BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Bs Phạm Ngọc Minh

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ



  1. bóc tách động mạch chủ cấp là gì?
  2. Nguyên nhân hay gặp nhất gây bóc tách động mạch chủ, đàn ông và phụ nữ dưới 40 tuổi?
  3. Xét nghiệm đặc hiệu cho bóc tách động mạch chủ?
  4. Đâu là điểm chung nhất về nguồn gốc gây bóc tách động mạch chủ?
  1. Bóc tách dmc cấp là gì?

Bóc tách động mạch chủ cấp thường do vết rách trong lòng dmc. Dưới áp lực máu động mạch, máu sẽ đi vào và nới rộng vết rách theo chiều dọc. có thể gây tắc nghẽn dòng chảy chính

Đoạn động mạch chủ lên, nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách động mạch chủ là thoái hóa do lão hóa và tăng huyết áp. ở động mạch chủ bụng, xơ vữa động mạch đóng một vai trò quan trọng. Ở nam giới dưới 40 tuổi, nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách là hội chứng Marfan ‘s kết hợp với các tổn thương thoái hóa dạng nang điển hình. Ở những phụ nữ dưới 40 tuổi, 50% bóc tách dmc xảy ra trong thai kỳ.

siêu âm tim qua thực quản ( TEE), MRI và CT có độ nhạy tương tự nhau với chẩn đoán bóc tách đmc. Đa số trường hợp, các bác sĩ đều chọn CT vì sẵn có, an toàn và tiện. nếu bệnh nhân không ổn định, TEE là lựa chọn đầu tiên có thể thực hiện trong trường hợp phải theo dõi và dùng thuốc điều trị cấp cứu 

Vị trí hay gặp nhất là bóc tách đmc đoạn lên cách van dmc 2 inche. Đoạn xuống hay gặp ở dây chằng động mạch, chỗ tách ra động mạch dưới đòn trái

Case

Bệnh nhân nam 63 tuổi tiền sử CAD và NMCT thành dưới với các yếu tố nguy cơ: 30   năm điều trị THA,  hút 75 bao/năm,  ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin, tiền sử gia đình CAD. Cholesterol toàn phần 6 tháng trước là 260 mg/ dL.

Bệnh nhân có kinh nghiệm xử trí đau ngực khi gắng sức,  đỡ nhiều khi dùng NTG  và nghỉ ngơi. Vào lúc 11: 00 a.m cùng ngày nhập viện,  ông có nâng 1 bao phân bón sau đó xuất hiện cơn đau ngực dữ dội ( 10/ 10), đau như xé vùng trước ngực trái mà không lan, vã mồ hôi, nôn và chóng mặt. cơn đau tương tự như đau thắt ngực,  nhưng không đỡ khi dùng NTG (0.4 mg dưới lưỡi).  vào cấp cứu,  đo huyết áp tay phải 80/ 40  mm Hg, mạch 110l/p, thở 24l/p. hiện tại, ông vã mồ hôi, lăn lộn, đau ngực lan lên họng và vùng giữa bả vai.Tiếng (S1) và ( S2) bình thường, xuất hiện tiếng  (S4 )

. có tiếng thổi tâm trương 3/ 4  khoang liên sườn 2 trái. Độ nảy mạch bên phải giảm, bên trái và mạch đùi bình thường

  1. Bạn sẽ làm gì để xác định chẩn đoán?
    1. Làm thế nào phân loại lóc tách đm chủ, nguyên nhân, dấu hiệu và triệu chứng?
    1. Xử trí ban đầu để ổn định bệnh nhân này?
    1. Hiện tại có lóc tách động mạch chủ, cần làm thăm dò hình ảnh nào để xác định chẩn đoán và hỗ trợ điều trị?
    1. Liệu pháp điều trị?
    1. Kế hoạch chăm sóc theo dõi với bệnh nhân này?
  1. Bạn sẽ làm gì đầu tiên để xác định chẩn đoán?

Đầu tiên là thăm khám. Thăm khám giúp xác định tình trạng cấp cứu nhưng ở đây huyết áp tay trái 190/ 110  mm  Hg,  và tay phải là 80/ 40  mm  Hg.  Chênh lệch về mạch và huyết áp 2 tay gợi ý bóc tách dmc đoạn gần quai dmc. Thiểu năng van động mạch chủ phù hợp với gần đoạn lên của quai đmc. Nên chụp XQ ngực đánh giá trung thất rộng và núm quai dmc vôi hóa 1-2cm. dấu hiệu vôi hóa >1cm gợi ý bóc tách dmc. Nên làm ECG để loại trừ nếu có nmct cấp do tắc dmv vì bóc tách dmc

ở bệnh nhân này, ECG có ST và T thay đổi không đặc hiệu, chênh nhiều chuyển đạo.  tiền sử đau như xé rách và nguy cơ cao ở bệnh nhân này

Phân loại bóc tách động mạch chủ thường dùng phân loại DeBakey:

Type I : DMC đoạn lên lan xa vào trong cung dmc

Type I I :  chỉ giới hạn ở đoạn lên của dmc

Type I I I : Chỉ ĐMC xuống phần xa của ĐM dưới đòn trái

Phân loại khác theo Stanford:

Type A: có liên quan ĐMC lên (không quan tâm đến vị trí bóc tách ban đầu) (đoạn gần)

Type B: không liên quan ĐMC lên (đoạn xa)

DeBakey types I và I I; Stanford A đều liên quan tới dmc đoạn lên gọi chung là bóc tách đoạn gần, và DeBakey I I I , Stanford B liên quan dmc đoạn xuống gọi là bóc tách đoạn xa

Xử trí phụ thuộc bóc tách đoạn gần hay xa của dmc. Lâm sàng có sự liên quan với động mạch cánh tay đầu bên phải ở bệnh nhân này, van dmc ( thiểu năng van dmc) hoặc đmv hoặc cả 2 . bóc tách ở đoạn gần khu vực màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim  .  khoảng 2/3 bóc tách dmc ở đoạn gần, 1/3 ở đoạn xa

Nguyên nhân bóc tách dmc không do chấn thường liên quan tới thoái hóa collagen và sợi elastin ở lớp giữa dmc, hay gặp ở bệnh nhân THA làm tăng áp lực dmc mạn tính. Dạng đặc biệt thoái hóa lớp giữa do hoại tử áo giữa dạng nang do hội chứng Marfan và  Ehlers- Danlos

Các yếu tố nguy cơ khác như hẹp dmc bẩm sinh, van động mạch chủ 2 mảnh, xơ vữa động mạch, hội chứng Noonan’ s and Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ. chấn thương trực tiếp hoặc bên ngoài cũng có thể tổn thương động mạch chủ, nong bóng động mạch có thể dẫn tới nguy cơ bóc tách động mạch chủ. Tổn thương động mạch chủ trong phẫu thuật tim và thay van hiếm khi dẫn đến bóc tách

Triệu chứng thường gặp nhất ở hơn 90% bệnh nhân là đột ngột khởi phát cơn đau ngực với cường độ tối đa. Đau không thể chịu nổi, cảm giác như đau chói, như bị xé rách. Điều này khác biệt so với nhồi máu cơ tim, thường đau tăng lên và  đau như bị bóp nghẹt.
Đau thường lan theo vị trí bóc tách. Đau ngực nếu bóc tách đầu gần và đau sau vai nếu bóc tách ở đoạn xa. Chẩn đoán phân biệt bóc tách động mạch chủ với nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ, phình không bóc tách, đau cơ, u trung thất và viêm màng ngoài tim.

Các dấu hiệu và triệu chứng khác của bóc tách động mạch chủ cấp phụ thuộc vào sự tham gia của các nhánh động mạch chính hoặc van động mạch chủ, hay gặp trong bóc tách đầu gần. hở van động mạch chủ gặp trong 2/3 trường hợp bóc tách đầu gần. Hở van động mạch chủ là nguyên nhân hay gặp nhất gây suy tim ở những bệnh nhân này. Dấu hiệu thần kinh khu trú trong đột quỵ, liệt nửa người hoặc rối loạn ý thức. Các biến chứng khác bao gồm hội chứng Horner do chèn ép hạch cổ trên và dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng. tổn thương liên quan các nhánh động mạch chính có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim, mạc treo hoặc nhồi máu thận

Vỡ động mạch chủ thường gặp hơn ở đầu gần, có thể gây tụ máu cấp quanh tim gây chèn ép tim hoặc tràn dịch màng phổi trái. Vỡ vào đường thở hoặc thực quản có thể gây ho máu hoặc nôn máu

3. Điều trị ban đầu nào được chỉ định để ổn định tình trạng của bệnh nhân này?

Cần điều trị ngăn tiến triển bóc tách động mạch chủ. Bệnh nhân nên vào ICU theo dõi sát huyết động. dùng thuốc làm giảm huyết áp động mạch trung bình và vận tốc ra của thất trái (dp dt / dt) để giảm áp lực lên đoạn bóc tách  .

Sodium nitroprusside là chất làm giãn mạch trực tiếp và làm giảm áp lực động mạch phụ thuộc liều. Mục đích làm giảm huyết áp tâm thu từ 100 đến 120 mm Hg miễn là đủ tưới máu các cơ quan

Nitroprusside làm tăng dP / dt nếu được sử dụng đơn độc và nên dùng thêm thuốc ức chế beta để đạt hiệu quả này. Nếu không có chống chỉ định với β-blocker, nên tiêm tĩnh mạch để giảm tần số còn 60 đến 80 nhịp mỗi phút. Esmolol, chất ức chế thụ thể β tác dụng nhanh, rất tốt trong kiểm soát tần số tim. Labetalol cũng là lựa chọn tốt vì nó là thuốc ức chế cả α và β. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta, dùng thuốc chẹn kênh calci như verapamil hoặc diltiazem tĩnh mạch IV để làm giảm nhịp tim và huyết áp.

4. bạn làm gì xác định chẩn đoán và hướng điều trị tiếp theo?

Siêu âm tim là một phương pháp nhanh chóng và không xâm lấn để xác định bóc tách động mạch chủ, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, và đánh giá đầu gần của động mạch chủ. Tuy nhiên, nó có độ nhạy thấp, đặc biệt là với bóc tách đầu xa. Nói chung, TEE, CT và MRI thường dùng để phát hiện bóc tách động mạch chủ

TEE nhạy hơn nhiều trong phát hiện bóc tách, nhạy nhất trong số các phương tiện cdha. Nó có khả năng đánh giá đầu xa và đoạn đầu quai động mạch chủ. Phát hiện hở van động mạch chủ, chức năng tâm thất trái, phát hiện dịch màng ngoài tim và đánh giá đầu gần động mạch vành. Vì vậy, có thể đánh giá đầy đủ hơn về bệnh và các biến chứng của nó. Ở bệnh nhân huyết động không ổn định, TEE có thể thực hiện nhanh chóng tại giường và là lựa chọn trong trường hợp này.

MRI rất nhạy trong đánh giá những bệnh nhân này và có thể hình dung toàn bộ động mạch chủ ngực trong một lần xem. Kỹ thuật này không thể dùng cho bệnh nhân có máy khửu rung hoặc tạo nhịp tim. Chụp MRI cần thời gian 30 đến 40 phút, điều này bất lợi cho bệnh nhân không ổn định.

Chụp CT càn quang rất tốt trong xác định mức độ bóc tách động mạch chủ, tức là ở đoạn gần và xa. Chụp CT cũng có thể đánh giá sự tham gia của các nhánh lớn của động mạch chủ. Lợi thế là rất nhạy và sẵn có. Bất lợi là hiếm khi xác định vị trí của vết rách.

Tiêu chuẩn vàng trước đây để chẩn đoán bóc tách động mạch chủ là chụp động mạch chủ. Phương pháp này có thể xác định vị trí của vết rách, mức độ nghiêm trọng của hở van động mạch chủ, sự liên quan động mạch vành, và mức độ bóc tách đầu gần và xa. Tuy nhiên, chụp động mạch cho thấy có độ nhạy thấp hơn so với các phương pháp khác đã thảo luận ở trên. Do đó, tiêu chuẩn vàng hiện nay khác nhau tùy thuộc vào tính sẵn có của phương tiện chẩn đoán hình ảnh. CT có sẵn ở đa số các bệnh viện. TEE rất lợi với bệnh nhân không ổn định, là “first choice” theo khuyến cáo của hội Tim mạch Châu Âu. MRI được nhiều người chọn đầu tiên nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn.

5. Điều trị?

Bóc tách động mạch chủ không điều trị có tỷ lệ tử vong 25% trong 24 giờ và hơn 75% vào tháng đầu tiên. Nói chung, phẫu thuật là biện phaosp lựa chọn. xử trí nội khoa (làm giảm huyết áp và dP / dt) phù hợp với bóc tách chưa biến chứng để sống sót qua thời kỳ tử vong cao nhất.

6. Điều trị lâu dài bệnh nhân này?

Cần kiểm soát huyết áp của bệnh nhân và giảm áp lực thất trái với thuốc ức chế beta. Tiên lượng tương đối tốt, xấu ở bệnh nhân cao tuổi. nguy cơ cao nhất trong 2 năm đầu khi bóc tách lan rộng. cần khám, chụp XQ ngực, CT, TEE hoặc MRI để theo dõi quá trình này  


Bạn cũng có thể truy cập website bằng tên miền https://capnhatykhoa.net