%, giảm vận động thất trái và phì đại thất trái .

Xét nghiệm thích hợp nhất với bệnh nhân này?

Item 38 [Basic]

Bệnh nhân nữ 42 tuổi 2 tháng nay khó thở tăng lên khi gắng sức, khó thở khi nằm và phù 2 chi dưới. cô không tức ngực và không dùng thuốc gì. Cô không hút thuốc và hiếm khi uống rượu. Không có tiền sử gia đình bệnh tim mạch

Khám bệnh nhân không sốt, huyết áp 120/80 mm Hg và mạch 80/min. CVP 10 cm H2O. phổi thô, nghe tim nhịp đều, có tiếng s3, không có tiếng thổi. Phù mắt cá, XQ phổi sung huyết phổi. ECG bình thường. xét nghiệm hb bình thường và sinh hóa (kể cả tuyến giáp) bình thường

Xét nghiệm thích hợp nhất với bệnh nhân này?

Item 39 [Basic]

Bệnh nhân nữ 70 tuổi tiền sử khó thở khi gắng sức và mệt. bà vẫn có thể tự sinh hoạt hàng ngayfm đi siêu thị và leo 2 tầng phơi đồ. Tiền sử THA. Thuốc đang dùng lisinopril và hydrochlorothiazide.

Thăm khám, HA 110/80 mm Hg và mạch 70/min. tĩnh mạch cổ không nổi. S1 và S2 bình thường, không có tiếng s3 hay tiếng thổi. nghe phổi bình thường, không phù. Hb và xét nghiệm hormon giáp bình thường. ECG điện thế thấp và trục trái. Siêu âm tim có EF 45% và giảm vận động toàn bộ thất trái. XQ phổi bình thường

Xử trí thích hợp nhất?

Item 40 [Basic]

Bệnh nhân nữ 60 tuổi chẩn đoán suy tim do bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ. EF 40%. Bà thường có cơn khó thở nhẹ khi gắng sức mức độ vừa nhưng không khó thở khi nằm hay chóng mặt. bà có tiền sử THA đang điều trị bằng hydrochlorothiazide và metoprolol.

Khám bà không sốt. HA 120/80 mm Hg và mạch 65/min. Tĩnh mạch cổ không nổi, phổi thô. Khám tim nhịp đều, không có tiếng s3 hay tiếng thổi, không phù

Thuốc nào nên thêm vào điều trị cho bệnh nhân?

Item 41 [Basic]

Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào vì khó thở khi gắng sức nhẹ (leo tầng 1, đi bộ quanh sân) khoảng 1 năm nay. Tiền sử bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ (gần đây EF 20%). Thuốc đang dùng gồm lisinopril, carvedilol, digoxin, và furosemide. Bà đặt ICD 1 năm trước

Khám HA 115/75 mm Hg và mạch 70/min. tĩnh mạch cổ không nổi, phổi thô. Tim nhịp đều, không tiếng thổi, s1 s2 bình thường, không có tiếng s3. Không phù, xét nghiệm creatinine máu và kali bình thường

Điều trị thích hợp với bệnh nhân này?

Item 42 [Basic]

Bệnh nhân nữ 81 tuổi tiền sử hẹp van động mạch chủ vào vì khó thở. Bà không có triệu chứng cho tới 2 tuần trước xuất hiện tăng khó thở khi gắng sức. Bà không đau ngực, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát ban đêm hay đánh trống ngực. Bà không sốt, run hay có thủ thuật gì gần đây để nghĩ tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. bà cũng không có vấn đề gì về sức khỏe hay đang dùng thuốc gì

Khám bà không sốt, HA 116/72 mm Hg, mạch không đều 1 cách không đều tần số 112/min, và thở 12/min. tĩnh mạch cổ không nổi. nghe tim nhịp không đều, thổi tâm thu 3/6, rõ nhất ở khoang liên sườn 2 cành mũi ức bên trái lan tới khu vực động mạch cảnh. Phổi rales 2 đáy phổi, phù 1+ chi dưới

Các triệu chứng mới xuất hiện có thể do?

Item 43 [Basic]

Bệnh nhân nam 54 tuổi khó thở tăng dần 3 tuần nay. Ông tăng khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, và khó thở kịch phát về đêm. Ông không đau ngực, sốt hay rét run. Ông thay van sinh học do hẹp van động mạch chủ 15 năm trước. hiện đang không dùng thuốc gì

Khám bệnh nhân không sốt, huyết áp 140/50 mm Hg, mạch 100/min, thở 14/min. mạch cảnh tăng động.  tiếng S2 nhẹ. Nghe tim có thổi tâm trương 2/6, nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 3 trái. Rải rác rales nổ 2 đáy phổi. không phù ngoại vi.

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 44 [Basic]

Bệnh nhân nữ 65 tuổi  vào khám định kỳ. bà khỏe mạnh và bơi 3 ngày/tuần, không hút thuốc hay dùng thuốc gì  

Khám HA 118/60 mm Hg. Không có tiếng thổi động mạch cảnh. S1 bình thường và S2 tách đôi sinh lý. Thổi tâm thu 2/6 không lan và nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải. khám lúc nghỉ không phát hiện bất thường

Xử trí thích hợp với bệnh nhân này?

Item 45 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào cấp cứu vì khó thở, hồi hộp và phù chi dưới. cô mang thai lần đầu, para 0, được 30 tuần. cô chưa vào viện lần nào cho tới thời điểm này

Khám bệnh nhân phải ngồi để thở. Huyết áp 112/80 mm Hg, và mạch 96/min. tĩnh mạch cổ nổi tới cằm khi cô ngồi thẳng. nghe tim nhịp không đều 1 cách không đều, P2 to, và có tiếng mở “bụp” sau đó là tiếng thổi tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim. Có rales 2 đáy phổi

Chẩn đoán thích hợp nhất?

Item 46 [Advanced]

Bệnh nhân nữ 18 tuổi vào khám định kỳ trước nhập học, cô tiền sử bình thường, không có bệnh tim mạch mang tính gia đình

Khám huyết áp 110/60 mm Hg và mạch 70/min. S1 và S2 bình thường, có tiếng S4. Thổi tâm thu 2/6 nghe rõ nhất cạnh mũi ức bên trái. Tiếng thổi không lan tới động mạch cảnh. Nghiệm phát Valsalva làm tăng cường độ tiếng thổi, khi chuyển tư thế đừng thì cường độ tiếng thổi giảm.  huyết áp chi trên chi dưới như nhau

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 47 [Basic]

Bệnh nhân nam 25 tuổi không triệu chứng đi khám định kỳ. HA 150/40 mm Hg mạch 90/min. CVP bình thường. mỏm tim lệch vị trí. Thổi tâm trương 3/6 nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải, lan xuống cạnh bên  trái mũi ức. tiếng thổi nghe rõ nhất khi bệnh nhân cúi về phía trước và cuối thì thở ra . có dấu hiệu nhấp nháy ở móng tay (Quincke’s sign). Mạch đùi bắt rõ và xẹp nhanh. Không thay đổi tiếng thổi khi hít vào.

Chẩn đoán có thể nhất?

Item 48 [Basic]

Bệnh nhân nữ 35 tuổi đi khám định kỳ. cô không có yếu tố nguy cơ tim mạch hay tiền sử gia đình bệnh tim. Cô không dùng thuốc gì

Khám dấu hiệu sinh tồn bình thường. có tiếng click giữa thì tâm thu và thổi tâm thu 2/6 ở mỏm lan ra nách trái. Sau khi cho bệnh nhân đứng lên, tiếng click thì tâm thu gần với tiếng S1 hơn, và tiếng thổi tăng cường độ. Độ nảy lên của động mạch cảnh bình thường (Carotid upstroke). Khám lúc nghỉ bình thường.

Chẩn đoán có khả năng nhất?

Item 49 [Advanced]

Bệnh nhân nam 43 tuổi khám định kỳ, tiền sử nghe tim có tiếng thổi lúc nhỏ. Ông gắng sức bình thường không có hạn chế hoạt động, không có tiền sử ngất, hồi hộp hay phù. Ông không dùng thuốc gì  

Khám HA 120/64 mm Hg, mạch đều 80/min và thở 16/min. nghe tim S1 bình thường, S2 tách đôi sinh lý. Thổi tâm trương 2/6 ở bờ trái trên xương ức. không phù ngoại vi

Siêu âm tim qua thành ngực thấy kích thước và chức năng thất trái bình thường, EF 60-65%. Van động mạch chủ 2 mảnh hở mức độ vừa. áp lực mạch phổi trong ngưỡng bình thường

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này?

ĐÁP ÁN

Item 1 Answer: B

chẩn đoán ở đây là nmct không có ST chênh lên (NSTEMI). Bệnh nhân này đau ngực lúc nghỉ ngơi, troponin I tăng cao và ECG có ST chênh xuống đặc biệt rõ ở V2-V6.  Những đặc điểm này gợi ý NSTEMI.

Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực thiếu máu cục bộ nhưng không có ST chênh lên có thể là cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI. Hai chẩn đoán này có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự, nhưng chúng khác nhau về mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi; Trong NSTEMI, thiếu máu nặng làm tăng troponin I , troponin T và CK MB. Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, không tăng các men này đau thắt ngực ổn định mạn tính dùng để chỉ hội chứng động mạch vành đau khi hoạt động và giảm đau ngực sau kh nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin

Key Point

NSTEMI đặc trưng bởi đau ngực khi nghỉ, không có ST chênh lên trên ECG và tăng men tim do tổn thương cơ tim

Item 2 Answer: B

viêm màng ngoài tim cấp

Chẩn đoán có khả năng nhất là viêm màng ngoài tim cấp. Đau ngực do viêm màng ngoài tim cấp thường đau chói và đau kiểu màng phổi, nặng hơn khi nằm ngửa. Viêm màng ngoài tim cấp chẩn đoán bởi sự có mặt của ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: (1) đau ngực kiểu màng phổi; (2) tiếng cọ; và (3) ST chênh lên lan tỏa trên ECG kèm PR chênh xuống. tiếng cọ màng tim gồm 3 thành phần (không phải tất cả các thành phần đều nghe thấy) liên quan đến chuyển động của tim và xảy ra trong thời kì co tâm nhĩ, co tâm thất và đổ đầy thất nhanh. Âm thanh tiếng cọ có thể là tiếng rít, soạt soạt và cao vút  

Bệnh nhân bị lóc tách động mạch chủ cấp có đau đột ngột dữ dội ở ngực. huyết áp có thể thay đổi, đau mô tả như bị “xé” hoặc “rách” chỉ cảm giác ở 50% bệnh nhân. Hụt mạch ít gặp. 1/3 bệnh nhân không có bất thường trên ECG, ít nhất 40% có trung thất rộng trên XQ ngực. tuy nhiên, đau ngực kiểu màng phổi, tiếng cọ màng ngoài tim và ST chênh lên lan tỏa không tương thích với lóc tách động mạch chủ

Đau trong nmct cấp thường ở sau xương ức, lan ra vai hoặc cánh tay, kèm buồn nôn, nôn hoặc khó thở. Dù ECG ban đầu không thể chẩn đoán ở 50% bệnh nhân nhưng ST chênh lên kèm ST chênh xuống đối xứng có liên quan tới tăng marker tim như  troponin.

Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có thể có các triệu chứng kinh điển như khó thở, đau ngực, ho ra máu hoặc ngất, nhưng triệu chứng thường tinh tế hơn. Đôi khi chỉ có biểu hiện hô hấp hoặc huyết động không đặc hiệu có thể xảy ra. Thuyên tắc phổi không liên quan đến tiếng cọ màng ngoài tim hoặc thay đổi đoạn ST chênh lên lan tỏa

Key Point

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp dựa vào ít nhất 2/3 tiêu chuẩn:

(1) đau kiểu màng phổi; (2) tiếng cọ; và (3) STE lan tỏa trên ECG.

Item 3 Answer: C

điều trị 1 bệnh nhân STEMI bằng PCI

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI). Bệnh nhân này có STEMI thành dưới. Chẩn đoán dựa  vào triệu chứng đau ngực, tăng men tim và ST chênh lên ở chuyển đạo dưới (II, III và aVF). Chiến lược tái tưới máu cho bệnh nhân STEMI bao gồm dùng tiêu sợi huyết hoặc PCI. nong mạch vành qua da và đặt stent là điều trị ưu tiên với đa số bệnh nhân STEMI vì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn so với dùng tiêu sợi huyết. PCI cũng được chỉ định ở những bệnh nhân chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết và bệnh nhân bị sốc tim. Chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết gồm xuất huyết nội sọ gần đây, nhồi máu não trong vòng 3 tháng, nghi ngờ lóc tách động mạch chủ hoặc đang có chảy máu tiến triển. PCI có hiệu quả nhất nếu tiến hành trong vòng 12h từ khi bắt đầu đau ngực, can thiệp càng sớm thì kết quả càng tốt.

CT ngực có thể là công cụ chẩn đoán giá trị ở bệnh nhân đau ngực nghi lóc tách động mạch chủ. Bệnh nhân này không có bất kỳ đặc điểm gì của lóc tách động mạch chủ như đau lưng, chênh huyết áp hoặc mạch không đều hay trung thất rộng trên XQ ngực. Vì vậy, nguy cơ lóc tách động mạch chủ cấp rất thấp, kèm theo việc cho chụp CT ngực sẽ trì hoãn việc điều trị STEMI

Siêu âm tim đôi khi có lợi ở bệnh nhân đau ngực và ECG không đặc hiệu. bất thường trong vận động thành thất đôi khi gợi ý vấn đề tim. Ở bệnh nhân này ECG có ST chênh rõ rệt kèm men tim tăng. Không cần phải siêu âm tim thêm nữa

Key Point

Nong mạch và đặt stent qua da là điều trị thích hợp nhất với STEMI

Item 4 Answer: C

cơn đau thắt ngực

Các triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ khá dễ đoán đối với một bệnh nhân, nhưng có thể không thống nhất giữa các bệnh nhân. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi mô tả cơn đau và có thể sử dụng các từ như khó chịu, bóp nghẹt hoặc nặng ngực. Mặc dù vị trí của cơn đau có thể theo kinh điển nhưng bệnh nhân khó xác định cơn đau, họ có thể mô tả đau toàn bộ ngực hoặc vùng thượng vị. Đau nhói, đau khu trú và đau lưng thường không liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đau tim do thiếu máu cục bộ có liên quan đến gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin. Ở một số bệnh nhân, khó thở khi gắng sức có thể là biểu hiện duy nhất của thiếu máu cơ tim (tương đương cơn đau thắt ngực). Điện tâm đồ bình thường khi nghỉ ngơi không loại trừ được bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng như nồng độ troponin bình thường.

Cơn đau của viêm màng ngoài tim cấp tính thường là đau kiểu màng phổi, lan lên mỏm vai và nặng hơn khi nằm ngửa, thường có sốt và tiếng cọ màng ngoài tim

Những thay đổi ECG đặc trưng như ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống

Triệu chứng kinh điển của lóc tách đmc bao gồm đau ngực dữ dội ở phía lưng, chênh huyết áp 2 tay, tiếng thổi do hở van đmc và trung thất rộng trên XQ ngực. lóc tách đmc luôn phải nghĩ tới ở bệnh nhân đau ngực cấp nhưng triệu chứng bệnh nhân này không phù hợp

Hầu hết bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng không đau khi khám. Khi có triệu chứng, gồm khó tiêu hoặc đau vùng thượng vị, chảy máu, thủng và hẹp môn vị. cuối cùng đau do loét dạ dày thường không đỡ khi nghỉ, nặng hơn khi gắng sức hoặc kèm theo khó thở

Key Point

Đau do thiếu máu cục bộ cơ tim thường liên quan gắng sức và đỡ hơn khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.

Item 5 Answer: D

xử trí nhồi máu thất phải bằng truyền NS.

Tăng thể tích tuần hoàn bằng NS là phương pháp điều trị chính cho rối loạn huyết động trong nhồi máu thất phải. Khám bệnh nhân có tụt huyết áp, phổi thô và CVP tăng gợi ý tam chứng cổ điển của nhồi máu thất phải. Tuy nhiên, có giá trị nhất là ST chênh lên ở V4R. Do đó, tất cả các bệnh nhân bị STEMI thành dưới nên mắc các chuyển đạo bên phải ngay lập tức. bệnh nhân này có ST chênh lên ở thành dưới và ST 1mm ở V4R. Điều này cho thấy có tổn thương thất phải có khả năng do  tắc động mạch vành phải.

Trong nhồi máu thất phải, sức co bóp của thất phải giảm, dẫn tới áp lực tâm trương thất phải cao hơn, áp suất tâm thu giảm đi và giảm tiền tải hoặc đổ đầy thất trái. Bù dịch giúp cải thiện các rối loạn huyết động do nhồi máu thất phải vì gradient từ nhĩ phải tới nhĩ trái duy trì quá trình đổ đầy thất trái. Ngoài xử trí can thiệp tái tưới máu cho STEMI, điều trị cấp với nhồi máu thất phải là biện pháp hỗ trợ

Dùng thuốc tăng sức co cơ tim, cụ thể là sử dụng dobutamine tĩnh mạch, là biện pháp thích hợp ở bệnh nhân nhồi máu thất phải mà tụt áp không đáp ứng ngay sau truyền 1 l NS. Tuy nhiên, việc bù dịch nên dùng trước khi dùng thuốc tăng co bóp. Bằng cách tăng khả năng co bóp của tim, các thuốc tăng co bóp làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và có khả năng kéo dài nhồi máu.

Rối loạn nhịp tim, có khả năng do tăng phản xạ phế vị hoặc thiếu máu cục bộ nút xoang gây rối loạn huyết động thêm trong nhồi máu thất phải, do đó dùng beta blocker như metoprolol chống chỉ định ở bệnh nhân này.

Nitroglycerin chống chỉ định ở bệnh nhân đang tụt huyết áp và có nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt là với nhồi máu cơ tim thất phải. Trong nhồi máu thất phải, giãn tĩnh mạch do nitrat làm giảm đổ đầy thất phải và giảm nặng cung lượng tim

Key Point

Bù dịch là biện pháp đầu tiên để xử trí rối loạn huyết động trong nhồi máu thất phải

Item 6 Answer: D

xử trí đau ngực không do tim như GERD bằng uống PPI

Cách xử trí thích hợp nhất cho bệnh nhân này là điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc ức chế bơm proton. Trào ngược thực quản là nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực không do tim. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là do trào ngược dịch dạ dày vào thực quản. triệu chứng của nó có thể na ná thiếu máu cơ tim, có thể chèn ép hoặc đau ngực lan ra lưng, cổ, hàm hoặc cánh tay. Đau ngực do GERD có thể kéo dài vài phút tới vài giờ, tự hết bằng cách dùng thuốc kháng acid. Đa số bệnh nhân bị đau ngực do GERD cũng có triệu chứng trào ngược điển hình như trào ngược và ợ nóng. Điều trị khuyến cáo là loại trừ thiếu máu cơ tim sau đó điều trị theo kinh nghiệm bằng 1 thuốc PPI.

Có thể sử dụng theo dõi pH thực quản cấp cứu nếu tình trạng của bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình. Nội soi được chỉ định ở những bệnh nhân bị trào ngược kéo dài để loại trừ Barrett thực quản và ở những bệnh nhân có các triệu chứng báo động như thiếu máu, giảm cân hoặc khó nuốt, nhưng không phải là xét nghiệm sàng lọc ban đầu đối với GERD.

Test gắng sức trước đây bình thường nên khó có thể có vấn đề tim mạch ở đây, làm lại test hoặc chụp vành không cung cấp thêm thông tin gì trong trường hợp này. Do đó nên dùng PPI theo kinh nghiệm. Đáp ứng với điều trị được coi là xác định chẩn đoán GERD.

Key Point

Dùng PPI theo kinh nghiệm là bước đầu tiên trong xử trí đau ngực không do tim liên quan tới GERD

Item 7 Answer: D

: block AV 3.

Bệnh nhân này có thể có block AV 3 do viêm cơ tim bởi bệnh Lyme. Triệu chứng như nổi ban kèm có hoặc không có nốt bị đốt ở khu vực có dịch đặc trưng tới hơn 80% do nhiễm khuẩn Borrelia burgdorferi. Viêm cơ tim do bệnh lyme khởi phát cấp, block AV 3 đôi khi có thể kèm viêm cơ tim  

Block AV có thể cấp 1, 2 hoặc 3. Block AV 1 có PR trên 0,2s và thường không kèm theo thay đổi tần số tim. Block AV 2 gồm 2 type nhưng đặc trưng bởi sóng P không có phức bộ thất theo sau. Mobitz type I block (Wenckebach block) đặc trưng bởi PR dài dần ra cho tới khi có nhịp rơi “drop” không dẫn. Mobitz type II block cũng có nhịp “drop” mà không kèm PR dài dần ra. Mobitz type I block thường không tiến triển thành block AV 3 trong khi mobitz 2 thường kèm block nhánh sẽ tiến triển thành block AV3. Block AV 2 kèm mạch chậm tùy thuộc mức độ block nhĩ. Block AV 3 không có dẫn truyền từ nhĩ xuống thất và thường kèm mạch chậm

; tần số thất thường 30-50/min. bệnh nhân có block AV có thể không triệu chứng hoặc triệu chứng liên quan mạch chậm nặng (mệt, ngất) và loạn nhịp thất

Key Point

Block AV 3 không có dẫn truyền từ nhĩ xuống thất và thường là nguyên nhân hay gặp nhất gây mạch chậm

Item 8 Answer: B

: cơn rối loạn hoảng sợ (panic attack)

Triệu chứng của bệnh nhân đặc trung của cơn rối loạn hoảng sợ. Rối loạn hoảng sợ được đặc trưng bởi các cơn hoảng loạn tái phát, bất ngờ có sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng soma, như đánh trống ngực, đổ mồ hôi, run rẩy, khó thở, đau ngực, buồn nôn, chóng mặt và tê bì

Các triệu chứng thường đạt đỉnh trong vòng 10 phút kể từ khi khởi phát và các cơn này thường kéo dài 15 tới 60 phút. Phương pháp điều trị thích hợp nhất cho chứng rối loạn hoảng sợ là liệu pháp nhận thức hành vi và một thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, như paroxetine.

Bởi vì các triệu chứng của rối loạn hoảng sợ chủ yếu là về thể chất, hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn này sẽ vào nhập viện. Trung bình, bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ được đánh giá bởi 10 bác sĩ lâm sàng trước khi xác định chẩn đoán. Bản chất đáng báo động của các triệu chứng của họ khiến bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ phải đi khám

Các biểu hiện lâm sàng của u tủy thượng thận rất khác nhau, có THA (cơn hoặc liên tục) ở hơn 90% bệnh nhân. Triệu chứng khác gồm vã mồ hôi, đánh trống ngực và đau đầu. Tam chứng cổ điển gồm đau đầu dữ dột, đánh trống ngực và vã mồ hôi có ở hơn 90% bệnh nhân. Các triệu chứng khác như tăng đường huyết, sụt cân, rối loạn nhịp tim (rung nhĩ và rung thất) và bệnh cơ tim do catecholamine gây ra. Không có THA và các triệu chứng kéo dài ít gợi ý chẩn đoán này

Chẩn đoán hội chứng vành cấp không thể xảy ra ở bệnh nhân có nhiều đợt tái phát, tự hết và chụp vành trước đó bình thường. Bản chất hiện tại của các triệu chứng và khám thực thể bình thường, không tương xứng với chẩn đoán tràn khí màng phổi. Các triệu chứng tự hết sau 20 phút hoặc tái phát thường xuyên trong nhiều năm không thích hợp với chẩn đoán thuyên tắc phổi.

Key Point

Cơn rối loạn hoảng sợ đặc trưng bởi tính tái phát, xuất hiện đột ngột các triệu chứng soma như đánh trống ngực, vã mồ hôi, đau ngực, khó thở, buồn nôn, chóng mặt và tê bì

Item 9 Answer: B

block AV 2 mobitz 1  

Bệnh nhân này có block AV 2 mobitz 1. Đặc trưng bởi sóng P không dẫn liên tục và có nhịp “drop”. Block AV 2 gồm Mobitz I và Mobitz II. Mobitz 1 có PR dài dần ra cho tới khi có nhịp “drop”. Có thể xảy ra trong trường hợp không có bệnh tim, kể cả ở vận động viên hay người lớn tuổi, những người có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, người dùng thuốc chẹn nút AV như digoxin chẹn kênh canxi hay beta blocker. Loại Block này thường thoáng qua không cần điều trị, nếu có biểu hiện liên quan tới giảm tưới máu não hay mạch vành cần ngưng thuốc và khắc phục các nguyên nhân có thể đảo ngược  

Mobitz 2 đặc trưng bởi sóng P không dẫn và PR không dài dần ra. Thường có vấn đề bệnh lý ở hệ dẫn truyền như block nhánh hoặc 2 hay 3 bó. Mobitz 2 xuất hiện đột ngột và có thể tiến triển block AV 3 nên thường điều trị bằng đặt máy tạo nhịp

Block AV 1 gồm PR trên 0,2s, các P đều dẫn và không cần điều trị  

Block AV 3 không dẫn truyền AV, không có xung dẫn từ nhĩ xuống thất

Key Point

Mobitz 1 đặc trưng bởi PR dài dần tới khi có nhịp P không dẫn.

Item 10 Answer: D

: điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính có triệu chứng nặng lên bằng tăng liều β-blocker.

Cách xử trí thích hợp nhất vào thời điểm này là tăng liều metoprolol của bệnh nhân. Điều trị thuốc ở bệnh nhân bệnh đau thắt ngực ổn định mạn tính (CAD) gồm thuốc chống đau ngực và bảo vệ mạch. Chống đau ngực gồm thuốc chẹn beta, chẹn kệnh canxi và nitrate. Thuốc bảo vệ mạch máu bao gồm aspirin, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và statin. Bệnh nhân này đã sử dụng thuốc chẹn beta, aspirin, statin và thuốc ức chế men chuyển. Chuyển sang sử dụng nitrat tác dụng dài sẽ giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhịp tim lúc nghỉ ngơi là 87 / phút và THA cho thấy nên sử dùng liều beta blocker dưới mức tối ưu và nên tăng liều metoprolol của bệnh nhân. Liều beta-blocker nên chỉnh để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55-60l/p và khoảng 75% tần số tim gây ra cơn đau thắt ngực khi gắng sức. bệnh nhân nên khám lại sau vài tuần để đánh giá đáp ứng với điều trị.

Ranolazine là một thuốc chống đau ngực dùng để điều trị đau thắt ngực ổn định mãn tính. Chỉ nên dùng ngoài thuốc cơ bản với thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi và nitrat tác dụng dài. Cho rằng bệnh nhân này đang sử dụng liều metoprolol dưới mức tối ưu và mới bắt đầu sử dụng nitrat tác dụng dài, việc bổ sung ranolazine sẽ sớm đặt ra.

Chụp mạch vành sẽ không được chỉ định tại thời điểm này vì bệnh nhân không được điều trị nội khoa tối ưu. Trong bối cảnh đau thắt ngực tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, chụp mạch vành có thể được xem xét.

Test gắng sức bằng máy chạy bộ không có giá trị gì trong trường hợp này. Nó chỉ xác nhận nguy cơ cao bệnh nhân này có CAD tiềm tàng là nguyên nhân gây ra các triệu chứng hiện tại.

Key Point

Trong điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính, β-blocker nên chỉnh liều để đạt tần số tim khi nghỉ khoảng 55-60l/p và bằng 75% tần số mạch gây ra cơn đau ngực khi gắng sức
J

Item 11 Answer: A

chẩn đoán PE bằng CT mạch phổi.

Các triệu chứng đau ngực và khó thở của bệnh nhân này kết hợp kết quả thăm khám như phù chân không đối xứng, tăng CVP, mạch nhanh và thở nhanh có khả năng thuyên tắc phổi. Xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nhất để thực hiện tiếp theo là CT mạch phổi để tìm thuyên tắc phổi.

Siêu âm tim bình thường giữa các cơn đau ngực không loại trừ đau thắt ngực không ổn định vì chuyển động của thành thất sẽ trở lại bình thường giữa các đợt thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, bệnh nhân này không có bất thường chuyển động thành thất trong cơn đau ngực khiến thiếu máu cơ tim cấp rất khó xảy ra

Bởi vì ACS rất khó xảy ra, chụp mạch vành không phải là thăm dò ưu tiên được chỉ định tiếp theo

Test xạ hình tưới máu khi nghỉ có thể giúp chẩn đoán thiếu máu cục bộ mạch vành khi ECG không thể chẩn đoán nhưng không cung cấp thêm thông tin gì hơn so với siêu âm tim

Siêu âm tim qua thực quản không nhạy để phát hiện PE nhưng có thể tốt trong đau ngực cấp nếu nghi lóc tách động mạch chủ. Lóc tách động mạch chủ đoạn lên thường liên quan tới hở van động mạch chủ cấp, thiếu máu cơ tim, chèn ép tim hoặc xuất huyết màng ngoài tim, tràn máu màng phổi. Có thể chênh huyết áp đáng kể (> 20 mm Hg) của huyết áp tâm thu ở 2 tay. Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống thường liên quan đến thiếu máu cục bộ lách, suy thận, thiếu máu cục bộ chi dưới hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú do thiếu máu cục bộ tủy sống. bệnh nhân này không có triệu chứng phù hợp chẩn đoán này

Key Point

Vận động thành bình thường khi siêu âm tim trong cơn đau ngực loại trừ thiếu máu cục bộ vành hoặc nhồi máu

Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003;290(21):2849-2858. [PMID: 14657070]

Item 12 Answer: D

đánh giá chẩn đoán ACS khi làm test gắng sức

Test thích hợp nhất với bệnh nhân này là test gắng sức. bệnh nhân nữ 68 tuổi này có yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc và THA, thang điểm Framingham (18% biến cố tim mạch trong 10 năm). (tính toán theo thang điểm Framingham ở đây www.acponline.org/acp_press/essentials/calculator.htm.) Ngoài ra, bà bị đau ngực không điển hình, nên cần đánh giá thêm. Test gắng sức nên làm ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình của bệnh động mạch vành với ECG bình thường vì nó cung cấp thông tin về khả năng chịu đựng gắng sức và đáp ứng huyết động với gắng sức

Test xạ hình tưới máu dùng adenosin chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh co thắt phế quản và không phải lựa chọn chính xác cho bệnh nhân hen. Hơn nữa test gắng sức được chọn vì bổ sung thông tin về khả năng chịu đựng gắng sức, và thay đổi huyết động như huyết áp và mạch khi gắng sức

Chụp mạch vành chỉ phù hợp nếu bệnh nhân có ACS hoặc sau khi test gắng sức có bất thường để xác định xem có chỉ định tái thông mạch hay không.

siêu âm tim dùng Dobutamine là một lựa chọn thích hợp ở những bệnh nhân không thể gắng sức và không bị THA khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân này có thể gắng sức nên test gắng sức là lựa chọn phù hợp hơn

Key Point

Test gắng sức là tiếp cận ban đầu với chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân có thể gawngss ức và ECG lúc nghỉ bình thường  

Item 13 Answer: B

cuồng nhĩ

Chẩn đoán có khả năng nhất ở đây là cuồng nhĩ. ECG có nhiều sóng P dạng răng cưa, dẫn xuống thất 2:1, có đặc điểm của rung thất và cần phân biệt với rung nhĩ. Về mặt điện tim, rung nhĩ không có sóng P, thay bằng sóng rung có sự thay đổi về biên độ, hình dạng và thời gian. Đáp ứng của thất rất bất thường và thường nhanh, trừ khi có block AV đồng thời

Rối loạn chức năng nút xoang (hội chứng bệnh lý nút xoang) là nguyên nhân thường gặp phải lắp máy tạo nhịp. Nó gây nhịp chậm xoang có triệu chứng và hội chứng nhịp nhanh- chậm xen kẽ. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng “nhịp tim nhanh”, nhịp tim chậm thường xảy ra sau khi chấm dứt cơn nhịp nhanh; rung nhĩ là loại loạn nhịp thường gặp nhất quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân này không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng nút xoang.

Nhịp nhanh thất được đặc trưng bởi hình dạng phức bộ QRS rộng (QRS> 0,12 giây) và tần số thất trên 100 / phút. Trong nhịp nhanh thất, tần số thất thường dao động từ 140 đến 250 / phút. Bệnh nhân không có nhịp nhanh phức bộ rộng. do đó không có VT.

Key Point

Cuồng nhĩ đặc trưng bởi nhịp nhanh phức bộ hẹp và nhiều sóng F đều thể hiện nhĩ co có dạng răng cưa trước khi xuất hiện phức bộ QRS

Item 14 Answer: D xử trí đau thắt ngực ổn định mạn bằng thuốc thích hợp

Điều trị thích hợp nhất của bệnh nhân này sẽ là tiếp tục dùng thuốc hiện tại. Điều trị bệnh mạch vành mạn CAD gồm chống đau ngực và bảo vệ mạch máu. Chống đau ngực bằng thuốc BB, CCB, nitrate và ranolazine. -Thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính có thể được điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi nếu họ không thể dung nạp thuốc chẹn beta, hoặc thuốc chẹn kênh canxi có thể được thêm vào chẹn beta nếu các triệu chứng khó kiểm soát. Tất cả các bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính nên mang theo nitroglycerin dưới lưỡi hoặc dạng xịt để sử dụng trong trường hợp khẩn cấp. Ranolazine chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã dùng liều tối ưu thuốc BB, CCB và nitrat.

Thuốc bảo vệ mạch máu bao gồm aspirin, clopidogrel, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và statin. Aspirin làm giảm nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, đột tử và tử vong liên quan mạch máu tới 33%. Mặc dù clopidogrel có lợi ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính, nhưng ít lợi ở bệnh nhân CAD mà còn tăng nguy cơ chảy máu. Thuốc ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch từ 17% đến 23%. Statin làm giảm các biến cố tim mạch trong tương lai khoảng 25% đến 30%. Các hướng dẫn hiện tại chỉ định mức mục tiêu cholesterol LDL dưới 100 mg / dL (2,6 mmol / L) cho bệnh nhân bị động mạch vành

Bệnh nhân này đang được điều trị phác đồ chuẩn cho CAD với aspirin, beta-blocker (carvedilol), thuốc ức chế men chuyển (lisinopril), statin (simvastatin) và nitroglycerin. Huyết áp của bệnh nhân được kiểm soát tốt, nhịp tim giảm thích hợp, đạt mục tiêu lipid. Các triệu chứng không liên tục và ổn định, không cần thay đổi thuốc điều trị

Chụp mạch vành chỉ dành cho bệnh nhân có triệu chứng ACS, đau thắt ngực ngày càng nặng, test gắng sức bất thường… Vì các triệu chứng của bệnh nhân này được kiểm soát tốt với phác đồ thuốc hiện tại, không cần thiết phải thêm ranolazine.

Key Point

Điều trị chung cho CAD với aspirin,  β-blocker, ACE inhibitor, nitroglycerin, và statin.

Item 15 Answer: A: rung nhĩ

ECG có hình ảnh rung nhĩ, tần số nhanh, nhịp không đều 1 cách không đều, không có sóng P và sóng f tần số 350-600 l/p. sóng f thay đổi khoảng cách, biên độ và hình dạng và các qrs không đều. bệnh nhân nên siêu âm tim qua thành ngực để loại trừ tôn thương van hoặc cấu trúc khác của tim và cũng đánh giá kích thước của tiểu nhĩ trái. Ngoài ra nên đánh giá chức năng tuyến giáp để loại trừ cường giáp

Cuồng nhĩ đặc trưng bởi sóng răng cưa, rõ nhất ở chuyển đạo dưới, sóng cuồng nhĩ phân biệt với rung nhĩ sóng lớn  

Nhịp nhanh xoang là loại nhịp đều kèm có sóng P đi trước mỗi QRS. ở mỗi chuyển đạo, sóng P đơn dạng và PR không đổi hình dạng và khoảng cách. Không có sóng P ở ECG này loại trừ nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh thất đặc trưng bởi QRS rộng đơn hình (QRS >0.12 sec) và tần số thất từ 140-250/min. bệnh nhân này QRS hẹp, loại trừ VT.

Key Point

Rung nhĩ đặc trưng bởi ECG có nhịp không đều 1 cách không đều, không có sóng P và qrs không đều

Item 16 Answer: E

tránh can thiệp ở bệnh nhân CAD không triệu chứng.

Không cần xét nghiệm thêm với CAD là lựa chọn thích hợp nhất với bệnh nhân này.  Bệnh nhân này nguy cơ CAD thấp và không có triệu chứng gì. Ngoài ra, bệnh nhân chỉ có 4% nguy cơ biến cố mạch vành lớn trong 10 năm tới (www.acponline.org/acp_press/essentials/calculator.htm). ACC/AHA cho thấy ít bằng chứng hỗ trợ test thăm dò ở bệnh nhân CAD không triệu chứng hoặc nguy cơ thấp. do sẽ có nguy cơ dương tính giả hơn là dương tính thực sự. với bệnh nhân có khả năng CAD, test gắng sức không xâm lấn là lựa chọn thích hợp nhất

Chụp mạch vành nên chỉ định cho bệnh nhân CAD mạn bị đau thắt ngực ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống dù đã điều trị nội khoa tối ưu, test gắng sức dương tính, hồi sức thành công sau ngưng tim đột ngột hoặc có cơn VT. Chụp mạch vành cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân có đau ngực không đặc hiệu để loại trừ hoàn toàn CAD là nguyên nhân gây ra các triệu chứng hiện tại nếu họ phải tái nhập viện. test canxi mạch vành có thể cân nhắc ở nhóm không triệu chứng với nguy cơ 10 năm tới 20% theo thang điểm Framingham (nguy cơ trung bình) và ở những người trẻ tuổi có tiền sử gia đình sớm bị bệnh tim mạch. Độ chính xác chẩn đoán của chụp CT mạch để phát hiện tắc nghẽn trong CAD là 90%. Bởi vì chụp CT mạch không cho biết thông tin về chức năng (nghĩa là mức độ thiếu máu cục bộ), kết quả bất thường sẽ phải chụp mạch vành hoặc test gắng sức để xác định mức độ nặng của thiếu máu cục bộ. Các hướng dẫn đồng thuận gần đây cho thấy chụp CT mạch giá trị nhất với bệnh nhân có triệu trứng với xác suất CAD trung bình

Key Point

Hiện ít có bằng chứng hỗ trợ thói quen test CAD ở người lớn có nguy cơ CAD thấp và không triệu chứng

Item 17 Answer: C nhịp nhanh vào lại nhĩ thất AVRT (Wolff-Parkinson- White syndrome).

Có khả năng đây là AVRT. Bệnh nhân này có tiền sử mạch nhanh và ngất tái phát. ECG có PR ngắn và có sóng delta gợi ý tiền kích thích. Điều này gợi ý chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White, 1 dạng của AVRT  

Không có gì gợi ý VT tự phát hay đáp ứng thất chậm, ECG có QRS rộng, tần số khoảng 60-100 l/p.
cuồng nhĩ đặc trưng bởi sóng răng cưa âm ở chuyển đạo dưới và dương ở V1- không có bệnh nhân này.  

MAT thường gặp với bệnh nhân bệnh phổi mạn và có 3 hoặc hơn dạng sóng P trên ECG kèm theo mạch nhanh

Key Point

Sự kết hợp của PR ngắn và sóng delta kèm mạch nhanh xác định chẩn đoán hội chứng WPW, 1 dạng của AVRT  

Item 18 Answer: A

đánh giá cơn đau ngực thắt ngực mạn tiến triển bằng chụp mạch vành

Chụp mạch vành là lựa chọn thích hợp nhất với bệnh nhân này với cơn đau ngực liên tục dù đã dùng thuốc tối ưu. So với điều trị thuốc tối ưu, chụp mạch vành và tái thông mạch không có lợi ở bệnh nhân CAD mạn. bệnh nhân này vẫn có triệu chứng nặng dù đã điều trị thuốc tối ưu, do đó sẽ có thể có lợi khi chụp mạch vành hoặc tái thông mạch. Tái thông mạch vành có lợi cho bệnh nhân CAD mạn trong trường hợp sau: cơn đau thắt ngực kháng trị với thuốc, thiếu máu cục bộ cơ tim rộng, và test gắng sức kết quả nguy cơ cao, nguy cơ tổn thương mạch vành cao bao gồm LMCA hoặc bệnh 3 thân

Và bệnh mạch vành giảm chức năng tâm thu thất trái. Với bệnh nhân thích hợp, tái thông mạch can thiệp mạch vành qua da PCI hoặc phẫu thuật CABG cho thấy làm giảm đau ngực, kéo dài thời gian sống và cải thiện chức năng thất trái

Test gắng sức bằng máy chạy bộ không có lợi cho bệnh nhân này vì nó chỉ xác nhận chẩn đoán đã biết là CAD, kết quả test không ảnh hưởng tới quyết định điều trị

β-Blockers, như metoprolol, giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm nhịp và co bóp cơ tim, do đó làm giảm tiêu thụ oxy. Tuy nhiên, bệnh nhân này mạch giảm còn 48/min và huyết áp được kiểm soát tốt. tăng liều metoprolol không có lợi do giảm tần số mạch và huyết áp

với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, cho nhập CCU và dùng heparin iv và NTG sẽ có lợi. bệnh nhân đau ngực ổn định mạn tính có đặc điểm tiến triển đau ngực khi gắng sức, trong vòng 2 tháng không có cơn đau ngực khi nghỉ hay cơn đau ngực kéo dài

Key Point

Chụp mạch vành chỉ định ở bệnh nhân đau ngực ổn định mạn tính hạn chế chất lượng cuộc sống dù đã điều trị thuốc tối ưu

Item 19 Answer: D

: chẩn đoán nhịp nhanh thất

Chẩn đoán có khả năng nhất là VT. ECG có nhịp xoang đột nhiên bị gián đoạn bởi cơn VT. Loạn nhịp nhanh thất gồm VT, VF và xoắn đỉnh (dạng đặc biệt của VT đa hình). Loạn nhịp nhanh thất đặc trưng bởi QRS rộng (QRS >0.12 sec) và tần số thất trên 100/min. trong VT, tần số thất từ 140-250l/p, trong xoắn đỉnh, tần số thất từ 200-300l/p và trong rung thất tần số trên 300l/p

Rung nhĩ đặc trưng bởi nhịp không đều 1 cách không đều, không có sóng P, không phù hợp với ECG của bệnh nhân này

SVT với QRS rộng thường do kèm block nhánh hoặc tiền kích thích (Wolff-Parkinson-White syndrome), có thể bắt chước VT.

Chẩn đoán phân biệt VT và SVT dẫn bất thường rất quan trọng do xử trí khác nhau. VT thường gặp hơn SVT dẫn bất thường, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh cấu trúc tim. Cần nhớ nên luôn nghĩ VT khi thấy 1 nhịp nhanh phức bộ rộng tới khi có chẩn đoán khác. Trong trường hợp bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, đặc biệt nhồi máu cơ tim trước đó, thường chẩn đoán là VT.  Sự có mặt của sóng cannon (sóng a lớn) khi tĩnh mạch cảnh đập và thay đổi cường độ tiếng s1 hỗ trợ phân ly nhĩ thất gây ra VT hoặc block tim  

Key Point

Nhịp nhanh phức bộ rộng trong trường hợp tiền sử bệnh tim cấu trúc, đặc biệt nhồi máu cơ tim cũ gợi ý nhất chẩn đoán VT  

Item 20 Answer: B

xử trí NSTEMI bằng β-blocker.

Điều trị bổ sung thích hợp nhất với bệnh nhân này là metoprolol. Bệnh nhân này có tăng troponin I và ST chênh xuống kèm T đảo trên ECG gợi ý NSTEMI. dùng β-blocker i.v sớm làm giảm kích thước ổ nhồi máu, giảm tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát, cải thiện tiên lượng gần và xa vể tỷ lệ tử vong. β-Blockers làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm nhịp tim, huyết áp hệ thống và co bóp cơ tim; Ngoài ra, tăng tưới máu tới cơ tim bị tổn thương. BB có thể dùng trong rối loạn chức năng thất trái nếu tình trạng suy tim ổn định.

Bơm bóng đối xung động mạch chủ chỉ định cho ACS với sốc tim không đáp ứng với điều trị nội khoa, tổn thương van hai lá cấp tính do rối loạn chức năng cơ nhú, vỡ vách liên thất hoặc đau thắt ngực. Bơm bóng động mạch chủ làm giảm hậu tải và tăng tưới máu mạch vành trong thì tâm trương. Bệnh nhân bị sốc tim kháng trị được điều trị bằng bơm bóng động mạch chủ có tỷ lệ tử vong tại viện thấp hơn so với bệnh nhân không được điều trị. Bệnh nhân này không có chỉ định bơm bóng động mạch chủ.

Thuốc chẹn kênh canxi, như verapamil, cũng là thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả, nhưng các dữ liệu cho thấy còn tranh cãi về việc dùng CCB có giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc NHFI hay không. Do đó, thuốc chẹn beta là thuốc đầu tay cho đau thắt ngực không ổn định và NHFI, trừ khi có chống chỉ định. Với tình trạng thiếu máu cục bộ liên tục mặc dù điều trị bằng beta-blocker, có thể thêm thuốc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, không có dấu hiệu cho thấy nên bắt đầu verapamil hơn là metoprolol tại thời điểm này.

Không có vai trò cho việc sử dụng warfarin trong hội chứng mạch vành cấp tính, bao gồm NHFI. Warfarin không liên quan đến cải thiện kết cục so với không dùng warfarin. Warfarin có thể cân nhắc ở bệnh nhân có huyết khối tắc mạch, như bệnh nhân bị rung nhĩ.

Key Point

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, dùng sớm BB tĩnh mạch làm giảm kích thước ổ nhồi máu, giảm tái phát thiếu máu cục bộ cơ tim và cải thiện tiên lượng sống còn dnxegfchblk”

Item 21 Answer: A

: chẩn đoán hở 2 lá nặng cấp do vỡ cơ nhú 

Chẩn đoán có khả năng nhất là hở van hai lá cấp do vỡ cơ nhú. Tiền sử đau ngực và khó thở cách đây một tuần, sóng Q các chuyển đạo II, III và aVF cho thấy nhồi máu thành dưới cấp. Sự có mặt của tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện và suy hô hấp vài ngày sau nhồi máu cơ tim cấp cho thấy khả năng bị vỡ vách liên thất hoặc trào ngược van hai lá.

Vỡ cơ nhú thường xuất hiện vài ngày sau nhồi máu. Hở 2 lá nặng thường là biến chứng sau nhồi máu cơ tim thành dưới cấp hơn là thành trước và nên nghi ngờ ở bệnh nhân phù phổi và suy hô hấp sau đó. Tiếng thổi của trào ngược van hai lá có thể không rõ do chênh lệch áp lực trong thì tâm thu thấp hơnChẩn đoán có khả năng nhất là hở van hai lá cấp tính do vỡ cơ nhú. Lịch sử lâm sàng của đau ngực và khó thở cách đây một tuần và kết quả điện tâm đồ của sóng Q trong các đạo trình II, III và aVF cho thấy mạnh mẽ là nhồi máu cơ tim cấp tính. Sự hiện diện của một tiếng thổi tâm thu mới và suy hô hấp vài ngày sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp cho thấy khả năng bị vỡ thông liên thất hoặc trào ngược van hai lá.

Vỡ cơ nhú thường xuất hiện vài ngày sau sự kiện nhồi máu. Hẹp van hai lá nặng làm biến chứng nhồi máu cơ tim cấp tính phổ biến hơn với nhồi máu dưới so với trước và nên nghi ngờ ở bệnh nhân bị phù phổi và suy hô hấp ở bệnh nhân đó. Tiếng thổi của hồi quy hai lá có thể không nổi bật do áp lực nhĩ trái tăng cao và độ dốc tâm thu truyền tương đối thấp hơn. Siêu âm tim là chẩn đoán, và nhận biết lâm sàng sớm với sự hỗ trợ tích cực (bơm bóng động mạch chủ, giảm hậu tải khi huyết áp cho phép) là điều cần thiết, cần phải phẫu thuật

Phình vách thất trái có thể dẫn tới biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim cấp.

Phình vách thất có thể kèm VT, thuyên tắc mạch hệ thống hoặc suy tim. Không liên quan tới tiếng thổi toàn bộ thì tâm thu mới xuất hiện.

Thuyên tắc phổi có thể là biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp và nên cân nhắc ở bất kỳ bệnh nhân nào đau kiểu màng phổi mới khởi phát, khó thở và tụt huyết áp. Tuy nhiên, tắc mạch phổi không liên quan đến tiếng thổi tâm thu mới.

Vỡ thành tự do tâm thất thường dẫn tới chèn ép tim gây tụt áp đột ngột và tử vong. Thông thường vỡ thành tự do tâm thất thường xảy ra từ 1-4 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân thường có biểu hiện trụy tim mạch, chèn ép tim hoặc PEA

Key Point

Sự có mặt của tiếng thổi tâm thu mới và khó thở vài ngày sau nmct cấp cho thấy có khả năng vỡ vách liên thất

case 22: xử trí STEMI bằng tiêu sợi huyết.

Xử trí tốt nhất với bệnh nhân này là dùng tiêu sợi huyết ngay lập tức. Bệnh nhân đang trong cơn STEMI cấp. Chẩn đoán bởi đau ngực và STE chuyển đạo dưới. xử trí cấp gồm tái thông mạch hoặc dùng tiêu sợi huyết. Bệnh nhân không có chống chỉ định điều trị dùng tiêu sợi huyết. hiện huyết động ổn định mà không có sốc tim. Điều trị lựa chọn là PCI nếu có thể làm ngay lập tức hoặc chuyển nơi có thể thực hiện được trong vòng 60 phút

Vì bệnh viện gần nhất có khả năng PCI cách đó 3 giờ, nên điều trị tiêu sơi huyết ngay lập tức là thích hợp nhất với bệnh nhân này

Thuốc tiêu sợi huyết là biện pháp thay thế cho PCI ở bệnh nhân STEMI. Bằng cách làm tiêu cục máu đông đang gây giảm lượng máu tới cơ tim, sẽ giúp phục hồi tưới máu cho vùng thiếu máu cục bộ, giảm kích thước ổ nhồi máu và cải thiện khả năng sống sót. Nên dùng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu đau ngực; dùng càng sớm, kết quả càng tốt.

Điều trị nội khoa tích cực không phải lựa chọn chính xác cho bệnh nhân này do tuổi còn trẻ và có khả năng điều trị bằng tiêu sợi huyết

CABG không phải lựa chọn chính xác do giải phẫu mạch vành của bệnh nhân chưa được xác định và sẽ trì hoãn nếu cố chuyển đi chụp vành. Đa số bệnh nhân STEMI có thể điều trị hiệu quả bằng PCI hoặc tPA. Do đó, phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong STEMI cấp hiếm khi thực hiện. có thể ưu tiên ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim lớn do LMCA hoặc bệnh ba thân động mạch, đặc biệt nếu có giảm EF. Tuy nhiên, điều này được khẳng định bằng chụp mạch vành và biết được giải phẫu mạch vành.

Key Point

tPA có thể thay PCI với bệnh nhân STEMI và nên dùng trong vòng 12h sau khởi phát đau Item 23 Answer: A

block AV 1

ECG block AV 1 có PR trên 0.20 sec. thường kèm tiếng S1 nhẹ. Block av1 gợi ý bệnh lý nút nhĩ thất nhưng hiếm khi phải điều trị. Block AV 1 có thể kèm tình trạng cấp như nhồi máu cơ tim thành dưới, sốt thấp và ngộ độc digoxin. Ngoài ra, các thuốc làm giảm dẫn qua nút nhĩ thất (như diltiazem) có thể dùng trong block AV1.

Block AV 2 khi không phải các nhịp đều dẫn từ nhĩ xuống thất. nhận ra bởi sóng P đơn độc không dẫn xuống (không có QRS theo sau)  

Block AV 3 đặc trưng bởi hoàn toàn không có dẫn từ nhĩ xuống thất, sóng P và QRS không liên quan nhau. Cần phân tích kĩ tần số P và tần số QRS khác nhau và PR khác biệt với mỗi QRS

ECG chẩn đoán tiền kích thích khi có PR ngắn

(<0.11 sec), QRS rộng và sóng Delta- không có ở đây

Key Point

Chẩn đoán block av 1 khi PR > 0.20 sec.

Item 24 Answer: C

nhồi máu thất phải biến chứng STEMI thành dưới

Nguyên nhân tụt áp ở bệnh nhân này có thể do nhồi máu thất phải. Nhồi máu thất phải xảy ra ở khoảng 20% ​​bệnh nhân STEMI. Chẩn đoán này nên cân nhắc ở bệnh nhân có tam chứng tụt áp, phổi thô và tĩnh mạch cổ nổi. Chẩn đoán bằng cách lắp chuyển đạo trước tim bên phải sẽ thấy ST chênh lên ở  V3R và V4R.

Điều trị nhồi máu thất phải gồm phục hồi nhanh chóng tưới máu thất phải bằng tiêu sợi huyết hoặc PCI, bù dịch bằng NS để tăng tải thất phải và sài dopamine hoặc dobutamine.

Tăng phản xạ phế vị có thể gây mạch chậm và giảm tiền tải thất phải, dẫn tới tụt áp sớm trong quá trình nhồi máu cơ tim. Mặc dù tăng phản xạ phế vị thường liên quan nhồi máu thành dưới, nhưng mạch nhanh gợi ý nên tìm chẩn đoán phân biệt  

Tràn dịch màng tim do vỡ thành tự do thất trái thường dẫn đến tụt huyết áp đột ngột và tử vong. Vỡ thành tự do thất chỉ đứng thứ 2 sau suy tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong tại viện sau nhồi máu cơ tim. Thông thường vỡ thành thất thường xảy ra từ 1 đến 4 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp. Chèn ép tim xuất hiện ban đầu chỉ trừ khi bệnh nhân bị đau ngực vài ngày trước khi nhập viện.

Tổn thương thông liên thất gồm có tiếng thổi tâm thu mới, tụt huyết áp và suy hô hấp 1-3 ngày sau nmct. Cực kỳ hiếm bệnh nhân xuất hiện thông liên thất từ đầu từ khi bệnh nhân có triệu chứng đau ngực đã vài ngày  

Key Point

Nmct thành dưới gồm tam chứng: tụt áp, phổi thô và tĩnh mạch cổ nổi gợi ý nhồi máu thất phải

Item 25 Answer: D

thủng vách liên thất sau STEMI.

Chẩn đoán có khả năng nhất là vỡ vách liên thất. biến chứng cơ học này xảy ra khoảng 0,1% bệnh nhân có STEMI và thường xảy ra 2-7 ngày sau nmct. Biến chứng muộn sau STEMI gồm sốc tim, thủng vách liên thất, hở van 2 lá, vỡ thành tự do và huyết khối thất trái. Bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp, khó thở và tiếng thổi tâm thu mới kèm rung miu gợi ý hở van 2 lá hoặc thủng vách liên thất. siêu âm tim sau đó xác nhận chẩn đoán, bệnh nhân phải mổ cấp cứu để sửa van hoặc vách liên thất

Bệnh nhân bị lóc tách động mạch chủ thường có đau ngực dữ dội, đau chói. Cơn đau có thể lan rộng và ngất, thiếu máu cục bộ (do giảm lượng máu tới cơ quan hoặc chi) hoặc suy tim (vỡ van động mạch chủ, chèn ép tim). Lóc tách động mạch chủ đoạn lên liên quan tới hở van động mạch chủ cấp (tiếng thổi tâm trương ở đáy tim), thiếu máu cơ tim, chèn ép tim hoặc tràn máu màng ngoài tim hoặc kiệt máu. Thổi tâm thu mới xuất hiện và rung miu không phù hợp với lóc tách động mạch chủ.

Chèn ép tim có thể xảy ra sau STEMI do viêm màng ngoài tim xuất huyết hoặc vỡ thành tự do. Chèn ép màng ngoài tim do vỡ thành tự do thất trái thường dẫn tới tụt huyết áp đột ngột và tử vong. Thông thường vỡ thành tự do thất thường xảy ra sau 1-4 ngày bị nmct cấp. bệnh nhân thường trụy tim mạch, chè ép tim hoặc PEA. Không liên quan tới tiếng thổi tâm thu mới hoặc rung miu

Thuyên tắc phổi lớn có thể gây trụy tim mạch và thiếu oxy máu nhưng không thể giải thích được tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện hoặc suy thất trái

Key Point

Thủng vách liên thất sau STEMI gây khó thở, tụt áp, tiếng thổi tâm thu mới và rung miu.

Item 26 Answer: D

: rối loạn chức năng nút xoang

Bệnh nhân này bị rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng (còn gọi là hội chứng bệnh lý nút xoang). Rối loạn chức năng nút xoang gồm loạt triệu chứng dẫn tới mạch chậm. Bao gồm ngưng xoang, block nút xoang và chậm xoang. Bệnh nhân này bị chậm xoang và ngưng xoang. Khoảng 50% bệnh nhân bị rối loạn chức năng nút xoang cũng có SVT, thường kèm rung nhĩ và cuồng nhĩ. Hội chứng mạch nhanh- chậm đặc trưng bởi dẫn truyền xuống thất nhanh trong các cơn rung nhĩ nhưng mạch chậm nghỉ giữa các đợt. Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng là một chỉ định cho đặt máy tạo nhịp, ngay cả khi mạch chậm xảy ra do hậu quả của điều trị bằng thuốc, nếu không có lựa chọn thay thế chấp nhận được.

Block AV phân độ 1 2 và 3. Block AV 1 có PR > 0,2s và thường không thay đổi nhịp tim. Có hai loại block AV 2, cả 2 đều đặc trưng bởi có sóng P không có QRS theo sau. Mobitz 1 PR dài dần tới khi có nhịp không dẫn. Mobitz 2 có nhịp không dẫn mà PR không thay đổi. Mobitz 1 thường không tiến triển thành block AV 3. Mobitz 2 thường kèm block nhánh, dễ tiến triển thành block AV 3. Block AV 2 có thể kèm mạch chậm tùy thuộc vào tần số xung nhĩ bị chặn dẫn xuống. block AV 3 không có dẫn từ nhĩ xuống thất, kèm mạch chậm rõ thường là tần số thất 30-50 / phút. Bệnh nhân này không có bằng chứng về block AV

Key Point

Rối loạn chức năng nút xoang gồm các bệnh lý (ngưng xoang, block xoang và chậm xoang) gây mạch chậm

Item 27 Answer: A

block tim do donepezil.

Thuốc có khả năng gây block tim là donepezil. Donepezil ức chế acetylcholinesterase. Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương nhưng cũng tác dụng nhẹ lên hệ cholinergic ngoại biên. Những tác dụng này bao gồm tăng phản xạ phế vị, mạch chậm và block AV. ở bệnh nhân này, tác dụng phụ rõ ràng hơn khi tăng liều donepezil. Ở những bệnh nhân bị khối tim từ trước, nên thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế cholinesterase.

Memantine ức chế thụ thể N-methyl-D-aspartate glutamatergic trên các tế bào thần kinh trung ương. Các tác dụng phụ của memantine bao gồm ảo giác, nhầm lẫn, bồn chồn, lo lắng, chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi và táo bón.

Trazodone thường không gây chậm dẫn truyền tim, mặc dù nó có thể liên quan đến đánh trống ngực và ngoại tâm thu thất. Vitamin E ở liều cao có thể gây ra phân lỏng và có thể ức chế vitamin K carboxylase, nhưng nó không liên quan đến tác dụng phụ của tim.

Key Point

Donepezil, thuốc ức chế acetylcholinesterase, có thể gây tác dụng phụ lên hệ cholinergic ngoại vi, bao gồm tăng phản xạ phế vị, mạch chậm và block AV  

Item 28 Answer: D

điều trị bệnh nhân loạn nhịp tim không ổn định bằng sốc điện

Sốc điện chỉ định cho bệnh nhân rối loạn nhịp không ổn định trừ nhịp nhanh xoang gồm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Bệnh nhân này có nhịp nhanh dai dẳng, rối loạn ý thức, thiếu oxy và tụt huyết áp phù hợp với rối loạn huyết động. sốc điện ngay lập tức là lựa chọn an toàn nhất ngay cả ở những bệnh nhân huyết động ổn định, đặc biệt người có nhịp nhanh phức bộ rộng. Sau khi chấm dứt rối loạn nhịp tim, điện tâm đồ có thể cung cấp manh mối liên quan đến tiền sử nmct trước đó, LVH hoặc QT dài, siêu âm tim cung cấp thông tin bệnh tim cấu trúc và đánh giá chức năng tâm thất trái. Test gắng sức có thể sàng lọc bệnh mạch vành và khởi phát nhịp nhanh liên quan tới gắng sức.  bệnh nhân bệnh cơ tim mới chẩn đoán, chụp mạch có thể đánh giá bệnh mạch vành là nguyên nhân gây rối loạn chức năng cơ tim, CT mạch phổi có thể đánh giá ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho thấy chỉ định này ở bệnh nhân đang rối loạn huyết động mà cần sốc điện ngay lập tức

Key Point

Sốc điện chỉ định cho bệnh nhân loạn nhịp với huyết động không ổn định

Item 29 Answer: B

: cường giáp có thể là nguyên nhân của nhịp xoang nhanh.

Đo nồng độ TSH là bước đầu tiên thích hợp để xác định nguyên nhân cơ bản của nhịp nhanh xoang. Nhịp nhanh xoang bắt nguồn từ nút xoang và định nghĩa là tần số trên 100 / phút. Các nguyên nhân thường gặp của nhịp nhanh xoang bao gồm đáp ứng bình thường với test gắng sức và các trường hợp liên quan đến tăng giải phóng catecholamine (sợ hãi, đau đớn, lo âu, cai rượu) cũng như sốt, mất dịch, nhiễm khuẩn huyết, suy tim, thuyên tắc phổi và thiếu oxy. Bệnh cường giáp là một nguyên nhân tương đối hay gặp gây nhịp nhanh xoang. Những manh mối khác gợi ý bệnh cường giáp ở bệnh nhân này bao gồm khó ngủ và sụt cân không giải thích được. Ở những bệnh nhân bị cường giáp, điều trị bằng thuốc chẹn beta có thể giúp giảm triệu chứng cho đến khi bệnh tuyến giáp tiềm ẩn được điều trị.

Adenosine bolus hiệu quả trong cắt cơn AVNRT và giúp thêm thông tin chẩn đoán trong các trường hợp không rõ ràng như phát hiện sóng F trong khi dùng adenosin block nút nhĩ thất hoặc để lộ ra nhịp nhanh nhĩ. Adenosine không có vai trò trong xử trí nhịp nhanh xoang

Test gắng sức dùng để chẩn đoán bệnh mạch vành. Bệnh nhân này không có triệu chứng, có khả năng chịu đựng gắng sức tốt và không có dấu hiệu, triệu chứng của bệnh mạch vành. Do đó, không cần làm test gắng sức ở bệnh nhân này.

Đốt RF với bệnh nhân AVNRT. Hiếm khi dùng để điều trị nhịp nhanh xoang không phù hợp.

Đây là rối loạn đặc trưng bởi nhịp xoang tăng trong khi nghỉ và chưa rõ nguyên nhân, tăng tần số khi gắng sức, đa số bệnh nhân này đáp ứng với thuốc chẹn beta hoặc CCB nondihydropyridine, nhưng một số trường hợp khó chữa được điều trị bằng đốt nút xoang

Key Point

Xử trí nhịp nhanh xoang cần có guideline thích hợp

Item 30 Answer: D

xử trí rung nhĩ bằng metoprolol và warfarin.

Bệnh nhân này được xử trí tốt nhất bằng metoprolol và warfarin. Có hai chiến lược trong điều trị rung nhĩ dai dẳng hoặc kịch phát: kiểm soát tần số đáp ứng của tâm thất với rung nhĩ và dùng thuốc chống loạn nhịp để chuyển về nhịp xoang (kiểm soát nhịp).

Không có lợi thế rõ ràng liên quan tới 1 trong 2 chiến lược điều trị này nhưng với bệnh nhân lớn tuổi (>70 tuổi), kiểm soát tần số có liên quan tới cải thiện chất lượng cuộc sống.

Tỷ lệ nhập viện nhiều hơn và phản ứng phụ nhiều hơn ở bệnh nhân kiểm soát nhịp so với kiểm soát tần số. bệnh nhân cao tuổi này có nguy có tác dụng phụ từ các thuốc chống loạn nhịp.

Do đó, bệnh nhân này nên dùng thuốc để kiểm soát tần số thất như metoprolol, và không dùng thuốc chống loạn nhịp như amiodarone. Việc sử dụng thuốc chống đông để phòng đột quỵ không ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị

Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ không tổn thương van tim, warfarin dùng để đạt mục tiêu 2.0 đến 3.0 được chứng minh làm giảm nguy cơ đột quỵ trung bình khoảng 62%, so với giảm 19% khi điều trị bằng aspirin. Để xác định liệu nguy cơ đột quỵ có đủ cao để đảm bảo phải dùng chống đông lâu dài hay không, tính điểm CHADS2 để đánh giá nguy cơ đột quỵ liên quan đến rung nhĩ. Các chỉ tiêu gồm các yếu tố nguy cơ: Suy tim sung huyết, Tăng huyết áp, Tuổi> 75, Bệnh tiểu đường và Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA). Bệnh nhân được cho 2 điểm với tiền sử đột quỵ hoặc TIA (yếu tố nguy cơ mạnh nhất) và 1 điểm cho tất cả các yếu tố nguy cơ khác. Nguy cơ đột quỵ thấp nhất ở những bệnh nhân có điểm CHADS2 là 0 (1,2%). Nguy cơ là 18% cho điểm CHADS2 là 6 (điểm tối đa). Bệnh nhân có điểm CHADS2 từ 3 trở lên và bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ có nguy cơ cao và nên được cân nhắc dùng chống đông mạn tính với warfarin. Giai đoạn yếu tay 10 phút của bệnh nhân này rất gợi ý về TIA, đưa bệnh nhân vào nhóm có nguy cơ đột quỵ cao nhất. Bệnh nhân có điểm CHADS2 là 1 hoặc 2 nên được đánh giá trên cơ sở cá nhân đối với liệu pháp aspirin so với warfarin.

Không phải tất cả các bệnh nhân bị rung nhĩ mới được chẩn đoán đều cần phải dùng chống đông cấp bằng heparin. Bệnh nhân không có triệu chứng và kiểm soát tần số tốt, cần dùng chống đông lâu dài bằng aspirin hoặc warfarin ngoại trú.

.

Key Point

Đa số bệnh nhân rung nhĩ được điều trị phối hợp bằng kiểm soát tần số và dùng chống đông kéo dài

Item 31 Answer: D

: điều trị PVC lành tính.

Điều trị thích hợp nhất với bệnh nhân này là không cần làm gì. Bệnh nhân bình thường và không có triệu chứng liên quan tới ngoại tâm thu thất, khám thực thể bình thường và không có bệnh tim cấu trúc. Tiền sử gia đình không có ai tử vong sớm do bệnh tim. PVC thường không liên quan đến các triệu chứng, mặc dù chúng có thể gây ra đánh trống ngực hoặc cảm giác tim đã ngừng đập, do khoảng nghỉ bù sau PVC. PVC ở người bình thường dường như ít hoặc không liên quan tới nguy cơ biến cố tim mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân dưới 30 tuổi. PVC lặp đi lặp lại ở bệnh nhân tim mạch làm tăng nguy cơ tử vong, dù nguy cơ là do bệnh lý nền, ức chế xuất hiện PVC không làm giảm tỷ lệ tử vong. Một số bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu liên quan đến PVC. Nếu các triệu chứng có thể liên quan rõ với PVC, có thể cần điều trị dù nhiều bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp tâm lý. Điều trị đầu tay hầu như luôn là thuốc chẹn beta như metoprolol hoặc thuốc chẹn kênh canxi như verapamil. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp có liên quan đến tác dụng phụ, do đó cần trao đổi nguy cơ và lợi ích của nó. Không cần thăm dò thêm ở bệnh nhân không triệu chứng này.

Do đó, siêu âm tim, theo dõi rối loạn nhịp tim và test gắng sức không nên chỉ định.

Key Point

PVC lúc nghỉ trong trường hợp q

case 32: điều trị bệnh nhân có nguy cơ đột tử bằng đặt icd.

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này là đặt ICD. Nhịp nhanh thất bền bỉ (VT) hay gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ và sẹo hình thành bởi ổ nhồi máu sẽ hình thành cấu trúc vòng vào lại. các khu vực xơ hóa xen kẽ với mô cơ tim có mặt ở vùng mô sẹo làm chậm dẫn truyền gây hình thành các vòng vào lại. Các triệu chứng phụ thuộc vào bệnh lý nền của bệnh nhân và 1 số bệnh nhân có thể không có triệu chứng, đặc biệt nếu VT tần số chậm. nói chung, dùng thuốc (amiodarone, Procainamide, flecainide) không cải thiện khả năng sống còn ở bệnh nhân bị VT và bệnh tim cấu trúc; do đó, hầu hết bệnh nhân nên đặt ICD.

Các nghiên cứu lâm sàng lớn đã chứng minh đặt ICD cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân VT huyết động không ổn định sau ngưng tim do thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ và EF dưới 35%. Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái trong trường hợp không có VT, đặt ICD cũng đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống còn. Tiêu chí đủ điều kiện chính để cấy ICD để phòng tử vong đột ngột trong suy tim là EF dưới 35% bất kể có hay không bệnh mạch vành hay có mặt của rối loạn nhịp tim.

Key Point

Tiêu chuẩn chính đặt ICD là phòng đột tử trong trường hợp suy tim có EF dưới 35%

Item 33 Answer: B

xử trí bệnh nhân ngưng tim do rung thất do nmct cấp

Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân tại thời điểm này là tiếp tục dùng thuốc. VT thường gặp trong nmct cấp, khoảng 20% bệnh nhân. Mặc dù tỷ lệ tử vong tại viện tăng gấp 6 lần, tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm không tăng lên ở bệnh nhân bị rung thất khi nhập viện lần này. Do đó, không giống như đột tử do tim trong các bệnh lý khác, ngưng tim xảy ra trong 48h đầu sau nhồi máu cơ tim không cần đặt máy khử rung  

Rung thất nguyên phát nên phân biệt với rung thất xảy ra sau đó, thường là do suy tim. Trước khi có máy khử rung, rung thất muộn khi đang điều trị tại viện có tỷ lệ tử vong trong 1 năm lên tới 85%. Tất cả bệnh nhân, ngay cả những người không có loạn nhịp tim trong nhồi máu cơ tim, nên đánh giá lại sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm timqua thành ngực để phân loại nguy cơ. Nếu EF < 35% nên cân nhắc đặt máy khử rung  

Amiodarone đã không được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong chung sau nhồi máu cơ tim. Với những bệnh nhân sống sót sau ngưng tim, amiodarone không cải thiện tỷ lệ tử vong.

Đặt máy khử rung không chỉ định cho bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất dưới 48h sau nmct cấp.

Các chỉ định đặt máy tạo nhịp gồm rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng (mạch chậm, block nội nhĩ, block xoang) và nhịp chậm có triệu chứng do block AV 2 và 3 tiến triển. bệnh nhân có triệu chứng này không có bằng chứng mạch chậm hay block tim tiến triển trên ECG nên không có chỉ định đặt máy tạo nhịp. Đặt máy tạo nhịp không ngăn được đột tử do nhịp nhanh thất  

Key Point

Ngưng tim trong vòng 48h do nhồi máu cơ tim cấp không cần dự phòng thứ phát ngoài việc xử trí cấp sau nmct.

Item 34 Answer: C

: hội chứng QT dài có tính chất gia đình

Bệnh nhân này có thể có hội chứng QT dài (LQTS). Biến cố tim mạch ở bệnh nhân LQTS  gồm ngất và ngưng tim do xoắn đỉnh. LQTS có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. bệnh nhân này có thể mắc LQTS bẩm sinh, do nhiều cơ ngất tái phát khi vận động và tiền sử gia đình có người đột tử sớm. mẹ cô có thể cũng bị tương tự. Yếu tố nguy cơ LQTS mắc phải gồm giới nữ, hạ kali. Hạ magne, bệnh tim cấu trúc, khoảng QT dài từ trước và tiền sử dùng thuốc chống loạn nhịp  (An extensive list of offending agents can be found at www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm.) các nguyên nhân khác gây ngất và đột tử ở người trẻ gồm bệnh phì đại cơ tim và loạn sản thất phải

LBBB và RBBB là dạng ECG thường gặp với bệnh nhân như này. LBBB thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. ở người cao tuổi, LBBB làm tăng nguy cơ tử vong. ở bệnh nhân trẻ, LBBB

Không liên quan đột tử hay ngất. RBBB thường tăng tỷ lệ tử vong ở người già có bệnh lý tim mạch. Khi RBBB không kèm bệnh lý tim mạch, thường không có khả năng gây ra triệu chứng của bệnh nhân  

Block AV cấp 1 đặc trưng bởi PR dài > 0,2s. thường không thay đổi tần số tim, không gây ngất hay đột tử  

Key Point

Biến cố tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng QT dài gồm ngất và ngưng tim do xoắn đỉnh

Item 35 Answer: A

điều trị suy tim NYHA IV với digoxin.

Digoxin là điều trị thích hợp nhất khởi đầu với bệnh nhân này. Vai trò của digoxin trong điều trị suy tim ở bệnh nhân có nhịp xoang để kiểm soát triệu chứng hơn là cải thiện tiên lượng tỷ lệ tử vong

Điều trị bằng digoxin không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong nhưng giảm số đợt nhập viện. Digoxin có thể thâm vào điều trị của bệnh nhân NYHA III hoặc IV để kiểm soát triệu chứng. duy trì nồng độ digoxin thấp hiệu quả như với nồng độ cao trong máu, tránh được nguy cơ ngộ độc. nồng độ cao digoxin (≥1.2 ng/mL [1.5 nmol/L] với 0.5-0.8 ng/mL [0.6-1.0 nmol/L]) liên quan tới tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân suy tim tâm thu.  Lý do chính để sử dụng ARB thay ACEi, như lisinopril, là để tránh tác dụng phụ gây ho. Điều trị kết hợp với thuốc ức chế men chuyển và ARB thường không được khuyến cáo, vì điều trị đồng thời có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ không tuân thủ thuốc và tác dụng phụ, bao gồm làm suy giảm chức năng thận và tụt huyết áp có triệu chứng, trong khi lợi ích khi phối hợp như này chưa rõ ràng. Thuốc ức chế men chuyển hiện được ưa thích hơn ARB đối với hầu hết bệnh nhân, vì có nhiều kinh nghiệm lâm sàng với các thuốc này.

Không có lợi ích rõ ràng của việc dùng chống đông cho bệnh nhân suy tim với warfarin (hoặc aspirin) và tăng nguy cơ chảy máu. Các hướng dẫn chính thường chấp nhận rằng nên cân nhắc dùng warfarin ở bệnh nhân suy tim và có biến cố huyết khối trước đó (ví dụ như đột quỵ hoặc thuyên tắc phổi) và ở bệnh nhân có rung nhĩ

Key Point

Digoxin làm giảm bớt triệu chứng và tỷ lệ nhập viện. nhưng không có lợi ích sống còn ở bệnh nhân suy tim.

case 36 D: chẩn đoán suy tim do bệnh cơ tim chu sản.

Bệnh nhân này rất có thể bị suy tim do bệnh cơ tim chu sản. Bệnh cơ tim chu sản định nghĩa là suy tim với EF dưới 45% được chẩn đoán từ 3 tháng trước đến 6 tháng sau khi sinh mà không có nguyên nhân xác định. Nó thường được chẩn đoán trong tháng đầu tiên sau sinh. Bệnh nhân này có các đặc điểm lâm sàng phù hợp với suy tim (khó thở tiến triển), bằng chứng rối loạn chức năng thất trái (nhịp tim nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, S3 và S4, mạch mỏm tim lan rộng, tiếng thổi do hở 2 lá, rales phổi) và CXR có tràn dịch màng phổi và thâm nhiễm kẽ

Nhồi máu cơ tim cấp có thể xảy ra trong thai kỳ và trong thời kỳ hậu sản. Có thể do xơ vữa mạch vành hoặc viêm mạch máu, có nguy cơ gây tử vong cao. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng bệnh nhân này không gợi ý hội chứng vành cấp do không có đau ngực hay thay đổi trên điện tim.

Lóc tách động mạch chủ có thể xảy ra trong giai đoạn chu sản hoặc sau sinh, và là mối quan tâm đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch chủ liên quan đến hội chứng Marfan, bệnh phình động mạch chủ ngực có tính chất gia đình hoặc bệnh động mạch chủ liên quan đến van động mạch chủ. Tuy nhiên, triệu chứng hiện tại không nghĩ lóc tách ĐMC do không có đau ngực, huyết áp 2 bên và chi dưới bình thường. Ngoài ra, lóc tách ĐMC thường có bất thường trên XQ phổi (trung thất rộng, quai động mạch chủ bất thường). Lóc tách ĐMC không thể giải thích được giãn thất trái và suy tim

Hẹp eo động mạch chủ có thể hiếm khi biểu hiện ban đầu là tăng huyết áp trong thai kỳ. Tuy nhiên, kết quả khám toàn thân như mạch chi dưới bắt dễ, không có THA làm không nghĩ tới chẩn đoán hẹp eo động mạch chủ. Ngoài ra không có hình ảnh khuyết xương sườn trên X quang ngực.

Key Point

Tĩnh mạch cổ nổi, tiếng ngựa phi (S3 or S4), thổi tâm thu, phù chi dưới làm tăng khả năng bị suy tim

Item 37 Answer: A

: đánh giá bệnh nhân suy tim mới khởi phát bằng chụp mạch vành

Xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nhất cho bệnh nhân này là chụp mạch vành. Bệnh nhân này đau thắt ngực điển hình (Đau khi gắng sức, đỡ khi nghỉ) và suy tim mới khởi phát, bằng chứng là các triệu chứng (khó thở khi gắng sức và khi nằm), khám (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rales phổi và S3 S4) và siêu âm tim với phân suất tống máu giảm. xác định bệnh mạch vành bằng chụp mạch. Mục đích xác định mục tieu để tái thông mạch (qua da hoặc phẫu thuật) để giảm đau thắt ngực, cải thiện chức năng tâm thu, giảm nguy cơ tiến triển suy tim và cải thiện khả năng sống sót.

Đối với những bệnh nhân có khả năng CAD mà không có đặc điểm đau thắt ngực không ổn đinh, test gắng sức là phương pháp ưu tiên khi đánh giá CAD. Test gắng sức cũng khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình và ECG lúc nghỉ bình thường. Test xạ hình có lợi nếu ECG khi nghỉ có bất thường. tuy nhiên ở bệnh nhân này, nguy cơ CAD cao dựa vào tuổi, giới và sự có mặt của các triệu chứng đau thắt ngực điển hình. Test gắng sức âm tính ở bệnh nhân nguy cơ CAD cao có khả năng cao là âm tính giả, nên chụp mạch vẫn cần cho chẩn đoán xác định, cũng như lên kế hoạch điều trị

Xạ hình tâm thất có thể giúp xác nhận phân suất tống máu, tuy nhiên, bệnh nhân này xác định được EF bởi siêu âm tim. Ngoài ra, xạ hình tâm thất không hỗ trợ trong xác định nguyên nhân của suy tim mới khởi phát.

Key Point

Bệnh nhân suy tim mới khởi phát và đau ngực nên chụp vành nếu nghi có chỉ định phải tái thông mạch

Item 38 Answer: B

đánh giá suy tim mới khởi phát bằng siêu âm tim

Nên siêu âm tim ở tất cả các bệnh nhân bị suy tim mới được chẩn đoán hoặc nghi ngờ để xác định xem suy tim là suy tâm thu hay tâm trương và liệu có bất kỳ cấu trúc hoặc bất thường chức năng nào có thể gây ra suy tim (như bất thường vận động thành, bệnh màng ngoài tim , hoặc bất thường van tim). Tất cả những vấn đề này có thể có tác động đáng kể đến điều trị và tiên lượng.

BNP là hormon tổng hợp bởi tâm thất của tim để đáp ứng với tăng gánh do áp lực hoặc quá tải thể tích. xét nghiệm BNP đã trở thành một công cụ giá trị trong chẩn đoán suy tim cấp và phân biệt nó với các nguyên nhân gây khó thở. Một bệnh nhân có nồng độ BNP dưới 100 pg / mL dường như không bị suy tim cấp, trong khi đó một bệnh nhân có nồng độ cao hơn 500 pg / mL có khả năng bị suy tim cao. Mức độ BNP có thể sẽ tăng ở bệnh nhân này, xác nhận sự có mặt của quá tải dịch. Khám, bệnh sử và XQ phổi xác nhận tình trạng quá tải dịch và suy tim, BNP không cần phải xác nhận tình trạng này

Xạ hình tâm thất đánh giá chính xác về EF nhưng không cho thông tin về chức năng hay cấu trúc khác của tim ảnh hưởng tới hướng điều trị. Do đó nó không phải lựa chọn thích hợp nhất  

Thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính của rối loạn chức năng thất trái. Với các lợi ích đáng kể của tái thông mạch ở bệnh nhân thích hợp, giúp cải thiện chức năng thât trái và giảm tỷ lệ tử vong. Test gắng sức nên làm với bệnh nhân nguy cơ bệnh mạch vành hoặc thiếu máu cục bộ gây suy tim mới khởi phát. Tuy nhiên, do thiếu các triệu chứng đau thắt ngực, tuổi còn khá trẻ và thiếu các yếu tố nguy cơ, nghi ngờ lâm sàng ở thời điểm này rất thấp. cuối cùng test gắng sức chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim mất bù như bệnh nhân này

Key Point

Siêu âm tim nên làm với tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim mới khởi phát  

Item 39 Answer: B

Educational Objective: điều trị suy tim tâm thu NYHA 1 hoặc 2  với β-blocker.

Điều trị với ACEi (như lisinopril) và  β-blocker (như carvedilol) chỉ định với bệnh nhân suy tim tâm thu kể cả có hay không triệu chứng hoặc rối loạn chức năng. Sự kết hợp của hai nhóm thuốc này giúp giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong trong suy tim tâm thu. Bệnh nhân này đã sử dụng 1 thuốc ACEi, do đó nên sử dụng thuốc chẹn beta như carvedilol. BB không nên bắt đầu hoặc tăng liều trong tạng thái mất bù như quá tải dịch hoặc tụt huyết áp do gây giảm thoáng qua cung lượng tim có thể dẫn tới mất bù

Amlodipine là thuốc chẹn kênh canxi duy nhất được chứng minh là có tác dụng trung tính (chứ không gây bất lợi) đối với tỷ lệ biến chứng và tử vong trong suy tim. Vì vậy, nó là một thuốc có thể chấp nhận dùng trong đau thắt ngực hoặc THA không kiểm soát được bằng ACEi hoặc BB

Tuy nhiên, bệnh nhân này không bị đau thắt ngực hay tăng huyết áp không kiểm soát được và amlodipine không là thuốc chỉ định dùng.

Digoxin được chỉ định cho những bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng từ trung bình đến nặng (NYHA] III-IV) hoặc để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ. Digoxin cải thiện triệu chứng và tỷ lệ nhập viện nhưng không ảnh hưởng tới sự sống còn. Spironolactone chỉ được chỉ định trong điều trị suy tim độ III hoặc IV NYHA; trong trường hợp này, dùng nó giúp giảm 30% tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, bệnh nhân này chỉ có triệu chứng nhẹ (NYHA class II); điều trị bằng digoxin hoặc spironolactone không được chỉ định.

Hiện tại không có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ bổ sung ức chế thụ thể angiotensin (ARB), như losartan, thêm vào ACEi đang dùng để điều trị suy tim tâm thu. Không có cải thiện rõ ràng tỷ lệ sống còn khi kết hợp 2 thuốc này. ARB chỉ khuyến cáo cho bệnh nhân không dung nạp ACEi vì tác dụng phụ gây ho

Key Point

Điều trị bằng ACEi và BB là chỉ định với tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng, thậm chí ở bệnh nhân không triệu chứng hay chức năng vẫn tốt

Item 40 Answer: D

: điều trị bệnh nhân suy tim bằng BB và ACEi.

Bệnh nhân này nên bắt đầu dùng lisinopril thêm vào metoprolol. ACEi, như lisinopril, chỉ định với tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu gồm cả NYHA I. ACEi giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có và không có triệu chứng, trì hoãn khởi phát suy tim trên lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái chưa có triệu chứng. ACEi giảm 20% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Giảm 30-40% số ca nhập viện vì suy tim

Đối với những bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển do tăng kali máu hoặc suy thận, kết hợp giữa hydralazine và nitrate là một lựa chọn phù hợp, với tác dụng huyết động của giãn mạch và giảm hậu tải. Điều trị kết hợp này cũng làm giảm tỷ lệ tử vong, dù ở mức độ thấp hơn so với thuốc ACEi và không ảnh hưởng tích cực tới chất lượng cuộc sống như thuốc ACEi 

Vai trò của digoxin trong điều trị bệnh nhân suy tim có nhịp xoang chủ yếu là kiểm soát triệu chứng thay vì cải thiện khả năng sống sót. Điều trị bằng digoxin chưa được chứng minh là ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nhưng đã được chứng minh là giảm số lần nhập viện. Digoxin có thể được thêm vào liệu pháp khác ở bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV NYHA để kiểm soát triệu chứng. Duy trì nồng độ digoxin trong huyết thanh thấp cũng có hiệu quả như duy trì nồng độ cao và tránh được nguy cơ nhiễm độc tính

Eplerenone là một thuốc chẹn aldosterone chọn lọc hiện được chấp thuận để điều trị tăng huyết áp và rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim. Eplerenone là một thay thế phù hợp cho spironolactone trong điều trị suy tim nặng (NYHA III hoặc IV) nếu có tác dụng phụ là vú to nam giới sau dùng spironolactone.

Bệnh nhân này bị suy tim độ II theo NYHA (có triệu chứng khi gắng sức vừa phải) và không đáp ứng các tiêu chí để điều trị bằng digoxin hoặc thuốc chủ vận aldosterone.

Key Point

ACEi chỉ định cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu theo NYHA gồm cả bệnh nhân không triệu chứng (NYHA1)

Item 41 Answer: D

điều trị bệnh nhân suy tim NYHA 3 với spironolactone.

Bổ sung thích hợp nhất cho điều trị của bệnh nhân này là spironolactone. Bệnh nhân có triệu chứng phù hợp suy tim NYHA 3 và không có quá tải dịch khi khám (CVP bình thường, không có S3, rales phổi hay phù). Spironolactone được chỉ định để điều trị suy tim tâm thu nặng (NYHA loại III hoặc IV) ngoài điều trị chuẩn với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu khi cần . Spironolactone ức chế thêm hoạt động của aldosterone khi nó không bị ức chế hoàn toàn bằng ACEi do dùng mạn; aldosterone có tác dụng phụ gây giữ natri, mất kali và xơ hóa cơ tim. Việc bổ sung spironolactone có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong tương đối 30%.

Nồng độ creatinine và kali huyết thanh nên được theo dõi ở bệnh nhân dùng spironolactone. Chống chỉ định với dùng spironolactone bao gồm creatinine huyết thanh trên 2,5 mg / dL (221 mol / L) ở nam giới hoặc 2,0 mg / dL (176,8 μmol / L) ở nữ giới hoặc nồng độ kali trên 5 meq / L (5 mmol / L).

Nói chung, không nên thêm ARB như losartan, vào liệu pháp ức chế men chuyển vì nguy cơ tác dụng phụ bất lợi, như tăng kali máu và tụt huyết áp tăng lên.

Việc bổ sung metolazone vào liệu pháp lợi tiểu quai có thể giúp tăng hiệu quả lợi tiểu. tuy nhiên bệnh nhân này đẳng dịch nên không cần phải tăng liều lợi tiểu

Thuốc chẹn kênh canxi thế hệ đầu tiên (như nifedipine) đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ mất bù suy tim và tỷ lệ nhập viện. Amlodipine và felodipine là những thuốc chẹn kênh canxi duy nhất có tác dụng trung tính được chứng minh có lợi với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim. Những thuốc này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy tim để kiểm soát tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực không được kiểm soát đầy đủ với các thuốc khác như thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn beta

Key Point

ACEi, BB và spironolactone giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA 3 hoặc 4

Item 42 Answer: A

: chẩn đoán rung nhĩ gây triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

Rung nhĩ mới khởi phát là nguyên nhân rất có thể gây ra các triệu chứng mới có của bệnh nhân. Xơ cứng van động mạch chủ, hoặc dày van mà không bị tắc nghẽn dòng chảy, gặp ở trên 25% những người trên 65 tuổi. Bệnh nhân thường được chẩn đoán khi nghe có tiếng thổi mà không triệu chứng hoặc tình cờ phát hiện khi siêu âm tim. Tiến triển từ xơ cứng tới hẹp rất lâu dài và dưới 20% bệnh nhân bị tắc van trong 10 năm tới. tuy nhiên từ hẹp nhẹ tới hẹp van tiến triển nhanh hơn. Biểu hiện kinh điển của hẹp van động mạch chủ là đau thắt ngực, ngất và suy tim. Ở giai đoạn đầu, hẹp động mạch chủ có thể biểu hiện tinh tế với khó thở hoặc giảm khả năng gắng sức. Rung nhĩ có thể làm xuất hiện triệu chứng lâm sàng nhanh chóng và nặng do tần số nhanh và rung nhĩ làm giảm đổ đầy thất trái. Đau thắt ngực xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân bị hẹp nặng, một phần là do sự chệch hướng của dòng chảy mạch vành trong cơ tim bị phì đại. Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ tăng nhạy với tổn thương do thiếu máu cục bộ và sau đó có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Viêm nội tâm mạc nên nghi ngờ nếu nghe thấy tiếng thổi bất thường khi khám, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử ho hoặc sốt đồng thời. tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở bệnh nhân có bệnh van tim hay van nhân tạo. do không có sốt và có rung nhĩ nên trường hợp này ít nghĩ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp có thể có tổn thương van nhưng đây không phải trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa động mạch chủ, ngoài ra triệu chứng khi khám của hở 2 lá mạn gồm thôi tâm thu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan sang ngang hoặc sau lưng. Nghe nếu có hẹp 2 lá gồm tiếng mở van nhẹ giữa thì tâm trương và rõ hơn ở thì tiền tâm thu. Những triệu chứng này không có nên không nghĩ tới hẹp van 2 lá hoặc hở 2 lá không có khả năng.

Key Point

ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, rung nhĩ có thể làm tổn thương tiến triển nhanh và nặng do tần số nhanh và giảm đổ đầy thất trái

Item 43 Answer: A: chẩn đoán suy van động mạch chủ nhân tạo.Suy van động mạch chủ nhân tạo thường dẫn tới thiểu năng động mạch chủ. Van bioprosthetic kém bền hơn van cơ học do sự thoái hóa dần dần của vật liệu sinh học. Trong thế hệ đầu tiên của van bioprosthetic, chỉ có khoảng 50% động mạch chủ và 30% chân giả hai lá vẫn hoạt động sau 15 năm. Mặc dù các van mới hơn bền hơn và có diện tích van lớn hơn và huyết động học được cải thiện, chúng vẫn dễ bị thoái hóa calci tiến triển. Khám thực thể ở những bệnh nhân bị hở van động mạch chủ mạn tính cho thấy áp lực mạch mở rộng với các xung ngoại biên và động mạch cảnh. Các phát hiện nghe tim mạch bao gồm tiếng rì rào sớm đến holodiastolic dọc theo đường biên phía trên bên trái, âm vực cao và có thể được nghe rõ hơn khi bệnh nhân hết hạn, nghiêng về phía trước.

Các kết quả kiểm tra thể chất đặc trưng trong khiếm khuyết thông liên nhĩ là sự phân tách cố định của S2 và một tâm thất phải. Có thể nghe thấy tiếng thổi dòng chảy giữa phổi và tiếng thổi tâm trương ba lá do dòng chảy tăng qua các van bên phải từ một shunt lớn từ trái sang phải.

Co thắt động mạch chủ thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu bởi sự liên quan của tiếng thổi tâm thu với tăng huyết áp hệ thống và giảm biên độ xung xương đùi. Hơn 50% bệnh nhân bị co thắt động mạch chủ cũng có van động mạch chủ bicuspid. Khi coarctation nghiêm trọng, tiếng thì thầm có thể liên tục và tiếng rì rào từ các mạch liên sườn cũng có thể nghe thấy và sờ thấy được. Một cú nhấp tống máu và tiếng thổi tâm thu động mạch chủ gợi ý sự hiện diện của van động mạch chủ bicuspid. Một S4 là phổ biến.

Các phát hiện tai biến cho hẹp van hai lá thấp khớp bao gồm một tiếng nổ mở với tiếng thổi trung thất thấp làm nổi bật presystole và nghe rõ nhất ở khu vực van hai lá. S1 có thể được tăng cường do áp lực nhĩ trái cao hơn.

Khiếm khuyết thông liên thất mới khởi phát ở người lớn thường xảy ra từ 5 đến 7 ngày sau khi bị nhồi máu cơ tim. Nó được đặc trưng bởi sự phát triển của sốc tim và tiếng thổi tâm thu mới. Một sự hồi hộp dọc theo biên giới bên trái cũng có thể có mặt. Bệnh nhân này không có tiền sử phù hợp với nhồi máu cơ tim và không có những phát hiện điển hình.

Key Point

Suy van động mạch chủ sinh học có thể dẫn tới thiểu năng động mạch chủ.

Bibliography

Choudhry NK, Etchells EE. The rational clinical examination. Does this patient have aortic regurgitation? JAMA. 1999;281(23):2231-8. [PMID: 10376577]

Item 44 Answer: D: điều trị tiếng thổi tâm thu lành tính không triệu chứng.

Bệnh nhân này có tiếng thổi lành tính giữa thì tâm thu 2/6 không cần đánh giá hay can thiệp thêm. Những tiếng thổi giữa tâm thu cường độ 2/6 trở xuống được coi là vô hại, đặc biệt nếu thời gian xuất hiện ngắn, liên quan tới sinh lý bình thường và không kèm tiếng thổi hay tiếng tim bất thường nào khác. Nguyên nhân thường gặp của loại tiếng thổi này ở người trên 65 tuổi là do bất thường van tim do xơ cứng động mạch chủ. Xơ cứng động mạch chủ đặc trưng bởi tổ chức van dày lên gây rối loạn van tim nhẹ, tạo ra tiếng thổi nhỏ. Tăng động hệ tuần hoàn (như thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp hoặc mang thai) cũng có thể gây ra tiếng thổi giữa tâm thu hoặc tiếng thổi khi máu qua động mạch chủ. Tiếng s2 tách đôi sinh lý (rõ khi hít vào, mất khi thở ra) giúp loại trừ hẹp van động mạch chủ nặng.

Dự phòng viêm nội tâm mạc không cần thiết. bệnh nhân duy nhất nên dự phòng viêm nội tâm mạc là người có van nhân tạo, tiền sử viêm nội tâm mạc trước đó hoặc những người mắc bệnh tim bẩm sinh không được điều trị

Siêu âm tim khi tiếng thổi tâm thu 3/6 trở lên, kèm tiếng thổi tâm trương hoặc liên tục, hoặc tiếng thổi mới xuất hiện kể từ lần khám bình thường trước đó –  bệnh nhân này không đáp ứng tiêu chí nào trong số này  

Test gắng sức không làm vì bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy có đau thắt ngực hay yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. ở bệnh nhân nguy cơ mạch vành thấp, test gắng sức sẽ dương tính giả cao

Key Point

Tiếng thổi tâm thu nhẹ, giữa thì tâm thu ở người cao tuổi thường lành tính và liên quan tới xơ hóa van động mạch chủ

Item 45 Answer: C chẩn đoán hẹp 2 l

Lâm sàng và khám thực thể phù hợp bệnh hẹp van 2 lá do thấp. Nghe tim cho thấy triệu chứng điển hình của hẹp 2 lá gồm p2 rõ (tăng áp lực động mạch phổi), tiếng mở van (tiếng cao độ ở mỏm nghe ở cơ hoành bằng ống nghe) kèm tiếng có cường độ nhỏ – rung tâm trương

Hẹp van hai lá thường do bệnh thấp tim tổn thương van gây ra. Tại Hoa Kỳ, biểu hiện lâm sàng có xu hướng kéo dài từ 20 đến 30 năm sau đợt sốt thấp ban đầu và hầu hết các trường hợp xảy ra ở phụ nữ. Bệnh nhân bị hẹp van hai lá có thể không có triệu chứng trong một thời gian dái, nhưng có triệu chứng khi có tăng gánh lên huyết động như tăng thể tích tuần hoàn trong thai kỳ. tăng gánh huyết động này có thể gây rối loạn nhịp như rung nhĩ làm nặng thêm triệu chứng suy tim.

Chẩn đoán hở van động mạch chủ cấp ở bệnh nhân khởi phát khó thở nhanh, không thể gắng sức hoặc đau ngực (lóc tách động mạch chủ). Khám có mạch nhanh, tụt huyết áp, S1 nhỏ (do đóng van hai lá sớm), tiếng S3 và / hoặc S4. Tiếng thổi điển hình của hở van động mạch chủ có thể không rõ trong bệnh cấp do áp lực tâm trương động mạch chủ và thất trái cân bằng nhanh chóng, dẫn đến tiếng thổi tâm trương ngắn và nhẹ (đôi khi không nghe thấy) ở đáy tim.

Khám thực thể trong thông liên nhĩ là tiếng S2 tách đôi. Có thể nghe thấy tiếng thổi giữa thì tâm thu của van động mạch phổi ở đáy tim và thổi tâm trương ở ổ van ba lá phía dưới bên trái do tăng lượng máu qua các van từ shunt trái sang phải.

Tiếng thổi do hở van ba lá là tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở bờ dưới bên trái và tăng cường độ khi hít vào. Hở van 3 lá thường xảy ra do hậu quả thứ phát của tăng áp động mạch phổi, giãn buồng thất phải hoặc viêm nội tâm mạc.

Key Point

Triệu chứng điển hình của hẹp 2 lá gồm tiếng mở van và tiếng âm sắc thấp, tiếng thổi tâm trương.

Item 46 Answer: C

: chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại

Ở bệnh nhân này, kết quả thăm khám phù hợp nhất với bệnh cơ tim phì đại. Tiếng thổi tâm thu của bệnh cơ tim phì đại gây ra bởi sự tắc đường ra của thất trái do dày vách liên thất. Trong trường hợp nặng, chuyển động phía trước của van 2 lá ảnh hưởng tới đường ra thất trái góp phần hình thành tiếng thổi tâm thu. Nếu diện áp của lá van 2 ;á bị ảnh hưởng có thể gây hở van 2 lá đồng thời. động tác đứng và nâng chân thụ động tạm thời làm tăng tiền tải, tăng kích thước và thể tích buồng thất trái. Kết quả là, có tắc đường ra tương đối của thất trái, làm giảm cường độ tiếng thổi. Bài tập cổ tay (Handgrip exercise) cũng làm giảm cường độ tiếng thổi, bằng cách tăng hậu tải và giảm áp lực tương đối đường ra thất trái. Nghiệm pháp Valsalva và gánh tạ rồi đứng lên làm giảm phản hồi tĩnh mạch, làm vách liên thất và phía trước van 2 lá lại gần nhau hơn. Dòng chảy và tiếng thổi to lên. Siêu âm tim có thể xác nhận chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại.

Hẹp eo động mạch chủ ở người trưởng thành đặc trưng bởi THA và tiếng thổi tâm thu liên tục hoặc nghe thấy ở phía sau. Hẹp eo động mạch chủ gây rối loạn áp lực máu chi trên và chi dưới. nên động mạch cảnh “upstroke” nổi khi chặn là bình thường trong hẹp eo động mạch chủ

Van động mạch chủ 2 mảnh bẩm sinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây vôi hóa van động mạch chủ.  Tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ thường là tiếng thổi tâm thu sớm lan ra phía động mạch cảnh

. Ngoài ra, tiếng thổi của hẹp eo động mạch chủ giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva. Cuối cùng, mặc dù sự có mặt của van động mạch chủ 2 mảnh làm tăng tốc quá trình vôi hóa động mạch chủ, bệnh nhân thường bị ở tuổi 30 hoặc 40  

Tiếng thổi liên quan đến khuyết tật thông liên thất là tiếng thổi tâm thu khắc nghiệt nằm ở vị trí lan tỏa đến rìa xương ức bên phải và có thể liên quan đến cảm giác hồi hộp nhưng không thay đổi trong nhịp động mạch cảnh. Các thao tác làm tăng hậu quả, chẳng hạn như tập thể dục bằng tay, tăng tiếng rì rào bên trái của hồi quy hai lá và khuyết tật thông liên thất.

Key Point

Nghiệm pháp valsalva và nâng chân thụ động làm tăng cường độ tiếng thổi ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại

Item 47 Answer: A

: chẩn đoán hở van động mạch chủ

Bệnh nhân này rất có thể bị hở van động mạch chủ. Khám hở van động mạch chủ gồm tim to, nhịp tim nhanh, áp lực mạch mở rộng, rung miu ở đáy tim, S1 nhẹ và đôi khi không có tiếng đóng van động mạch chủ và có tiếng S3. Tiếng thổi tâm trương cao đặc trưng ngay sau tiếng S2 và nghe rõ nhất ở khoang liên sườn trái thứ 2 hoặc 3, khi bệnh nhân nghiêng về phía trước và cuối thì thở ra. Biểu hiện của áp lực mạch mở rộng có thể bao gồm dấu hiệu Traube (tiếng phụt máu (pistol) vào các động mạch ngoại vi), dấu hiệu de Musset (đầu gật gù với mỗi nhịp tim), dấu hiệu Duroziez (tiếng thổi tâm thu và tiếng thổi tâm trương ở động mạch đùi) dấu hiệu Quincke (dấu hiệu nhấp nháy đầu móng tay)

Hẹp van hai lá có tiếng P2 mạnh (tăng áp lực động mạch phổi), tiếng mở “tách” (thì tâm trương nghe rõ nhất ở cơ hoành) sau đó là tiếng thổi tâm trương có âm sắc thấp ở đỉnh tim của bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái. Có thể có tiếng thổi tiền tâm thu. Khi hẹp 2 lá nặng lên, tiếng tiếng “tách” di chuyển về gần tiếng S2 hơn do áp lực nhĩ trái tăng lên và tiếng thời gian tiếng thổi tăng thêm

Còn ống động mạch nhỏ ở người trưởng thành tạo ra tiếng thổi liên tục bao trùm tiếng S2 và nghe rõ ở dưới xương đòn bên trái. Bệnh nhân có ống động mạch kích thước vừa có thể có triệu chứng suy tim, tiếng thổi liên tục nghe rõ ở vùng ngoại vi bên trái và áp lực mạch rộng  

Hở van ba lá thường xảy ra do hậu quả thứ phát của tăng áp động mạch phổi, lớn thất phải hoặc viêm nội tâm mạc. Tiếng thổi của hở van 3 lá rì rào nghe ở thì tâm thu, rõ nhất ở bờ dưới bên trái và to hơn len trong thì hít vào

Key Point

Tiếng thổi tâm trương âm độ cao của hở van động mạch chủ lành tính ngay sau tiếng s2 và nghe rõ nhất khi bệnh nhân cúi về phía trước và cuối thì thở ra ở khoang liên sườn 2 hoặc 3 bên trái

Item 48 Answer: D

: chẩn đoán sa van hai lá

Hở van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh hở van hai lá. Tỷ lệ mắc ở Mỹ là 2% đến 3% với phân bố giới tính bằng nhau. Triệu chứng cổ điển là nghe tiếng click giữa thì tâm thu, sau đó là tiếng thổi tâm thu muộn ở mỏm. nâng chân thụ động làm giảm thoáng qua tiền tải. Điều này làm giảm kích thước buồng thất trái và tăng tiếng thổi tâm thu đến sớm hơn trong thì tâm thu và tăng hở 2 lá.

Hầu hết các bệnh nhân bị sa van hai lá đều không có hoặc có hở van 2 lá, và tiên lượng lành tính, với tỷ lệ tử vong hàng năm dưới 1%. Các biến chứng nghiêm trọng, rất hiếm gặp, như hở 2 lá nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rối loạn nhịp tim.

Tiếng thổi của hẹp van động mạch chủ là tiếng thổi tâm thu sớm,  nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải nhưng có thể nghe thấy ở bất cứ đâu từ đáy tim tới mỏm tim. Tiếng thổi thường lan ra phía các động mạch cảnh. Tiếng thổi của hẹp động mạch chủ giảm khi làm nghiệm pháp Valsalva.

Hẹp eo động mạch chủ ở người lớn đặc trưng bởi THA và tiếng thổi tâm thu liên tục hoặc đến muộn có thể nghe thấy ở phía sau. Do các xung dẫn ở xa do tắc nghẽn động mạch chủ bị giảm nên hẹp eo động mạch chủ cũng dẫn tới chênh lệch về huyết áp chi trên và chi dưới

Tiếng thổi của bệnh cơ tim phì đại là tiếng thổi tâm thu thô ráp nghe rõ nhất ở bờ trái bên dưới giữa mỏm tim và xương ức. nghiệm pháp Valsalva và khi ngồi xổm tạm thời làm tăng cường độ tiếng thổi. bài tập cổ tay làm tăng hậu tải và giảm chênh áp lực tương đối của đường ra thất trái do đó cường độ tiếng thổi của bệnh cơ tim phì đại bị giảm, động mạch cảnh nổi nhanh khi chặn và không có tiếng thổi giữa thì tâm thu

Key Point

Nghe tim khi sa van 2 lá có tiếng click giữa thì tâm thu sau đó là tiếng rung miu thì tâm thu muộn ở mỏm

Item 49 Answer: D

: theo dõi bệnh nhân van động mạch chủ 2 mảnh và chức năng thất trái bảo tồn

Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này là theo dõi trong 1 năm. Bệnh nhân này có van động mạch chủ 2 mảnh kèm hở van động mạch chủ mức độ vừa. Siêu âm tim thấy thất trái và chức năng tâm thu thất trái bình thường. Áp lực động mạch phổi trong ngưỡng bình thường, không có rối loạn huyết động do hở van (kích thước và chức năng thất trái bình thường). Không cần điều trị cụ thể tại thời điểm này. Tuy nhiên, cần theo dõi hàng năm bằng siêu âm tim để theo dõi tiến triển bệnh.

Sự có mặt của van động mạch chủ 2 mảnh liên quan tới giãn động mạch chủ đoạn lên, siêu âm tim cũng thấy giãn động mạch chủ. Hầu hết các bệnh nhân có van động mạch chủ 2 mảnh sẽ bị hẹp van động mạch chủ, trào ngược hoặc giãn động mạch chủ, hoặc lóc tách động mạch chủ cần phẫu thuật

Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc bằng kháng sinh hiện chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân có van nhân tạo, những người có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước đó, người được ghép tim có bất thường về van, người mắc bệnh tim bẩm sinh không được điều trị. Do đó bệnh nhân này không nên dự phòng kháng sinh với viêm nội tâm mạc

Phẫu thuật thay van động mạch chủ được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị hở van động mạch chủ nặng và có các triệu chứng tim phổi. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng nặng, phẫu thuật khi có giãn thất trái hoặc EF giảm xuống dưới 50-55%.

thuốc chẹn beta (như metoprolol) được chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim tâm thu, ngay cả những bệnh nhân không có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái dưới 50%. Bệnh nhân này không có bằng chứng suy tim tâm thu do triệu chứng hoặc bằng chứng trên siêu âm tim. Không có bằng chứng cho thấy việc điều trị bằng thuốc chẹn beta giúp trì hoãn thời gian phẫu thuật thay van động mạch chủ; do đó, metoprolol không được chỉ định.

Key Point

Bệnh nhân hở van động mạch chủ mạn có chức năng và kích thước thất trái bình thường tiên lượng tốt và không cần phải dự phòng nguy cơ phải phẫu thuật


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net